referat thalassemia intan

7/29/2019 Referat Thalassemia Intan

1/46

Thalassemi

Kepaniteraan Klinik Dasar Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kodya Semarang

REFERAT

THALASSEMIA

Pembimbing:

dr. Syaifun Niam Sp.PD

Mahasiswa

Intan Soraya

030.05.118

Mahasiswa

Intan Soraya

030.05.118

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Intan Soraya Universitas Trisakti Jakarta


2/46

Thalassemi


Periode 12 November 2012 - 19 Januari 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Intan Soraya

NIM : 030.05.118

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Trisakti

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 12 November 2012 - 19 Januari 2013

Judul Referat : Thalassemia

Diajukan : Januari 2013

Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,

RSUD Kota Semarang,



3/46

Thalassemi


Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam, Sp. PD

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkah dan

rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul "Thalassemia" guna

memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSUD Kota Semarang periode 12 November

2012 - 19 Januari 2013. Disamping itu, makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan

bagi pembaca.

Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak

yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini, yaitu:

1. Dr. Susi Herawati, M.Kesselaku direktur RSUD Kota Semarang.

2. Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD selaku Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota

Semarang.

3. Dr. Syaifun Niam, Sp. PD selaku Pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang.

4. Dr. Diana Novitasari, Sp.PD

5. Rekan - rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota

Semarang.

Penulis menyadari makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat

mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar referat ini dapat menjadi lebih baik.

Penulis mohon maaf apabila banyak terdapat kesalahan maupun kekurangan dalam makalah ini.



4/46

Thalassemi


Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi

penulis sendiri maupun pembaca umumnya.

Semarang, Januari 2013

Intan Soraya

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan

2

Kata Pengantar

3

Daftar isi

4

BAB I PENDAHULUAN

5

BAB II ISI

1. Definisi

6

2. Epidemiologi

6



5/46

Thalassemi


3. Fisiologi Hematopoesis

10

4. Patofisiologi

15

5. Klasifikasi

20

6. Gejala Klinis (Stadium Thalassemia)

27

7. Diagnosis Banding

27

8. Pemeriksaan Penunjang

29

9. Komplikasi

32

10. Terapi

32

11. Skrinning

35

12. Prognosis

36

BAB III KESIMPULAN

37

Daftar Pustaka

38



6/46

Thalassemi


BAB I

PENDAHULUAN

Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Presentasi

klinisnya bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa. Dahulu

dinamakan sebagaiMediterannian anemia, diusulkan oleh Whipple, namun kurang tepat

karena sebenarnya kondisi ini dapat ditemukan di mana saja di seluruh dunia. Seperti

yang akan dijelaskan selanjutnya, beberapa tipe berbeda dari thalassemia lebih endemik

pada area geografis tertentu.

Pada tahun 1925, Thomas Cooley, seorang spesialis anak dari Detroit,

mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia. Beliau

menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masif pada sapuan apus darah tepi,

yang mana awalnya beliau pikir sebagai anemia eritroblastik, suatu keadaan yang

disebutkan oleh von Jaksh sebelumnya. Namun tak lama kemudian, Cooley menyadari

bahwa eritroblastemia tidak spesifik dan esensial pada temuan ini sehingga istilah anemia

eritroblastik tidak dapat dipakai. Meskipun Cooley curiga akan adanya pengaruh genetik

dari kelainan ini, namun beliau gagal dalam menginvestigasi orangtua sehat pada anak-anak yang mengidap kelainan ini.

Di Eropa, Riette mendeskripsikan mengenai adanya anemia mikrositik

hipokromik ringan yang tak terjelaskan pada anak-anak keturunan Italia pada tahun yang

sama saat Cooley melaporan adanya bentuk anemia berat yang akhirnya dinamakan



7/46

Thalassemi


mengikutinya namanya. Sebagi tambahan, Wintrobe di Amerika Serikat melaporkan

adanya anemia ringan pada kedua orangtua dari anak yang mengidap anemia Cooley.

Anemia ini sangat mirip dengan kelainan yang ditemukan Riette. Baru setelah itu anemiaCooley dinyatakan sebagai bentuk homozigot dari anemia hipokromik mikrositik ringan

yang dideskripsikan oleh Riette dan Wintrobe. Bentuk anemia berat ini kemudian

dilabelisasi sebagai thalassemia mayor dan bentuk ringannya dinamakan sebagai

thalassemia minor. Kata thalassemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalassa yang

berarti laut' (mengarah ke Mediterania), dan emia, yang berarti berhubungan dengan

darah'.

BAB II

PEMBAHASAN

1. DEFINISI (1)

Thalassemia adalah penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu

atau lebih rantai globin a atau b, ataupun rantai globin lainnya, dapat menimbulkan

defisiensi produksi sebagian (parsial) atau menyeluruh (komplit) rantai globin tersebut.

Akibatnya, terjadi thalassemia yang jenisnya sesuai dengan rantai globin yang terganggu

produksinya.

Thalassemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik herediter dengan

berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau

parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai

perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai



8/46

Thalassemi


globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah

penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang

berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalassemia; banyak di antara mutasi iniadalah unik untuk daerah geografi setempat. Pada umumnya, rantai globin yang disintesis

dalam eritrosit thalassemia secara struktural adalah normal. Pada bentuk thalassemia-

yang berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal (4 atau 4) tetapi komponen

polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga

menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia.

2. EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta

ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak;

menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di

dunia.(2)

Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.

Talasemia o

ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania,talasemia + tersebar di Afrika, Mediterania, Timor Tengah, India dan Asia Tenggara.

Angka kariernya mencapai 40-80%.

Thalassemia memiliki distribusi sama dengan thalassemia Dengan

kekecualian di beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di mediterania dan

bervariasi di Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. HbE yang merupakan varian

thalassemia sangat banyak dijumpai di India, Birma dan beberapa negara Asia Tenggara.

Adanya interaksi HbE dan thalassemia menyebabkan thalassemia HbE sangat tinggi

di wilayah ini.

Yayasan Thalassemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak

lahir di dunia dengan Thalassemia mayor. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000



9/46

Thalassemi


anak kecil menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalassemia trait

jumlahnya mencapai sekitar 200.000 orang.

Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia

mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang

terdiri dari 52,5 % pasien thalassemia homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta

thalassemia 1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya. (4)

HYPERLINK

"http://drdjebrut.files.wordpress.com/2010/11/dt-an-def-fe-40x-_cigarcellbyk21.jpg"

Gambar 1. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.(2)

Mortalitas dan Morbiditas(2)

Thalassemia- mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua janin yang

terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat. Beberapa laporan

pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia- mayor yang bertahan

setelah mendapat transfusi intrauterin. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan

medis yang ekstensif setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama

dengan penderita thalassemia- mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang

mengenai neonatus dengan thalassemia- mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang

bertahan tanpa transfusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level Hb Portland, yang

merupakan Hb fungsional embrionik, diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang

jarang tersebut.



10/46

Thalassemi


Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-, mortalitas dan morbiditas

bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. Thalassemia- mayor yang

berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. Gagal jantung akibat anemia berat atau ironoverload adalah penyebab tersering kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi

fulminan, atau komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya

termasuk merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk thalassemia yang

berat.

Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi;

mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami

bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ akibat iron overload, infeksi berat yangkronis yang dicetuskan transfusi darah, atau komplikasi dari terapi khelasi, seperti

katarak, tuli, atau infeksi, merupakan komplikasi yang potensial.

Ras(2)

Meskipun thalassemia ditemukan pada semua ras dan etnik grup, ada beberapa

tipe thalassemia yang sering ditemukan pada grup tertentu dibanding dengan yang lain. thalassemia biasa ditemukan di Eropa Selatan, Timur Tengah, India, dan Africa.

thalassemia biasa ditemukan di Asia Tenggara; meskipun juga ditemukan di bagian dunia

yang lain. Mutasi spesifik pada thalassemia sudah dapat discrenning dan didiagnostik

kelainannya. thalassemia trait di Afrika is biasanya bukan dari cis-delesi dari

kromosom 16, berbeda dengan di Asia Tenggara, dimana terjadi komplit absence dari

gene pada salah satu chromosome. Pada kedua orang tua yang memiliki cis-delesi,

bayinya bias saja mengalami hydrps fetalis. Karena alasan ini, hydops fetalis tidak

beresiko tinggi oada rang Afrika tetapi beresiko tinggi pada Asia Tenggara.



11/46

Thalassemi


Sex(2)

Baik pria maupun wanita,keduanya memiliki kemungkinan yang sama

Usia(2)

Meskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik), usia saat timbulnya

gejala bervariasi secara signifikan. Dalam talasemia, kelainan klinis pada pasien dengan

kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik pada pembawa (carrier) tampak jelas

pada saat lahir. Ditemukannya hipokromia dan mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya

pada neonatus, digambarkan di bawah ini, sangat mendukung diagnosis.

Gambar 2. Sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H pada neonatus

Namun, pada thalassemia- berat, gejala mungkin tidak jelas sampai paruh kedua

tahun pertama kehidupan; sampai waktu itu, produksi rantai globin dan

penggabungannya ke Hb Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara.

Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia.Banyak pasien dengan kondisi thalassemia- homozigot yang jelas (yaitu, hipokromasia,

mikrositosis, elektroforesis negatif untuk Hb A, bukti bahwa kedua orang tua

terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia yang signifikan selama

beberapa tahun. Hampir semua pasien dengan kondisi tersebut dikategzffv orikan sebagai



12/46

Thalassemi


thalassemia- intermedia. Situasi ini biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi yang

lebih ringan, yaitu gabungan heterozygote for B+ dan B -0 thalssemia, atau gabungan

dengan heterozygote yang lain.

3. FISIOLOGI HEMATOPOESIS

Maximow (1924) mengemukakan suatu dalil bahwa sel darah berasal dari satu sel

induk. Hal ini kemudian dikembangkan oleh Downey (1938) yang membuat hipotesa

dengan konsep hirarki dari sel pluripoten dan selanjutnya Till dan Mc Culloch (1961)

menyimpulkan bahwa satu sel induk merupakan koloni yang memperlihatkan diferensiasi

multilineage atau pluripoten menjadi eritroid, mieloid serta megakariosit. Dari penelitian-

penelitian tersebut ditetapkan bahwa sel stem ada pada hematopoisis. Sistem

hematopoitik mempunyai karakteristik berupa perg5antian sel yang konstan untuk

mempertahankan populasi leukosit, trombosit dan eritrosit.(3)

Sistem hetgyytg7yyjyj6umatopoitik dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Sel Stem (progenitor awal) yang menyokong hematopoiesis.

2. Colony fo rming uni t (CFU) sebagai pelopor yang selanjutnya

berkembang dan berdiferensiasi dalam memproduksi sel.

3. Faktor regulator yang mengatur agar Sistem berlangsung beraturan.

Sel Stem merupakan satu sel induk (klonal) yang mempunyai kemampuan

berdiferensiasi menjadi beberapa turunan, membelah diri dan memperbaharui

populasi sel stem sendiri di bawah pengaruh faktor pertumbuhan

hematopoitik.Hematopoitik membutuhkan perangsang untuk pertumbuhan koloni

granulosit dan makrofag yang disebut "Colony Stimulating Factor" (CSF) yang

merupakan glikoprotein.

Dalam proses selanjutnya diketahui regulasi hematopoisis sangat kompleks dan

factor pertumbuhan yang berfungsi tumpang tindih serta banyak tempat untuk

memproduksi factor-faktor tersebut, termasuk organ hematopoitik. (3)



13/46

Thalassemi


Dikenal sejumlah sitokin yang mempunyai peranan dalam meningkatkan aktifitas

hematopoitik (Tabel 1.1 Faktor pertumbuhan hematopoiesis serta karakterisitiknya)

Faktor Sel Stimulasi Sumber Produksi Lokasi

Kromosom

CS1 (M-CSF) Monosit Sel endotel, monosit,

fibroblast

5q33-1

GM-CSF Granulosit, megakariosit eritrosit,sel

stem, blas leukemik

Sel T, sel endotel,

fibroblast

5q23-31

G-CSF Granulosit, makrofag, sel endotelial,

fibroblas, blas leukemia

Sel endotel, plasenta,

monosit

17q11-22

IL-3 Granulosit, sel eritroid progenitor,

multipoten, blas leukemia

Sel T 5q23-31

IL-4 Sel B, T Sel T 5q31

IL-5 Sel B, CFU-Eo Sel T 5q31

IL-6 Sel B, CFU-GEMM, CFU GM, BFU-E,

makrofag, sel sel saraf, hepatosit

Fibroblas, leukosit, sel

epitel

7p15

IL-7 Sel B Leukosit 8q-12-13

IL-8 Sel T, neutrofil Leukosit 4

IL-9 BFU-E, CFU-GEMM Limfosit 5q31

IL=11 Sel B, T,CFU-GEMM,Makrofag Makrofag 7q11-22

Eritropoietin CFU-E, BFU-E Ginjal, hepar 7q11-22



14/46

Thalassemi


c-kit figand

"stem cell

Progenitor primitif NI NI

factor"

GM-CSF = granulocyte macrophage colony stimulating factor, G-CSF= granulocyte

colony stimulating factor, IL=interleukin, BFU-E=burst forming unit erithrocyte, CFU

-E= colony forming unit erythrocyte, CFU-GEMM= colony forming unit granulocyte,

erythrocyte, macrophage monocyte, CFU-GM= colony forming unit netrophil-

macrophage(3)

Pembentukan dan asal darah (3)

Perkembangan sistem vaskuler dan hematopoisis dimulai pada awal kehidupan

embrio dan berlangsung secara paralel / bersamaan sampai masa dewasa mempunyai

hubungan dengan lokasi anatomi yang menyokong hematopoisis tersebut.

Secara garis besar perkembangan hematopoisis dibagi dalam 3 periode:

1. Hematopoisisyolk sac (mesoblastik atau primitif )

2. Hematopoisis hati (definitif )

3. Hematopoisis medular



15/46

Thalassemi


Gambar 3. Hematopoiesis prenatal dan postnatal (dikutip dari Hasan R,1985)

Hematopoisis Yolk Sac (mesoblastik atau primitif)

Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu selelah fertilisasi. Mula-

mula terbentuk dalam blood islandyang merupakan pelopor dari sistem vaskuler dan

hematopoisis. Selanjutnya eritrosit dan megakariosit dapat diidentifikasi dalamyolk sacpada masa gestasi 16 hari.

Sel induk primitif hematopoisis berasal dari mesoderm mempunyai respons

terhadap faktor pertumbuhan antara lain eritropoetin, IL-3, IL-6 dan faktor sel stem.

Sel induk hematopoisis mulai berkelompok dalam hati janin pada masa gestasi 5-6

minggu dan pada masa gestasi 8 minggu blood islandmengalami regresi. (3)

Hematopoisis hati (Definitif)

Hematopoisis hati berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah dari yolk

sac. Perubahan empat hematopoisis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang

mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan mikro,

produksi sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matrik ekstraseluler dan

ekspresi pada reseptor.

Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoisis sudah terbentuk dalam hati.

Hematopoisis dalamhati

yang terutama adalah

eritropoisis, walaupun

masih ditemukan



16/46

Thalassemi


sirkulasi granulosit dan trombosit. Hematopoisis hati mencapai puncaknya pada masa

gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami regresi perlahan-lahan. Pada masa pertengahan

kehamilan, tampak pelopor hematopoetik terdapat di limpa, thymus, kelenjar limfe danginjal. (3)

Gambar 4. Perkembangan embrional dan fetal serta ontogeni hematopoesis

( dikutip dari Hasan, 1985)

Hematopoisis medular

Merupakan periode terakhir pembentukan sistem hematopoisis dan dimulai

sejak masa gestasi ulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan tulang

panjang dengan proses reabsorpsi.

Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisijaringan hematopoitik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah. Dalam

perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum

tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi. (3)

Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah



17/46

Thalassemi


menjadi kurang, tetapi tetap ada dalam sumsum tulang, hati, limpa, kelenjar getah

bening dan dinding sus, dikenal sebagai sistem retikuloendotelial.

Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang

termasuk bagian distal tulang panjang. Hal ini berbeda dengan dewasa normal di

mana hematopoisis terbatas pada vertebra (tulang belakang), tulang iga, tulang dada

(sternum), pelvis, skapula, skull (tulang tengkorak kepala) dan jarang yang berlokasi

pada humerus dan femur.

Selama masa intra uterin, hematopoisis terdapat pada tulang (skeletal) dan

ekstraskeletal dan pada waktu lahir hematopoisis terutama pada skeletal. Secara umum

hematopoisis ekstra medular terutama pada organ perut, terjadi akibat penyakit

yang menyebabkan gangguan produksi satu atau lebih tipe sel darah, seperti

eritroblastosis fetalis, anemia pernisiosa, talasemia, nickel cell anemia, sferositosis

herediter dan variasi leukemia.

Perpindahan lokasi anatomi hematopoisis disertai perpindahan populasi sel

sampai ini belum dapat diketahui mekanismenya. (3)

Gambar 5. Pembentukan sel darah

Hemoglobin(4)

Merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan

globin dengan interaksi dianatar heme dan globin menyebabkan hemoglobin (Hb)

merupakan perangkat yang ireversibel untuk mengangkut oksigen. Sesuai dengan



18/46

Thalassemi


rangkaian hematopoisis yang dimulai dari yolk sac, limpa, hati dan sumsum tulang diikuti

juga dengan variasi sintesis hemoglobin. Sejak masa embrio, janin, anak dan dewasa sel

darah merah mempunyai 6 hemoglobin antara lain:

Hemoglobin embrional : Gower-1, Gower-2, Portland

Hemoglobin fetal : Hb-F

Hemoglobin dewasa : Hb-A1 dan Hb-A2

Hemoglobin embrional

(4)

Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas priomitif dalam yolk sac

membentuk rantai globin-epsilon () dan zeta (Z) yang akan membentuk hemoglobin

primitive Gower-1 (Z22). Selanjutnya mulai sintesis rantai mengganti rantai zeta;

rantai mengganti rantai di yolk sac, yang akan membentuk Hb-Portland (Z22) dan

Gower-2 (22)

Hemoglobin yang ditemukan terutama pada masa gestasi 4-8 minggu adalah Hb-Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang disintesis di

yolk sac, tetapi akan menghilang pada masa gestasi 3 bulan.

Hemoglobin fetal(4)

Migrasi pluripoten stem cell dari yolk sac ke hati, diikuti dengan sintesis

hemoglobin fetal dan awal sintesis rantai . Setelah masa gestasi 8 minggu Hb-F palingdominan dan setelah janin berusai 6 bulan merupakan 90% dari keseluruhan hemoglobin,

kemudian berkurang bertahap dan pada saat lahir ditemukan kira-kira 70% Hb-F. sintesis

Hb-F menurun secara cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit

ditemukan.



19/46

Thalassemi


Hemoglobin dewasa(4)

Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (22) karena telah terjadi

perubahan sintesis rantai menjadi dan selanjutnya globin meningkat pada ,masa

gestasi 6 bulan ditemukan 5-10% HbA, pada waktu lahir mencapai 30% dan pada usia 6-

12 bulan sudah memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa.

Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir dan

pada usia 12 bulan mencapai 2-3,4%, dengan rasio normal antara HbA dan HbA2 adalah

30:1.Perubahan hemoglobin janin ke dewasa merupakan proses biologi berupadiferensiasi sel induk eritroid, sel stem pluripoten, gen dan reseptor yang mempengaruhi

eritroid dan dikontrol oleh factor humoral.

Gambar 6.

Sintesis rantai globin

primitive dan definitive

selama periode embrional,

fetal dan pascanatal dalam

hubungannya dengan perubahan tempat eritropoisis.

4. PATOFISIOLOGI

Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam

ikatan dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung. Satu molekul



20/46

Thalassemi


hemoglobin mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit tersusun atas satu molekul

globin dan satu molekul heme.

Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai dan

sepasang rantai non alpha (,,). Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan menentukan

jenis hemoglobin. Hb A (22) merupakan lebih dari 96 % Hb total, Hb F (22) kurang

dari 2% dan Hb A2 (22) kurang dari 3%. Pada janin trisemester III kehamilan hampir

100% Hb adalah Hb F. Setelah lahir, sintesis globin makin menurun digantikan oleh

globin .

Gambar 7. Struktur hemoglobin

Rantai polipeptida tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai non

tersusun atas 146 asam amino. Sintesis rantai disandi oleh gen 1 dan gen 2 dikromosom 16, sedangkan gen yang mensintesis rantai , rantai dan rantai terletak di

kromosom 11. Pada orang normal sintesis rantai sama dengan rantai non alpha.

Thalassemia akan terjadi bila sintesis salah satu rantai polipeptida menurun.

Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki

kemampuan untuk mengikat oksigen secara reversible. Zat besi dalam molekul heme

secara langsung berfungsi sebagai pengikat oksigen. Hemoglobin memiliki struktur



21/46

Thalassemi


kuartener empat rantai polipeptida, masing-masing dengan satu tempat pegikatan

oksigen. Sehingga satu molekul hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen.

Hemoglobin yang merupakan suatu protein, disintesis berdasarkan informasi genetik.Masing-masing polipeptida penyusun Hb berbeda dalam urutan asam aminonya. Dengan

demikian ada beberapa lokus gen terpisah dalam kromosom yang mengatur sintesis rantai

polipeptida dari hemoglobin. (2)

Lokus

Genotip

/ / / /

Polipetida yang terbentuk

Hb yang terbentuk 22 22 22

Untuk pembentukan dan sebenarnya terdapat 2 lokus gen untuk masing-

masing, sedangkan dan hanya memilki satu lokus gen. Lokus gen untuk terletak

pada kromosom 16 sedangkan lainnya (,,) terletak pada kromosom 11.

Sintesis rantai bersama dengan sintesi rantai menonjol selama masa kehidupan

janin. Rantai akan terus disintesis sampai usia dewasa sedangkan rantai mulai

menurun pada trisemester akhir dan dengan cepat menurun setelah kelahiran.



22/46

Thalassemi


Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang

ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih,

sehingga terjadi ketidak seimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk.

Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena

kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin.

Sebagian besar kelainan hemoglobin dan jenis thalassemia merupakan hasil kelaianan

mutasi pada gamet yang terjadi pada replikasi DNA. Pada replikasi DNA dapat terjadi

pergantian urutan asam basa dalam DNA, dan perubahan kode genetic akan diteruskan

pada penurunan genetic berikutnya. Mutasi ini dapat memperpendek rantai asam amino

maupun memperpanjangnya. Kelainan mutasi dapat pula terjadi pada keselahanberpasangan kromosom pada proses meiosis yang mengakibatkan perubahan susunan

material genetic. Bila terjadi crossing over pada kesalahan berpasangan itu, sebagai hasil

akhir peristiwa tadi akan terjjadi apa yang disebut duplikasi,delesi, translokasi dan iversi.

Kerusakan pada salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan

heterozigot, sedangkan kerusakan pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan

homozigot.

Pada thalassemia homozigot sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis samasekali. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya

kekurangan sintesis rantai akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb.

Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan

dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan.

Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya.

Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi

tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini. (2)

Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis

dari unit globin pada Hb A. pada thalasemia heterozigot, sintesis globin kurang

lebih separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia homozigot, sintesis globin dapat

mencapai nol.



23/46

Thalassemi


Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total menurun

dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan thalasemia

homozigot mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi, maka sintesis rantai menjadi teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang

meningkat. Namun sintesis rantai ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi.(7)

Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami perubahan.

Ketidak-seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya

rantai bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai bebas ini

mudah teroksidasi. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinzbodys), menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi dari sel

darah merah imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang

diproduksi menjadi berkurang. Sel darah merah yang beredar kecil, terdistorsi, dipenuhi

oleh inklusi globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun. Hal yang

telah disebutkan diatas adalah gambaran dari Anemia Cooley: hipokromik, mikrosisitk

dan poikilositik.

Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar,dan sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah

merah yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai umur yang lebih

panjang.

Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari

setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit)

mengalami hemolisa secara prematur.

Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-sumsum

tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Namun

mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari

eritroblas. Hasilnya adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi

sel darah merah baru.



24/46

Thalassemi


Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal

dari tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis

pada pertumbuhan dan perkembangan, mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vitaldari tempat-tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat

besar pada jantung. Secara klinis terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan

perkembangan, kegagalan jantung high output, kerentanan terhadap infeksi, deformitas

dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi. (8)

Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat diperbaiki,

dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga penyerapan besi akan

berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar besi.

Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi besi

menurun akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal ini tidak terjadi pada

penderita thalassemia- berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme

tersebut dan mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus

berlangsung meskipun penderita dalam keadaan iron overload.

Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain bernama

ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag menuju plasma

dan menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Ferroportin diregulasi oleh jumlah

penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini juga menjelaskan mengapa

penderita dengan thalassemia- yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah

ferritin yang berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau

tidak. Sebagai contoh, penderita thalassemia- intermedia yang tidak mendapatkan

transfusi darah memiliki jumlah ferritin yang lebih rendah dibandngkan dengan penderita

yang mendapatkan transfusi darah secara teratur, meskipun keduanya memiliki jumlahbesi yang sama.

Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan

protein pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload, seperti pada thalassemia

berat, transferrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di plasma. Besi ini cukup



25/46

Thalassemi


berbahaya karena memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya

akan terakumulasi pada organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan hati,

mengakibatkan terjadinya kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage).

(2)

5. KLASIFIKASI

Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat

pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan

ketidakseimbangan produksi rantai globin.

Sebagaimana telah disebutkan di atas, secara garis besar terdapat dua tipe utama

thalassemia yaitu thalassemia dan thalassemia. Selain itu juga terdapat tipe

thalassemia lain seperti thalassemia intermediate.

Abnormalitas genetic Sindroma klinik

Thalassemia

Penghapusan 4 gen- hydrops fetalis

Penghapusan 3 gen- penyakit Hb H

Kematian in utero

Anemia hemolitik

Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia )

Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia + )

Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi

biasanya tanpa anemia

Thalassemia

Homozigot thalassemia mayor

Heterzigot- trait thalassemia

Anemia berat perlu transfusi darah

Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi

biasanya dengan atau tanpa anemia



26/46

Thalassemi


Thalassemia intermediate

Sindroma klinik yang disebabkan oleh

sejenis lesi genetik

Anemia hipokrom mikrositik, hepato-

splenomegali, kelebihan beban besi.

Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan.

Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih

berat dari talasemia atau .(2)

Thalassemia-(7)

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak

ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen

globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada

individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai

dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.

Tabel 1. Thalassemia-

Genotip Jumlah gen Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

/ 4 Normal N N

-/ 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/ atau

/-

2 Trait thal- 2-10% Hb Barts N



27/46

Thalassemi


--/- 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4

a. Silent carrier thalassemia-

Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan

secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Seperti

telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen yang terletak pada kromosom 16.

Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang,

menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis,

hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam

beberapa pemeriksaan.

Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis

Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa juga dicari akan

adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk

mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang

menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas

merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia. (7)

b. Trait thalassemia-

Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang

rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16

atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di

Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah.

Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan

pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan

kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. (7)



28/46

Thalassemi


Gambar 7. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel (6)

c. Penyakit Hb H

Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan

thalassemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali,

ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi

yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah

yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di

dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini

dinamakan sebagaiHeinz bodies. (7)

Gambar 8. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang

menunjukkan Heinz-Bodies



29/46

Thalassemi


a. Thalassemia- mayor

Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-,

disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.

Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak

satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang

menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi

itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb

embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut

oksigen.

Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir

hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan

gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan

manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan

transfusi. (7)

Thalassemia-(8)

Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-;

antara lain :

a. Trait thalassemia-+ heterozigot (Thalassemia minor)

- Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis

Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau

keduanya.

- Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia

defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi

selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-

mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu



30/46

Thalassemi


ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil

kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar

dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe .(8)

Gambar 9. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

Gambar 10. Sapuan darah tepi tampak sel target

a. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)

Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua

kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk

mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh

anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama

kehidupan.



31/46

Thalassemi


Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi

pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang

maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologismungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak

menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Gambar 11. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan.

Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis.

Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehinggamenimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

Gambar 12. Splenomegali pada thalassemia



32/46

Thalassemi


Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak

terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan

oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmiadan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium

sering merupakan kejadian terminal.

Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yang tidak

ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak

ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target.

Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah

splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai, juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL

kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas

pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah

adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit. (8)

6. GEJALA KLINIS (STADIUM THALASSEMIA) (9)

Gejala klinis pada thalassemia hampir semua sama, yang membedakan adalah

tingkat keparahannya, dari ringan (asimptomatik) sampai parahnya gejala.. Gejala klinis

biasa berupa tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah,letih,lesu, tidak aktif beraktifitas

atau jarang bermain dengan teman seusianya, sesak nafas kurang konsentrasi, sering pula

disertai dengan kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan perubahan tulang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley, conjungtiva anemis, bentuk tulangyang abnormal, pembesarah lien dan atau hepar.

Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah

kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala

yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi



33/46

Thalassemi


khelasi pada pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien

dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :

Stadium I

Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells

(PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG) hanya ditemukan

sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24

jam normal.

Stadium II

Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki

keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel

kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam.

Stadium III

Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi ejeksi

pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan

ventrikular.

7. DIAGNOSIS BANDING



34/46

Thalassemi


Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal ini

disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran eritrosit

mikrositik hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemiadefisiensi Fe didapatkan : (10)

Pucat tanpa organomegali

SI rendah

IBC meningkat

Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang

Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

Gambar 13. Apusan darah tepi defisiensi besi

Anemia sideroblastik dimana didaptkan pula gambaran apusan darah tepi

mikrositik hipokrom dan gejala-gejala anemia, yang membedakan dengan thalassemia

adalah kadar besi dalam darah tinggi, kadar TIBC (Total Iron Binding Capacity) normal

atau meningkat sedangkan pada thalassemia kadar besi dan TIBC normal.

Dapat juga dibandingkan dengan anemia defisiensi G6PD, dimana enzim ini

bekerja untuk mencegah kerusakan eritrosit akibat oksidasi. Merupakan salah satu

http://drdjebrut.files.wordpress.com/2010/11/dt-an-def-fe-40x-_cigarcellbyk21.jpg


35/46

Thalassemi


anemia hemolitik juga. Dapat dibedakan dengan thalassemia dengan gambaran apusan

darah tepi dimana pada defisiensi G6PD nomositik-normokrom dan pemeriksaan enzim

G6PD.

Thalassemia juga didiagnosis banding dengan jenis thalassemia lainnya, yang

memberi gambaran klinis yang sama. Namun pada pemeriksaan elektroforesis

hemoglobin dapat diketahui jenis thalassemia atau thalassemia . Pada thalassemia

dengan HbH ditemukan jaundice dan splenomegali. (9)

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalassemia ialah:

1. Darah (2)

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita

thalasemia adalah :

Darah rutin

Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit, peningkatan

jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme

akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.



36/46

Thalassemi


Gambaran darah tepi

Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran

sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.

Gambar 13. Sapuan darah tepi pada thalassemia

Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi

karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC

akan meningkat.

Tes Fungsi Hepar

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebut

sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu

empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakanadanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan

dalam faktor pembekuan darah.

2. Elektroforesis Hb (2)



37/46

Thalassemi


Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin.

Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada

orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenishemoglobin dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb

Barts dan Hb H. Pada thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan

dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.

3. Pemeriksaan sumsum tulang (2)

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktifsekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal

biasanya nilai perbandingannya 10 : 3.

Gambar 14. Sapuan sumsum tulang

May-Giemsa stain, x1000

4. Pemeriksaan rontgen (5)

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak

mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkurang,

dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi

tidak optimal

terjadi



38/46

Thalassemi


ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran

mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut

dengan "hair on end" yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.

Gambar 15. Gambar rontgen kepala "Hair on end" dan tulang panjang yang terjadi

penipisan korteks.

5. EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya.

Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya.

6. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang.

7. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk memonitor

efek terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent. (9)

9. KOMPLIKASI

Splenomegali karena penimbunan besi dan eritrosit abnormal, leukosit dan trombosit.

Anak dengan thalassemia mayor dengan transfuse yang tidak adekuat dapat

menyebabkan pertumbuhan kurang dan mudah terinfeksi, hepatosplenomegali,

penipisan cortex tulang dan mudah fraktur.

Hemosdierosis akibat pemberian transfuse, sehingga kadar serum besi yang berlebihan.



39/46

Thalassemi


Kerusakan hepar yang disebabkan oleh besi yang berhubungan dengan komplikasi

sekunder dari transfuse dan infeksi hepatitis C merupakan penyebab tersering

hepatitis pada anak dengan thalassemia.

Congestive heart failure dan cardiac aritmia pada transfusi tanpa chelating agent.

Thrombosis dan septikemia pada splenektomi

Wanita dengan fetus - thalassemia meningkatkan komplikasi pada kehamilan karena

toksikemia dan peradarahan post partum. (10)

9. TERAPI

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut

setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali

memang dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb

yang potensial pada penderita tersebut telah tercapai. Diperlukan konseling pada semua

penderita dengan kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga

yang berisiko untuk terkena penyakit thalassemia berat.

Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen transfusi

darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. Transfusi darah harus

dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode

pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam

batas normal tanpa transfusi.

Transfusi Darah (4)



40/46

Thalassemi


Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5 gr/dL

sepanjang waktu.

Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka dibutuhkan suatu studi

lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah

merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.

Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengan

kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat

untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.

Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi untukmencegah demam dan reaksi alergi.

Komplikasi Transfusi Darah (4)

Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan

infeksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih

mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal, bahkan tanpa diberikan transfusi.

Beberapa tahun lalu, 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus

hepatitis B. Saat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang.

Virus Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas

15 tahun dengan thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan

demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload, khususnya mereka yang

mendapat terapi khelasi dengan Deferoksamin (DFO). Demam yang tidak jelas

penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol.

Terapi Khelasi (Pengikat Besi) (4)

Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi dapat menunda

onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan dapat mencegah

kelainan jantung tersebut.



41/46

Thalassemi


Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks

hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat penting

untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negatif (lebihbanyak diekskresi dibanding yang diserap). Karena DFO tidak diserap di usus, maka

rute pemberiannya harus melalui parenteral (intravena, intramuskular, atau subkutan).

Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat

pasien tidur selama 5 hari/minggu.

Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH) (4)

TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang saat inidiketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya hepatomegali,

fibrosis portal, dan terapi khelasi yang inefektif sebelum transplantasi dilakukan.

Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%, sedangkan

pada penderita yang tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah

tidak diperlukan setelah transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus

mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang

optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah TSSH. Prognosis

jangka panjang pasca transplantasi , termasuk fertilitas, tidak diketahui. Biaya jangka

panjang terapi standar diketahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi. Kemungkinan

kanker setelah TSSH juga harus dipertimbangkan.

Terapi Bedah(4)

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada

pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik

(yaitu, fungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan

distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan

melakukan splenektomi.. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik,



42/46

Thalassemi


sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu

dini dapat membahayakan.

Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif,

menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian

meningkatkan kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.

Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250

mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat

menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%.

Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur sekarangdilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila memungkinkan sampai

anak berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu

diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah

Aspirin setiap hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 /

L pasca splenektomi.

Transplantasi sumsum tulang(4)

Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan tahun 1982.

Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi definitive untuk talasemia.

Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.

Diet talasemia (11)

Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan suplemen sebagai berikut :

Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi.

Asam Folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

Vitamin E 200-400 IU setiap hari.



43/46

Thalassemi


Sebaiknya zat besi tidak diberikan, dan makanan yang kaya akan zat besi juga

dihindari. Kopi dan teh diketahui dapat membantu mengurangi penyerapan zat besi di

usus.

10. SKRINNING

Ada 2 pendekatan untuk menghinadari thalassemia:

Karena karier thalassemia bias diketahui dengan mudah, skrinning populasi dan

koseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1 dari 4 anak

mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot.

Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa diperiksa dan bila

termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan

pada fetus dengan thalassemia berat.

Bila populasi tersebut menghendaki pemilihan pasangan, dilakukan skrinning

premarital yang bisa dilakukan di sekolah anak. Penting menyediakan program konseling

verbal maupun tertulis mengenai skrinning.

Alternatif lain bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil

berdasar ras, melalui ukuran eritrosit, kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-). Bila

kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai . (4)

11. PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. Seperti

dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringanbahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan

komplikasi yang terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakn lahir mati atau

lahir hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Pasien dengan thalassemia dengan

transfuse darah biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun, biasanya meninggal

karena penimbunan besi. (9)



44/46

Thalassemi


BAB III

KESIMPULAN

Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan.

Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, India

sampai Asia Tenggara. Thalassemia memiliki dua tipe utama berdasarkan rantai globin

yang hilang pada hemoglobin individu yaitu Thalassemia- dan thalassemia-, yang

nantinya akan dibagi lagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan derajat mutasi (secara

genetik) ataupun berat ringannya gejala. Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum

Mendel, resesif atau ko-dominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala, sedangkan

homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari thalassemia dan .

Gejala klinis biasa berupa tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah,letih,lesu, tidak aktif

beraktifitas atau jarang bermain dengan teman seusianya, sesak nafas kurang konsentrasi,

sering pula disertai dengan kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan

perubahan tulang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan facies Cooley, conjungtiva anemis,

bentuk tulang yang abnormal, pembesarah lien dan atau hepar. Terapi thalassemia antara

lain adalah terapi transfusi, terapi pengikat besi (khelasi), splenektomi, dan transplantasi

sumsum tulang. Masing-masing terapi memiliki kriteria dan efek samping tertentu

sehingga perlu dipertimbangkan secara seksama. Konseling mengenai thalassemia sangat

diperlukan untuk skrining dan pemahaman terhadap penderita. Sampai saat ini, penderita

thalassemia yang berat biasanya tidak dapat bertahan hingga mencapai usia dewasa

normal meskipun kemungkinan ini tidak tertutup sama sekali.



45/46

Thalassemi


DAFTAR PUSTAKA

Behrman Richard E., Kliegman Robert, Arvin Ann M., et al. Kelainan Hemoglobin: Sindrom

Thalassemia. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2001. Hal 1708-1712.

Marshall A. Lichtman et. al. Williams Hematology, 7th Edition: The McGraw-Hill Companies; 2007.Chapter 46. Disorders of Globin Synthesis: The Thalassemias.

Ali Taher, et. al. Thalassemia intermedia: Revisited. Blood cells, Molecules and Diseases Journals:

Elsevier Inc; 2006

Clara Camaschella et. al. THALASSEMIA INTERMEDIA, Molecular Basis of Disease Journals:

Haematologica; 1995

Donald L. R. et. al. Handbook of Hematologic Pathology, William A.R. JR. Sanford A.S.. Marcel

Dekker Inc. 2000: Hemoglobinopathies and Thalassemia in 369-394

Bessie E Spiliotis et. al. -Thalassemia and normal growth: are they compatible, European Journal of

Endocrinology: European Journal of Endocrinology (1998) 139 143144



46/46

Thalassemi


K. Goswami et. al. IRON STORE AND FREE RADICALS IN THALASSEMIA, Indian Journal of

Clinical Biochemistry, 2005, 20 (2) 192-194

U.S Department of Health & Human Services. Thalassemias. Available at:http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.html.

Bleibel, SA. Thalassemia Alpha. August 26, 2009. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview

Takeshita, K. Thalassemia Beta. September 27, 2010. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/206490-overview

Yaish Hassan M. Thalassemia: Differential diagnoses & Workup. April 30, 2010. Availableat : http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis

Hay WW, Levin MJ. Hematologic Disorders. Current Diagnosis and Treatment in

Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing

Division ; 2007. Hal 841-845.

Haut, A., Wintrobe MM. The hemoglobinopathies and thalassemias. Forfar and Arneils

Textbook of Paediatrics. Edisi 7. Chruchill Livingstone. 2010. Hal 1621-1632.
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.htmlhttp://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/206397-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/206490-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosishttp://emedicine.medscape.com/article/206397-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/206490-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosishttp://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.html

referat thalassemia intan

Documents