86538859 refrat thalassemia
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Thalassemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan secara
autosomal resesif. Pada thalassemia terjadi proses hemolisis, sehingga terjadi anemia kronis.
Penyakit thalassemia membawa banyak sekali masalah bagi penderitanya, mulai dari
kelainan darah sampai kelainan berbagai organ tubuh akibat proses penyakitnya
maupun akibat usaha pengobatannya, karena penderita thalassemia akan sangat
memerlukan transfusi darah seumur hidupnya.1
Secara klinis dibedakan antara thalassemia mayor dan thalassemia minor. Pasien
thalassemia mayor umumnya menunjukkan gejala klinis yang berat, berupa anemia,
hepatosplenomegali, pertumbuhan yang terhambat dan gizi kurang sampai gizi buruk.
Pasien thalassemia mayor memerlukan transfusi darah terus-menerus. Gejala anemia
bahkan sudah dapat terlihat pada usia kurang dari satu tahun. Bentuk heterozigot biasanya
secara klinis sukar dikenal karena tidak memperlihatkan gejala klinis yang nyata dan
umumnya tidak memerlukan pengobatan. Berdasarkan penelitian ditemukan bahwa 22,7%
penderita thalassemia tergolong dalam gizi baik, 64,1% gizi kurang dan 13,2% gizi
buruk.1 Gangguan pertumbuhan pada penderita thalassemia disebabkan oleh
banyak faktor, antara lain faktor hormonal akibat hemokromatosis pada kelenjar
endokrin, hipoksia jaringan akibat anemia, serta adanya defisiensi mikronutrien
terutama defisiensi seng.6, Faktor lain yang berperan pada pertumbuhan penderita
thalassemia adalah faktor genetik dan lingkungan. Nutrisi merupakan faktor lingkungan
yang penting dalam mempengaruhi tumbuh kembang anak. Beratnya anemia dan
hepatosplenomegali menyebabkan nafsu makan menurun, sehingga asupan
makanan berkurang, berakibat terjadinya gangguan gizi. Bila kadar
hemoglobin dipertahankan tinggi, lebih kurang 10 g/dL, disertai pencegahan
hemokromatosis, maka gangguan pertumbuhan tidak terjadi. 1
Akibat pemberian transfusi darah berulang dan penggunaan
1
deferoksamin untuk kelasi besi, yang tidak teratur akan terjadi penimbunan
besi. Kadar besi yang berlebihan dalam tubuh akan diubah menjadi feritin,
Gangguan berbagai fungsi organ dapat terjadi bila kadar feritin plasma lebih
dari 2000 mg/m1., Kadar feritin plasma yang bnggi dapat menyebabkan
penurunan kadar seng dalam darah, karena besi dan seng bersaing pada saat
akan berikatan dengan transferin (binding site). Setelah diabsorpsi pada
mukosa jejunum dan ileum.1
Penderitanya mengalami ketidakseimbangan dalam produksi
hemoglobin (Hb). Hemoglobin adalah komponen sel darah merah yang
berfungsi sebagai pengangkut oksigen. Hemoglobin terdiri dari beberapa jenis
protein, diantaranya protein alpha dan protein beta. Penderita thalassemia
tidak mampu memproduksi salah satu dari protein tersebut dalam jumlah yang
cukup. Sehingga sel darah merahnya tidak terbentuk dengan sempurna.
Akibatnya hemoglobin tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah yang
cukup. Hal ini berujung dengan anemia (‘kekurangan darah’) yang dimulai
sejak usia anak-anak hingga sepanjang hidup penderitanya.2
1.2 Permasalahan
Penyakit yang ditimbulkan akibat kelainan genetik merupakan masalah
kesehatan yang penting karena akan terbawa seumur hidup dan dapat
diturunkan ke generasi berikutnya. Oleh karena itu perlindungan kesehatan
tidak hanya penting terhadap penyakit yang timbul dalam masa tumbuh
kembang, melainkan harus sudah dimulai sebelum kelahiran. Perawatan
thalassemia yang ideal memerlukan biaya yang sangat tinggi, ini pun bukan
pengobatan secara total. Menyadari bahwa penyakit ini belum dapat
disembuhkan dan perawatannya sangat mahal, banyak negara yang
mempunyai frekuensi gen thalassemia tinggi melaksanakan program
pencegahan lahirnya penderita baru. Untuk hal ini dilakukan skrining
pembawa sifat dan diagnosis pranatal.3
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Thalassemia adalah penyakit gangguan hemopoetik akibat lesi genetik
pada salah satu atau kedua rantai polipeptida molekul hemoglobin. Manifestasi
klinik biasanya bervariasi dari ringan sampai berat.4
Thalassemia adalah penyakit keturunan dengan gejala utama pucat,
perut tampak membesar karena pembengkakan limpa dan hati, apabila tidak
diobati dengan baik akan terjadi perubahan bentuk tulang muka dan warna
kulit menjadi menghitam. Penyebab penyakit ini adalah kekurangan salah satu
zat pembentuk hemoglobin (Hb) sehingga produksi hemoglobin berkurang.2
2.2 Epidemiologi
Thalassemia terdiri atas beberapa tipe. Mereka yang tidak mampu
memproduksi protein alpha dalam jumlah yang cukup disebut thalassemia
alpha. Sedangkan mereka yang kekurangan produksi protein beta, menderita
thalassemia beta. Di Indonesia lebih banyak ditemukan kasus thalassemia
beta. Insiden pembawa sifat thalassemia di Indonesia berkisar antara 6-10%,
artinya dari setiap 100 orang 6-10 orang adalah pembawa sifat thalassemia.2
Gen Thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini
merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama
meliputi daerah-daerah perbatasan Laut mediterania, sebagian besar Afrika,
Timur Tengah, subbenua India, dan Asia Tenggara. Dari 3% sampai 8%
orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5% dari kulit hitam Amerika
membawa gen untuk thalassemia β. Di beberapa daerah Asia Tenggara
sebanyak 40% dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia.
Daerah geografi dimana thalassemia merupakan prevalen yang sangat paralel
dengan daerah dimana Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik.5
Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada pembawa gen
thalassemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat yang
menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini.5
3
Mortalitas dan Morbiditas
Thalassemia-α mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua
janin yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia
berat. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan
thalassemia-α mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin.
Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif
setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan
penderita thalassemia-β mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang
mengenai neonatus dengan thalassemia-α mayor yang lahir tanpa hydrops
fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level
Hb Portland, yang merupakan Hb fungsional embrionik, diperkirakan sebagai
penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut. 5
Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-β, mortalitas dan
morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan.
Thalassemia-β mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. Gagal
jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering
kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau komplikasi
lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan
penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk talasemia yang berat.
Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak
diterapi mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap
berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ akibat
iron overload, infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi darah, atau
komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli, atau infeksi, merupakan
komplikasi yang potensial. 5
2.3 Klasifikasi6
Klasifikasi Genetik Thalassemia:
1. Alpha thalassemia
4
a. Delesi pada 1 gen
b. Delesi pada 2 gen
c. Delesi pada 3 gen
d. Delesi pada 4 gen
2. Beta thalassemia
a. Satu gen beta thalassemia
b. Dua gen beta thalassemia
Klasifikasi Klinis Thalassemia:
1. Alpha thalassemia
a. Silent carrier state
b. Mid alpha thalassemia
c. Hemoglobin H disease
d. Hidrops fetalis
2. Beta thalassemia
a. Thalassemia minor atau thalassemia trait
b. Thalassemia intermedia
c. Thalassemia mayor
2.4 Patofisiologi
Gen yang mengalami defek pada thalassemia berperan dalam
mengontrol produksi protein pada hemoglobin. Hemoglobin mengikat
oksigen dan melepaskannya ketika eritrosit mencapai jaringan perifer,
misalnya ke jaringan hepar. Pengikatan dan pelepasan oksigen oleh
hemoglobin adalah proses yang sangat penting dalam hidup manusia. 7
Setiap molekul hemoglobin terdiri dari empat sub unit protein. Dua
sub unit protein disebut alpha dan dua lainnya disebut beta. Hemoglobin
akan bekerja mengikat dan melepaskan oksigen dengan optimal apabila
dua sub unit alpha terhubung dengan dua sub unit beta. Sepasang gen pada
kromosom 16 berperan mengontrol produksi sub unit alpha. Sebuah gen
(tunggal)pada kromosom 11 berperan mengontrol produksi sub unit beta. 7
5
Semua sel terdiri dari kromosom yang berpasangan, masing-masing
berasal dari ayah dan ibu. Setiap orang memiliki 2 gen beta globin, satu
dari ayah dan satu dari ibu. Karena setiap kromosom 16 memiliki 2 gen
alpha globin, maka setiap orang memiliki 4 gen alpha globin. Satu
kromosom 16 dari ayah menyumbangkan 2 gen alpha globin dan dua
lainnya disumbangkan oleh kromosom 16 dari ibu. 7
Molekul hemoglobin yang lengkap memiliki empat sub unit, dua
alpha dan dua beta. Kedua gen beta globin memiliki kontribusi yang sama
dalam produksi sub unit protein beta. Keempat gen alpha juga
memproduksi sejumlah protein alpha yang sama jumlah dengan protein
beta. Karena terdapat empat alpha globin dan dua beta globin, maka setiap
alpha globin menghasilkan setengah dari jumlah protein yang dihasilkan
beta globin. Dengan demikian jumlah protein yang dihasilkan dari kedua
gen pada satu set kromosom adalah sama. 7
Beta Thalassemia
Timbulnya gangguan pada proses produksi protein globin adalah
penyebab yang paling sering dari beta thalassemia. Kedua gen beta globin
dijumpai pada sel, namun gagal memproduksi protein dalam jumlah yang
cukup (pada alpha thalassemia, satu atau lebih gen alpha tidak dijumpai).
Jika satu gen beta globin gagal maka jumlah beta globin dalam sel
berkurang setengahnya. Kondisi ini disebut thalassemia trait atau
thalassemia minor. Jika kedua gen gagal, maka tidak ada protein beta
globin yang diproduksi. Keadaan ini disebut thalassemia mayor. 7
Pada beberapa kasus, kegagalan yang dijumpai tidak bersifat total.
Gen beta globin masih memproduksi sejumlah kecil protein beta yang
normal. Kadangkala seseorang mewarisi dua gen thalassemia, produksi
protein dari dua gen beta berkurang namun tidak mencapai nol. Keadaan
klinis yang ditimbulkan lebih berat dari thalassemia minor, dimana satu
gen gagal namun yang lainnya bekerja normal. Di sisi lain, kondisi
klinisnya lebih ringan dari thalassemia mayor, dimana kedua gen gagal
secara total. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia. 7
6
Thalassemia intermedia adalah kondisi klinis yang sangat bervariasi
dan harus dievaluasi secara konstan oleh hematologis. Dua orang penderita
thalassemia intermedia dapat sangat berbeda manifestasi klinisnya. 7
Gambar 1. Probabilitas yang muncul pada kedua orang tua dengan
thalasemia minor
Thalassemia minor (trait) biasanya hanya ditandai dengan anemia
ringan. Keadaan yang lebih berat dijumpai pada orang yang mewarisi dua
gen thalassemia. Pada gambar 1 ditunjukkan probabilitas yang muncul
pada kedua orang tua dengan thalassemia minor. Satu dari empat anak
akan mewarisi gen yang normal. Satu dari empat anak akan mewarisi gen
thalassemia (thalassemia mayor atau thalassemia intermedia). Dua dari
empat anak akan mewarisi gen normal dari salah satu pihak dan gen
thalassemia dari pihak yang lain. Keadaan ini melahirkan thalassemia
minor (trait). 7
Tingkat keparahan secara klinis pada penderita thalassemia yang
mewarisi dua gen thalassemia sangat dipengaruhi oleh jumlah protein beta
globin yang diproduksi oleh gen yang mengalami defek. Gen thalassemia
yang sama sekali tidak memproduksi protein beta globin disebut gen beta0
thalassemia. Seseorang yang memiliki dua gen ini akan sangat bergantung
pada transfusi darah dan disebut thalassemia mayor. 7
7
Sering kali gen thalassemia memproduksi sejumlah protein beta
globin, namun dalam jumlah yang sangat sedikit (kurang). Gen
thalassemia ini disebut beta+. Seseorang dengan satu gen beta+ dan gen
beta0 thalassemia akan mengidap thalassemia mayor. Biasanya seseorang
dengan dua gen beta+ akan membutuhkan terapi transfusi kronik dan juga
disebut thalassemia mayor. 7
Terkadang kedua gen beta+ thalassemia dapat memproduksi
protein beta globin dalam jumlah yang cukup sehingga pasien tidak
memerlukan transfusi. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia.
Seseorang secara klinis dapat berubah dari thalassemia intermedia menjadi
thalassemia mayor, meskipun secara genetika kemungkinan itu tidak
terlihat. 7
Alpha Thalassemia
Alpha thalassemia timbul karena adanya satu gen alpha globin atau
lebih gagal memproduksi protein alpha. Defek ini terjadi pada kromosom
16. Penurunan sifat alpha thalassemia sangat rumit karena tiap orang tua
berpotensi menurunkan dua dari empat alpha globin yang mereka miliki
kepada penderita (resesif). Satu hal yang dapat mempermudah prediksi
adalah bahwa gen alpha berada pada komosom yang sama dan diturunkan
berpasangan. 7
Titik permasalahannya adalah apakah kedua gen alpha pada
kromosom yang sama mengalami delesi (pengrusakan). Jika hal itu terjadi,
maka penderita (resesif) akan memiliki gejala klinis yang sangat berat,
dimana dua gen alpha pada satu kromosom 16 hilang dan satu gen alpha
pada komosom lainnya sehinggga penderita hanya memiliki satu gen alpha
yang masih berfungsi normal. Manifestasi klinis dari keadaan ini adalah
penyakit hemoglobin H, yang sangat bergantung pada transfusi. Jika
keempat gen alpha hilang, maka terjadi kematian in utero (hydrops fetalis).
Keadaan ini banyak dijumpai pada orang Asia kuno. 7
8
Alpha thalassemia juga dijumpai pada orang Afrika kuno. Pada
mereka, kehilangan dua gen alpha globin pada kromosom 16 yang sama
jarang terjadi Hemoglobin H dan hydrops fetalis sangat jarang ditemukan.7
2.5 Manifestasi Klinis
1. Alpha thalassemia
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis
globin-α banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania,
dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin-α menyebabkan sebagian
besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin-α pada individu normal,
dan empat bentuk thalassemia-α yang berbeda telah diketahui sesuai
dengan delesi satu, dua, tiga, atau empat gen ini.3
a. Delesi pada 1 gen
Delesi gen globin-α tunggal menghasilkan pengidap tenang
fenotipe thalassemia-α (silent carrier). Biasanya tidak ada
abnormalitas hematologi yang nyata, kecuali mikrositosis ringan. Kira-
kira 25% orang Amerika-Afrika mempunyai bentuk thalassemia ini.3
b. Delesi pada 2 gen
Individu yang kekurangan dua gen globin-α memperlihatkan
gambaran pengemban bakat thalassemia-α, dengan anemia mikrositik
ringan. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb barts (γ4)
dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb
barts tidak lagi terlihat, dan kadar Hb A2 dan Hb F secara khas normal.
Namun inklusi Hb yang terpresipitasi mungkin tampak pada apus
eritrosit dengan pengecatan supravital.3
c. Delesi pada 3 gen
Delesi tiga dari empat gen globin-α terkait dengan sindrom
mirip-thalassemia intermedia, penyakit Hb H. Pasien dengan kondisi
ini mengalami anemia berat, dan sering membutuhkan tranfusi darah
untuk bertahan hidup. Ketidakseimbangan yang berat antara produksi
rantai α (yang diproduksi oleh satu gen, karena telah delesi 3 gen) dan
9
produksi rantai beta (yang normal) menyebabkan akumulasi rantai beta
dalam sel darah merah, sehingga memproduksi hemoglobin abnormal
yang disebut hemoglobin H (Hb H). Hb H mempunyai dua masalah.
Pertama, Hb H ini tidak membawa oksigen secara optimal sehingga
fungsinya sia-sia untuk sel. Dan kedua, protein Hb H merusak
membran yang mengelilingi sel darah merah, sehingga menyebabkan
destruksi sel. Hal ini menyebabkan anemia berat yang mengancam
jiwa. Jika tidak diterapi, kebanyakan pasien meninggal pada masa
kanak-kanak atau awal remaja.6
Anemia mikrositik pada keadaan ini disertai dengan morfologi
eritrosit yang abnormal , dengan inklusi nyata intraseluler tampak
dalam eritrosit setelah pengecatan supravital. Hb H sangat tidak stabil;
Hb H dengan mudah diidentifikas elektroforesis, tetapi jika tidak
diambil perhatian khusus untuk mencegah presipitasi selama
pengerjaan sampel, mungkin ia tidak dapat dideteksi.3
d. Delesi pada 4 gen
Bentuk thalassemia alpha yang paling berat, disebabkan oleh
delesi semua gen globin-α, disertai dengan tidak ada sintesis rantai-α
sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung
rantai alpha, maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb barts (γ4)
merupakan sebagian besar dari Hb pada bayi yang menderita, dan
karena γ4 mempunyai afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu
mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah
kecil Hb embrional normal (Hb Portland = ς2γ2 ), yang berfungsi
ebagai pengangkut oksigen.4
Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari
bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini
sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka
berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga
tergantung tranfusi.3
Gambaran Klinis dan Hematologis Bentuk Utama Thalassemia Alpha8
10
Thalassemia-α Ekspresi
Gen-
Globin
Gambaran
Hematologis
Ekspresi
Klinis
Temuan
Hemoglobin
Silent carrier-α α/α,α Mikrositosis
ringan atau
normal
Normal Normal
Mid α
thalassemia
α/-,α
atau
-,-/α,α
Mikrositosis,
hipokromia,
anemia
ringan
Biasanya
normal
Bayi baru
lahir: Hb
Barts (γ4), 5-
10%
Anak atau
dewasa:
normal
Hb H disease -,α/-,- Mikrositosis,
benda inklusi
dengan
pengecatan
supravital;
anemia
sedang berat
Thalassemia
intermedia
Bayi baru
lahir: Hb
Barts (γ4),
20-30%
Anak atau
dewasa: Hb
H (β4), 4-
20%
Hidrops fetalis -,-/-,- Anisositosis,
poikilositosis,
anemia berat
Hidrops
fetalis,
biasanya
lahir mati
atau
kematian
neonatus
Hb Barts
(γ4), 80-
90%; tidak
ada Hb A
atau Hb F
2. Beta Thalassemia
Thalassemia beta mayor merupakan bentuk thalassemia berat akibat
lesi genetik pada kedua rantai polipetida α dari kromosom 11. Penyakit ini
11
pertama kali diperkenalkan oleh Cooley dan Lee ( 1925) sehingga disebut
juga Cooley anemia atau anemia Mediterania karena banyak ditemukan di
daerah Mediterania, Asia Tenggara dan Afrika.5
Thalassemia bentuk ini jelas terlihat pada bayi berumur 6 bulan sampai
1 tahun yaitu pada saat terjadi perubahan hemoglobin dari hemoglobin
fetal (HbF) menjadi hemoglobin dewasa (HbA). Anemia yang timbul
biasanya bermanifestasi pada usia 6 bulan dan disertai dengan
hepatosplenomegaly, ulkus kaki,ikterik serta dilaporkan juga retardasi
mental.Deformitas tulangtulang muncul berikutnya yang tampak jelas
padapemeriksaan radiologik. Produksi besi yang berlebihan dapat muncul
sebagai disfungsi jantung, hepar dan endokrin.5
Thalassemia mayor menjadi bergejala sebagai anemia hemolitik kronis
yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan anak. Transfusi darah
reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang
amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa
transfusi harapan hidup penderita tidak lebih dari beberapa tahun.
Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang
menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan
erotropoetik di sumsum tulang maupun diluar sumsum tulang. Tulang-
tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif
dari sumsum tulang maupun di muka dan tengkorak menghasilkan wajah
yang khas. Muka pucat, hemosiderosis, dan ikterus bersama-sama
membentuk kesan coklat-kuning. Limfa dan hati membesar karena
hematopoesis ekstramedular dan hemosiderosis.3
Pada penderita yang lebih tua, pembesaran limfa menimbulkan rasa
ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder. Pertumbuhan
terganggu pada anak yang lebih tua, pubertas terlambat atau tidak terjadi
karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes melitus yang disebabkan
siderosis pankreas mungkin terjadi. 3
Komplikasi jantung, termasuk aritmia yang membandel dan gagal
jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium,
sering merupakan kejadian terminal. Dengan regimen modern dalam
12
penanganan komprehensif untuk penderita ini, banyak dari komplikasi ini
dapat dicegah dan yang lainnya diperbaiki dan ditunda awitannya. 3
Thalassemia mayor biasanya bersifat homozigot (Anemia Cooley) dengan
gejala klinis :
- muka mongoloid
- pertumbuhan badan kurang sempurna (pendek)
- pembesaran hati dan limfa
- perubahan tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa
deformitas dan fraktur spontan (terutama pada yang tidak mendapat
transfusi)
- pertumbuhan tulang berlebih tulang frontal, zigomatik, dan maksila
- pertumbuhan gigi yang buruk
- rarefaksi tulang rahang
- sinusitis sering kambuh
- IQ kurang baik bila tidak mendapat transfusi darah secra teratur
untuk mengkoreksi anemianya
Anemia biasanya berat dan mulai jelas pada usia beberapa bulan.
Ikterus jarang terjadi dan bila ada biasanya bersifat ringan.talasemia beta O
homozigot pada umumnya memerlukan transfusi secara reguler, tetapi
adakalanya berlangsung ringan dan memberikan gambaran klinis seperti
pada talasemia intermedia. Thalassemia beta 2 (pada orang negro) pada
umumnya berlangsung ringan.3
Pada thalassemia intermedia fenotipik adalah jenis thalassemia mayor tanpa
adanya kerusakan gen. keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan
daripada thalassemia mayor. Pada thalassemia intermedia biasanya tidak ada
splenomegali. Anemia ringan, bila ada disebabkan oleh masa hidup eritrosit yang
memendek. 3
Gambaran hematologi thalassemia mayor3,4
Thalassemia
mayor
Gambaran
hematologis
Ekspresi klinis Temuan
Hemoglobin
Homozigot β0 Anemia berat, Anemia Cooley Hb F > 90%
13
normoblatemia
Tidak ada Hb A
Hb A2 meningkat
Homozigot β+ Anisositosis,
poikilositosis,
anemia sedang
berat
Thalassemia
intermedia
Hb A 20-40%
Hb F 60-80%
Heterozigot β0 Mikrositosis,
hipokromia, anemia
ringan sampai
sedang
Mungkin menderita
splenomegali,
ikterus
Peningkatan Hb A2
dan Hb F
Heterozigot β+ Mikrositosis,
hipokromia, anemia
ringan
Normal Peningkatan Hb A2
dan Hb F
Penyandang
tenang
β heterozigot
Normal Normal Normal
Heterozigot δβ Mikrositosis,
hipokromia, anemia
ringan
Biasanya normal Hb F 5-20%
Hb A2 normal atau
rendah
Heterozigot γδβ Bayi baru lahir :
anemia hemolitik,
mikrositik
normoblastemia
Dewasa :
Mikrositosis,
hipokromia, anemia
ringan
Bayi baru lahir :
anemia hemolitik
dengan
splenomegali
Dewasa :
Biasanya normal
Normal
2.6 Diagnosa
1. Anamnesa8
Riwayat pucat
14
Gangguan pertumbuhan
Riwayat keluarga
2. Pemeriksaan Fisik8
Pucat
Facies Cooley pada anak yang lebih besar
Gangguan pertumbuhan
Ikterik ringan
Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati
3. Pemeriksaan Laboratorium3
Pada Thalassemia mayor terdapat tanda-tanda berikut pada
pemeriksaan laboratoriumnya ;
Darah tepi :
- hipokrom mikrositer
- anisositosis
- poikilositosis
- sel target
- retikulosit meninggi
- sel normoblas
- nilai MCV, MCH, dan MCHC menurun
untuk memastikan diagnosis dilakukan :
- Elektroforesis Hb
- Tes Kleihauer (penentuan Hb F cara elusi asam)
- Jumlah leukosit yang normal atau meninggi
15
Sumsum tulang :
- hiperaktif sel eritrosit
- rasio M : E terbalik
- kadar besi serum normal atau meninggi
- kadar bilirubin serum meninggi
- SGOT – SGPT dapat meninggi
- Asam urat darah meninggi
- HBsAg dan anti HBsAg bisa positif pada kasus yang mendapat
transfusi darah berulang-ulang, disebabkan karena transmisi
HBsAg melalui produk-produk darah transfusi
4. Pemeriksaan radiologi5
Dukungan imaging seperti foto polos, Ultrasonografi,Ct-Scan, MRI
memegang peranan dalam mendapatkan diagnosis yang akurat. Respon
skeletal terhadap proliferasi sumsum tulang memberi berbagai gambaran
radiografi pada tulang, seperti pelebaran medulla, penipisan korteks tulang
serta resorbsi tulang mengakibatkan hilangnya densitas tulang secara
keseluruhan. Dapat pula terlihat area lusen sebagai akibat dari proliferasi
fokal sumsum tulang yang kadang ditandai area kasar tapi sedikit
mengandung trabekula.
a. Pemeriksaan foto polos
Pada tulang-tulang pendek tangan dan kaki terbentuk trabekulasi kasar,
tulang menjadi berbetuk pipa serta tampak adanya abnormalitas kistik.
Pelebaran kavitas medulla pada metacarpal, metatarsal dan phalanges
memberi gambaran bentuk rectangular dengan konkavitas normal
menghilang. Pada tulang panjang dan ekstremitas memperlihatkan korteks
yang menipis dan dilatasi kavitas medulla sehingga mengakibatkan tulang-
tulang tersebut sangat rapuh dan mudah mengalami fraktur patologik. Pada
kranium ditandai dengan pelebaran ruang diploe dan garis-garis vertikal
trabekula akan memberi gambaran “hair on end”. Abnormalitas gambaran
radiologik lainnya pada kranium yaitu sinus paranasalis tampak tidak
16
berekmbang sempurna, terutama sinus maksilaris. Hal ini disebabkan
karena penebalan dari tulang sinus akibat hyperplasia yang akan memberi
gambaran “thalassemia facies” dengan maloklusi. Korpus vertebra
mengalami deminerlisasi yang ditandai dengan trabekulasi yang kasar
disekelilingnya. Pada stadium lanjut, tepi superior dan inferior corpus
vertebra berbentuk bikonkaf atau dapat terjadi fraktur kompresi. Kadang
pula massa hemopoesis ekstramedulla tampak pada mediastinum memberi
gambaran bayangan jaringan lunak di antara kosta depan dan belakang
pada posisi posteroanterior. Jantung tampak pula mengalami pembesaran.
Pada kosta tampak bayangan densitas radiopak didalam kosta (a rib within
a rib appearance).
Foto Polos Kepala posisi anteroposterior dan lateral :
17
b. Pemeriksaan Ultrasonografi
Sonografi, dalam hal ini sonografi transabdominal memperilhatkan
adanya perubahan pada organ retikuloendotelial sel berupa hepatomegali atau
hepatosplenomegali. Dapat pula mendeteksi adanya batu kandung empedu
sebagai salah satu akibat komplikasi thalassemia. Deteksi dini intrauterine
juga dapat dilakukan dengan menggunakan sonografi, dimana gambaran
peningkatan ketebalan plasenta pda fetus muncul di awal gestasi. Peningkatn
ketebalan plasenta lebih dari 2 SD (standar Deviasi) di atas normal
mempunyai nilai prediktif untuk penyakit ini dengan sensitifitasnya 72 %
sebelum 12 minggu masa gestasi dan 97 % sesudah 12 minggu masa gestasi.
Sonografi transabdominal :
18
c. CT - Scan
Modalitas ini dapat memperlihatkan kandungan besi yang berlebihan
(hemosiderosis) pada penderita thalassemia dengan mendeteksi peningkatan
densitas hepar.Juga dapat memperlihatkan peningkatan densitas lien, pankeas,
glandula adrenal serta kelenjar getah bening.
d. MRI
Dapat mengevaluasi deposit besi di dalam hepar dan organ lain serta
perubahan anatominya akibat hemopoesis ekstramedula.
2.7 Penatalaksanaan10
I. Medikamentosa
Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar
feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%,
atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg
berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan
minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah.
Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk
meningkatkan efek kelasi besi.
Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang
umur sel darah merah.
II. Bedah
Splenektomi, dengan indikasi:
Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita,
menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya
terjadinya ruptur
Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi
darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg
berat badan dalam satu tahun.
III. Suportif
19
Tranfusi Darah
Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan
kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang
adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat
mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.
Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB
untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.
Pemantauan
I. Terapi
Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan
kelebihan besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan
transfusi darah berulang.
Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit
kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi
dihentikan.
II. Tumbuh Kembang
Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang,
karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang
penderita.
III. Gangguan Jantung, Hepar, dan Endokrin
Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan
gangguan fungsi jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar),
gangguan endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid) dan fraktur
patologis.
2.8 Pencegahan
Penyakit yang ditimbulkan oleh kelainan genetik merupakan masalah
kesehatan yang penting karena akan mengancam hidup dan dapat
diturunkan ke generasi berikutnya. Oleh karena itu perlindungan kesehatan
tidak hanya penting terhadap penyakit yang timbul dalam masa tumbuh
20
kembang, melainkan harus sudah dimulai sebelum kelahiran. Perawatan
thalassemia yang ideal memerlukan biaya yang sangat tinggi; inipun bukan
pengobatan secara total. Menyadari bahwa penyakit ini belum dapat
disembuhkan dan perawatannya sangat mahal, banyak negara yang
mempunyai frekuensi gen thalassemia tinggi melaksanakan program
pencegahan lahirnya penderita baru. Untuk hal ini dilakukan skrining
pembawa sifat dan diagnosis prenatal.1
1. Pencegahan primer
Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk
mencegah perkawinan di antara penderita thalassemia agar tidak mendapat
keturunan yang homozigot atau varian-varian talasemia dengan mortalitas
tinggi.9
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan kelahiran bayi homozigot dari pasangan suami istri
dengan thalassemia heterozigot. Salah satu jalan keluar adalah inseminasi
buatan dengean sperma berasal dari donor yang bebas talasemia rait.
Kelahiran kasus homozigot terhindar, tetapi 50% dari anak yang lahir
adalah carrier seperti ibunya sedangkan 50% lainnya normal. Diagnosis
prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu
kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intrauterin
sehingga dapat dilakukan tindakan abortus provokatus.9
2.9 Komplikasi
Pada thalassemia mayor komplikasi lebih sering didapatkan daripada
thalassemia intermedia. Komplikasi neuromuskular tidak jarang terjadi.
Biasanya penderita baru bisa berjalan setelah usia 18 tahun. Sindrom
miopati terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal, terutama
ekstremitas bawah. Akibat iskemia serebral dapat timbul episode kelainan
neurologik fokal ringan.9
Gangguan pendengaran mungkin pula terjadi seperti pada kebanyakan
anemia hemolitik atau diseritropoetik lain ada peningkatan kecenderungan
untuk terbentuknya batu pigmen dalam kandung empedu.9
21
Serangan pirai sekunder dapat timbul akibat cepatnya turn over sel
dalam sumsum tulang. Hemosiderosis akibat transfusi darah yang
berulang-ulang atau salah pemberian obat-obat yang mengandung besi.
Pencegahan untuk ini adalah desferal (chelating agent).9
Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi
telah diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis
mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi
kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena peningkatan deposisi
melanin.9
Dapat terjadi tukak menahun pada kaki, deformitas otot skelet, tulang
dan sendi, mungkin pula terjadi deformitas pada muka, kadang-kadang
begitu berat sehingga memberikan gambaran yang menakutkan dan
memerlukan operasi untuk mengoreksinya.9
Akibat anemia yang berat dan lama, sering menyebabkan terjadinya
gagal jantung. Tranfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis
menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi , sehingga ditimbun
dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan
lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut
(hemokromatosis). Kadang-kadang thalassemia disertai oleh tanda
hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia. Kematian terutama
disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.11
2.10 Prognosis
Thalassemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan
jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk
mencegah infeksi dan pemberian chelating agent untuk mengurangi
hemosiderosis. Apabila di kemudian ahri transplantasi sumsum tulang
diterapkan maka prognosis akan menjadi baik, karena diperoleh
penyembuhan.9
22
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan10
1. Thalassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis
hemoglobin yang heterogen. Thalassemia memberikan gambaran
klinis anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat.
23
2. Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada
thalassemia agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara
normal.
3. Transfusi dapat menyebabkan terjadinya reaksi transfusi tipe cepat
maupun tipe lambat.
4. Transfusi berulang pada thalassemia akan menyebabkan berbagai
dampak, antara lain hemosiderosis, infeksi virus dan bakteri, serta
hipersplenisme.
5. Terapi hemosiderosis pada thalassemia adalah terapi kombinasi
dari obat pengkelasi besi (iron chelating drugs), terapi infeksi
bakteri adalah pemberian antibiotik, dan terapi hipersplenisme
yaitu dengan splenektomi.
3.2. Saran10
1. Sebaiknya dilakukan pemantauan fungsi organ secara berkala agar
berbagai dampak transfusi dapat dideteksi secara dini.
2. Perlu adanya kerjasama dan komunikasi yang baik dari dokter dan
pasien agar tujuan terapi dapat tercapai dengan maksimal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Luszy A, Hubungan antara Kadar Seng Plasma dengan Ferritin dan Status Gizi
Psien Thamia Mayor, Tesis, Jakarta, 2005
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Standard Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi
I, Jakarta, 2004, h. 82-4
24
3. Tierney Lawrence, McPhee JS, Papadakis A, Diagnosis & Terapi Kedokteran
Penyakit Dalam, Buku 2, Jakarta,Salemba Medika, 2003 : h.69-72
4. Behrman, Richard E, Robert M Kliegman, Ann M. Arvin (editor), Nelson, Ilmu
Kesehatan Anak, Edisi 15, Vol 2, Wahab AS (penyunting), Jakarta, EGC, 2000:
h. 1692,1703-12
5. Hoffbrand, Pettit JE, Moss PAH, Kapita Selekta Hematologi( Essential
Haematology), Edisi 4, Jakarta ,EGC, 2002 : h.66-75
6. Harvard medical school, How Do People Get Thalassemia?,
http://sickle.bwh.harvard.edu/thal_inheritance.html. 6 April 1998.
7. Ilyas,Muhammad, Winansih Gubali. 21/02/09. Thalassemia, Cooley Anemia.
http://med.unhas.ac.id/datajurnal/thn06no3/LK-3-Ilyas%20(thalassemia).pdf
8. Meadow,Roy, Simon N, Lecture Notes Pediatrika, Edisi ketujuh, Jakarta,
Erlangga, 2002, h.219
9. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Vol 1. Jakarta, Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002: h. 444-451
10. Herdata,Heru Noviat, Thalasemia,
http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/09/02/talasemia
25