86538859 refrat thalassemia

37
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Thalassemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan secara autosomal resesif. Pada thalassemia terjadi proses hemolisis, sehingga terjadi anemia kronis. Penyakit thalassemia membawa banyak sekali masalah bagi penderitanya, mulai dari kelainan darah sampai kelainan berbagai organ tubuh akibat proses penyakitnya maupun akibat usaha pengobatannya, karena penderita thalassemia akan sangat memerlukan transfusi darah seumur hidupnya. 1 Secara klinis dibedakan antara thalassemia mayor dan thalassemia minor. Pasien thalassemia mayor umumnya menunjukkan gejala klinis yang berat, berupa anemia, hepatosplenomegali, pertumbuhan yang terhambat dan gizi kurang sampai gizi buruk. Pasien thalassemia mayor memerlukan transfusi darah terus-menerus. Gejala anemia bahkan sudah dapat terlihat pada usia kurang dari satu tahun. Bentuk heterozigot biasanya secara klinis sukar dikenal karena tidak memperlihatkan gejala klinis yang nyata dan umumnya tidak memerlukan pengobatan. Berdasarkan penelitian ditemukan bahwa 22,7% penderita thalassemia tergolong dalam gizi baik, 64,1% gizi kurang dan 13,2% gizi buruk. 1 Gangguan pertumbuhan pada penderita 1

Upload: nela-moses

Post on 08-Aug-2015

60 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: 86538859 Refrat Thalassemia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Thalassemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan secara

autosomal resesif. Pada thalassemia terjadi proses hemolisis, sehingga terjadi anemia kronis.

Penyakit thalassemia membawa banyak sekali masalah bagi penderitanya, mulai dari

kelainan darah sampai kelainan berbagai organ tubuh akibat proses penyakitnya

maupun akibat usaha pengobatannya, karena penderita thalassemia akan sangat

memerlukan transfusi darah seumur hidupnya.1

Secara klinis dibedakan antara thalassemia mayor dan thalassemia minor. Pasien

thalassemia mayor umumnya menunjukkan gejala klinis yang berat, berupa anemia,

hepatosplenomegali, pertumbuhan yang terhambat dan gizi kurang sampai gizi buruk.

Pasien thalassemia mayor memerlukan transfusi darah terus-menerus. Gejala anemia

bahkan sudah dapat terlihat pada usia kurang dari satu tahun. Bentuk heterozigot biasanya

secara klinis sukar dikenal karena tidak memperlihatkan gejala klinis yang nyata dan

umumnya tidak memerlukan pengobatan. Berdasarkan penelitian ditemukan bahwa 22,7%

penderita thalassemia tergolong dalam gizi baik, 64,1% gizi kurang dan 13,2% gizi

buruk.1 Gangguan pertumbuhan pada penderita thalassemia disebabkan oleh

banyak faktor, antara lain faktor hormonal akibat hemokromatosis pada kelenjar

endokrin, hipoksia jaringan akibat anemia, serta adanya defisiensi mikronutrien

terutama defisiensi seng.6, Faktor lain yang berperan pada pertumbuhan penderita

thalassemia adalah faktor genetik dan lingkungan. Nutrisi merupakan faktor lingkungan

yang penting dalam mempengaruhi tumbuh kembang anak. Beratnya anemia dan

hepatosplenomegali menyebabkan nafsu makan menurun, sehingga asupan

makanan berkurang, berakibat terjadinya gangguan gizi. Bila kadar

hemoglobin dipertahankan tinggi, lebih kurang 10 g/dL, disertai pencegahan

hemokromatosis, maka gangguan pertumbuhan tidak terjadi. 1

Akibat pemberian transfusi darah berulang dan penggunaan

1

Page 2: 86538859 Refrat Thalassemia

deferoksamin untuk kelasi besi, yang tidak teratur akan terjadi penimbunan

besi. Kadar besi yang berlebihan dalam tubuh akan diubah menjadi feritin,

Gangguan berbagai fungsi organ dapat terjadi bila kadar feritin plasma lebih

dari 2000 mg/m1., Kadar feritin plasma yang bnggi dapat menyebabkan

penurunan kadar seng dalam darah, karena besi dan seng bersaing pada saat

akan berikatan dengan transferin (binding site). Setelah diabsorpsi pada

mukosa jejunum dan ileum.1

Penderitanya mengalami ketidakseimbangan dalam produksi

hemoglobin (Hb). Hemoglobin adalah komponen sel darah merah yang

berfungsi sebagai pengangkut oksigen. Hemoglobin terdiri dari beberapa jenis

protein, diantaranya protein alpha dan protein beta. Penderita thalassemia

tidak mampu memproduksi salah satu dari protein tersebut dalam jumlah yang

cukup. Sehingga sel darah merahnya tidak terbentuk dengan sempurna.

Akibatnya hemoglobin tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah yang

cukup. Hal ini berujung dengan anemia (‘kekurangan darah’) yang dimulai

sejak usia anak-anak hingga sepanjang hidup penderitanya.2

1.2 Permasalahan

Penyakit yang ditimbulkan akibat kelainan genetik merupakan masalah

kesehatan yang penting karena akan terbawa seumur hidup dan dapat

diturunkan ke generasi berikutnya. Oleh karena itu perlindungan kesehatan

tidak hanya penting terhadap penyakit yang timbul dalam masa tumbuh

kembang, melainkan harus sudah dimulai sebelum kelahiran. Perawatan

thalassemia yang ideal memerlukan biaya yang sangat tinggi, ini pun bukan

pengobatan secara total. Menyadari bahwa penyakit ini belum dapat

disembuhkan dan perawatannya sangat mahal, banyak negara yang

mempunyai frekuensi gen thalassemia tinggi melaksanakan program

pencegahan lahirnya penderita baru. Untuk hal ini dilakukan skrining

pembawa sifat dan diagnosis pranatal.3

2

Page 3: 86538859 Refrat Thalassemia

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Thalassemia adalah penyakit gangguan hemopoetik akibat lesi genetik

pada salah satu atau kedua rantai polipeptida molekul hemoglobin. Manifestasi

klinik biasanya bervariasi dari ringan sampai berat.4

Thalassemia adalah penyakit keturunan dengan gejala utama pucat,

perut tampak membesar karena pembengkakan limpa dan hati, apabila tidak

diobati dengan baik akan terjadi perubahan bentuk tulang muka dan warna

kulit menjadi menghitam. Penyebab penyakit ini adalah kekurangan salah satu

zat pembentuk hemoglobin (Hb) sehingga produksi hemoglobin berkurang.2

2.2 Epidemiologi

Thalassemia terdiri atas beberapa tipe. Mereka yang tidak mampu

memproduksi protein alpha dalam jumlah yang cukup disebut thalassemia

alpha. Sedangkan mereka yang kekurangan produksi protein beta, menderita

thalassemia beta. Di Indonesia lebih banyak ditemukan kasus thalassemia

beta. Insiden pembawa sifat thalassemia di Indonesia berkisar antara 6-10%,

artinya dari setiap 100 orang 6-10 orang adalah pembawa sifat thalassemia.2

Gen Thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini

merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama

meliputi daerah-daerah perbatasan Laut mediterania, sebagian besar Afrika,

Timur Tengah, subbenua India, dan Asia Tenggara. Dari 3% sampai 8%

orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5% dari kulit hitam Amerika

membawa gen untuk thalassemia β. Di beberapa daerah Asia Tenggara

sebanyak 40% dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia.

Daerah geografi dimana thalassemia merupakan prevalen yang sangat paralel

dengan daerah dimana Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik.5

Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada pembawa gen

thalassemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat yang

menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini.5

3

Page 4: 86538859 Refrat Thalassemia

Mortalitas dan Morbiditas

Thalassemia-α mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua

janin yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia

berat. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan

thalassemia-α mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin.

Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif

setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan

penderita thalassemia-β mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang

mengenai neonatus dengan thalassemia-α mayor yang lahir tanpa hydrops

fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level

Hb Portland, yang merupakan Hb fungsional embrionik, diperkirakan sebagai

penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut. 5

Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-β, mortalitas dan

morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan.

Thalassemia-β mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. Gagal

jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering

kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau komplikasi

lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan

penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk talasemia yang berat.

Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak

diterapi mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap

berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ akibat

iron overload, infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi darah, atau

komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli, atau infeksi, merupakan

komplikasi yang potensial. 5

2.3 Klasifikasi6

Klasifikasi Genetik Thalassemia:

1. Alpha thalassemia

4

Page 5: 86538859 Refrat Thalassemia

a. Delesi pada 1 gen

b. Delesi pada 2 gen

c. Delesi pada 3 gen

d. Delesi pada 4 gen

2. Beta thalassemia

a. Satu gen beta thalassemia

b. Dua gen beta thalassemia

Klasifikasi Klinis Thalassemia:

1. Alpha thalassemia

a. Silent carrier state

b. Mid alpha thalassemia

c. Hemoglobin H disease

d. Hidrops fetalis

2. Beta thalassemia

a. Thalassemia minor atau thalassemia trait

b. Thalassemia intermedia

c. Thalassemia mayor

2.4 Patofisiologi

Gen yang mengalami defek pada thalassemia berperan dalam

mengontrol produksi protein pada hemoglobin. Hemoglobin mengikat

oksigen dan melepaskannya ketika eritrosit mencapai jaringan perifer,

misalnya ke jaringan hepar. Pengikatan dan pelepasan oksigen oleh

hemoglobin adalah proses yang sangat penting dalam hidup manusia. 7

Setiap molekul hemoglobin terdiri dari empat sub unit protein. Dua

sub unit protein disebut alpha dan dua lainnya disebut beta. Hemoglobin

akan bekerja mengikat dan melepaskan oksigen dengan optimal apabila

dua sub unit alpha terhubung dengan dua sub unit beta. Sepasang gen pada

kromosom 16 berperan mengontrol produksi sub unit alpha. Sebuah gen

(tunggal)pada kromosom 11 berperan mengontrol produksi sub unit beta. 7

5

Page 6: 86538859 Refrat Thalassemia

Semua sel terdiri dari kromosom yang berpasangan, masing-masing

berasal dari ayah dan ibu. Setiap orang memiliki 2 gen beta globin, satu

dari ayah dan satu dari ibu. Karena setiap kromosom 16 memiliki 2 gen

alpha globin, maka setiap orang memiliki 4 gen alpha globin. Satu

kromosom 16 dari ayah menyumbangkan 2 gen alpha globin dan dua

lainnya disumbangkan oleh kromosom 16 dari ibu. 7

Molekul hemoglobin yang lengkap memiliki empat sub unit, dua

alpha dan dua beta. Kedua gen beta globin memiliki kontribusi yang sama

dalam produksi sub unit protein beta. Keempat gen alpha juga

memproduksi sejumlah protein alpha yang sama jumlah dengan protein

beta. Karena terdapat empat alpha globin dan dua beta globin, maka setiap

alpha globin menghasilkan setengah dari jumlah protein yang dihasilkan

beta globin. Dengan demikian jumlah protein yang dihasilkan dari kedua

gen pada satu set kromosom adalah sama. 7

Beta Thalassemia

Timbulnya gangguan pada proses produksi protein globin adalah

penyebab yang paling sering dari beta thalassemia. Kedua gen beta globin

dijumpai pada sel, namun gagal memproduksi protein dalam jumlah yang

cukup (pada alpha thalassemia, satu atau lebih gen alpha tidak dijumpai).

Jika satu gen beta globin gagal maka jumlah beta globin dalam sel

berkurang setengahnya. Kondisi ini disebut thalassemia trait atau

thalassemia minor. Jika kedua gen gagal, maka tidak ada protein beta

globin yang diproduksi. Keadaan ini disebut thalassemia mayor. 7

Pada beberapa kasus, kegagalan yang dijumpai tidak bersifat total.

Gen beta globin masih memproduksi sejumlah kecil protein beta yang

normal. Kadangkala seseorang mewarisi dua gen thalassemia, produksi

protein dari dua gen beta berkurang namun tidak mencapai nol. Keadaan

klinis yang ditimbulkan lebih berat dari thalassemia minor, dimana satu

gen gagal namun yang lainnya bekerja normal. Di sisi lain, kondisi

klinisnya lebih ringan dari thalassemia mayor, dimana kedua gen gagal

secara total. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia. 7

6

Page 7: 86538859 Refrat Thalassemia

Thalassemia intermedia adalah kondisi klinis yang sangat bervariasi

dan harus dievaluasi secara konstan oleh hematologis. Dua orang penderita

thalassemia intermedia dapat sangat berbeda manifestasi klinisnya. 7

Gambar 1. Probabilitas yang muncul pada kedua orang tua dengan

thalasemia minor

Thalassemia minor (trait) biasanya hanya ditandai dengan anemia

ringan. Keadaan yang lebih berat dijumpai pada orang yang mewarisi dua

gen thalassemia. Pada gambar 1 ditunjukkan probabilitas yang muncul

pada kedua orang tua dengan thalassemia minor. Satu dari empat anak

akan mewarisi gen yang normal. Satu dari empat anak akan mewarisi gen

thalassemia (thalassemia mayor atau thalassemia intermedia). Dua dari

empat anak akan mewarisi gen normal dari salah satu pihak dan gen

thalassemia dari pihak yang lain. Keadaan ini melahirkan thalassemia

minor (trait). 7

Tingkat keparahan secara klinis pada penderita thalassemia yang

mewarisi dua gen thalassemia sangat dipengaruhi oleh jumlah protein beta

globin yang diproduksi oleh gen yang mengalami defek. Gen thalassemia

yang sama sekali tidak memproduksi protein beta globin disebut gen beta0

thalassemia. Seseorang yang memiliki dua gen ini akan sangat bergantung

pada transfusi darah dan disebut thalassemia mayor. 7

7

Page 8: 86538859 Refrat Thalassemia

Sering kali gen thalassemia memproduksi sejumlah protein beta

globin, namun dalam jumlah yang sangat sedikit (kurang). Gen

thalassemia ini disebut beta+. Seseorang dengan satu gen beta+ dan gen

beta0 thalassemia akan mengidap thalassemia mayor. Biasanya seseorang

dengan dua gen beta+ akan membutuhkan terapi transfusi kronik dan juga

disebut thalassemia mayor. 7

Terkadang kedua gen beta+ thalassemia dapat memproduksi

protein beta globin dalam jumlah yang cukup sehingga pasien tidak

memerlukan transfusi. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia.

Seseorang secara klinis dapat berubah dari thalassemia intermedia menjadi

thalassemia mayor, meskipun secara genetika kemungkinan itu tidak

terlihat. 7

Alpha Thalassemia

Alpha thalassemia timbul karena adanya satu gen alpha globin atau

lebih gagal memproduksi protein alpha. Defek ini terjadi pada kromosom

16. Penurunan sifat alpha thalassemia sangat rumit karena tiap orang tua

berpotensi menurunkan dua dari empat alpha globin yang mereka miliki

kepada penderita (resesif). Satu hal yang dapat mempermudah prediksi

adalah bahwa gen alpha berada pada komosom yang sama dan diturunkan

berpasangan. 7

Titik permasalahannya adalah apakah kedua gen alpha pada

kromosom yang sama mengalami delesi (pengrusakan). Jika hal itu terjadi,

maka penderita (resesif) akan memiliki gejala klinis yang sangat berat,

dimana dua gen alpha pada satu kromosom 16 hilang dan satu gen alpha

pada komosom lainnya sehinggga penderita hanya memiliki satu gen alpha

yang masih berfungsi normal. Manifestasi klinis dari keadaan ini adalah

penyakit hemoglobin H, yang sangat bergantung pada transfusi. Jika

keempat gen alpha hilang, maka terjadi kematian in utero (hydrops fetalis).

Keadaan ini banyak dijumpai pada orang Asia kuno. 7

8

Page 9: 86538859 Refrat Thalassemia

Alpha thalassemia juga dijumpai pada orang Afrika kuno. Pada

mereka, kehilangan dua gen alpha globin pada kromosom 16 yang sama

jarang terjadi Hemoglobin H dan hydrops fetalis sangat jarang ditemukan.7

2.5 Manifestasi Klinis

1. Alpha thalassemia

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis

globin-α banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania,

dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin-α menyebabkan sebagian

besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin-α pada individu normal,

dan empat bentuk thalassemia-α yang berbeda telah diketahui sesuai

dengan delesi satu, dua, tiga, atau empat gen ini.3

a. Delesi pada 1 gen

Delesi gen globin-α tunggal menghasilkan pengidap tenang

fenotipe thalassemia-α (silent carrier). Biasanya tidak ada

abnormalitas hematologi yang nyata, kecuali mikrositosis ringan. Kira-

kira 25% orang Amerika-Afrika mempunyai bentuk thalassemia ini.3

b. Delesi pada 2 gen

Individu yang kekurangan dua gen globin-α memperlihatkan

gambaran pengemban bakat thalassemia-α, dengan anemia mikrositik

ringan. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb barts (γ4)

dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb

barts tidak lagi terlihat, dan kadar Hb A2 dan Hb F secara khas normal.

Namun inklusi Hb yang terpresipitasi mungkin tampak pada apus

eritrosit dengan pengecatan supravital.3

c. Delesi pada 3 gen

Delesi tiga dari empat gen globin-α terkait dengan sindrom

mirip-thalassemia intermedia, penyakit Hb H. Pasien dengan kondisi

ini mengalami anemia berat, dan sering membutuhkan tranfusi darah

untuk bertahan hidup. Ketidakseimbangan yang berat antara produksi

rantai α (yang diproduksi oleh satu gen, karena telah delesi 3 gen) dan

9

Page 10: 86538859 Refrat Thalassemia

produksi rantai beta (yang normal) menyebabkan akumulasi rantai beta

dalam sel darah merah, sehingga memproduksi hemoglobin abnormal

yang disebut hemoglobin H (Hb H). Hb H mempunyai dua masalah.

Pertama, Hb H ini tidak membawa oksigen secara optimal sehingga

fungsinya sia-sia untuk sel. Dan kedua, protein Hb H merusak

membran yang mengelilingi sel darah merah, sehingga menyebabkan

destruksi sel. Hal ini menyebabkan anemia berat yang mengancam

jiwa. Jika tidak diterapi, kebanyakan pasien meninggal pada masa

kanak-kanak atau awal remaja.6

Anemia mikrositik pada keadaan ini disertai dengan morfologi

eritrosit yang abnormal , dengan inklusi nyata intraseluler tampak

dalam eritrosit setelah pengecatan supravital. Hb H sangat tidak stabil;

Hb H dengan mudah diidentifikas elektroforesis, tetapi jika tidak

diambil perhatian khusus untuk mencegah presipitasi selama

pengerjaan sampel, mungkin ia tidak dapat dideteksi.3

d. Delesi pada 4 gen

Bentuk thalassemia alpha yang paling berat, disebabkan oleh

delesi semua gen globin-α, disertai dengan tidak ada sintesis rantai-α

sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung

rantai alpha, maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb barts (γ4)

merupakan sebagian besar dari Hb pada bayi yang menderita, dan

karena γ4 mempunyai afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu

mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah

kecil Hb embrional normal (Hb Portland = ς2γ2 ), yang berfungsi

ebagai pengangkut oksigen.4

Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari

bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini

sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka

berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga

tergantung tranfusi.3

Gambaran Klinis dan Hematologis Bentuk Utama Thalassemia Alpha8

10

Page 11: 86538859 Refrat Thalassemia

Thalassemia-α Ekspresi

Gen-

Globin

Gambaran

Hematologis

Ekspresi

Klinis

Temuan

Hemoglobin

Silent carrier-α α/α,α Mikrositosis

ringan atau

normal

Normal Normal

Mid α

thalassemia

α/-,α

atau

-,-/α,α

Mikrositosis,

hipokromia,

anemia

ringan

Biasanya

normal

Bayi baru

lahir: Hb

Barts (γ4), 5-

10%

Anak atau

dewasa:

normal

Hb H disease -,α/-,- Mikrositosis,

benda inklusi

dengan

pengecatan

supravital;

anemia

sedang berat

Thalassemia

intermedia

Bayi baru

lahir: Hb

Barts (γ4),

20-30%

Anak atau

dewasa: Hb

H (β4), 4-

20%

Hidrops fetalis -,-/-,- Anisositosis,

poikilositosis,

anemia berat

Hidrops

fetalis,

biasanya

lahir mati

atau

kematian

neonatus

Hb Barts

(γ4), 80-

90%; tidak

ada Hb A

atau Hb F

2. Beta Thalassemia

Thalassemia beta mayor merupakan bentuk thalassemia berat akibat

lesi genetik pada kedua rantai polipetida α dari kromosom 11. Penyakit ini

11

Page 12: 86538859 Refrat Thalassemia

pertama kali diperkenalkan oleh Cooley dan Lee ( 1925) sehingga disebut

juga Cooley anemia atau anemia Mediterania karena banyak ditemukan di

daerah Mediterania, Asia Tenggara dan Afrika.5

Thalassemia bentuk ini jelas terlihat pada bayi berumur 6 bulan sampai

1 tahun yaitu pada saat terjadi perubahan hemoglobin dari hemoglobin

fetal (HbF) menjadi hemoglobin dewasa (HbA). Anemia yang timbul

biasanya bermanifestasi pada usia 6 bulan dan disertai dengan

hepatosplenomegaly, ulkus kaki,ikterik serta dilaporkan juga retardasi

mental.Deformitas tulangtulang muncul berikutnya yang tampak jelas

padapemeriksaan radiologik. Produksi besi yang berlebihan dapat muncul

sebagai disfungsi jantung, hepar dan endokrin.5

Thalassemia mayor menjadi bergejala sebagai anemia hemolitik kronis

yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan anak. Transfusi darah

reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang

amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa

transfusi harapan hidup penderita tidak lebih dari beberapa tahun.

Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang

menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan

erotropoetik di sumsum tulang maupun diluar sumsum tulang. Tulang-

tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif

dari sumsum tulang maupun di muka dan tengkorak menghasilkan wajah

yang khas. Muka pucat, hemosiderosis, dan ikterus bersama-sama

membentuk kesan coklat-kuning. Limfa dan hati membesar karena

hematopoesis ekstramedular dan hemosiderosis.3

Pada penderita yang lebih tua, pembesaran limfa menimbulkan rasa

ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder. Pertumbuhan

terganggu pada anak yang lebih tua, pubertas terlambat atau tidak terjadi

karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes melitus yang disebabkan

siderosis pankreas mungkin terjadi. 3

Komplikasi jantung, termasuk aritmia yang membandel dan gagal

jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium,

sering merupakan kejadian terminal. Dengan regimen modern dalam

12

Page 13: 86538859 Refrat Thalassemia

penanganan komprehensif untuk penderita ini, banyak dari komplikasi ini

dapat dicegah dan yang lainnya diperbaiki dan ditunda awitannya. 3

Thalassemia mayor biasanya bersifat homozigot (Anemia Cooley) dengan

gejala klinis :

- muka mongoloid

- pertumbuhan badan kurang sempurna (pendek)

- pembesaran hati dan limfa

- perubahan tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa

deformitas dan fraktur spontan (terutama pada yang tidak mendapat

transfusi)

- pertumbuhan tulang berlebih tulang frontal, zigomatik, dan maksila

- pertumbuhan gigi yang buruk

- rarefaksi tulang rahang

- sinusitis sering kambuh

- IQ kurang baik bila tidak mendapat transfusi darah secra teratur

untuk mengkoreksi anemianya

Anemia biasanya berat dan mulai jelas pada usia beberapa bulan.

Ikterus jarang terjadi dan bila ada biasanya bersifat ringan.talasemia beta O

homozigot pada umumnya memerlukan transfusi secara reguler, tetapi

adakalanya berlangsung ringan dan memberikan gambaran klinis seperti

pada talasemia intermedia. Thalassemia beta 2 (pada orang negro) pada

umumnya berlangsung ringan.3

Pada thalassemia intermedia fenotipik adalah jenis thalassemia mayor tanpa

adanya kerusakan gen. keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan

daripada thalassemia mayor. Pada thalassemia intermedia biasanya tidak ada

splenomegali. Anemia ringan, bila ada disebabkan oleh masa hidup eritrosit yang

memendek. 3

Gambaran hematologi thalassemia mayor3,4

Thalassemia

mayor

Gambaran

hematologis

Ekspresi klinis Temuan

Hemoglobin

Homozigot β0 Anemia berat, Anemia Cooley Hb F > 90%

13

Page 14: 86538859 Refrat Thalassemia

normoblatemia

Tidak ada Hb A

Hb A2 meningkat

Homozigot β+ Anisositosis,

poikilositosis,

anemia sedang

berat

Thalassemia

intermedia

Hb A 20-40%

Hb F 60-80%

Heterozigot β0 Mikrositosis,

hipokromia, anemia

ringan sampai

sedang

Mungkin menderita

splenomegali,

ikterus

Peningkatan Hb A2

dan Hb F

Heterozigot β+ Mikrositosis,

hipokromia, anemia

ringan

Normal Peningkatan Hb A2

dan Hb F

Penyandang

tenang

β heterozigot

Normal Normal Normal

Heterozigot δβ Mikrositosis,

hipokromia, anemia

ringan

Biasanya normal Hb F 5-20%

Hb A2 normal atau

rendah

Heterozigot γδβ Bayi baru lahir :

anemia hemolitik,

mikrositik

normoblastemia

Dewasa :

Mikrositosis,

hipokromia, anemia

ringan

Bayi baru lahir :

anemia hemolitik

dengan

splenomegali

Dewasa :

Biasanya normal

Normal

2.6 Diagnosa

1. Anamnesa8

Riwayat pucat

14

Page 15: 86538859 Refrat Thalassemia

Gangguan pertumbuhan

Riwayat keluarga

2. Pemeriksaan Fisik8

Pucat

Facies Cooley pada anak yang lebih besar

Gangguan pertumbuhan

Ikterik ringan

Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati

3. Pemeriksaan Laboratorium3

Pada Thalassemia mayor terdapat tanda-tanda berikut pada

pemeriksaan laboratoriumnya ;

Darah tepi :

- hipokrom mikrositer

- anisositosis

- poikilositosis

- sel target

- retikulosit meninggi

- sel normoblas

- nilai MCV, MCH, dan MCHC menurun

untuk memastikan diagnosis dilakukan :

- Elektroforesis Hb

- Tes Kleihauer (penentuan Hb F cara elusi asam)

- Jumlah leukosit yang normal atau meninggi

15

Page 16: 86538859 Refrat Thalassemia

Sumsum tulang :

- hiperaktif sel eritrosit

- rasio M : E terbalik

- kadar besi serum normal atau meninggi

- kadar bilirubin serum meninggi

- SGOT – SGPT dapat meninggi

- Asam urat darah meninggi

- HBsAg dan anti HBsAg bisa positif pada kasus yang mendapat

transfusi darah berulang-ulang, disebabkan karena transmisi

HBsAg melalui produk-produk darah transfusi

4. Pemeriksaan radiologi5

Dukungan imaging seperti foto polos, Ultrasonografi,Ct-Scan, MRI

memegang peranan dalam mendapatkan diagnosis yang akurat. Respon

skeletal terhadap proliferasi sumsum tulang memberi berbagai gambaran

radiografi pada tulang, seperti pelebaran medulla, penipisan korteks tulang

serta resorbsi tulang mengakibatkan hilangnya densitas tulang secara

keseluruhan. Dapat pula terlihat area lusen sebagai akibat dari proliferasi

fokal sumsum tulang yang kadang ditandai area kasar tapi sedikit

mengandung trabekula.

a. Pemeriksaan foto polos

Pada tulang-tulang pendek tangan dan kaki terbentuk trabekulasi kasar,

tulang menjadi berbetuk pipa serta tampak adanya abnormalitas kistik.

Pelebaran kavitas medulla pada metacarpal, metatarsal dan phalanges

memberi gambaran bentuk rectangular dengan konkavitas normal

menghilang. Pada tulang panjang dan ekstremitas memperlihatkan korteks

yang menipis dan dilatasi kavitas medulla sehingga mengakibatkan tulang-

tulang tersebut sangat rapuh dan mudah mengalami fraktur patologik. Pada

kranium ditandai dengan pelebaran ruang diploe dan garis-garis vertikal

trabekula akan memberi gambaran “hair on end”. Abnormalitas gambaran

radiologik lainnya pada kranium yaitu sinus paranasalis tampak tidak

16

Page 17: 86538859 Refrat Thalassemia

berekmbang sempurna, terutama sinus maksilaris. Hal ini disebabkan

karena penebalan dari tulang sinus akibat hyperplasia yang akan memberi

gambaran “thalassemia facies” dengan maloklusi. Korpus vertebra

mengalami deminerlisasi yang ditandai dengan trabekulasi yang kasar

disekelilingnya. Pada stadium lanjut, tepi superior dan inferior corpus

vertebra berbentuk bikonkaf atau dapat terjadi fraktur kompresi. Kadang

pula massa hemopoesis ekstramedulla tampak pada mediastinum memberi

gambaran bayangan jaringan lunak di antara kosta depan dan belakang

pada posisi posteroanterior. Jantung tampak pula mengalami pembesaran.

Pada kosta tampak bayangan densitas radiopak didalam kosta (a rib within

a rib appearance).

Foto Polos Kepala posisi anteroposterior dan lateral :

17

Page 18: 86538859 Refrat Thalassemia

b. Pemeriksaan Ultrasonografi

Sonografi, dalam hal ini sonografi transabdominal memperilhatkan

adanya perubahan pada organ retikuloendotelial sel berupa hepatomegali atau

hepatosplenomegali. Dapat pula mendeteksi adanya batu kandung empedu

sebagai salah satu akibat komplikasi thalassemia. Deteksi dini intrauterine

juga dapat dilakukan dengan menggunakan sonografi, dimana gambaran

peningkatan ketebalan plasenta pda fetus muncul di awal gestasi. Peningkatn

ketebalan plasenta lebih dari 2 SD (standar Deviasi) di atas normal

mempunyai nilai prediktif untuk penyakit ini dengan sensitifitasnya 72 %

sebelum 12 minggu masa gestasi dan 97 % sesudah 12 minggu masa gestasi.

Sonografi transabdominal :

18

Page 19: 86538859 Refrat Thalassemia

c. CT - Scan

Modalitas ini dapat memperlihatkan kandungan besi yang berlebihan

(hemosiderosis) pada penderita thalassemia dengan mendeteksi peningkatan

densitas hepar.Juga dapat memperlihatkan peningkatan densitas lien, pankeas,

glandula adrenal serta kelenjar getah bening.

d. MRI

Dapat mengevaluasi deposit besi di dalam hepar dan organ lain serta

perubahan anatominya akibat hemopoesis ekstramedula.

2.7 Penatalaksanaan10

I. Medikamentosa

Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar

feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%,

atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg

berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan

minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah.

Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk

meningkatkan efek kelasi besi.

Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang

umur sel darah merah.

II. Bedah

Splenektomi, dengan indikasi:

Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita,

menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya

terjadinya ruptur

Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi

darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg

berat badan dalam satu tahun.

III. Suportif

19

Page 20: 86538859 Refrat Thalassemia

Tranfusi Darah

Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan

kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang

adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat

mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.

Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB

untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

Pemantauan

I. Terapi

Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan

kelebihan besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan

transfusi darah berulang.

Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit

kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi

dihentikan.

II. Tumbuh Kembang

Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang,

karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang

penderita.

III. Gangguan Jantung, Hepar, dan Endokrin

Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan

gangguan fungsi jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar),

gangguan endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid) dan fraktur

patologis.

2.8 Pencegahan

Penyakit yang ditimbulkan oleh kelainan genetik merupakan masalah

kesehatan yang penting karena akan mengancam hidup dan dapat

diturunkan ke generasi berikutnya. Oleh karena itu perlindungan kesehatan

tidak hanya penting terhadap penyakit yang timbul dalam masa tumbuh

20

Page 21: 86538859 Refrat Thalassemia

kembang, melainkan harus sudah dimulai sebelum kelahiran. Perawatan

thalassemia yang ideal memerlukan biaya yang sangat tinggi; inipun bukan

pengobatan secara total. Menyadari bahwa penyakit ini belum dapat

disembuhkan dan perawatannya sangat mahal, banyak negara yang

mempunyai frekuensi gen thalassemia tinggi melaksanakan program

pencegahan lahirnya penderita baru. Untuk hal ini dilakukan skrining

pembawa sifat dan diagnosis prenatal.1

1. Pencegahan primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk

mencegah perkawinan di antara penderita thalassemia agar tidak mendapat

keturunan yang homozigot atau varian-varian talasemia dengan mortalitas

tinggi.9

2. Pencegahan sekunder

Pencegahan kelahiran bayi homozigot dari pasangan suami istri

dengan thalassemia heterozigot. Salah satu jalan keluar adalah inseminasi

buatan dengean sperma berasal dari donor yang bebas talasemia rait.

Kelahiran kasus homozigot terhindar, tetapi 50% dari anak yang lahir

adalah carrier seperti ibunya sedangkan 50% lainnya normal. Diagnosis

prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu

kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intrauterin

sehingga dapat dilakukan tindakan abortus provokatus.9

2.9 Komplikasi

Pada thalassemia mayor komplikasi lebih sering didapatkan daripada

thalassemia intermedia. Komplikasi neuromuskular tidak jarang terjadi.

Biasanya penderita baru bisa berjalan setelah usia 18 tahun. Sindrom

miopati terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal, terutama

ekstremitas bawah. Akibat iskemia serebral dapat timbul episode kelainan

neurologik fokal ringan.9

Gangguan pendengaran mungkin pula terjadi seperti pada kebanyakan

anemia hemolitik atau diseritropoetik lain ada peningkatan kecenderungan

untuk terbentuknya batu pigmen dalam kandung empedu.9

21

Page 22: 86538859 Refrat Thalassemia

Serangan pirai sekunder dapat timbul akibat cepatnya turn over sel

dalam sumsum tulang. Hemosiderosis akibat transfusi darah yang

berulang-ulang atau salah pemberian obat-obat yang mengandung besi.

Pencegahan untuk ini adalah desferal (chelating agent).9

Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi

telah diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis

mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi

kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena peningkatan deposisi

melanin.9

Dapat terjadi tukak menahun pada kaki, deformitas otot skelet, tulang

dan sendi, mungkin pula terjadi deformitas pada muka, kadang-kadang

begitu berat sehingga memberikan gambaran yang menakutkan dan

memerlukan operasi untuk mengoreksinya.9

Akibat anemia yang berat dan lama, sering menyebabkan terjadinya

gagal jantung. Tranfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis

menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi , sehingga ditimbun

dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan

lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut

(hemokromatosis). Kadang-kadang thalassemia disertai oleh tanda

hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia. Kematian terutama

disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.11

2.10 Prognosis

Thalassemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan

jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk

mencegah infeksi dan pemberian chelating agent untuk mengurangi

hemosiderosis. Apabila di kemudian ahri transplantasi sumsum tulang

diterapkan maka prognosis akan menjadi baik, karena diperoleh

penyembuhan.9

22

Page 23: 86538859 Refrat Thalassemia

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan10

1. Thalassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis

hemoglobin yang heterogen. Thalassemia memberikan gambaran

klinis anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat.

23

Page 24: 86538859 Refrat Thalassemia

2. Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada

thalassemia agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara

normal.

3. Transfusi dapat menyebabkan terjadinya reaksi transfusi tipe cepat

maupun tipe lambat.

4. Transfusi berulang pada thalassemia akan menyebabkan berbagai

dampak, antara lain hemosiderosis, infeksi virus dan bakteri, serta

hipersplenisme.

5. Terapi hemosiderosis pada thalassemia adalah terapi kombinasi

dari obat pengkelasi besi (iron chelating drugs), terapi infeksi

bakteri adalah pemberian antibiotik, dan terapi hipersplenisme

yaitu dengan splenektomi.

3.2. Saran10

1. Sebaiknya dilakukan pemantauan fungsi organ secara berkala agar

berbagai dampak transfusi dapat dideteksi secara dini.

2. Perlu adanya kerjasama dan komunikasi yang baik dari dokter dan

pasien agar tujuan terapi dapat tercapai dengan maksimal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Luszy A, Hubungan antara Kadar Seng Plasma dengan Ferritin dan Status Gizi

Psien Thamia Mayor, Tesis, Jakarta, 2005

2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Standard Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi

I, Jakarta, 2004, h. 82-4

24

Page 25: 86538859 Refrat Thalassemia

3. Tierney Lawrence, McPhee JS, Papadakis A, Diagnosis & Terapi Kedokteran

Penyakit Dalam, Buku 2, Jakarta,Salemba Medika, 2003 : h.69-72

4. Behrman, Richard E, Robert M Kliegman, Ann M. Arvin (editor), Nelson, Ilmu

Kesehatan Anak, Edisi 15, Vol 2, Wahab AS (penyunting), Jakarta, EGC, 2000:

h. 1692,1703-12

5. Hoffbrand, Pettit JE, Moss PAH, Kapita Selekta Hematologi( Essential

Haematology), Edisi 4, Jakarta ,EGC, 2002 : h.66-75

6. Harvard medical school, How Do People Get Thalassemia?,

http://sickle.bwh.harvard.edu/thal_inheritance.html. 6 April 1998.

7. Ilyas,Muhammad, Winansih Gubali. 21/02/09. Thalassemia, Cooley Anemia.

http://med.unhas.ac.id/datajurnal/thn06no3/LK-3-Ilyas%20(thalassemia).pdf

8. Meadow,Roy, Simon N, Lecture Notes Pediatrika, Edisi ketujuh, Jakarta,

Erlangga, 2002, h.219

9. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Vol 1. Jakarta, Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002: h. 444-451

10. Herdata,Heru Noviat, Thalasemia,

http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/09/02/talasemia

25