BEDAH EKSISI

DISUSUN OLEH:GLORIA KEMALA ATE112013224KHARISMA ALBERT PURWOKO112013208JOSE TYMOTHY112012262DWITA PERMATASARI 112013192

KEPANITERAAN KLINIK UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA JAKARTADEPARTEMEN KULIT DAN KELAMINDESEMBER 2014PendahuluanBedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang jaringan (tumor) dengan cara memotong. Tindakan ini dilakukan untuk berbagai tujuan antara lain pemeriksan penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun hanas dan memperbaiki penampilan secaa kosmetis.1Sebelum melakukan eksisi, anatomi daerah yang akan eksisi harus dikuasai lebih dahulu. Pada badan dan anggota gerak, eksisi dapat dilakukan dengan mudah, tetapi pada daerah tangan dan kaki harus hati-hati karena banyak pembuluh darah dan saraf superfivial dan tendon. Eksisi banyak dilakukan pada muka dan leher, sehingga pengetahuan anatomi daerah ini sangat penting.2Irisan operasi yang sejajar dengan garis regangan kulit alami akan membuat jaringan parut kurang terlihat. Arah garis ini biasanya tegak lurus terhadap otot dibawahnya. Juga bila irisan searah dengan lipatan anatomis kulit seperti lipat nasolabial akan kurang tampak. Tujuan operasi adalah mengangkat lesi kulit. Pada pengangkatan yang tidak sesuai dengan garis atau lipatan kulit atau mempengaruhi organ sekitarnya dapat dilakukan peutupan dengan macam-macam flap atau plasti. Penutupan yang lebih mudah adalah dengan menggunakan tandur kulit.

PembahasanKeuntungan eksisi31. Seluruh spesimen dapat diperiksa untuk diagnosis histologis dan sekaligus melaksanakan eksisi total.2. Pasien-pasien tidak memerlukn follow up yng berkepanjangan etelah eksisi karena angka kekambuhan setelah eksisi total sangat rendah.3. Hanya memerlukan satu terapi saja4. Penyembuhan luka primer biasanya tercapai dengan memberikan hasil kosmetik yang baik.Kerugian eksisi31. Diperlukan anestesi lokal2. Diperlukan tehnik aseptik dengan menggunakan instrumen-instrumen bedah, kain penyeka dan lap-lap steril3. Diperlukan sedikit waktu dan tingkat keahlian tertentu operatornya

Batas tepi eksisi31. Lesi-lesi jinak 1-2mm2. Karsinoma sel basal noduler 2-3mm, sclerosing 6-8mm, multifokal 8-10mm3. Penyakit bowen 3-4mm4. Karsinoma sel skuamosa yangumbuh lambat 6-10 mm yang tumbuh cepat 10-15mm

Faktor-faktor untuk menghasilkan skar yang baikPenampilan akhir dari sebuah skar setelah tindakan eksisi trgantung dari berbagai faktor. Yang terpenting adalah tehnik atraumatik, penempatan skar sesuai dengan garis tegangan kulit, usia pasien, lokasi pada badan, tipe kulit dan faktor komplikasi seperti kelainan kulit dan infeksi.1. Tehnik traumatik3,4Merusak jaringan akan menyebabkan devitalisasi jaringan yang tak dapat dihindarkan, menyebabkan penyembuhan yang jelek dan dengan demikian parut-parut luka akan jelek. Tepi-tepi luka hendaknya ditangani dengan lembut. Hendaknya jangan pernah merusak tepi luka itu dengan memegangnya dengan forsep, baik yang bergigi maupun yang tidak. Forsep yang begigi tajam hendaknya digunakan untuk mencubit dermis atau untuk menekan tepi kulit. Kaitan kulit dapat digunakan sebagai gantinya2. Garis tegangan kulit3,4,5Kontraksi otot, mobilitas sendi dan gravitasi merupakan kekuatan terpenting yang mempengaruhi terbentuknya garis tegangan kulit. Garis langer selama bertahun-tahun dipakai sebagai titik yang menunjukkan arah insisi, garis ini berasal dari penelitian pada mayat. Bila ekstremitas dan tubuh digerakkan di luar posisi anatomis istirahat maka garis tegangan kulit akan bergeser. Oleh karena itu garis tegangan kulit telah digambarkan berhubungan dengan kerutan, garis kontur dan garis ketergantungan. Garis kerutan pada kulit wajah meintasi sumbu panjang otot bawahnya saat berkontraksi.Garis kontur terbentuk pada tempat pertautan bidang tubuh, seperti pada pipi dan daerah preaurikuler telinga. Garis ketergantungan berjalan sesuai dengan posisi gravitasi kulit yang longgar dan jaringan subkutis (misalnya lemak dibawah dagu). Sesuai aturan insisi yang dibuat sejajar dengan relaxed skin tension line (RSTL) yang akan sembuh dengan parut scara kosmetik lebih baik dari pada insisi yang dibuat tangensial atau memotong RSTL. Pada anak dan dewasa muda garis ini tidak mudah ditentukan letaknya. Untuk membantu menilai RSTL dapat dengan mencabut kulit dalam beberapa arah atau pasien d isuruh melakukan ekspresi wajah (senyum, menyeringai, mengerutkan bibir).Pada ekstremitas aspek-aspek fleksor sendi-sendi dikerjakan paling baik dengan insisi melintang. Lesi-lesi pada permukaan ekstensor sendi dapat juga dieksisi dengan pola horizontal atau miring kalau cukup kecil lesinya. Tes cubitan dengan sendi difleksikan penuh akan menentukan lesi mana yang memerlukan eksisi longitudinal. Insisi-insisi longitudinal paling baik untuk ekstremitas di bagian lainnya.Garis-garis Langer akan bertindak sebagai garis-garis penunjuk arah luka di badan. Kalau tidak yakin akan arah mana yang paling baik, lakukan eksisi melingkar dengan kulit direnggangkan dan perhatikan bahwa lingkaran tersebut akan cenderung membentuk sebuah elips kalau kulit dikendorkan.

3. Usia pasienSkar pada anak-anak yang eritem dan hipertropik akan menetap untuk waktu yang lama akan menyebabkan penampilan akhir yang tidak memuaskan. Untuk proses maturasi skar dari skar yang merah dan meninggi menjadi tipis dan berwarna putih membutuhkan waktu sekitar 2 bulan.4

4. LokasiSkar yang berasal dari eksisi atau insisi pada telapak tangan, telapak kaki dan mukus membran biasanya baik dan tidak terlalu terlihat. Hal ini terlihat kontras dengan skar pada area sternal, pundak atau punggung. Sebelum melakukan eksisi pada daerah tersebut pasien perlu dijelaskan kemungkinan timbulnya skar hipertropik.4,6

5. Tipe kulitAda pasien yang mempunyai kuit tebal, berminyak dengan kelenjar sebaseus yang hipertropik dan over aktif. Skar pada jenis kulit ini dapat menyembuh dengan skar yang depress

6. Kelainan kulitPasien dengan kelainan pada jaringan fibrous dan elastin akan menyebabkan skar yag luas. Pasien dengan kelainan ini dapat dilihat dengan cara melakukan hiperekstensi jari tangan atau mencubit kulit kulit punggung tangan untuk melihat peningkatan elastisitas. Penyakit Ehlers-Danloss syndrome adalah bentuk kelainan fibroelastik yang berat dimana penyembuhan luka berlangsung sangat lambat dengan skar yang luas.6Tehnik eksisiTehnik eksisi ada beberapa macam yatu eksisi elips simpel, eksisi wedge, eksisi sirkular dan eksisi multipel.1. Eksisi elips (fusiform)Merupakan bentuk eksisi dasar, dengan arah yang sejajar dengan garis dan lipatan kulit. Perbandingan panjang dan lebar minimal 3:1 dengan sudut 30 derajat. Irisan tegak lurus atau lebih meluas ke dalam sampai ke subkutis. Bila perlu dapat dilakukan undermining yang kalau dimuka tepat dibawah dermis dan kalau di skalp di daerah subgaleal. Pendarahan yang terjadi di kulit dapat ditekan beberapa saat dan bila perlu dilakukan hemostasis dengan elektrokoagulasi, tetapi jangan berlebihan terutama pada pendarahan dermis. Pendarahan dari pembuluh darah kecil dapat dielektrokoagulasikan tetapi yang besar harus diikat.Lesi-lesi yang dieksisi berbentuk elips akan menghasilkan parut yang lebih panjang dari lesi aslinya. Tujuan utama mengeksisi lesi bebentuk elips adalah mengurangi terbentuknya sisa kulit/telinga anjing (dog ear). Dog ears dapat diperbaiki dengan memanjangkan elips atau membuang jaringan berlebih dan menutupnya dengan bentuk L atau Y

2. Eksisi wedgeLesi-lesi yang terletak pada area bebas seperti bibir, sudut mata, cupng hidung, dan telinga dapat dieksisi dengan eksisi wedge. Karsinoma sel skuamosa pada bibir disarankan untuk dilakukan eksisi V sehingga dapat mengangkat jaringan yang sama kelenjar limfenya.4Jika dilakukan eksisi wedge pada cuping hidung yang terlalu luas untuk ditutup secara primer, maka dapat dilkukan graft dengan ukuran yang sama dari telinga.Sepertiga dari bibir bawah dan sepertempat dari bibir atas dan kelopak mata dapat dilakukan eksisi wedge dan dilakukan penutupan primer.6

3. Eksisi sirkularPada kulit wajah yang terletak diatas jaringan kartilago seperti batang hidung atau permukaan anterior telinga, lesi-lesi dapat diksisi dengan bentu sirkular dan defek ditutup dengan skin graft full thickness. Tehnik ini dapat juga digunakan pada bagian tubuh lain dengan lesi yang sangat luas.4Jika terdapat keraguan dalam merencanakan eksisi elips makan dapatdilaukan eksisi sirkular dengan kulit direnggangkan dan perhatikan lingkaran tersebut akan cenderung membentuk elips kalau kulitnya dikendorkan.

4. Eksisi multipel4,5,6Eksisi serial atau ekspansi jaringan kadang diperukan untuk lesi-lesi yang luas seperti congenital nevi. Tehnik ini memungkinkan luka ditutup dengan skar yang lebih pendek dibanding dengan eksisi elips satu langkah.

Eksisi tumor7,8DefinisiSuatu tindakan pembedahan onkologis pada kanker kulit yaitu melakukan eksisi luas dengan free margin (bebas tumor secara patologi) yang telah ditentukan yaitu 0,5 cm-1cm dari tepi tumor pada kanker kulit non melanoma dan 2 cm pada kanker kulit melanoma maligna

Ruang lingkupKulit permukaan tubuh dan jaringan sekitar tumor.Faktor resiko kanker kulit Tipe kulit: fairy skin (rambut pirang, mata biru) mempunyai resiko 10x lebih besar Usia: insidens meningkat dengan bertambahnya umur Jaringan parut (pasca luka bakar, fistula kronis) Previous melanoma Paparan sinar matahari Benign nevi: > 50 dengan diameter 2 mm resiko antara 5-17 kali Predisposisi genetic: xeroderma pigmentosum, albino Atypical mole and melanoma syndrome Imunosupresi Intoksikasi arsen kronis dan tar Sindroma nevus basal (autosomal dominan)Diagnosa kanker kulit ditegakkan dengan: Diagnosa konfirmasi keganasan: pemeriksaan klinis, sitologi atau histopatologi & pencitraan (foto polos kepala atau ekstremitas, CT scan atau MRI) (tripple diagnostic) Diagnosa stadium kanker kulit: pemeriksaan klinis- laboratorium dan pencitraan serta sitologi atau histopatologi dari metastase regionalnya (foto toraks/paru- USG liver/abdomen).

Indikasi operasi Kanker kulit yang masih terlokalisir (I,II) Kanker kulit dengan infiltrasi lokal yang masih operabel dengan persyaratan tertentuKontra indikasi operasi Kanker kulit dengan infiltrasi pada struktur vaskuler dan saraf Komorbiditas yang berate. Diagnosa banding Keganasan jaringan lunak yang menginfiltrasi kulit Lesi premaligna kulit Keratosis senilisf. Pemeriksaan penunjang

Mandatory: Foto toraks Sitologi atau histopatologi tumor primer USG liver/abdomen Pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi

Optional: Foto polos: kepala, ekstremitas Pemeriksaan kimia darah/tumor maker: CEA,Ca 15-3,CA 125

Faktor prognostik dan faktor prediktif kanker kulitFaktor prognostik: pengukuran klinis atau biologis yang berhubungan dengan disease free survival atau overall survival tanpa pemberian adjuvant systemic therapyFaktor prognostik tersebut saling memiliki keterkaitan yaitu: Yang berhubungan dengan penderita: usia, ras, kadar LDH Yang berhubungan dengan tumor: jenis histopatologi, grading, ukuran tumor, metastase KGB, dalamnya infiltrasi (Clark-Breslow), adanya ulkus Yang berhubungan dengan modalitas terapiFaktor prediktif adalah setiap pengukuran yang berhubungan dengan berespon atau kurang beresponnya terhadap pengobatan tertentu.Yang termasuk faktor prediktif adalah: Status reseptor hormonal (ER/PR) Over ekspresi gen HER-2/neu Over ekspresi gen topoisomerase 2 alfaTeknik operasi1. Penderita dalam general atau regional anesthesia tergantung dari lokasi tumor kulit berada di tubuh.2. Desinfeksi lapangan operasi dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril.3. Untuk lebar safety margin pada tindakan eksisi luas tergantung dari jenis tumor kulit seperti dibawah ini:.A. Melanoma Maligna- Bila masih In Situ - Safety margin 0,5 cm- Bila 0,76 mm - Safety margin 1 cm- Bila 0,76 1,5 mm Safety margin 1,5 cm- Bila > 1,5 mm Safety margin 2 cm- Bila Subungual - Amputasi proksimal dari interphalangeal joint- Bila telah infiltrasi ke tulang tindakan terpilih adalah Amputasi- Untuk metastasis regional tindakan tergantung lokasi primer:* Bila di ekstremitas bawah Diseksi inguinal superfisial* Bila di ekstremitas atas Diseksi aksila sampai level II* Bila di leher - Diseksi leher radikalBila kelenjar getah bening teraba secara klinis dan terbukti metastasis secara PA (patologi anatomi), dilakukan tindakan limfadenektomi atau diseksi radikal sebagai berikut:* Bila lesi primer 0,76 1,5 mm dianjurkan diseksi KGB regional* Bila fasilitas memungkinkan, dapat dilakukan diseksi KGB selektif dengan bantuan sentinel node mapping.* Untuk kasus rekuren pada lesi primer bila operabel > Re-eksisi; bila inoperabel ->Radiasi ; bila ada metastasis regional maka dilakukan Radiasi. Adjuvant terapi pada stadium III dapat diberikan: Radioterapi, Kemoterapi, atau Imunoterapi. Bila ada metastasis jauh diberikan terapi Paliatif.* Untuk In Transit Metastasis, terapi yang dianjurkan:- Soliter > Eksisi Luas- Multiple -> Isolated Limb Perfusion / Intra-arterial Therapy / Local Ablation / Local Immunotherapy / Radiotherapy* Untuk Metastasis Jauh, terapi tergantung dari tempat metastasis:- Paru-paru > Reseksi- Gastrointestinal >Operasi Paliatif- Tulang > Radioterapi- Otak > Kotikosteroid* Bila tindakan diatas tidak memungkinkan, dapat diberi terapi berupa Kemoterapi dan atau Imunoterapi sebagai berikut:1. Dacarbazine / Dacarbazine + Tamoxifen / Dacarbazine + IFN- 2b / Cisplatin2. IL-2 / IFN-2b /Vaksinasi MelanosomalProteins.B. BASALIOMA* Dalam penatalaksanaaan Basalioma, kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik.* Terapi yang dianjurkan adalah sebagai berikut:1. Eksisi luas dengan safety margin 0,5-1 cm, bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi2. Untuk lesi dilakukan diseksi.* Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa:- jahitan primer,- transplantasi kulit baik secara STSG / FTSG- pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai* Apabila fasilitas memungkinkan, terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).g. Komplikasi operasiDini:- Pendarahan,- Lesi n. Thoracalis longus wing scapula- Lesi n. Thoracalis dorsalis.Lambat:- infeksi- nekrosis flap- wound dehiscence- seroma- edema lengan- kekakuan sendi bahu kontrakturh. MortalitasTergantung berat ringannya penyakiti. Perawatan pasca bedahPasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain