bedah eksisi

20
BEDAH EKSISI DISUSUN OLEH: GLORIA KEMALA ATE 112013224 KHARISMA ALBERT PURWOKO 112013208 JOSE TYMOTHY 112012262 DWITA PERMATASARI 112013192 KEPANITERAAN KLINIK UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA JAKARTA 1

Upload: gloria-ate

Post on 21-Nov-2015

210 views

Category:

Documents


25 download

DESCRIPTION

i

TRANSCRIPT

BEDAH EKSISI

DISUSUN OLEH:

GLORIA KEMALA ATE

112013224

KHARISMA ALBERT PURWOKO

112013208

JOSE TYMOTHY

112012262

DWITA PERMATASARI

112013192

KEPANITERAAN KLINIK UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA JAKARTA

DEPARTEMEN KULIT DAN KELAMIN

DESEMBER 2014PendahuluanBedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang jaringan (tumor) dengan cara memotong. Tindakan ini dilakukan untuk berbagai tujuan antara lain pemeriksan penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun hanas dan memperbaiki penampilan secaa kosmetis.1

Sebelum melakukan eksisi, anatomi daerah yang akan eksisi harus dikuasai lebih dahulu. Pada badan dan anggota gerak, eksisi dapat dilakukan dengan mudah, tetapi pada daerah tangan dan kaki harus hati-hati karena banyak pembuluh darah dan saraf superfivial dan tendon. Eksisi banyak dilakukan pada muka dan leher, sehingga pengetahuan anatomi daerah ini sangat penting.2

Irisan operasi yang sejajar dengan garis regangan kulit alami akan membuat jaringan parut kurang terlihat. Arah garis ini biasanya tegak lurus terhadap otot dibawahnya. Juga bila irisan searah dengan lipatan anatomis kulit seperti lipat nasolabial akan kurang tampak. Tujuan operasi adalah mengangkat lesi kulit. Pada pengangkatan yang tidak sesuai dengan garis atau lipatan kulit atau mempengaruhi organ sekitarnya dapat dilakukan peutupan dengan macam-macam flap atau plasti. Penutupan yang lebih mudah adalah dengan menggunakan tandur kulit. Fungsi eksisi3 Pengangkatan tumor Pengangkatan lesi Pengangkatan nevusKeuntungan eksisi31. Seluruh spesimen dapat diperiksa untuk diagnosis histologis dan sekaligus melaksanakan eksisi total.2. Pasien-pasien tidak memerlukn follow up yng berkepanjangan etelah eksisi karena angka kekambuhan setelah eksisi total sangat rendah.3. Hanya memerlukan satu terapi saja4. Penyembuhan luka primer biasanya tercapai dengan memberikan hasil kosmetik yang baik.Kerugian eksisi31. Diperlukan anestesi lokal

2. Diperlukan tehnik aseptik dengan menggunakan instrumen-instrumen bedah, kain penyeka dan lap-lap steril

3. Diperlukan sedikit waktu dan tingkat keahlian tertentu operatornya

Batas tepi eksisi31. Lesi-lesi jinak 1-2mm

2. Karsinoma sel basal noduler 2-3mm, sclerosing 6-8mm, multifokal 8-10mm

3. Penyakit bowen 3-4mm

4. Karsinoma sel skuamosa yangumbuh lambat 6-10 mm yang tumbuh cepat 10-15mm

Tehnik eksisiTehnik eksisi ada beberapa macam yatu eksisi elips simpel, eksisi wedge, eksisi sirkular dan eksisi multipel.

1. Eksisi elips (fusiform)Merupakan bentuk eksisi dasar, dengan arah yang sejajar dengan garis dan lipatan kulit. Perbandingan panjang dan lebar minimal 3:1 dengan sudut 30 derajat. Irisan tegak lurus atau lebih meluas ke dalam sampai ke subkutis. Bila perlu dapat dilakukan undermining yang kalau dimuka tepat dibawah dermis dan kalau di skalp di daerah subgaleal. Pendarahan yang terjadi di kulit dapat ditekan beberapa saat dan bila perlu dilakukan hemostasis dengan elektrokoagulasi, tetapi jangan berlebihan terutama pada pendarahan dermis. Pendarahan dari pembuluh darah kecil dapat dielektrokoagulasikan tetapi yang besar harus diikat.

Lesi-lesi yang dieksisi berbentuk elips akan menghasilkan parut yang lebih panjang dari lesi aslinya. Tujuan utama mengeksisi lesi bebentuk elips adalah mengurangi terbentuknya sisa kulit/telinga anjing (dog ear). Dog ears dapat diperbaiki dengan memanjangkan elips atau membuang jaringan berlebih dan menutupnya dengan bentuk L atau Y.3Contoh kasus:

Kista ateroma4Teknik operasi

Lakukan tindakan aseptik. Tutup dengan duk bolong Lakukan anestesi lokal (blok/infiltrate) dengan lidocaine 2% Tandai batas insisi yang akan dilakukan, berbentuk elips, dengan panjang sejajar dengan garis Langers

Insisi kulit sampai subkutis.

Pegang ujung insisi dengan klem dan angkat

Lakukan diseksi tajam dengan gunting menelusuri masa kesekelilingnya

Usahakan kista tidak pecah

Jika masa sudah terangkat, potonglah jaringan bagian bawah

Perdarahan dirawat Jahit luka operasi lapis demi lapis. Masa dibelah dan dilihat isinya kemudian dikirim ke patologi anatomi

Gambar 1. Insisi elips, angkat kulit dengan klem, mulai diseksi tajam

Gambar 2. Lanjutkan diseksi ke segala arah dan mepet ke kapsul

Gambar 3. Setelah kista terangkat , lakukan pencucian kemudian jahitan subkutis dan kutisTerapiTerapi Antibiotik diberikan jika terdapat tanda adanya infeksi yaitu kemerahan dan inflamasi, seringnya adalah infeksi bakteri staphylococci. Eksisi menyertakan kulit dan puncta untuk mengangkat seluruh bagian kista hingga ke dindingnya secara utuh.

Bila terjadi infeksi sekunder dan terbentuk abses, dilakukan insisi, evakuasi dan drainase. Setelah tenang (3-6 bulan) dapat dilakukan operasi definitif

2. Eksisi wedgeLesi-lesi yang terletak pada area bebas seperti bibir, sudut mata, cupng hidung, dan telinga dapat dieksisi dengan eksisi wedge. Karsinoma sel skuamosa pada bibir disarankan untuk dilakukan eksisi V sehingga dapat mengangkat jaringan yang sama kelenjar limfenya.3Jika dilakukan eksisi wedge pada cuping hidung yang terlalu luas untuk ditutup secara primer, maka dapat dilkukan graft dengan ukuran yang sama dari telinga.

Sepertiga dari bibir bawah dan sepertempat dari bibir atas dan kelopak mata dapat dilakukan eksisi wedge dan dilakukan penutupan primer.5Contoh kasus:

Rekonstruksi telinga6Teknik Wedge sederhana banyak digunakan untuk rekonstruksi dari cacatnya heliks telinga yang tidak lebih besar dari 1,0 sampai 1,5 cm.

1. Untuk rekonstruksi cacat hingga 2,5 cm, bulan sabit atau eksisi bentuk bintang bisa digunakan. Namun, teknik ini sering dapat menyebabkan kontraksi kulit dan telinga bekam. Untuk cacat kecil dari 2,5-2,8 cm, kita menggunakan modifikasi eksisi Wedge klasik, di mana segitiga Burow dibentuk di daerah yang tebal dipotong secara superior atau inferior ke tepi daerah yang akan diangkat, memungkinkan adanya daya elastis pada satu daerah dibanding teknik lain

2. Lesi yang direncanakan digambari persegi panjang. Lebarnya lesi ditandai sebagai AB. 3. Bentuk segitiga Burow dari antihelix dan konka secara kranial atau kaudal ke arah lesi. Tandai basis segitiga sebagai A1B1 dan harus sama panjang dengan titik AB yang adalah lokasi lesi. 4. Sisi-sisi segitiga harus sama dan garis sudut vertes harus mengarah pada satu titik di ujung helix.

5. Potong searah segitiga yang telah digambar

6. Heliks dan tepi antihelical ditarik dan dijahit bersama-sama sehingga terbentuk garis Z jahitan.

Gambar 4. Tekhnik eksisi Wedge

Gambar 5. Rekonstruksi telinga3. Eksisi sirkularPada kulit wajah yang terletak diatas jaringan kartilago seperti batang hidung atau permukaan anterior telinga, lesi-lesi dapat diksisi dengan bentu sirkular dan defek ditutup dengan skin graft full thickness. Tehnik ini dapat juga digunakan pada bagian tubuh lain dengan lesi yang sangat luas.7Jika terdapat keraguan dalam merencanakan eksisi elips makan dapat dilakukan eksisi sirkular dengan kulit direnggangkan dan perhatikan lingkaran tersebut akan cenderung membentuk elips kalau kulitnya dikendorkan.Contoh Kasus:

Hemangioma nasal8 Lakukan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi lalu berikan anestesi lokal jika hemangioma tidak terlalu besar. Anestesi dilakukan blok atau infiltrasi.

Eksisi dilakukan dengan teknik sirkular membentuk lesi triangular Angkat semua jaringan vaskular yang abnormal.

Hentikan perdarahan yang terjadi baik dengan ligasi ataupun diatermi.

Tutup luka operasi dengan teknik skin graft, dengan cara menutup lesi triangular dan dijahit mengikuti pola neurovaskularnya Pada hemangioma yang luas mungkin diperlukan angiografi untuk mengetahui detil vaskular yang memperdarahi lesi tersebut dan juga tehnik embolisasi untuk memblok pembuluh darah tersebut.

Kemudian dilanjutkan pengangkatan seluruh lesi vaskular abnormal tersebut.

Gambar 6. Eksisi Circular4. Eksisi multipel8Eksisi serial atau ekspansi jaringan kadang diperlukan untuk lesi-lesi yang luas seperti congenital nevi. Tehnik ini memungkinkan luka ditutup dengan skar yang lebih pendek dibanding dengan eksisi elips satu langkah.Contoh kasus:

Kongenital nevus melanositik9Eksisi multipel atau serial excision adalah sebuah teknik eksisi yang melibatkan beberapa tahap. Sifat keelastisan kulit adalah prinsip dari teknik ini yang memungkinkan kulit untuk merenggang seiring waktu setelah pengangkatan lesi. Sehingga penutupan luka dapat menjadi minimal karena luka sudah mengecil seiring waktu.Eksisi multipel nevus besar dengan tujuan ekspansi kulit sebaiknya dimulai pada bulan-bulan awal kehidupan, karena potensi keganasan dan ukuran yang dapat membesar pada usial lanjutan akan memerlukan tahap bedah banyak. Hal ini biasanya ditujukan pada usia 6 bulan, untuk mengurangi risiko anestesi dan bedah. Upaya untuk menyelesaikan pengobatan lesi dilakukan sebelum usia 5, bila memungkinkan, atau setidaknya di pra-remaja, untuk mencegah implikasi psikososial yang penting terkait dengan tahap perkembangan yang berbeda dari anak dan perilaku orangtua. Tujuan terapi adalah untuk mengangkat semua atau sebanyak mungkin dari sistem saraf dan merekonstruksi kulit, mempertahankan fungsi dan menjaga penampilan estetika. Setiap kasus memerlukan jahitan yang sesuai dengan luas lesi dan dan garis-garis ketegangan kulit bila memungkinkan. Eksisi dimulai di kisaran 6-9 bulan dan perkiraan prosedur 3-6 bulan.Eksisi multipel dapat menggunakan banyak teknik eksisi seperti elips, wedge, bahkan sirkular.10Biopsi eksisi elips, sebagai jenis lain dari biopsi eksisi, harus mencakup sebagian dari jaringan sehat dari 0,2 cm wideness dari perimeter lesi dan jaringan subkutan.

Wedge biopsi eksisi biasanya digunakan untuk lesi terletak pada atau dekat dengan margin bebas dari beberapa struktur tertentu sebagai kelopak mata, bibir, hidung dan telinga.

Biopsi eksisi melingkar digunakan ketika kulit terbatas sayatan diperlukan seperti dalam kasus hidung atau di daerah anterior daun telinga. Lesi dapat ditutup dengan cangkok kulit atau flap kulit.

Faktor-faktor untuk menghasilkan skar yang baik

Penampilan akhir dari sebuah skar setelah tindakan eksisi trgantung dari berbagai faktor. Yang terpenting adalah tehnik atraumatik, penempatan skar sesuai dengan garis tegangan kulit, usia pasien, lokasi pada badan, tipe kulit dan faktor komplikasi seperti kelainan kulit dan infeksi.

1. Tehnik traumatik3,4Merusak jaringan akan menyebabkan devitalisasi jaringan yang tak dapat dihindarkan, menyebabkan penyembuhan yang jelek dan dengan demikian parut-parut luka akan jelek. Tepi-tepi luka hendaknya ditangani dengan lembut. Hendaknya jangan pernah merusak tepi luka itu dengan memegangnya dengan forsep, baik yang bergigi maupun yang tidak. Forsep yang begigi tajam hendaknya digunakan untuk mencubit dermis atau untuk menekan tepi kulit. Kaitan kulit dapat digunakan sebagai gantinya

2. Garis tegangan kulit3,5,7Kontraksi otot, mobilitas sendi dan gravitasi merupakan kekuatan terpenting yang mempengaruhi terbentuknya garis tegangan kulit. Garis langer selama bertahun-tahun dipakai sebagai titik yang menunjukkan arah insisi, garis ini berasal dari penelitian pada mayat. Bila ekstremitas dan tubuh digerakkan di luar posisi anatomis istirahat maka garis tegangan kulit akan bergeser. Oleh karena itu garis tegangan kulit telah digambarkan berhubungan dengan kerutan, garis kontur dan garis ketergantungan. Garis kerutan pada kulit wajah meintasi sumbu panjang otot bawahnya saat berkontraksi.

Garis kontur terbentuk pada tempat pertautan bidang tubuh, seperti pada pipi dan daerah preaurikuler telinga. Garis ketergantungan berjalan sesuai dengan posisi gravitasi kulit yang longgar dan jaringan subkutis (misalnya lemak dibawah dagu). Sesuai aturan insisi yang dibuat sejajar dengan relaxed skin tension line (RSTL) yang akan sembuh dengan parut scara kosmetik lebih baik dari pada insisi yang dibuat tangensial atau memotong RSTL. Pada anak dan dewasa muda garis ini tidak mudah ditentukan letaknya. Untuk membantu menilai RSTL dapat dengan mencabut kulit dalam beberapa arah atau pasien d isuruh melakukan ekspresi wajah (senyum, menyeringai, mengerutkan bibir).Pada ekstremitas aspek-aspek fleksor sendi-sendi dikerjakan paling baik dengan insisi melintang. Lesi-lesi pada permukaan ekstensor sendi dapat juga dieksisi dengan pola horizontal atau miring kalau cukup kecil lesinya. Tes cubitan dengan sendi difleksikan penuh akan menentukan lesi mana yang memerlukan eksisi longitudinal. Insisi-insisi longitudinal paling baik untuk ekstremitas di bagian lainnya.Garis-garis Langer akan bertindak sebagai garis-garis penunjuk arah luka di badan. Kalau tidak yakin akan arah mana yang paling baik, lakukan eksisi melingkar dengan kulit direnggangkan dan perhatikan bahwa lingkaran tersebut akan cenderung membentuk sebuah elips kalau kulit dikendorkan.3. Usia pasienSkar pada anak-anak yang eritem dan hipertropik akan menetap untuk waktu yang lama akan menyebabkan penampilan akhir yang tidak memuaskan. Untuk proses maturasi skar dari skar yang merah dan meninggi menjadi tipis dan berwarna putih membutuhkan waktu sekitar 2 bulan.44. LokasiSkar yang berasal dari eksisi atau insisi pada telapak tangan, telapak kaki dan mukus membran biasanya baik dan tidak terlalu terlihat. Hal ini terlihat kontras dengan skar pada area sternal, pundak atau punggung. Sebelum melakukan eksisi pada daerah tersebut pasien perlu dijelaskan kemungkinan timbulnya skar hipertropik.5,75. Tipe kulitAda pasien yang mempunyai kuit tebal, berminyak dengan kelenjar sebaseus yang hipertropik dan over aktif. Skar pada jenis kulit ini dapat menyembuh dengan skar yang depress

6. Kelainan kulitPasien dengan kelainan pada jaringan fibrous dan elastin akan menyebabkan skar yag luas. Pasien dengan kelainan ini dapat dilihat dengan cara melakukan hiperekstensi jari tangan atau mencubit kulit kulit punggung tangan untuk melihat peningkatan elastisitas. Penyakit Ehlers-Danloss syndrome adalah bentuk kelainan fibroelastik yang berat dimana penyembuhan luka berlangsung sangat lambat dengan skar yang luas.7Komplikasi bedah eksisi11 Pendarahan

Infeksi

Edema

Hipertrofi skar

Terbukanya jahitan

PenutupBedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang jaringan (tumor) dengan cara memotong. Tindakan ini dilakukan untuk berbagai tujuan antara lain pemeriksan penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun hanas dan memperbaiki penampilan secaa kosmetis.

Pentingnya pengetahuan akan anatomi daerah yang akan eksisi adalah hal yang harus dilakukan, karena pada badan dan anggota gerak, eksisi dapat dilakukan dengan mudah, tetapi pada daerah tangan dan kaki harus hati-hati karena banyak pembuluh darah dan saraf superfivial dan tendon

Irisan operasi yang sjajar dengan garis regangan kulit alami akan membuat jaringan parut kurang terlihat. Arah garis ini biasanya tegak lurus terhadap otot dibawahnya. Juga bila irisan searah dengan lipatan anatomis kulit seperti lipat nasolabial akan kurang tampak. Tujuan operasi adalah mengangkat lesi kulit. Pada pengangkatan yang tidak sesuai dengan garis atau lipatan kulit atau mempengaruhi organ sekitarnya dapat dilakukan penutupan dengan macam-macam flap atau plasti. Penutupan yang lebih mudah adalah dengan menggunakan tandur kulit.

Bedah eksisi adalah salah satu cabang ilmu yang perlu dikembangkan mengingat banyaknya kasus yang memerlukan bedah eksisi sebagai salah satu terapinya.

Daftar Pustaka

1. Soedarwoto AD. Kombinasi bedah eksisi, skin flaps dan injeksi triamsinolo asetonid pada intra lesi pada keloid di cuping telinga. Dalam: Perkembangan onkologi dan bedah kulit di Indonesia. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2005.h: 317-20.

2. Cipto H, Wasitaatmadja SM. Bedah kult. Dalam: Djuanda A. Hamzah , Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. FKUI. Jakarta. 2005:351-4.

3. Urge S, Reymen R. Bedah kulit praktis. Jakarta: Widya Medika. 2009:18-66.

4. Grabb WC. Basic techniqu wof plastic surgery. Dalam: Grabb WC, Smith JW, editor. Plastic Surgery. 7rd edition. Little Brown Company. Boston.2009 :3-11.5. Place MJ, Herber SC, Hardesty RA. Basic technique and principles in plastic surgery. Dalam: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CM, editor. Grabb and Smiths. Plastic Surgery. 8th edition. Lippincot- Raven. Philadelphia. 2009. 13-7.6. Burt B, Nakra T. Staggered wedge technique for ear reconstruction. American Society of Plastic Surgeons. 2010. 125(5): 203-4. Diunduh dari: http://journals.lww.com/plasreconsurg/Fulltext/2010/05000/Staggered_Wedge_Technique_for_Ear_Reconstruction.56.aspx, 27 Desember 2014.7. Dahlan. Dasar-dasar bedah kulit. Dalam: Yogyartono P, Jayanata K, Prawito, Ernawati D, editor. Buku panduan bedah kulit. FK Universitas Diponegoro RSUP Kariadi. Semarang. 2000. H.1-6.8. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T. Schwartzs principles of surgery. New York: McGraw-Hill Education.2009.p. 798-95.9. Zangari A, Romano M. Surgical treatment of nevi and melanoma in pediatric age. Dalam, Thien GH, editor. Melanoma: from early detection to treatment. Italia: InTech Publishers. 2013.230-4.10. Foster ME, Stiff GM. Basic Surgical Operation. London: Harcourt Publishers Limited. 2010.p. 16-8.

11. Perdanakusuma DS, Halimun EM, Prasetyono TOH. Kulit. Dalam: R. Syamsuhidajat., Warko Karnadihardja, Thedeus O.H. Prasetyono, Reno Budiman, editor. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 2010. H. 401-3.

14