Jurnal Kedokteran 2016, 5(2): 36-39ISSN 2527-7154

Eksisi Tuberculoma Cerebelum denganKomplikasi Epidural Hematoma BilateralRohadi1, Parenrengi, M.A2

AbstrakInfeksi sistem saraf pusat oleh Mycobacterium tuberculosis selalu merupakan kasus sekunder darifokus infeksi primer dari tubuh. Insiden tuberculoma secara luas di dunia adalah jarang, tetapi adapeningkatan sekitar 1 % sampai 2 % dari semua lesi intrakranial.Seorang wanita, umur 13 tahun, dengan keluhan utama nyeri kepala. Penglihatan kabur (+) sejak 2bulan SMRS. Kelemahan tangan dan kaki (+) sejak 1 tahun SMRS, bila berjalan sering terjatuh sendiri.Dari pemeriksaan anemnesis, fisik dan penunjang di diagnosis sebagai tuberculoma cerebellumdextra. Dilakukan pemberian OAT dan eksisi tuberculoma oleh karena efek massa dan hidrocephalusnon communicans. Post operasi timbul EDH Supratentorial PO Dextra et sinistra. Dilakukan operasiCraniotomy EDH Dextra et sinistra. Hasil patologi Tuberculoma. Pasien membaik dan mendapatperawatan poliklinis.Operasi yang dilakukan oleh bedah saraf pada kasus tuberkuloma ditujukan untuk diagnosis, terapihidrocephalus dan menghilangkan efek massa. Terdapat komplikasi EDH Supratentorial PO dextraet sinistra setelah operasi Tuberculoma Fossa Posterior. Kasus tersebut jarang terjadi. Banyak teoriyang dihubungkan dengan terjadinya komplikasi tersebut, tetapi mana yang pasti tidak ada yang jelas.

KatakunciInfeksi Tuberculosis sistem saraf pusat, tuberculoma, Operasi Eksisi, EDH Supratentorial

1Subdivisi Bedah Saraf Departemen Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSUD Provinsi NTB2Bagian Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya*e-mail: rha.ns2010@gmail.com

1. PendahuluanInfeksi sistem saraf pusat oleh Mycobacterium tubercu-losis selalu merupakan kasus sekunder dari fokus infeksiprimer dari tubuh. Pasien tersebut sering akibat dayatahan tubuh yang rendah. Fokus primer biasanya paru,tulang dan saluran cerna, serta sangat jarang dari sistemgenitourinaria. Manifestasi infeksi tuberculosis padasistem saraf yaitu intrakranial berupa tuberculoma, ab-ses, tubercular encephalopathy, meningitis kronis, danosteomielitis, sedangkan pada tuberculosis spinal dapatberupa pott’s disease, arachnoiditis dan tuberculoma.1–4

Insiden tuberculoma secara luas di dunia adalah ja-rang, tetapi ada peningkatan sekitar 1 % sampai 2 % darisemua lesi intrakranial. Di India didapatkan sekitar 20% sampai 30 % dari semua space-occupying lesion padatahun 1950 dan 1960 dan menurun pada tahun 1980an.Di Indonesia tidak ada data yang jelas tentang angkakejadian tuberculoma tersebut sehingga kami tertarikmembuat laporan kasus tentang hal tersebut diatas.1–4

2. Laporan Kasus

Seorang wanita, umur 13 tahun, dengan keluhan utamanyeri kepala. Pasien mengalami nyeri kepala sejak 1.5tahun SMRS. Nyeri kepala semakin lama semakin ber-at. Mual (+). Muntah (+). Demam (-). Kejang (+) 4

minggu SMRS, kejang 1x. Penglihatan kabur (+) sejak2 bulan SMRS. Kelemahan tangan dan kaki (+) sejak 1tahun SMRS, bila berjalan sering terjatuh sendiri. Ri-wayat batuk lama (-). Demam malam hari (-). Kontakdengan penderita TB (+) yaitu tante pasien. Tante pasi-en dalam terapi OAT sejak 7 Oktober 2013 (dahak (+)TB). Riwyat kehamilan: Sakit saat hamil (-). Minumobat-obatan (-). Minum jamu-jamuan (-). Riwayat per-salinan: Pasien anak ke-2. Lahir normal ditolong bidan.Langsung menangis. Kuning (-). Biru (-)

Pemeriksaan Fisik:Pada pemeriksaan fisik dengan kondisi umum cukup,tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 20x/mnt, dengan status general dalam batas normal. Padastatus neurologis didapatkan pasien dengan GCS 456PBI 4/4mm RC +/+ Hemiparese(D), Cerebellar Sign +

RF BPR +2—+2 KPR +2—+2 TPR +2—+2 APR+2—+2 RP Bab -/- Chad -/-

Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium:

• Hb: 13.1 APPT ; 31.2 (kontrol 25.5)

• WBC: 7.700 PTT ; 14,7 (kontrol 11.8)

• Platelet: 311.000 BUN: 3.7, SC: 0.35

• Glukosa: 106 SGOT/SGPT: 44/33

• Natrium:132 Albumin: 3.7

Eksisi Tuberculoma Cerebelum 37

RF BPR +2—+2 KPR +2—+2TPR +2—+2 APR +2—+2

RP Bab -/- Chad -/-

• Kalium: 4.7 LED: 31

• Klorida: 91 CRP: 1.88

CT Scan kepala pasien dapat dilihat pada gambar1. Didapatkan massa di cerebelum dextra dimana padapotongan axial tanpa kontras tampak ada massa yg hipe-rdens, isodens dan hipodens disertai gambaran hidroce-phalus non comunicans. Pada CT Scan dengan kontrasdidapatkan massa tersebut lebih menyangat kontras, darigambaran tersebut mengesankan suatu tuberculoma.

Gambar 1. CT Scan Kepala dengan dan tanpakontras potongan axial

Dari hasil konsul paru tidak didapatkan kelainandan hasil konsul bagian mata didapatkan funduskopiOcculi dextra et sinistra denngan fundus normal. Darisemua pemeriksaan yang dilakukan baik dari anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disim-pulkan pasien dengan tuberculoma cerebellum dextradengan efek massa dan hidrocephalus non communi-cans maka dilakukan operasi suboccipital craniectomydan eksisi tuberculoma dan mulai diberikan obat antituberculosis sesuai protap, durante operasi didapatkanmassa kekuningan dengan pengejuan menggambarkansuatu granulomatosis dengan pengejuan dan mengesank-an suatu tuberculoma, evaluasi 6 jam post operasi diICU didapatkan pasien dengan GCS 446 PBI 4/4 RC+/+ Lateralisasi dextra dan nystagmus. Dari CT Scan

(Gambar 2) didapatkan dekompresi suboccipital yangadekuat, tuberculoma sudah tereksisi dan dengan kom-plikasi EDH supratentorial di regio PO dextra et sinitradengan volume > 30 cc dengan efek massa. Diputuskanuntuk dilakukan craniotomy cito untuk evakuasi EDHPO dextra et sinistra dan osteoplasty.

Gambar 2. CT Scan Kepala kontrol 6 jam postoperasi Eksisi Tumor.

Setelah menjalani cito evakuasi EDH, 6 jam postoperasi yang kedua dilakukan CT Scan evaluasi dida-patkan EDH sudah terevakusi total dan secara klinismembaik dengan kesadaran komposmentis (Gambar 3).

Dua hari post operasi yang kedua dikonsulkan ke bagianmata untuk evaluasi funduskopi dan didapatkan normalfundus sehingga untuk hidrocephalus non communi-cans dilakukan konservatif terapi, dimana diharapkanobstruksi semakin berkurang dengan tuberculoma di ce-rebelum kanan di eksisi, pada kasus-kasus tumor fossaposterior hanya 30 % yang butuh pemasangan shunt(dependen shunt). Satu minggu post operasi pasien di-pulangkan dalam kondisi komposmentis dengan lukaoperasi yang baik dan pemberian OAT dilanjutkan daripoli rawat jalan bedah saraf. Dari hasil pemeriksaanhistopatolgis didapatkan suatu radang granulomatosayang mengarah ke Tuberculoma Cerebellum.

Jurnal Kedokteran

38 Rohadi, dkk

Gambar 3. CT Scan Kepala 6 jam Post OperasiCraniotomy EDH Bilateral

3. DiskusiTuberculosis merupakan satu diantara penyakit infeksidi dunia dan dengan morbiditas serta mortalitas yangsignifikan. Salah satu manifestasi klinis dari infeksi tu-berculosis sistem saraf pusat adalah tuberculoma. Kasusini terutama terjadi pada anak-anak dan remaja, 70 %kasus terjadi pada usia < 30 tahun. Tuberculoma jarangpada anak usia < 4 tahun, dan tidak ada perbedaan insi-den pada laki-laki dan wanita. Kasus ini timbul sekitar1 % sampai 28 % pasien dengan TB Meningitis.1–4

Secara klinis tuberculoma menyebabkan efek massasehingga bila dijumpai pada fossa posterior akan me-nyebabkan sumbatan aliran ventrikel sehingga terjadihidrocephalus non communicans. Secara statistik terjadipeningkatan insiden tuberculoma intrakranial pada sisikiri otak oleh karena dihubungkan dengan peningkatanaliran darah pada hemispher yang dominan yaitu otakkiri.1–4

Tatalaksana tuberculoma kontroversial, beberapa pe-nulis merekomendasikan konservatif terapi dengan OAT(obat anti tuberculosis) sampai 13 atau 14 bulan danserial CT Scan kontrol sebagai basis evaluasi perkem-bangan kasus tersebut, mereka juga merekomendasikanoperasi dikerjakan bila tidak responsif terhadap OATatau tuberculoma dengan efek massa dan peningkatantekanan intrakranial. Operasi yang dilakukan oleh bedahsaraf pada kasus tuberkuloma ditujukan untuk diagnosis,terapi hidrocephalus dan menghilangkan efek massa.1–4

Pada kasus tersebut didapatkan efek massa dan hi-drocephalus sehingga dilakukan operasi eksisi tubercu-loma dan dekompresi suboccipital, tetapi 6 jam postoperasi didapatkan gambaran EDH supratentorial PO

dextra et sinistra, hal ini menarik dan sangat jarangterjadi, dimana dilakukan operasi dekompresi fossa pos-terior tetapi muncul lesi baru di lokasi berbeda yaitusupratentorial, beberapa hal yang dihubungkan sebagaipemicu terjadinya kasus tersebut diantaranya pemakaianalat fiksasi kepala (head frame) atau perubahan tiba-tibatekanan intrakranial yang cepat pasca suboccipital de-kompresi dan eksisi tuberculoma. Durante operasi yangkedua tidak didapatkan fraktur.

Perdarahan epidural yang lokasinya jauh dari lokasiprosedur intracranial dilaporkan dapat terjadi, sampaisekarang patofisiologinya tidak jelas. Hipotensi intrak-ranial primer pasca operasi berpotensi untuk terjadinyaSDH di konveksitas cerebri. Perubahan posisi anatomifossa posterior setelah eksisi massa tuberculoma me-nyebabkan penurunan relatif dari tentorium yang me-nyebabkan tarikan pada aliran vena dan sinus venosuscerebri.5–7

Perdarahan yang terjadi akibat pembedahan fossaposterior bisa intraparenkimal atau extradural atau sub-kortikal. Perdarahan yang terjadi jauh dari fossa poste-rior jarang terjadi dan mekanismenya tidak jelas. Peru-bahan dinamika intrakranial terutama saat posisi operasiterutama posisi duduk, kemungkinan oklusi arteri karo-tis atau arteri vertebralis pada posisi yang tidak benarmenyebabkan infark setelah reposisi, pengeluaran yangcepat LCS selama operasi atau gangguan pembekuandapat memicu komplikasi ini. Jadi banyak teori yang di-hubungkan dengan terjadinya komplikasi tersebut, tetapimana yang pasti tidak ada yang jelas.5;6;8–10

4. KesimpulanInfeksi sistem saraf pusat oleh Mycobacterium tubercu-losis selalu merupakan kasus sekunder dari fokus infeksiprimer dari tubuh. Fokus primer biasanya paru, tulangdan saluran cerna, serta sangat jarang dari sistem geni-tourinaria. Salah satu manifestasi infeksi tuberculosispada sistem saraf pada rongga intrakranial berupa tuber-culoma. Secara klinis tuberculoma menyebabkan efekmassa sehingga bila dijumpai pada fossa posterior akanmenyebabkan sumbatan aliran ventrikel sehingga terjadihidrocephalus non communicans. Operasi yang dilakuk-an oleh bedah saraf pada kasus tuberkuloma ditujukanuntuk diagnosis, terapi hidrocephalus dan menghilangk-an efek massa. Terdapat komplikasi EDH SupratentorialPO dextra et sinistra setelah operasi Tuberculoma FossaPosterior. Kasus tersebut jarang terjadi. Banyak teoriyang dihubungkan dengan terjadinya komplikasi terse-but, tetapi mana yang pasti tidak ada yang jelas.

Daftar Pustaka1. Patir R R; Bhatia. 148. In: Management of Tuber-

culous Infections of the Nervous System; 2012. p.1679–1690.

2. Gaskill MAE S J. 74. In: Albright PIAPD A L,editor. Tuberculosis and Fungal and Parasitic In-

Jurnal Kedokteran

Eksisi Tuberculoma Cerebelum 39

fections of the Central Nervus system. New York.Thieme; 2008. p. 1182–1195.

3. Rajshekhar V, et al. Management of hydrocephalusin patients with tuberculous meningitis. NeurologyIndia. 2009;57(4):368.

4. Chakraborty JMWBC A; Drake. 54. In: Metho-ds for Cerebrospinal Fluid Diversion in PediatricHydrocephalus: From Shunt to Scope; 2012. p. 631–653.

5. Bucciero A, Quaglietta P, Vizioli L. Supratentorialintracerebral hemorrhage after posterior fossa sur-gery. Case report. Journal of neurosurgical sciences.1991;35(4):221.

6. Haines SJ, Maroon JC, Jannetta PJ. Supratentorialintracerebral hemorrhage following posterior fossasurgery. Journal of neurosurgery. 1978;49(6):881–886.

7. Harders A, Gilsbach J, Weigel K. Supratentori-al space occupying lesions following infratentorialsurgery early diagnosis and treatment. Acta neuro-chirurgica. 1985;74(1-2):57–60.

8. Seiler RW, Zurbrugg HR. Supratentorial intrace-rebral hemorrhage after posterior fossa operation.Neurosurgery. 1986;18(4):472–474.

9. Pandey P, Madhugiri VS, Sattur MG, Devi I. Re-mote supratentorial extradural hematoma followingposterior fossa surgery. Child’s Nervous System.2008;24(7):851–854.

10. Wolfsberger S, Gruber A, Czech T. Multiple sup-ratentorial epidural haematomas after posterior fos-sa surgery. Neurosurgical review. 2004;27(2):128–132.

Jurnal Kedokteran