BAB I

PENDAHULUAN

Cedera kepala adalah setiap trauma yang melukai kulit kepala, tengkorak, atau otak.

Cedera kepala dapat berupa tertutup atau terbuka (penetrasi). Pada cedera kepala tertutup,

fragmen-fragmen tengkorak masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. Sedangkan cedera

kepala terbuka, terdapat fraktur tulang tengkorak dan laserasi duramater. Kerusakan otak dapat

terjadi bila tulang tengkorak mengenai otak. Ada dua jenis utama lesi trauma serebral, yaitu lesi

primer, yang dihasilkan dari dampak traumatis langsung (trauma kepala), dan lesi sekunder yang

terjadi setelah dampak langsung atau sebagai gejala sisa dari cedera primer.

Pada cedera dapat terjadi perdarahan intrakranial (hematoma intracranial) dimana terdapat

penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak. Perdarahan karena

cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar (hematoma subdural) atau

diantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak (hematoma epidural). Keduanya

dapat dilihat dengan pemeriksaan CT Scan atau MRI.

Di Indonesia, cedera merupakan salah satu penyebab kematian utama setelah stroke,

tuberkulosis, dan hipertensi ( Depkes RI, 2009 ). Proporsi bagian tubuh yang terkena cedera

akibat jatuh dan kecelakaan lalu lintas salah satunya adalah kepala.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

SKENARIO 1

Seorang laki-laki usia 38 tahun, dibawa polisi ke UGD dengan penurunan kesadaran karena

mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya.

SKENARIO 2

Menurut polisi, setelah kecelakaan pasien sempat pingsan beberapa saat. Ketika sadar pasien

mengeluh nyeri kepala, nyeri dada sebelah kanan terutama bila bernafas dan tidak dapat

mengingat kejadian yang menimpanya, namun dapat menjawab waktu ditanya nama dan alamat

rumahnya. Dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali.

Hasil Pemeriksaan : Tekanan Darah 90/60, Nadi 60x/menit, Pernafasan 28x/menit, Suhu 36

derajat celsius, Pemeriksaan neurologis menunjukan kesadaran pasien GCS E3M5V3,

Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm/ kanan 5mm, refleks cahaya +/+, Refleks fisiologis positif,

dan refleks patologis babinski -/+. Tampak jejas Hematom di daerah parietal kanan dan dada

sebelah kanan bawah. Tampak deformitas daerah paha kanan disertai hematom dan edema.

SKENARIO 3

Pemeriksaan Laboratorium :

Hb : 7,5 g/dl

Eritrosit : 4.450 juta/ul

Leukosit : 13.300 ul

Trombosit : 365.000/ul

GDS : 155 mg/dl

Ureum : 29 mg/dl

Kreatinin : 1,1 mg/dl

SGOT : 38u/L

SGPT : 35u/L

Elektrolit : dbn2

Foto polos kepala : dalam batas normal

Foto thoraks : gambaran fraktur costae 7, 8, dan 9 dextra

Foto femur : gambaran fraktur femur dektra

Pasien tidak punya biaya untuk Pemeriksaan CT Scan Kepala.

3

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini, dilakukan hal-hal sebagai

berikut: identifikasi pasien; identifikasi keluhan utama; hipotesis; anamnesis lengkap;

pemeriksaan fisik; dan pemeriksaan penunjang.

Identifikasi Pasien

Identitas pasien adalah sebagai berikut:

- Nama : Tn. -

- Umur : 38 tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

Keluhan Utama

Keluhan utama pada pasien ini adalah penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas.

Keluhan Tambahan

Ketika sadar pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri dada sebelah kanan terutama bila bernafas.

Dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali.

Analisis Masalah dan Hipotesis

Keluhan utama pada pasien ini ialah penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran atau

koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan

fungsi integritas otak dan sebagai  final common pathway dari gagal organ seperti :

Gagal jantung, nafas, dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak yang mengakibatkan

kematian.

Penurunan kesadaran karena proses mekanik :

Langsung : karena trauma, contoh : kontusio serebri → terjadi perdarahan di

mesencephalon, batang otak, dan otak.

4

Tidak Langsung : karena desak ruang, contoh : tumor cerebri, hidrosefalus obstruktiva,

hematom epidural.

Selain itu, penurunan kesadaran dapat pula terjadi pada gangguan metabolik atau toksik seperti :

Hipoglikemia, ketoasidosis metabolik, overdosis obat, defisiensi vitamin B12 serta pada

keadaan-keadaan tertentu seperti gangguan intrakranial yang dapat berupa trauma.

Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan

kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.1

Dalam hal ini terdapat dua cara untuk menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa

istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma

dan koma yang bersifat kualitatif, sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara

kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow.2

Sementara itu, diterangkan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran sebagai akibat

dari kecelakaan yang dialaminya 2 jam yang lalu. Adapun dugaan kuat yang menyebabkan

disregulasi atau disfungsi otak adalah akibat dari trauma yang dialami pada saat kecelakaan

bukan karena kelainan atau gangguan metabolik yang mungkin dapat dialami. Untuk itu yang

menjadi fokus masalah ialah pasien tersebut mengalami trauma. Adapun hipotesis pada pasien

ini ialah, trauma terbuka maupun tertutup pada kepala, atau trauma berat dengan perdarahan

masif yang mengakibatkan berkurangnya pasokan darah dan oksigen ke otak sehingga terjadi

penurunan kesadaran.

Trauma pada kepala pada umumnya dibagi dua, yaitu trauma terbuka dan trauma tertutup.

Masing-masing trauma tersebut akan menimbulkan efek benturan, atau bahkan komplikasi

sekunder yang mengakibatkan disfungsi dan disregulasi otak. Trauma terbuka yang mungkin

dapat terjadi seperti fraktur tulang tengkorak. Sedangkan trauma tertutup pada kepala yang

paling mungkin terjadi pada pasien seperti komusio serebri, kontusio serebri, hematom epidural,

maupun hematom subdural. Selain itu trauma hebat yang menyebabkan perdarahan masif masih

harus dipikirkan sampai dilanjutkannya anamnesis lanjutan untuk mengetahui jenis trauma apa

yang dialami pasien, serta adakah tanda-tanda trauma yang terlihat jelas pada pasien sehingga

dapat menyingkirkan beberapa hipotesis di atas.

5

Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya

pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak,

terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan

kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas,

arousal ,wake fulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran.

Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi

supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Gangguan metabolik toksik 

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen.

Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan

menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka

akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional. Glukosa merupakan satu-satunya

substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk

memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga

keseimbangan elektrolit. O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara

keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu

dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun

defisiensi vitamin. Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.

Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

6

1. Ensefalopati metabolik primer Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya

metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder 

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang

mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan.

Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan

tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga

utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma.

Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan

koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena

pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri.

Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasioretikularis di

daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran disebut koma diensefalik.

Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama,ialah koma akibat lesi

supratentorial dan lesi infratentorial.

1. Koma supratentorial 

1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batangotak tetap

normal.

2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer ).Adanya massa yang mengambil tempat di dalam

kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan

7

hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah hernia

sigirus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.

a. Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan

pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema. 

b. Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang

rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan

disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.

c. Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus

temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus kearah garis tengah

dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak  pembuluh

darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada

stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.

2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. Langsung menekan pons

b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan

menekan tegmentum mesensefalon.

c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla

oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan

sebagainya. Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu

dengan pemeriksaan penunjang.

Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

8

Anamnesis

I. Riwayat penyakit sekarang

Apakah pasien mengeluh pandangannya kabur ?

Apakah pasien mengalami susah bicara ?

Apakah pasien merasa mual ?

Apakah pasien mengalami muntah ?

Apakah pasien mengalami kejang ?

Apakah pasien mengalami nyeri kepala yang hebat ?

Apakah pasien tampak berkeringat ?

Apakah setelah sadar pasien tampak kebingungan ?

Apakah pasien mengalami penurunan reflek pada cahaya (fotopobia) ?

Apakah pasien masih bisa menceritakan peristiwa yang terjadi sebelumnya ?

Apakah setelah sadar pasien kembali mengalami penurunan kesadaran secara

progresif?

Apakah pasien mengalami gangguan pada pernafasannya ?

Apakah pasien mengalami gangguan pada pendengarannya ?

II. Riwayat penyakit dahulu

Apakah pasien memiliki riwayat penyakit hati ?

III. Riwayat Kebiasaan

Apakah pasien memiliki riwayat alkoholic ?

Pemeriksaan Fisik Tanda Vital

Suhu : 36˚ celsius (menurun, normal 36,5-37,2°C)

Tekanan darah : 90/60 mmHg (menurun, normal: 120/80)

Nadi : 60x/menit (normal: 60-100x/menit)

Pernafasan : 28x/menit (meningkat, normal 14-18x/menit)

9

Pemeriksaan neurologis

1. Kesadaran pasien GCS E3M5V3

E3 artinya dapat membuka mata atas perintah atau rangsang suara, M5 artinya dapat

melokalisasi nyeri, V3 artinya kemampuan verbalnya hanya sebatas mengeluarkan kata-kata

yang tidak tepat/ tidak teratur/ tidak berarti dan kata-katanya terputus-putus. Jika dijumlah

(E + M + V) totalnya adalah 11 yang menurut GCS berarti pasien sedang tidak dalam

keadaan koma.3

2. Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm/ kanan 5mm, refleks cahaya +/+

Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm / kanan 5mm (pupil anisokhor, diameter pupil normal

3-4mm), refleks cahaya +/+ (refleks cahaya diperiksa dengan lampu senter kecil yang

sinarnya diarahkan ke pupil dari arah lateral. Normal akan tampak pupil yang disinari

mengecil (refleks cahaya langsung), demikian pula pupil sisi kontralateral yang tidak terkena

sinar (refleks cahaya konsensual).4

3. Refleks fisiologis positif, Refleks patologis babinski -/+

Refleks fisiologis positif dan refleks patologis babinski -/+ (refleks babinski dilakukan

dengan menggores permukaan plantar kaki dengan alat yang sedikit runcing. Bila positif

akan terjadi reaksi berupa ekstensi ibu jari kaki disertai dengan menyebarnya jari-jari kaki

yang lain. Refleks ini hanya normal pada bayi sampai umur 18 bulan).

4. Tampak jejas Hematom di daerah parietal kanan dan dada sebelah kanan bawah.

Merupakan tanda bahwa daerah tersebut yang terkena trauma, dicurigai mengakibatkan

fraktur costae serta hematom tertutup.

5. Tampak deformitas daerah paha kanan disertai hematom dan edema.

Dapat dicurigai juga sebagai tanda fraktur tertutup akibat trauma.

Patofisiologi

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.

Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea

media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.

Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. Arteri meningea media masuk di

dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan

10

dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh

hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom

bertambah besar.5

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-

tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi

arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya

kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf

ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis

yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral,

refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya

hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan

intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain

kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.6

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga

makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan

sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri

kepala yang progeresif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua

penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau

pada subdural hematoma cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan

trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan

tidak pernah mengalami fase sadar.5

Sumber perdarahan : 5

Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )

Sinus duramatis

Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan

vena diploica

11

Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media, terletak antara duramater dan

lamina interna tulang pelipis.

Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4)

12

Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi Hasil Laboratorium

Nilai hasil Nilai normal Masalah

Hb 7,5 g/dl 14-18 g/dl Menurun → Anemia karena

hematom epidural (perdarahan)

Eritrosit 4.450 juta/ul 4,5-6,2 juta/ul Menurun → Anemia karena

hematom epidural (perdarahan)

Lekosit 13.300 ul 5000-10.000 ul Meningkat (leukositosis) → respon

inflamasi dan pelepasan mediator

inflamasi pada cedera kepala dapat

meningkatkan jumlah leukosit.7

Trombosit 365.000/ul 150.000-

400.000/ul

Normal

GDS 155 mg/dl < 200 mg/dl Normal → menentukan letak

trauma dan menunjukan tidak ada

depresi formation retikularis

Ureum 29 mg/dl 20-40 mg/dl Normal → fungsi ginjal masih baik

Kreatinin 1,1 mg/dl 0,1-1,5 mg/dl Normal → fungsi ginjal masih baik

SGOT 3832u/L 5-4032u/L Normal → fungsi hepar masih baik

SGPT 3532u/L 5-4132u/L Normal → fungsi hepar masih baik

Elektrolit: dbn - Normal

Pemeriksaan Foto Toraks

1. Foto polos kepala dalam batas normal → normal tapi belum bisa menyingkirkan hematom

epidural.

2. Foto thoraks gambaran fraktur costae 7, 8, dan 9 dextra → fraktur multipel

3. Foto femur gambaran fraktur femur dektra → imobilisasi

13

Diagnosis Kerja

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dapat ditegakkan

diagnosis kerja yakni :

"Fraktur costae VII, VIII, IX dextra dan Fraktur femur dextra dengan suspek Hematom Epidural"

Diagnosis Neurologis

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, pingsan beberapa saat, nyeri kepala, nyeri dada sebelah

kanan, amnesia retrogad, muntah satu kali, GCS E3M5V3, Hipotensi,

Takipnoe, Pupil anisokor, refleks patologis babinski -/+.

Diagnosis Topis : Hematom daerah parietal kanan

Diagnosis Patofisiologis : Hematom

Diagnosis Etiologi : Trauma Kapitis

Penatalaksanaan8

Tatalaksana Cedera Kepala Survei Primer (Primary Survey)

Airway

- Posisi kepala ekstensi

- Bersihkan jalan nafas.

Breathing & Ventilasi

- Oksigenasi dan k/p ventilator

Circulation & bleeding control

- Resusitasi cairan intravena, yaitu cairan isotonic, seperti Ringer Laktat atau Normal Salin

(20 ml/kgBB) jika pasien syok, tranfusi darah 10-15 ml/kgBB harus dipertimbangkan.

Defisit Neurologis

- Hiperventilasi menurunkan pCO2 dengan sasaran 35-40 mmHg, sehingga terjadi

vasokonstriksi di otak dan menurunkan tekanan intracranial.

.14

Untuk penanganan mengenai trauma kepala, rujuk pasien ke ahli bedah syaraf untuk

tindakan selanjutnya, karena pada pasien ini perlu tindakan operatif dan bukan merupakan

kompetensi dokter umum. Terapi yang dapat kita berikan pada pasien ini meliputi penanganan

luka-luka yaitu dengan imobilisasi.

Medikamentosa

Untuk medikasi gelisah dan rasa sakit pada pasien bisa diberikan sedasi dan analgesia short

acting.

Non-medikamentosa

Baringkan pasien di tempat tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30 derajat dengan kepala

dan dada pada satu bidang.

Nutrisinya dapat kita berikan makanan per enteral atau hiperalimentasi untuk mencegah

keseimbangan nitrogen negatif.

Rehabilitasi

Komplikasi

Epilepsi (kejang berulang)

Gastrointestinal : stress ulcer

Aspirasi

Sesak nafas akut oleh karena : tromboemboli pada a pulmonalis, emboli lemak karena patah

tulang.

Gagal nafas

15

Prognosis

Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan

otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan

pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma

sebelum operasi.

16

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Kecelakaan lalu-lintas merupakan pembunuh nomor tiga di Indonesia, setelah penyakit

jantung dan stroke. Menurut data kepolisian Republik Indonesia Tahun 2003, jumlah kecelakaan

di jalan mencapai 13.399 kejadian, dengan kematian mencapai 9.865 orang, 6.142 orang

mengalami luka berat, dan 8.694 mengalami luka ringan. Dengan data itu, rata-rata setiap hari,

terjadi 40 kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan 30 orang meninggal dunia. Salah satu

penyebab utama kematian pada kasus kecelakaan lalu lintas adalah trauma kepala.

Di Amerika, cedera kepala merupakan penyebab kematian terbesar. Terdapat 100.000

sampai dengan 150.000 anak berusia kurang dari 15 tahun dirawat di rumah sakit setiap

tahunnya karena cedera kepala.

1. Definisi Cedera Kepala

Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma

kepala, yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya.

2. Klasifikasi Cedera Kepala

Cedera kepala akibat trauma diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, berat-ringannya

cedera, dan morfologi, selengkapnya ditampilkan pada tabel-1. Pembahasan selanjutnya akan

mengkaji mengenai cedera kepala yang berkaitan dengan kasus yang ditemukan pada kegiatan

hospital tour.

Tabel-1 : Klasifikasi Cedera Kepala

Mekanisme Tumpul - Kecepatan tinggi (tabrakan

mobil)

- Kecepatan rendah

(jatuh,dipukul)

Tembus - Luka tembak

- Cedera tembus lain

Berat-ringannya Cedera Kepala Ringan(CKR) GCS 14-15

Cedera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-13

17

Cedera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8

Morfologi Fraktur Tengkorak :

- Kalvaria

- Dasar Tengkorak

Garis Vs. Bintang (Stelata)

Depresi / non-depresi

Terbuka/Tertutup

Dengan/tanpa kebocoran CSS

Dengan/tanpa paresis n. VII

Lesi intracranial :

- Fokal

- Diffus

Epidural Hematom

Subdural Hematom

Intracerebral Hematom

Konkusi

Konkusi Multiple

Hipoksia/iskemik

Berdasarkan nilai GCS cedera kepala dibagi menjadi 3 kelompok :

1. CKR (Cedera Kepala Ringan) apabila :

GCS >13

Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak.

Tidak memerlukan tindakan operasi

Lama dirawat di RS < 48 jam

2. CKS (Cedera Kepala Sedang) apabila :

GCS 9-1318

Ditemukan kelainan pada CT Scan otak

Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intracranial

Dirawat di RS setidaknya 48 jam

3. CKB (Cedera Kepala berat ) apabila :

Dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai GCS <8

LESI INTRAKRANIAL FOKAL

Yang tergolong Lesi Intrakranial fokal adalah Epidural Hematom (EDH), Subdural

Hematom (SDH), Subarakhnoid Hematom (SAH), Intracerebral Hematom (ICH), Intraventrikel

hematom (IVH). (ATLS,2004)

a. Epidural Hematom (EDH)

Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam ruang antara tulang kepala dan duramater

Kausa : trauma, relatif jarang terjadi, lebih kurang 0,5 % dari semua cedera otak dan 9 %

dari penderita yang mengalami koma.

Klinis : Lusid interval ; Lateralisasi

Rontgen : Fraktur linear

Gambaran hematom, berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung sering terletak di

area temporal atau temporoparietal.

19

Sumber Perdarahan :

artery meningea media (50%), vena meningea media (33%), vena diploe atau sinusvenosus

duramater (17%) (Crevier,2005)

b. Subdural Hematom

Terkumpulnya darah / bekuan darah dalam ruang antara duramater dan arachnoid Terbagi

menjadi akut dan kronis,

Kausa : trauma (akut lebih >> kronis) Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada

perdarahan epidural (kira-kira 30 % dari cedera otak berat).

Klinis : Penurunan kesadaran; Lateralisasi

Rontgen : Gambaran hematom (+)

Sumber perdarahan : robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Perdarahan

subdural biasanya menutupi seluru permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak di

bawahnya lebih berat dan prognosisnyapun jauh lebih buruk disbanding pada perdarahan

epidural.

c. Subarachnoid Hematom

Perdarahan yang terdapat pada ruang subarachnoid, biasanya disertai hilang kesadaran,

nyeri kepala berat dan perubahan status mental yang cepat.

20

d. Intracerebral Hematom

Biasanya terjadi karena cedera kepala berat, ciri khasnya adalah hilang kesadaran dan

myeri kepala berat setelah sadar kembali.

3. Diagnosis

3.1 Pemeriksaan Fisik

a. Glasgow Coma Scale (GCS)

GCS pada anak-anak

21

Komunikasi dengan anak atau perawat anak diperlukan untuk menentukan respon

verbal anak tersebut. Sebagai alternative dari respon verbal dapat digunakan respons

menyeringai.

b. Post- Traumatic Amnesia (PTA)

PTA didefinisikan sebagai lamanya waktu setelah cedera kepala saat pasien

merasa bingung (confused), disorientasi, konsentrasi menurun, dan / atau

ketidakmampuan membentuk memori baru.

3.2 Pemeriksaan Penunjang

a. Foto Polos Kepala.

Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dalam mendeteksi perdarahan

intracranial. Pada era CT scan, foto polos mulai ditinggalkan

b. CT Scan Kepala

Merupakan standard baku untuk mendeteksi perdarahan intracranial. Semua pasien

dengan GCS < 15 sebaiknya menjalani pemeriksaan CT Scan, sedangkan pada pasien

dengan GCS 15, indikasi dilakukan adalah:

Nyeri kepala hebat

22

Adanya tanda-tanda fraktur basis kranii

Adanya riwayat cedera yang berat

Muntah lebih dari 1 kali.

Usia >65 tahun dengan penurunan kesadaran atau amnesia

Kejang

Riwayat gangguan vaskuler atau menggunakan obat-obat antikoagulan

Amnesia, gangguan orientasi, berbicara, membaca, dan menulis

Rasa baal pada tubuh

Gangguan keseimbangan atau berjalan

c. MRI Kepala

Kelainan yang tidak tampak pada CT Scan dapat dilihat oleh MRI. Namun,

dibutuhkan waktu pemeriksaan lebih lama dibandingkan dengan CT Scan sehingga

tidak sesuai dalam situasi gawat darurat.

d. PET dan SPEC

Positron Emission Tomography (PET) dan Single Photon Emission Computer

Tomography (SPECT) mungkin dapat memperlihatkan abnormalitas pada fase akut

dan kronis meskipun CT Scan atau MRI dan pemeriksaan neurologis tidak

memperlihatkan kerusakan. Namun spesifitas penemuan abnormalitas tersebut masih

dipertanyakan. Saat ini, penggunaan PET atau SPECT pada fase awal kasus CKR

masih belum direkomendasikan.

4. Tatalaksana Cedera Kepala

a. Survei Primer (Primary Survey)

Airway + C Spine Control

Maksimalkan oksigenasi dan ventilasi

Imobilisasi servikal menggunakan stiffneck collar, head block, dan diikat pada alas yang

kaku pada kecurigaan fraktur servikal

Breathing & Ventilasi

Nilai : Laju pernapasan, kesimetrisan gerakan dinding dada, penggunaan otot bantu napas,

dan auskultasi bunyi napas

Circulation & bleeding control

23

Resusitasi cairan intravena, yaitu cairan isotonic, seperti Ringer Laktat atau Normal Salin

(20 ml/kgBB) jika pasien syok, tranfusi darah 10-15 ml/kgBB harus dipertimbangkan

Defisit Neurologis

Dinilai GCS, ukuran dan reaksi pupil. Hiperventilasi menurunkan pCO2 dengan sasaran

35-40 mmHg, sehingga terjadi vasokonstriksi di otak dan menurunkan tekanan intracranial.

Exposure / paparan

Semua pakaian harus dilepas sehingga semua luka dapat terlihat.

5. Prognosis

Pasien dengan GCS yang rendah pada 6-24 jam setelah trauma, prognosisnya lebih buruk

daripada pasien dengan GCS 15.

24

ALGORITMA TATALAKSANA CEDERA KEPALA

25

26

27

BAB V

KESIMPULAN

Seorang laki-laki usia 38 tahun, dibawa polisi ke UGD dengan penurunan kesadaran

karena mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya, pingsan beberapa saat, nyeri kepala,

nyeri dada sebelah kanan, amnesia retrogad, muntah satu kali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

antara lain : GCS E3M5V3, Hipotensi, Takipnoe, Pupil anisokor, refleks patologis babinski -/+,

pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien anemia, pemeriksaan foto thorax gambaran fraktur

costae 7, 8, 9 dextra, dan pemeriksaan foto femur gambaran fraktur femur dektra.

Diagnosis kerja kelompok kami yaitu Fraktur costae VII, VIII, IX dextra dan Fraktur

femur dextra dengan suspek Hematom Epidural.

Penatalaksanaan awal untuk cedera kepala yaitu Airways, Breathing, Circulation,

Disability antara lain: bersihkan jalan nafas, oksigenasi dan k/p ventilator, resusitasi cairan

intravena, hiperventilasi. Untuk penanganan mengenai trauma kepala, dengan merujuk pasien ke

ahli bedah syaraf untuk tindakan selanjutnya. Terapi yang dapat kita berikan pada pasien ini

meliputi penanganan luka-luka yaitu dengan imobilisasi fraktur. Medikamentosa : untuk

medikasi gelisah dan rasa sakit pada pasien bisa diberikan sedasi dan analgesia short acting.

Non-medikamentosa : Posisi kepala ditinggikan 30˚ dengan kepala dan dada pada satu bidang

dengan tujuan menurunkan tekanan intrakranial, Nutrisi, dan Rehabilitasi. Komplikasi yang

mungkin terjadi antara lain : Epilepsi, Stress ulcer, Aspirasi, Sesak nafas akut, Gagal nafas.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena

kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan

kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami

koma sebelum operasi.

28

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Harris S. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies.

Jakarta: FKUI; 2004; p. 1-73.

2. Harsono. Koma dalam Buku  Ajar Neurologi. Yogyakarta: Gajah Mada University Press;

2005.

3. Glasgow Coma Scale. Available at: http://www.neuroskills.com/resources/glasgow-coma-

scale.php. Accessed on June 28th, 2012.

4. Matondang CS, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada Anak. 2nd ed. Jakarta:

Sagung Seto; 2003. p. 53, 130.

5. Hafid A. Buku Ajar Ilmu Bedah. Epidural Hematoma. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2004; p. 818-819

6. McCarty AS. Cedera Susunan Saraf Pusat. In: Patofisiologi: Epidural Hematoma. 4th ed.

Jakarta: EGC; 1995; p. 1014-1016

7. Haddad GG, Yu SP. Brain hypoxia and ischemia with special emphasis on development. New

York: Humana Press; 2009

8. Price SA, Wilson LM. Cedera Sistem Saraf Pusat. In: Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006; p. 1174.

9. Batubara AS. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Edisi 80. FK USU; 1992; Hal

85-87.

10. Lindsay KW, Bone I. Coma and Impaired Conscious Level. In: Neurology and Neurosurgery

Illustrated. UK: Churchill Livingstone; 1997; p.815.

11. Greenberg MS. Coma. In: Handbook of Neurosurgey. 5th ed. NY: Thieme; 2001; p.119-13.

29