cedera kepala berat dan epidural hematom

Cedera Kepala Berat dan Epidural HematomELIZABETH99-194

IDENTITASNama: Tn. SAlamat: Jati AsihJenis Kelamin: Laki-lakiMasuk: 14 Des 2006Umur: 56 tahunKeluar: 18 Des 2006Pekerjaan: Tidak bekerjaMeninggal: -Pendidikan: -Dokter:dr.MercySp.SAgama: IslamKo-asisten:Elizabeth

ANAMNESA (allo anamnesa)

Keluhan Utama: Bicara kacau setelah terjatuhKeluhan Tambahan: Mual, muntah

Riwayat penyakit sekarang 1 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien terjatuh dari bis ketika akan hendak turun. Pasien terjatuh dengan posisi kepala sebelah kiri mengenai aspal (jalan). Kepala terantuk cukup keras. Pasien sempat pingsan 10 15 menit. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan pusing. Pasien kemudian dibawa ke praktek dokter, pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa. Setelah pasien sadar, pasien mulai berbicara kacau dan ngaco. Sulit untuk mengerti pertanyaan dan omongan pasien sendiripun sulit dimengerti oleh keluarga. Pasien tidak ingat kejadian sebelum dan saat terjatuh. Pasien terlihat sangat gelisah dan mengeluh pusing. Oleh keluarga pasien di bawa ke IGD RSUD Bekasi.

RiwayatPenyakitDahuluRiwayat sakit darah tinggi, sakit gula, sakit jantung, asma disangkal.KebiasaanPasien adalah seorang perokok aktif sejak remaja (35 tahun)

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: somnolenGlasgow Coma Scale: E 3 V 4 M 4 (11)Nadi: 60 x/menitTekanan darah: 120 / 70 mmHgPernafasan: 20 x / menitSuhu: 36,7 0 CUmur Klinis: 50 anBentuk badan: biasaGizi: cukupKulit: warna sawo matang

Status neurologisRangsang meningeal Kaku kuduk: -Brudzinski 1: -Brudzinski II: - / -Kernig: - / -Laseque: - / -

Saraf cranial : N. I: belum dapat dinilai N. II: belum dapat dinilaiN. III, IV, VI: belum dapat dinilai N. V: belum dapat dinilai N. VII: belum dapat dinilai

-N. VIII:belum dapat dinilai-N. IX-X:belum dapat dinilai-N. XI:belum dapat dinilai-N. XII:belum dapat dinilai

Motorik:belum dapat dinilaiKoordinasi:belum dapat dinilai

Biseps: belum dapat dinilaiTriseps: belum dapat dinilaiKPR: belum dapat dinilaiAPR: belum dapat dinilai

Oppenheim: belum dapat dinilaiGordon: belum dapat dinilaiSchaefer: belum dapat dinilaiBabinski: belum dapat dinilaiChaddock: belum dapat dinilai

Sensibilitas: belum dapat dinilaiVegetatif: miksi + dengan kateter

RingkasanPasien seorang laki-laki, usia 56 tahun datang dengan keluhan utama bicara kacau setelah terjatuh. 1 hari SMRS pasien terjatuh dari bis, kepala kiri lebih dulu mengenai aspal, terantuk cukup keras, pusing +, mual +, muntah +, pingsan + selama 10-15 menit. Pasien tidak ingat kejadian sebelum dan saat terjatuh, bicara kacau dan sangat gelisah.Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Status neurology : Kesadaran: somnolen GCS: E 3 V 4 M 4 (11) Rangsang meningeal: - Saraf cranial: belum dapat dinilai Vegetatif: miksi + dengan kateter

DIAGNOSA KLINIS:CederaKepala SedangDIAGNOSA TOPIS: Belum diketahuiDIAGNOSA ETIOLOGIS: Trauma kapitis

TERAPI: IVFD: Asering 2 kolf / hari MM: Thimelon 3 x 61,25 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet

laboratoriumLED : 26 mmLeuko: 11,7 ribu / lHitungjenis: 0/0/2/86/12/0Eritrosit: 3,95 juta /lHb: 11,6 g / dlHematokrit: 35%

Mcv: 88,6 flMCH: 29,4 pgMCHC: 33,1 g / dlTrombosit: 147 ribu / lProtein total: 7,43 g / dlAlbumin: 4.05 g / dl

Globulin: 3,38 g / dlSGOT: 34 U / lSGPT: 39 U / lAlkali phospatase: 147 U / lBilirubin total: 0,72 mg / dlBilirubin Direk: 0,51 mg / dlBilirubin indirek: 0,21 mg / dl Triglycerides: 78 mg / dlTotal cholesterol: 208 mg / dlGlukosa sewaktu: 139 mg / dlNatrium : 136 mmol / lKalium: 3,2 mmol / LChlorida: 101 mmol / L

CT SCANContusio hemoragik di lobus fronto-temporal kanan dan temporal kiri dengan perifokal edemaPerdarahan epidural oksipital kiriEdema cerebri difusFraktur os oksipital kiriPerselubungan di sinus maksilaris, ethmoid kanan-kiri dan sphenoid dapat ec hematosinus DD / Sinusitis

16 DESEMBER 2006S: bicara masih kacauO:Status GeneralisKeadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran: somnolenGlasgow Coma Scale: E 3 V 3 M 5 (11)Nadi: 80 x/menitTekanan darah: 130 / 90 mmHgPernafasan: 20 x / menitSuhu: 36 0 C

Status neurologisRangsang meningeal :-Kaku kuduk: --Brudzinski 1: --Brudzinski II: - / --Kernig: - / --Laseque: - / -

- N. I: kesan normosmia- N. II: kesan ketajaman penglihatan secara kasar baik, kesan beda warna baik, funduskopi tidak dilakukan- N. III, IV, VI: kesan sikap bola mata simetris, tidak ada ptosis, strabismus, eksoftalmus, enoftalmus, diplopia, deviasi konjugee, kesan pupil bulat, isokor, tepi rata, refleks cahaya langsung +/+, refleks konsensual +/+, - N. V: kesan motorik buka tutup mulut baik, refleks kornea +/+, refleks maseter +

- N. VII: kesan parese dextra- N. VIII: nistagmus spontan -, vertigo -, kesan pendengaran baik- N. IX-X: arcus faring simetris, palatum mole simetris, uvula di tengah, tidak adasenau, tidak ada disfoni, tidak ada disfagi.- N. XI: kesan angkat bahu baik, toleh kanan-kiri baik- N. XII: tidak ada deviasi lidah, fasikulasi -, tremor -

Motorik: kesan parese Refleks fisiologis dan patologiso Biseps: ++/++o Triseps: ++/++o KPR: ++/++o APR: ++/++ Oppenheim: -/- Gordon: -/- Schaefer: -/- Babinski: +/- Chaddock: -/-

Sensibilitas: kesan parese -Vegetatif: miksi + dengan kateter

DIAGNOSA KLINIS: Contusio hemoragik epidural hematom, edem cerebri Fr. Os oksipital kiriDIAGNOSA TOPIS:regiofronto-temoro-oksipital kiriDIAGNOSA ETIOLOGIS: Trauma kapitisTERAPI IVFD: Asering 2 kolf / hari MM: Manitol 4 x 125 U/15 Laxipim 2 x 1 gr Thimelon 3 x 62,5 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet

Jawaban dr.Rudy. Sp.BSKesan: - ICH temporal kanan-kiri- Kontusio frontral dan cerebellum- Epidural hematom- Oedem cerebriUsul: Craniotomi pro Epidural Hematom

17 DESEMBER 2006S:bicara masih kacau, sakit kepalaO:Status GeneralisKeadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran: somnolenGCS: E 3 V 3 M 5 (11)Nadi: 64 x/menitTekanan darah: 110 / 60 mmHgPernafasan: 22 x / menitSuhu: 36 0 C

Status neurologis

Rangsang meningeal :-Kaku kuduk: --Brudzinski 1: --Brudzinski II: - / --Kernig: - / --Laseque: - / -

DIAGNOSA KLINIS: Contusio hemoragik, epidural hematom, edem cerebriDIAGNOSA TOPIS: regio fronto-temoro-oksipital kiriDIAGNOSA ETIOLOGIS: Trauma kapitisTERAPI IVFD: Asering 2 kolf / hari MM: Manitol 4 x 125 U/15 Laxipim 2 x 1 gr Thimelon 3 x 62,5 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet

18 DESEMBER 2006S:bicara masih kacau, sakit kepalaO:Status GeneralisKeadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran: somnolenGCS: E3 V3 M5 (11)Nadi: 64 x/menitTekanan darah: 110 / 60 mmHgPernafasan: 22 x / menitSuhu: 36 0 C

Status neurologis

Rangsang meningeal :-Kaku kuduk: --Brudzinski 1: --Brudzinski II: - / --Kernig: - / --Laseque: - / -


DIAGNOSA KLINIS: Contusio hemoragik , edem cerebri, Epidural Hematom (pro operasi tetapi keluarga masih berunding)DIAGNOSA TOPIS: regio fronto-temoro-oksipital kiri, epiduralDIAGNOSA ETIOLOGIS: Trauma kapitis

TERAPI: IVFD: Asering 2 kolf / hari MM: Manitol 4 x 100 U/15 Cefotaxim 2 x 1 gr Thimelon 3 x 62,5 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet Neurotam 3 x 1200 mlPasien pulang paksa atas permintaan keluarga.

Epidural hematomFraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk didalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural.

Hematom epidural tanpa disertai cedera lain, biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media. Penderita akan mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti oleh penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata dapat anisokor.Cirri khas pada hematom epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya tauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.

Diagnosis didasarkan pada gejala klinis serta pemerikssan penunjang seperti foto rontgen kepala atau CT Scan. Adanya garis fraktur menyokong diagnosis hematom epidural

Cedera kepala berat

Cedera kepala biasa terjadi pada dewasa muda antara 15-44 tahun. Kecelakaan kendaraan bermotor penyebab paling sering dari cedera kepala, sekitar 49% dari kasus. Definisi: Pasien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana karena gangguan kesadaran.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada setiap pasien dengan cedera kepalaTrauma medula spinalis sering terjadi bersamaan dan pengawasan yang ketat harus dilakukan untuk mencegah terjadi kompresi pada medula spinalisApakah ada intoksikasi alkohol, obat-obatan, dan lain-lain.Adanya trauma pada organ-organ lain.

Cedera kepala ringanSadar penuh, perhatian penuhSakit kepala, pusing, mual, muntah, sulit konsentrasi, slight blurred visionPada anak dan dewasa muda : mengantuk, muntah, sikap lekas marahObservasi beberapa jam di rumah sakit pulang, observasi di rumah

Cedera kepala sedangTidak jatuh dalam koma, tetapi terjadi kekacauan yang menetap, perubahan perilaku, rasa pusing yang hebat, gejala neurologis fokalPerlu pemeriksaan CT Scan karena sering ditemukan kontusio atau hematomDapat kembali pulih setelah beberapa hari1 minggu pertama tingkat kesadaran, memori, kemampuan kognitif masih belum stabil.

Cedera kepala beratJatuh dalam komaPerlu dilakukan resusitasi atau intubasiDilakukan pengawasan ketat, waspada tanda-tanda peningkatan TIK, keadaan pupil, gangguan neurologis, komplikasi lainDapat ditemukan subdural, epidural hematom atau perdarahan intra serebral yang luas

PEDOMAN MANAJEMEN DALAM CEDERA KEPALAPEMBAGIAN CEDERA KEPALA Grade 1 : kekacauan / kebingungan yang sementara, tidak ada kehilangan kesadaran, semua gejala dapat pulih kembali dalam waktu 15 menit.Grade 2: kekacauan atau kebingungan sementara, tidak ada kehilangan kesadaran, tetapi gejala concusio otak atau status mental yang Abnormal dapat terus bertahan lebih dari 15 menit.Grade 3: kehilangan kesadaran, gejala gegar otak dan status mental yang abnormal dapat bertahan lebih lama lagi.

PENILAIAN DI TEMPAT

Tes status mentalOrientasi : waktu, tempat, orang, keadaan sekitarKonsentasi : hitung mundur, urutan nama bulan dalam 1 tahunMemori : nama anggota keluarga, nama teman-temanTes telunjuk hidung telunjuk dengan mata terbuka dan tertutupKeadaan pupilTes RombergTes Provokatif

PEDOMAN DALAM MANAJEMEN

Grade 1: Segera lakukan penilaian dalam waktu 5 menit, jika dalam waktu kurang dari 15 menit semua penilaian baik maka pasien disarankan untuk istirahat.Grade 2: Segera lakukan penilaian dalam waktu 5 menit, jika gejala sakit kepala atau gejala lain terus ada dalam 1 minggu, maka pasien perlu melakukan pemeriksaan CT Scan atau MRI.Grade 3: Bawa pasien ke Unit Gawat Darurat, jika masih tidak sadar atau terdapat gejala lain yang mengkhawatirkan, stabilkan posisi leher-tulang belakang. Lakukan tes neurologis, pemeriksaan CT Scan atau MRI untuk menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Pasien harus dirawat sambil terus dipantau keadaannya.

Klasifikasi cedera kepala A. Berdasarkan mekanisme 1 Tertutup 2 Penetrans B. Berdasarkan beratnya 1 Skor Skala Koma Glasgow 2 Ringan, sedang, berat C. Berdasarkan morfologi 1 Fraktura tengkorak a Kalvaria 1 Linear atau stelata 2 Depressed atau nondepressed b Basilar 2 Lesi intrakranial a Fokal 1 Epidural 2 Subdural 3 Intraserebral b Difusa 1 Konkusi ringan 2 Konkusi klasik 3 Cedera aksonal difusa

Riwayat: Usia, jenis dan saat kecelakaan Penggunaan alkohol atau obat-obatan Perjalanan neurologis Perjalanan tanda-tanda vital Muntah, aspirasi, anoksia atau kejang Riwayat penyakit sebelumnya, termasuk obat-obatan yang dipakai serta alergi

2. Stabilisasi Kardiopulmoner: Jalan nafas, intubasi dini Tekanan darah, normalkan segera dengan Salin normal atau darah Foley, tube nasogastrik kateter Film diagnostik: tulang belakang leher, abdomen, pelvis, tengkorak, dada, ekstremiras 3.Pemeriksaan umum

4. Tindakan Emergensi Untuk Cedera Yang Menyertai: Trakheostomi Tube dada Stabilisasi leher: kolar kaku, tong Gardner-Wells dan traksi Parasentesis abdominal 5. Pemeriksaan Neurologis: Kemampuan membuka mata Respons motor Respons verbal Reaksi cahaya pupil Okulosefalik (dolls) Okulovestibular (kalorik)

6. Obat-obat Terapeutik: Bikarbonat sodium Fenitoin(?) Steroid (???) Mannitol Hiperventilasi 7. Tes Diagnostik: (desenden menurut yang diminati) CT scan Ventrikulogram udara Angiogram

definisiHematom epidural adalah sekantong darah yang terbentuk dengan cepat di bagian luar dari duramater. Duramater adalah lapisan yang paling luar yang berserabut atau lapisan membran yang melapisi otak dan saraf-saraf tulang belakang. Epidural berada diluar duramater dan hematom berarti kumpulan atau sekantong darah.

deskripsiHematom epidural biasanya terbentuk ketika terjadi pukulan keras yang membuat pembuluh darah di ruangan di luar duramater pecah pembuluh darah yang paling sering mengakibatkan terjadinya hematom epidural adalah arteri meningia media Hematoma yang terus berlangsung memberikan tekanan/ melawan tulang keras yang ada pada tengkorak atau pada kolumna spinalis dan selanjutnya menekan duramater kemudian juga menekan otak atau saraf tulang belakang.

demografi500.000 pasien yang dirawat di rumah sakit-rumah sakit di Amerika Serikat akibat cedera kepala adalah hematom epidural, dan kira-kira 75.000 90.000 berakhir pada kematian. Kecelakaan lalu lintas baik motor atau mobil adalah yang terbanyak mengakibatkan cedera kepala, yaitu sekitar 50-70%.

Penyebab dan gejala klinikPenyebab terbanyak dari hematom epidural adalah trauma kapitis, yang memberikan tekanan / pikulan yang keras ke otak. Hematom epidural lebih banyak ditemukan pada regio temporal atau temporo-parietal. Pasien sering kehilangan kesadaran pada trauma kapitis yang murni, menjadi sadar kembali dan mengalami periode hilang ingatan dan selanjutnya gejala neurologis yang memburuk.

Hematom epidural (spinal)Trauma adalah penyebab tersering dari hematom epidural (spinal). Penyebab yang non trauma antara lain pada pasien yang mendapat pengobatan anti koagulan, hemophilia, penyakit hati, pemakai aspirin, SLESakit pada punggung, dapat kehilangan seluruh rasa (anesthesia) ataupun hanya kehilangan sebagian (hipoestesia) pada kaki, tangan, atau tubuh. lemas pada kaki, tangan, dan kehilangan refleks tendon yang dalam.

Terima Kasih

cedera kepala berat dan epidural hematom

Documents