presus epidural aswin

PRESENTASI KASUS

ANESTHESIA EPIDURAL

Disusun oleh :

Aswin Prayogo

FK UPN Veteran Jakarta

Dosen Pembimbing :

dr. Sri Sunarmiasih, Sp.An, KIC

Kepaniteraan Klinik

Departemen Anestesi & Reanimasi

Periode 19 Maret – 22 April 2012

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

1

BAB I

PENDAHULUAN

Pasien laki-laki usia 59 tahun dengan diagnosis bedah Hernia inguinalis lateral

sinistra akan dilakukan tindakan pembedahan herniotomy+hernioraphy. Dari hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan status fisik

ASA kelas II dengan riwayat gastritis kronis. Rencana anestesi dengan teknik

anestesia epidural.

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Dj

Usia : 59 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan Departemen Kehutanan

Alamat : Perum Meruya Indah blok D/7, Kembangan, Jakarta

Tanggal Masuk RS : 27 Maret 2012

Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2012

No. Registrasi RS : Dirahasiakan

B. Anamnesa

Tanggal anamnesa : 28 Maret 2012

2

Anamnesa : Autoanamnesis

Keluhan utama : Benjolan di lipat paha kiri sejak 2 bulan lalu

Keluhan tambahan : Nyeri saat batuk dan bersin

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien merasakan terdapat benjolan di lipat paha kiri sejak 2 bulan yang

lalu, benjolannya hilang pada posisi tidur terlentang. Pasien merasakan nyeri pada

saat benjolan ditekan. Untuk mengurangi keluhan tersebut pasien melakukan

pemijatan pada daerah benjolan namun setelah pemijatan keluhan tidak membaik.

Saat ini pasien menyangkal terdapat demam, batuk, dan pilek. Pada tahun 2002

pasien melakukan endoskopi dan ditemukan permukaan mukosa usus telah halus,

sehingga menyebabkan sulit untuk buang air besar. Setiap melakukan buang air

besar pasien harus mengejan.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku memiliki gastritis kronis sejak tahun 1990an. Serta pada

akhir tahun 1980an pasien pernah mengalami ruptur membran timpani kiri, sejak

saat itu pasien sering mengalami infeksi telinga yang sering kambuh. Pasien

menyangkal adanya alergi obat-obatan dan makanan. Pasien juga menyangkal

mempunyai penyakit diabetes melitus, hipertensi, asthma, penyakit paru dan

jantung.

3

Riwayat operasi dan anestesi :

Pada tahun 1992 pasien pernah melakukan appendectomy, dan mengaku

diberikan anestesi umum dan tidak ada masalah selama operasi dan setelah

operasi.

Kebiasaan :

Pasien mengaku masih merokok kurang lebih tiga bungkus sehari, dan

meminum kopi setiap pagi.

Lain-lain :

Pasien mengaku tidak ada gigi yang goyang maupun menggunakan gigi

palsu.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tidak tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 62 kg BMI : 21,96 (normoweight)

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit

Suhu : 36,4 OC

Status Generalis

Kepala : Normocephal

4

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor,

refleks cahaya langsung +/+ normal, refleks cahaya tidak

langsung +/+

Telinga : Ruptur membran timpani telinga kiri, discharge (-)

Hidung : Tidak ada deviasi septum, discharge -/-

Gilut : Oral higiene baik, bibir tidak kering, lidah bersih,

Mallampati I

Leher : Trakea terletak di tengah, pembesaran KGB (-)

Thorax

Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak

teraba

Vertebrae : Tidak ada tanda peradangan, tidak ada kelainan bentuk

pada tulang belakang

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI 27/03/2012

Hemoglobin 15.7 13 - 18 g/dl

Hematokrit 48 40 - 52%

Eritrosit 5.7 4.3 - 6.0 juta/μl

5

Leukosit 9200 4800 - 10800/μl

Trombosit 283000 150000 - 400000/μl

MCV 88 80 - 96 fl

MCH 26 27 - 32 pg

MCHC 33 32 - 36 g/dl

Bleeding Time 1’30’’ 1 - 3 menit

Clotting Time 4’30” 1 - 6 menit

Ureum 28

Kreatinin 1.2

SGOT 15

SGPT 22

Glukosa puasa 90

Glukosa 2jam PP 107

Natrium 146

Kalium 5,1

Klorida 104

AGD

pH 7,410

pCO2 32,6

pO2 81,8

HCO3 20,8

Base Exces -2,4

O2 Sat 98% >= 98%

6

2. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Tanggal pemeriksaan 27 Maret 2012

Kesan : dalam batas normal

3. Pemeriksaan Fungsi Paru

Hasil konsul Departemen Paru tanggal 27 Maret 2012

Kesan : dalam batas normal

4. Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax

Tanggal pemeriksaan 27 Maret 2012

Kesan : Cor/pulmo dalam batas normal

Resume

Tn. Dj, usia 59 tahun, merasakan terdapat benjolan di lipat paha kiri sejak

2 bulan yang lalu, benjolannya hilang pada posisi tidur terlentang. Pasien

merasakan nyeri pada saat benjolan ditekan. Pada tahun 2002 pasien melakukan

endoskopi dan ditemukan permukaan mukosa usus telah halus, sehingga

menyebabkan sulit untuk buang air besar. Setiap melakukan buang air besar

pasien harus mengejan. Pasien mengaku memiliki gastritis kronis sejak tahun

1990an. Pada tahun 1992 pasien pernah melakukan appendectomy, dan mengaku

diberikan anestesi umum dan tidak ada masalah selama operasi dan setelah

7

operasi. Pasien mengaku masih merokok kurang lebih tiga bungkus sehari, dan

meminum kopi setiap pagi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ruptur membran

timpani telinga kiri, status generalis lain dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium tidak terdapat kelainan. Pada pemeriksaan

jantung, paru, dan foto thoraks tidak ditemukan kelainan.

Diagnosa

Hernia inguinalis lateral sinistra reponible

Diagnosa Anestesi

Status fisik ASA kelas II, laki-laki, usia 59 tahun, pro

herniotomy+hernioraphy, dengan riwayat gastritis kronis.

Rencana Pembedahan

Herniotomy+hernioraphy

Rencana Anestesi

Anestesia epidural

8

BAB II

PERSIAPAN ANESTESIA PRA PEMBEDAHAN

A. PRE-OPERASI

1) Persiapan Pasien

Informed consent—bertujuan untuk menginformasikan kepada pasien

mengenai segala tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien,

bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, dan risiko

tindakan yang akan dilakukan.

Surat persetujuan—merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga

pasien yang menujukkan persetujuan akan tindakan medis yang akan

dilakukan.

Pasien dipuasakan 8 jam sebelum operasi.

Pengosongan kandung kemih dilakukan sesaat sebelum operasi.

Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan

TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/menit

Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5oC

9

2) Persiapan Alat & Obat

Epidural set:

- Jarum epidural no. 18

G

- Kateter epidural

- Spuit 10 cc + spuit 20

cc + spuit 1 cc

- Catheter connector

- Epidural filter 0.2 μ

- Mesin anestesi

- Monitor EKG

- Sfigmomanometer

digital + pulse

oximetry

- Infus set

- Cairan bethadine 10

% + alkohol 70%

- Kateter urin + urine

bag

- Kain kassa steril

- Salep kloramfenikol

- Plester

Persiapan alat intubasi :

- Laringoskop +

blade

- Stetoskop

- ETT No. 7; 7,5 ;

8

- Oropharyngeal

airway

(OPA/Guedel)

- Plester

- Mandrin

10

- Conector - Suction

Persiapan Obat Anestesia Epidural :

- Bupivakain 0,5%

- Lidokain 2%

- Morfin

- Catapres (Clonidine HCl)

Persiapan Obat Anestesia Umum

- Midazolam

- Fentanyl

- Propofol

- Notrixum

(atrakurium)

- Neostigmin

(prostigmin)

Persiapan Obat Emergency

- Sulfas atropine

- Epinefrin

- Efedrine

- Lidokain

- Naloxon

- Kortikosteroid

- Antihistamin

- Antiaritmia

(amiodarone)

- Calcium glukonas

- Calcium klorida

- Digitalis

- Bicarbonat natrikus

11

Persiapan Obat-obat lain

- Ceftriaxone

- Metoklopramide

- Ondansetron

- Ranitidine

- Ketorolac

- Tramadol

- Novalgin

- Pethidine

- Kalnex (asam

traneksamat)

- Vit. K

- Crome

(carbazochrome)

- Dexamethasone

12

BAB III

PELAKSANAAN ANESTESIA

A. SELAMA OPERASI

Pukul 0930 WIB

Pasien dimasukkan ke kamar operasi, dibaringkan di atas meja

operasi.

Pasien dipasang IVFD dengan cairan pertama RL sejumlah 500 ml.

Pasang EKG, sfigmomanometer digital, dan pulse oximetry.

Monitoring tanda vital TD: 120/70 mmHg; nadi: 80 x/menit;

saturasi O2: 98%.

Pukul 0945 WIB

Pasien dalam posisi duduk, dibuat garis imajiner antara krista iliaka

kanan dan kiri, setinggi L3-L4, dan diberi tanda. Daerah yang telah

diberi tanda dilakukan disinfeksi dengan betadine 10% dan alkohol

70%.

Dilakukan anestesi lokal dengan lidokain 2% sebanyak 40 mg (2

cc) pada lokasi tempat jarum epidural akan ditusukkan secara

infiltrasi.

Dilakukan penusukan jarum epidural (Tuohy) no. 18 G di median

setinggi L3-L4 secara perlahan-lahan hingga terasa menembus

13

ligamentum flavum (+ 5 cm), lalu dilakukan test loss of resistance

dengan menggunakan udara dalam spuit 20 cc, dengan hasil (+).

Test dose dilakukan dengan menggunakan Bupivacain 0,5%

sebanyak 2 cc dan menunjukkan hasil (-).

Kateter epidural dipasang melalui jarum epidural sebagai

introducer ke dalam ruang epidural. Kateter masuk sepanjang + 15

cm. Tempat pemasangan kateter ditutup dengan kassa dan kateter

difiksasi hingga setinggi bahu pasien.

Bupivakain 0,5% sebanyak 40mg (8cc) dimasukkan melalui kateter

epidural.

Nasal kanul dipasang di hidung pasien untuk mengalirkan O2

2L/menit.

Kateter urin dipasang.

TD: 130/80; nadi: 80 x/menit. Saturasi O2: 98%

Pukul 1000 WIB

- Dilakukan pin prick test dengan jarum, hasilnya (-) serta penilaian

bromage scale, hasilnya (+).

- TD: 130/90 mmHg; nadi: 80 x/menit. Saturasi O2: 98%

Pukul 1015 WIB

- Pembedahan Dimulai.

14

- Pemberian Midazolam sebanyak 2mg secara intravena.


Pukul 1030 WIB


Pukul 1045 WIB


Pukul 1100 WIB

- Pemberian Ceftriaxone sebanyak 1gr secara intravena.


Pukul 1108 WIB

- Operasi selesai


Pukul 1115 WIB

- Setelah semua peralatan monitor tanda-tanda vital dilepas, pasien

dibawa ke ruang pemulihan

- TD stabil sistol berkisar 95-112, diastol berkisar 45-61 mmHg;

nadi berkisar antara 60-75 x/menit. RR berkisar antara 18-20

x/menit

15

Pukul 1130 WIB

Pemberian bolus sebanyak 10cc berisi Bupivacaine 0,125% dan

Morfin 0,25 mg, melalui kateter epidural.

Pukul 1200 WIB

- Kateter epidural dilepas

- Pasien dibawa ke ruangan

Jumlah cairan yang diberikan selama anestesi:

RL I 500 cc

RL II 3 00 cc +

Total 800 cc

Jumlah cairan yang keluar selama operasi:

Urin + 100 ml

Perdarahan + 100 ml +

Jumlah + 200 ml

16

RESUME ANESTESI

Keadaan:

Pasien dipasang kateter epidural pk 09.45 dengan posisi duduk

Dicari sela L3-L4, dilakukan aseptik-antiseptik dengan betadine 10% dan

alkohol 70%

Disuntikkan local lidocaine 2% 40 mg infltrasi

Dilakukan tusukan dengan jarum no. 18, LCS(-), darah(-), loss of

resistance(+)

Test dose dengan Bupivacain 2% 2 cc hasil(-)

Kateter masuk sepanjang 15 cm ke atas

Obat : Bupivacaine 40 mg

Dilakukan pin prick test, hasil (-)

Obat yang Digunakan Tanda-tanda Vital

Lidocain 40 mg TD: 130/80 mmHg; nadi: 80 x/menit

Bupivacain 40 mg TD: 130/90 mmHg; nadi: 80 x/menit

Midazolam 2 mg TD: 140/90mmHg;nadi: 80 x/menit

Ceftriaxone 1 gr TD: 130/80 mmHg; nadi: 80 x/menit

B. POST-OPERASI

17

Setelah pasien dibawa ke ruangan pemulihan pada pukul 11.15, dilakukan

observasi terhadap fungsi vital selama 15 menit, yaitu TD stabil sistol berkisar 95-

112, diastol berkisar 45-61 mmHg; nadi berkisar antara 60-75 x/menit. RR

berkisar antara 18-20 x/menit. Pasien dipindahkan ke ruangan dengan Aldrette

score 9.

Instruksi post-operasi

Awasi nadi, tekanan darah, napas tiap 30 menit selama 4 jam pertama.

Pengobatan dengan analgetik dalam bentuk 10 cc bolus secara

epidural, berisi bupivacaine 0,125% dan morphine 2 mg.

Infus RL 3000 cc/24 jam dengan 20 tetes/menit. Boleh dihentikan

bila intake sudah adekuat.

Pasien diperbolehkan makan atau minum langsung bila tidak ada mual

atau muntah.

Perhatian khusus yaitu tirah baring selama 6 jam sesudah anestesi

18

BAB IV

PEMBAHASAN

TINJAUAN PUSTAKA

Anestesia epidural adalah suatu teknik anestesia regional yang dilakukan

dengan menyuntikkan obat melalui kateter yang dimasukkan ke dalam rongga

epidural. Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial,

dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Teknik ini dapat

mengakibatkan efek anestesia dan analgesia dengan menghambat transmisi sinyal-

sinyal melalui saraf-saraf yang berada di dalam maupun di dekat medulla spinalis.

Anestesia epidural merupakan salah satu teknik yang sangat berguna

dalam anestesiologi moderen.Teknik epidural sangat unik karena dapat dilakukan

di berbagai tingkat tulang belakang sehingga merupakan teknik yang fleksibel

digunakan dalam prakteknya. Blok epidural dapat dilakukan melalui lumbal,

torakal, servikal atau sakral (yang disebut dengan blok kaudal). Selain itu juga

dapat digunakan sebagai tambahan pada anesthesia umum, mengurangi kebutuhan

19

tingkat anestesia umum yang lebih dalam, yang dapat menjamin stabilitas

perjalanan operasi secara hemodinamik dan pulih sadar dari anestesia umum yang

lebih cepat.

Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif,

analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk

penanggulangan nyeri kronis. Onset dari epidural anestesia (10-20 menit), lebih

lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi

obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat

golongan opioid, dapat menyebabkan blokade serabut saraf kecil simpatis dan

sensorik serta sebagian serabut saraf besar motorik, sehingga menghasilkan

analgesia tanpa blok motorik.

20

Anestesia dan analgesia epidural lebih sering dilakukan di regio lumbal,

dengan pendekatan midline atau paramedian. Anestesia epidural lumbal dapat

digunakan untuk pembedahan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis

berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan

aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.

Sedangkan thoraks epidural adalah teknik yang lebih sulit untuk dilakukan

dan risiko timbulnya kerusakan korda spinalis lebih besar meskipun dengan teknik

yang baik. Anestesia epidural daerah torakal lebih sulit dibandingkan daerah

lumbal karena sudut kelengkungan vertebrae torakal lebih besar dibandingkan

daerah lumbal. Pendekatan paramedian lebih mudah dilakukan karena kedudukan

oblik dari prosesus spinosus. Teknik ini jarang digunakan untuk analgesia

intraoperatif dan post-operatif. Blok servikal biasanya dilakukan pada posisi

duduk, leher fleksi, dan digunakan pendekatan median.

SPINAL EPIDURAL

Lokasi obat Intratekal/sub arachnoid Ruang epidural

Onset Cepat (5 menit) 10-20 menit

Durasi 60-90 menit 180 menit

Teknik Lebih mudah Lebih sulit

21

Volume obat ± 4 cc ± 15-20 cc

Blok motorik Kuat sedang

Efek hemodinamik (hipotensi)

Besar Kecil-sedang

Dural puncture headhace Efek bervariasi Tidak ada efek

Menggigil Jarang Sering

Indikasi pelaksanaan anestesia epidural yaitu:

1. Tindakan pembedahan pada ekstremitas bawah, pelvis, perineum, dan

abdomen bagian bawah.

2. Tatalaksana nyeri saat persalinan.

3. Penurunan tekanan darah saat pembedahan agar tidak banyak perdarahan.

4. Dikombinasi dengan anestesia umum ringan karena penyakit tertentu

pasien.

Kontraindikasi pelaksanaan anestesia epidural dibagi menjadi kontraindikasi

absolut dan relatif, yaitu:

1. Kontraindikasi absolut:

a. Pasien menolak

b. Hipovolemia berat tak terkoreksi

c. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

d. Infeksi di tempat suntikan

e. Alergi terhadap zat anestesia lokal.

2. Kontraindikasi relatif:

22

a. Koagulopati.

b. Pasien kurang kooperatif

c. Kelainan anatomis dari kolumna vertebralis.

d. Penyakit neurologi yang tidak stabil.

e. Status cardiac output yang menetap.

Persiapan

Kunci dalam menyediakan anestesia epidural yang aman adalah persiapan

yang baik. Pertama, pasien harus diberitahu tentang prosedur yang akan

dilaksanakan, berikut respon tubuh terhadap anestesia epidural, keuntungan,

kerugian, resiko dan efek samping yang mungkin terjadi (informed consent).

Riwayat medis dan pengobatan pasien harus dievaluasi untuk mengantisipasi

segala keadaan yang dapat menimbulkan resiko terhadap pelaksanaan anestesia

epidural.Riwayat penyakit yang harus diperhatikan antara lain alergi, penyakit

yang menurunkan afterload atau preload (stenosis katup aorta berat, stenosis

katup mitral, VSD), keadaan yang dapat memburuk karena blokade motorik

(myasthenia gravis, PPOK, fibrosis pulmoner). Riwayat pengobatan yang harus

diperhatikan antara lain penggunaan obat-obatan (golongan penghambat-beta,

penghambat-alfa), riwayat alergi terhadap obat-obat anestesia, alergi terhadap

antibiotik maupun obat-obatan lainnya termasuk riwayat sensitivitas terhadap

anestesia epidural.

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengevaluasi ada atau tidaknya

kelainan anatomis pada tulang belakang pasien, seperti ada atau tidaknya

skoliosis, infeksi atau nyeri fokal, luka, serta hal-hal lain yang dapat mempersulit

23

pelaksanaan anestesia epidural.Obesitas merupakan salah satu penyulit

pelaksanaan anestesia epidural.

Selain itu, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium antara lain

pemeriksaan darah rutin dan juga pemeriksaan status pembekuan darah pasien.

Termasuk pula pemeriksaan INR (PT), aPTT, jumlah platelet, dan waktu

perdarahan untuk menyingkirkan keadaan kelainan pembekuan darah pada pasien.

Peralatan:

1. Jarum epidural No. 18

2. Kateter epidural

3. Catheter connector

4. Epidural filter 0,2 µ

5. Spuit 10 cc, Spuit 25 cc

6. Mesin anestesi

7. Sfigmomanometer digital

8. Oksimeter

9. Monitor EKG

10. Infus set dan cairan infus

11. Cairan antiseptic

12. Kateter urin

13. Kassa

14. Krim Chloramphenicol

15. Plester

16. Laringoskop

17. ETT No. 7 dan 7,5

18. Guedel

19. Suction

24

Jarum epidural dengan ukuran 16-18G, yang sering digunakan adalah jarum

Tuohy dengan ujung Huber. Jarum ini mempunyai sayap yang dapat

mempermudah pengaturan jarum. Jarum Crawford, jarum yang lurus dan tipis,

digunakan untuk anestesia epidural dosis tunggal. Kateter epidural, terdapat filter

yang melekat melalui Luer-Lok ke konektor, dimana apabila dikencangkan akan

memperkuat perlekatan kateter dan mencegah terjadinya kesalahan menyuntikkan

benda lain ke dalam ruang epidural. Kateter epidural ini berguna dalam analgesia

intraoperatif dan/atau pasca-operasi.

Teknik anestesi epidural

1. Posisi Pasien

Biasanya pasien diposisikan duduk atau tidur lateral dekubitus (berbaring miring).

Pasien yang duduk diminta untuk membungkukkan tubuh dan menundukkan

kepalanya agar kurvatura tulang belakang terlihat lebih jelas. Pasien yang

berbaring diminta untuk menekuk lututnya semaksimal mungkin untuk tujuan

yang sama.

25

2. Lokasi Tusukan

Tusukan jarum epidural baisanya dikerjakan pada vertebra setinggi L3-4, karena

jarak antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang

terlebar.Biasanya Krista iliaka dijadikan panduan untuk menentukan vertebra L3-

L4 yang terletak tepat di bawah berakhirnya medulla spinalis. Fokus insersi

biasanya di garis tengah (median), meskipun pendekatan lain seperti pendekatan

paramedian kadang juga digunakan, khususnya pada pasien-pasien usia tua.

3. Menemukan Ruang Epidural

Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik.Namun yang paling

popular ialah teknik hilangnya resistensi (loss of resistance) dan teknik tetes

tergantung (hanging drop).

a. Teknik Hilangnya Resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastic rendah resistensi

yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak kira-kira 3ml. Setelah diberikan

anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2

cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-

putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus

jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi.

Setelah yakin ujung jarum berada dalamruang epidural, dilakukan uji dosis

(test dose).

b. Teknik Tetes Tergantung (hanging drop)

26

Persiapan teknik ini sama dengan persiapan teknik hilangnya resistensi, tetapi

pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai

terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum

epidural perlahan-lahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan

keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang

epidural.Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan

uji dosis.

4. Uji Dosis

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung

jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu)

melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin

1:200.000. Ada 3 kondisi yang dapat terjadi sebagai respon dari uji dosis ini,

yaitu:

a. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau

kateter benar.

b. Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid

karena terlalu dalam,

c. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemunkinan obat masuk ke

dalam vena epidural.

5. Cara Penyuntikan

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal secara

bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan

yang terlalu cepat akan menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak

27

tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala dan

gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

6. Uji Keberhasilan Epidural

Keberhasilan pelaksanaan anestesia epidural dapat dilihat melalui:

a. Perubahan suhu : Tanda dari sudah terbloknya fungsi sistem saraf simpatis

b. Uji tusuk jarum : Tanda dari sudah terbloknya fungsi sistem saraf sensorik

(sentuhan, proprioseptif, dsb.)

c. Skala Bromage : Tanda dari sudah terbloknya fungsi sistem saraf motorik.

28

Melipat lutut Melipat jari

Blok tidak ada ++ ++Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -

DISKUSI

Pada kasus ini, pasien dengan diagnosis anestesi status fisik ASA kelas II

karena pasien memiliki riwayat Gastritis Kronis. Dengan diagnosis bedah HIL

(Hernia Inguinalis) Sinistra, direncanakan tindakan Herniotomy dan Hernioraphy.

Anestesia epidural pada pasien ini bertujuan untuk anestesia dan analgesia pada

pembedahan, dan analgesia post operatif. Hal ini sesuai dengan indikasi

pembedahan, antara lain:

Tindakan pembedahan pada ekstremitas bawah, pelvis, perineum, dan

abdomen bagian bawah.

Post-operatif analgesia.

Selain sesuai dengan indikasi pembedahan yang dilakukan, pada pasien

tidak ada kontraindikasi dilakukannya anestesia epidural.

Pada persiapan alat, selain alat-alat yang digunakan pada anestesi epidural,

sebaiknya juga dipersiapkan alat-alat untuk anestesia umum. Hal ini bertujuan

sebagai tindakan antisipasi apabila terjadi kegagalan pemasangan kateter epidural

sehingga dapat langsung diganti menggunakan anestesi umum. Obat-obatan

emergensi juga harus selalu disiapkan.

Selama pembedahan, tanda-tanda vital pasien stabil. Pemberian cairan

pada pasien selama operasi memang belum sesuai dengan jumlah total cairan yang

harus diberikan untuk mengganti cairan pasien selama puasa dan akibat stress

operasi dikarenakan waktu operasi yang cukup singkat. Namun terapi cairan dapat

dilanjutkan post-operasi.

29

Teknik anestesia epidural

Teknik anestesi epidural pada pasien ini dilakukan dalam posisi duduk

didahului dengan membuat garis imajiner antara L3-L4 karena lokasi pembedahan

di daerah inguinal.Pada pasien dilakukan penyuntikan anestesi lokal infiltrasi

lidokain 1% 2 ml sebagai analgetik sehingga ketika jarum epidural ditusukkan

pasien tidak merasakan nyeri.Tusukan dilakukan dengan jarum epidural no 18

dengan pendekatan median.

Untuk mengetahui apakah jarum sudah masuk ke ruang epidural,

dilakukan tes “loss of resistance" dengan menggunakan udara dalam spuit 10 cc

yang disuntikkan melalui jarum epidural dan memberikan hasil (+).. Setelah itu,

dipasang kateter epidural melalui jarum epidural sebagai introducer ke dalam

ruang epidural.Kemudian jarum dicabut dan kateter epidural diberikan krim

chloramphenicol dan ditutup dengan kassa lalu diplester. Kemudian dimasukkan

Bupivakain 0.5% sebanyak 40 mg secara bolus. Selama proses anestesi, monitor

tanda-tanda vital harus tetap diperhatikan.

Keuntungan teknik anestesi epidural adalah obat tidak masuk ke ruang

subaraknoid sehingga sakit kepala dan gejala neurologis lainnya dapat dihindari.

Selain itu, pemasangan kateter epidural juga memudahkan penatalaksanaan nyeri

pasca operasi.Kerugiannya adalah diperlukan obat dalam jumlah besar, dengan

kemungkinan adanya absorpsi sistemik yang lebih besar pula.Untuk mendapatkan

efek analgesia bedah juga diperlukan waktu yang lebih lama yaitu 15 – 20 menit.

Teknik anestesia epidural pada pasien ini bekerja secara maksimal karena

pasien tidak merasakan sakit selama operasi dan setelah operasi selesai.

30

Obat-obat yang digunakan pada operasi ini

1. Lidokain 2%

Lidokain termasuk dalam analgesia lokal derivat amide, sangat mudah

larut dalam air

Pemberiannya ditujukan untuk anestesia blok (epidural dan spinal),

infiltrasi, topikal, dan obat anti-aritmia

Lidokain 2% untuk blok sensorik dan motorik

Onset 20 menit, durasi 60-120 menit

Untuk anestesia epidural, lidokain digunakan untuk operasi dengan

durasi waktu yang sedang

Mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat melewati sawar darah

otak

Efek samping yang ditimbulkan antara lain mengantuk, pusing,

parestesia, gangguan mental, kejang, dan koma

2. Bupivakain 0,5%.

Sangat populer disebut dengan marcaine

Potensinya 3-4 kali dari lidokain dan lama kerjanya 2-5 kali dari

lidokain

Sifat hambatan sensorisnya lebih dominan dibandingkan dengan

hambatan motoriknya

Obat anestesia lokal golongan amida yang toksisitasnya rendah

Konsentrasi efektif minimal 0,125%

Untuk blok sensorik epidural diperlukan 0,5-0,75% dan pembedahan

0,75%

31

Onset lambat, durasi 8 jam

Setelah suntikan kaudal, epidural, atau infiltrasi, kadar plasma puncak

dicapai dalam 45 menit, kemudian menurun perlahan dalam 3-8 jam

Metabolisme utama di hepar, sedangkan hasil metabolit diekskresi

lewat urin, dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh.

Terapi Cairan

Berat badan pasien = 62 kg

Lama puasa = 9 jam

Kebutuhan cairan pasien per jam :

4 x 10 = 40 cc

2 x 10 = 20 cc

1 x 42 = 42 cc +

102 cc/jam

Lama pasien berpuasa 9 jam

Lama puasa x kebutuhan per jam

9 x 102 cc = 918 cc

Stress operasi: operasi sedang (6 cc/kgBB)

6cc x 62 kg = 372 cc

Kebutuhan cairan pada jam pertama =

50% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam =

459cc + 372 cc + 102 cc = 933 cc

Kebutuhan cairan pada jam kedua =

32


230 cc + 372 cc + 102 cc = 704 cc

Kebutuhan cairan pada jam ketiga =


230 cc + 372 cc + 102 cc = 704 cc

Cairan yang di berikan selama anestesi

Otsu RL I 500 ml

Otsu RL II 300 ml +

Jumlah 800 ml

Cairan yang keluar selama operasi

Urin + 100 ml

Perdarahan + 100 ml +

Jumlah + 200 ml

Keperluan cairan intraoperatif = 2341ml

Cairan yang diberikan selama pembedahan = 800 ml –

Cairan yang masih kurang intraoperatif = 1541 ml

Kehilangan cairan akibat perdarahan sudah teratasi, urine output

cukup.Kekurangan cairan intraoperatif (1541 ml) akan dikejar dengan

pemberian infus RL post-operatif sebagai tatalaksana kebutuhan cairan

maintenance.

33

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Dr. Gede Mangku, SpAn KIC.

Jakarta:2010.

2. Anestesiologi. Edisi 10. Thomas B Boulton & Colin E Blogg.

Jakarta:1994.

3. Farmakologi dan Terapi . edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapetik

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta:2007

4. Petunjuk praktis Anestesiologi. edisi 4.Bagian Anestesiologi dan Terapi

Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta :2009

5. Bantuan Hidup Jantung Lanjut. Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia (PERKI):2008

6. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Epidural & Caudal Blocks.

Clinical Anesthesiology, fourth edition. 2007. P309-14

34

presus epidural aswin

Documents