KOMBINASI GENERAL –

EPIDURAL ANESTESI PADA OPERASI FISTEL CAECUM

VESICADISUSUN OLEH :

Nuriman a. 1010221030Pembimbing :

DR. THARIQ EMYL SpAn

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTABAGIAN ANESTESI RS PERSAHABATAN

2011

IDENTITAS Nama : Tn. S No. RM : 812334 Usia : 46 th Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : jl.Sarbini I no 19 Pekerjaan : Pegawai negeri sipil Tanggal Masuk : 9 Maret 2011 Ruang Pemeriksaan : Melati bawah

ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Keluar sisa makanan dari

kemaluan 1 minggu SMRS B. Keluhan Tambahan : ada benjolan di perut

kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu SMRS nyeri saat bak yang disertai dengan

keluarnya sisa makanan melalui kelamin. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di perut kanan

bawah, tidak nyeri saat di tekan dan dapat digerakkan. Awalnya pasien tidak mengetahui adanya benjolan, pasien mengetahui adanya bejolan 3 minggu SMRS saat pemeriksaan BNO IVP untuk persiapan operasi batu ginjal.

Pasien mengeluhkan berat badan turun drastis,pasien tidak mengeluhkan adanya demam,BAB berdarah(-) BAK berdarah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Hipertensi : - Riwayat Stroke : - Riwayat batu ginjal : + Riwayat Kencing manis : - Riwayat Jantung : - Riwayat minum alkohol : - D. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kencing manis : disangkal Riwayat Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang,

kooperatif Kesadaran : Compos Mentis BB : 59 kg Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80

mmHg Frekuensi Nadi : 84

x/menit Frekuensi Napas : 20 x/menit

Suhu : 36,50c

STATUS GENERALIS Kulit : warna kulit sawo matang, tidak

ikterik, tidak sianosis, turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kendur (-).

Kepala : simetris, normochepal, distribusi rambut merata, warna hitam

Muka : simetris, tidak ada jejas dan bekas luka.

Mata : pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : deviasi septum(-)

Mulut : Bibir tidak cyanosis, tidak kering, uvula tepat ditengah, tonsil T1T1 tenang, gigi goyang (-), gigi palsu (-), malampathy 1 dapat membuka mulut 3 jari

Gigi : gigi lengkap, caries (-) Telinga : Normotia, serumen (-)

Pemeriksaan Leher : Inspeksi : Trachea di tengah Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid dan kelenjar limfe. Pemeriksaan Thorax Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Auskultasi : Bunyi jantung I/II Reguler

Normal, Gallop (-), Murmur(-).

Paru : Inspeksi : dinding dada asimetris pada

saat statis , bentuk dada dewasa normal, Retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada.

Auskultasi : suara dasar : vesikuler normal, suara tambahan : tidak ada

Pemeriksaan Extremitas : Superior : kanan : udem (-), tremor (-),

kekuatan motorik 5 kiri : udem (-),tremor (-),

kekuatan motorik 5 Inferior : kanan : udem (-),tremor (-),

kekuatan motorik 5 kiri : udem (-),tremor

(-), kekuatan motorik 5

STATUS LOKALIS Abdomen Inspeksi : Perut kanan membuncit,

sikatrik tidak ada Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : teraba massa sebesar telur

bebek angsa berbatas tegas dengan ukuran diameter sekitar 10-15 cm dengan konsistensi keras, mobile, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, NT (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab Darah Leukositosis : 21.560 ribu/mm3

Ureum/Kreatinin : 33/1,2 mg/dl Hemoglobin : 9,1 g/dl GDS : 143 Trombosit : 695.000/dl SGOT/SGPT : 17/13 BT/CT : 3/7 mnt

EKG SR, ST-T change (-), HR 78x/menit Rontgen Thorax Trakhea di tengah, tidak tampak kelainan radiologis pada

cor an pulmo Konsul Kardiologi Tidak ada indikasi, toleransi operasi resiko ringan CT Scan Kesan : Massa dikanan abdomen bawah ,proyeksi ileosaekal

berukuran 11,34 x 3,28 cm Yang menyangat hetrogen pasca pemberian kontras

disertai fistel dengan buli Nefrolithiasis kiri multiple dan uretrolithiasis proksimal kiri

Kalsifikasi hepar

KESIMPULAN Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,

laboratorium, dan penunjang maka : Diagnosis pre operatif : Fistel sekum vesika Rencana tindakan : Laparotomi Status fisik : ASA 2 dengan

leukositosis 21.560/mm3

Rencana anastesi : General anastesi dengan intubasi dan epidural anestesi

PERSIAPAN PREOPERATIF SIO/SITA. Pasien sebelumnya sudah diberi informasi

tentang tindakan ini (informed concent) yaitu tentang tindakan yang akan dilakukan dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Puasa pre operasi 8 jam (untuk makanan padat) dan 2 jam sebelum operatif untuk cairan.

ANESTESI EPIDURAL Persiapan Alat Epidural Set : Jarum epidural no 18 Kateter epidural Kateter konektor Epidural Filter Persiapan obat: Bupivacain 0,5% 100mg Lidocain 20mg MO 6mg

Pasien Diposisikan duduk dengan memeluk bantal dan menonjolkan tulang punggungnya.

Penentuan posisi penyuntikan dengan meraba tulang punggung pada L3-L4

Cara penyuntikan

Dilakukan disinfeksi dengan betadine 10% kemudian dengan alcohol 70%

Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% sebanyak 2 cc Pada tempat yang akan ditusuk dengan jarum epidural.

Jarum epidural nomer 18 ditusukan secara perlahan-lahan sampai menembus ligamentum flavum kemudian dilakukan teknik "loss of resistance" untuk menentukan bahwa ujung jarum telah dengan menggunakan Udara sebanyak 3 ml.

kateter epidural dipasang melalui jarum epidural ke dalam rongga epidural

tempat penusukan ditutup dengan kasa dan plester dan kateter difiksasi ke bahu kiri pasien

Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang melalui kateter.

Masukan anestesi local 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1 : 200000.

Test Dose

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.

PREMEDIKASI fentanil : 1-3 mcg/kgBB : 50-150 mcg ;

100mcg (2ml) miloz : 0,05-0,1 mg/kgBB : 2,5-5 mg ;

4mg (1ml)

INDUKSI propofol : 2-2,5 mg/kgBB : 100-125 mg ; 120

mg (12 ml)

Muscle relaxan atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB : 25-30 mg

; 30 mg (3ml)

Setelah obat premedikasi, induksi dan pelumpuh otot sudah dimasukkan secara IV, sebelumnya cek reflek bulu mata dan pastikan bahwa pasien sudah lemas otot-ototnya, dan lihat juga bahwa pasien sudah apneu, baru setelah itu kita boleh lakukan intubasi dengan menggunakan ETT no 7.0 non kingking.

Perhitungan cairan intraoperatif : Berat Badan 60 kg Maintenance : 4 x 10 kg I = 40 2 x 10 kg II = 20 1 x 40 kg = 40 100 ml / jam Operasi : (stress operasi sedang 4-6

ml/kgBB) 6 ml/kgBB x 60 = 360 ml/jam Puasa : Lama puasa x maintenance 10 jam x 90 = 900 ml

Kebutuhan cairan selama operasi (4 jam) : 2700cc

Urin : 500cc Darah : 300cc

PEMANTAUAN INTRAOPERATIF Pasien dalam posisi supine / telentang Dilakukan monitoring tanda-tanda vital seperti

: tekanan darah, nadi, pernapasan, SaO2

Rumatan anestesi dengan : N2O : O2 = 2 :1 , Isoflurane 2 % , dan relaksi otot dipertahankan dengan atracurium 10 mg setiap 30 menit.

Selama tindakan anestesi berlangsung, tensi dan nadi senantiasa dikontrol setiap 15 menit.

PASCA BEDAH Pada post operatif tekanan darah pasien 91/61 mmHg,

nadi 87 x/menit, dan saturasi oksigen 100%. Pasien dibawa ke Intensive Care Unit (ICU) dan dilakukan

ekstubasi sebelum kembali ke ruang perawatan. Selanjutnya dilakukan penilaian kondisi pasien dengan

menggunakan Aldrete’s Score. Hasil penilaian Aldrete’s score pasien adalah sebagai berikut :

Kesadaran 1 Warna kulit 1 Aktivitas 1 Respirasi 1 Tekanan darah 1 TOTAL 5

Epidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral

ANESTESI EPIDURAL

Ruang epidural berada diluar selaput dura. Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.

Daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia.

Dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma.

Medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.

Lumbal epidural

Sakus duralis Cabang Syaraf spinal Plexus venosus epiduralis Arteria spinalis Pembuluh limfe Jaringan lemak

Isi Ruang Epidural

Pembedahan dan penaggulangan nyeri pasca bedah.

Tata laksana nyeri saat persalinan. Penurunan tekanan darah saat pembedahan

supaya tidak banyak perdarahan. Tambahan pada anesthesia umum ringan

karena penyakit tertentu pasien.

Indikasi Anestesia epidural

Volume obat yang disuntikan Usia pasien Kecepatan suntikan Besarnya dosis Ketinggian tempat suntikan Posisi pasien Panjang kolumna vertebralis

Penyebaran obat pada anesthesia epidural bergantung:

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibandingkan dengan ruang subarachnoid. Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada

analgesia spinal Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan

pada ketinggian L3-4 karena jarak antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar

Teknik Anestesia Epidural

Jarum epidural yang digunakan ada 2 macam:

1. Jarum ujung tajam (Crawford)Untuk dosis tunggal

2. Jarum ujung khusus (Tuohy)Untuk pemandu memasukan kateter ke

ruang epidural. Jarum ini biasanya ditandai setiap centimeter.

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi. Yang didisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml.

Setelah diberikan anestetik lokal pada suntikan, jarum epidural ditusukan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikan secara dan terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul dengan hilangnya resistensi.

Teknik hilangnya resistensi (lost of resistance)

Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada di ruang epidural dilakukan uji dosis.

Teknik tetes tergantung (hanging drop).

Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural Tak ada efek setelah beberapa menit,

kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar.

Terjadi blockade spinal, menunjukan bahwa obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam.

Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%, kemungkinan obat masuk ke vena epidural.

Uji Dosis (Test Dose)

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan di ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peningkatan tekanan intracranial,nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

Cara Penyuntikan

Blok tidak merata Depresi kardiovaskuler Hipoventilasi Mual muntah

Komplikasi

TERIMA KASIH