BAB I

LAPORAN KASUS

A. SUBJEKTIF

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor CM : 71 88 33

Tanggal operasi : 07 November 2014

Nama pasien : Tn. L

Alamat : Jalan raya kelapa gading permai, Jakarta

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Berat badan : 61 Kg

Tinggi badan : 167 cm

II. ANAMNESIS

Tanggal 6 November 2014

Keluhan utama : Kaki sebelah kanan patah di daerah betis

Keluhan tambahan : Nyeri

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan rujukan IGD RS Gading Pluit dengan pasca kecelakaan

lalu lintas. Pasien datang sudah terpasang spalk di tungkai bawah kanan dan

bebat tekan pasca di tabrak motor. Kejadian tanggal 28 Oktober jam 22:00.

Pasien sekarang merasakan nyeri di tempat luka, dan kaki terasa nyeri

bertambah apabila di gerakan, pasien sekarang tidak bisa berjalan, dan terdapat

kelainan bentuk abnormal di kaki kanan, terdapat luka terbuka.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Alergi obat : tidak ada

b. Riwayat Asma : tidak ada

1

c. Riwayat Hipertensi : ada (terkontrol)

d. Riwayat Penyakit jantung : tidak ada

e. Riwayat Penyakit paru : tidak ada

Riwayat Kebiasaan :

a. Merokok : iya, 10 batang perhari

b. Mengkonsumsi alkohol : tidak ada

c. Mengkonsumsi obat-obatan terlarang : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma,

hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.

Riwayat operasi dan anestesi

Pasien belum pernah di operasi

B. OBJEKTIF

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

2. Vital sign

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 bpm, regular

Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular, torakoabdominal

Suhu : 360C per axilla

2

3. Status Generalis

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata

Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-)

Mulut : Malampati 3, mukosa lembab, sianosis (-), faring hiperemis

(-), gigi palsu (-), gigi goyah (-), buka mulut maksimal (>3

cm)

Telinga : Serumen (-), membran tymphani intact

Leher : Tampak simetris, deviasi trakea (-), limfonodi tidak teraba,

jarak thyro-mental > 6cm, massa (-)

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Nyeri tekan (-), Vokal fremitus simetris pada

kedua paru

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, Nyeri ketok (-)

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+) Wh (-/-) Rh (-/-)

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan epigastrium (–)

Ekstremitas : Akral hangat, terpasang spalk dan bebat tekan di tungkai

bawah kanan, luka lecet

Inspeksi: Luka ukuran 0,5 cm, deformitas (+), swelling (+)

Palpasi: tenderness, sensibilitas: normal, dorsalis pedis

posterior tibialis arteri palpable

Pergerakan: Terbatas

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

3

Hemoglobin 11,4 12-16 g/dl

Hematokrit 33 37-47 %

Eritrosit 3,8 4,3-6,0jt/ul

Leukosit 8170 4800- 10800 /ul

Trombosit 210000 150000- 400000 /ul

MCV 87 80-96fl

MCH 30 27-32pg

MCHC 33 32 - 36 g/dl

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

PT 9,8 9,3 - 11,8 det ik

APTT 30,7 31 – 47 de t ik

Glukosa darah sewaktu : 130 mg/dL

2. EKG = Dalam batas normal

3. Pemeriksaan foto thorax = cor dan pulmo dalam batas normal

4. X-ray = open fraktur grade 1 tibia fibula dextra

D. DIAGNOSA KERJA

Open fraktur grade 1 proximal tibia fibula dextra

E. DIAGNOSA ANASTESI

ASA 2

F.RENCANA TINDAKAN

ORIF dan debridement

G.RENCANA ANESTESI

Epidural anestesi

4

PERSIAPAN PRAANESTESI

A. Persiapan pasien

1. Informed consent : bertujuan untuk memberitahu kepada pasien tindakan

medis apa yang akan dilakukan kepada pasien bagaimana pelaksanaannya,

kemungkinan hasilnya, dan resiko tindakan yang akan dilakukan.

2. Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga

pasien yang menunjukkan persetujuan akan tindakan medis yang akan

dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga pasien

tidak akan mengajukan tuntutan.

3. Pasien dipuasakan sejak pukul 00:00 WIB tujuannya untuk menghindari

kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan

membahayakan pasien.

4. Pengosongan kandung kemih pada pagi hari sebelum operasi.

5. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi. Anamnesa singkat yang

meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat kebiasaan, dll.

6. Pemeriksaan fisik di ruang persiapan : TD : 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit,

RR 20x/menit.

7. Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.

8. Di kamar operasi pasien ditidurkan terlentang lalu dipasangkan infus.

9. Pasang kateter.

B. Persiapan Alat dan obat Anastesi

1. Troley dengan alas duk steril dimana terletak alat-alat steril sebagai

berikut :

a. Satu pasang sarung tangan

b. Kasa

c. Satu semprit 2,5 cc dan semprit 20 cc

d. Satu jarum epidural (Tuohy)

2. Bahan-bahan untuk mensterilkan area anestesi

a. Cairan antiseptik betadine

b. Cairan antiseptik alkohol

3. Obat-obat yang digunakan

5

a. Bupivacaine 0,5 %

b. Lidokain 2 %

c. Midazolam 2 mg

d. Ondansetron 8 mg

e. Asam traksenamat 500 mg

f. Efedrin 10 mg

4. Alat monitor

a. EKG

b. Sfigmomanometer

c. Oksimeter pulse

5. Obat-obat dan alat emergency yang disediakan

a. Epinefrin

b. Sulfas atropin

c. Sumber gas O2

Teknik anestesi

1. Pasien dibaringkan di meja operasi, dipasang monitor EKG, manset

sfigmomanometer, dilakukan pemeriksaan tanda vital, dipasang infus RL

2. Pasien didudukkan dengan posisi punggung maksimal sehingga prosesus

spinosus mudah teraba. Tentukan perpotongan antara garis yang

menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung yaitu L4 atau L5

sebagai tempat tusukan anestesi.

3. Tempat tusukan disterilkan dengan betadine dan alkohol.

4. Dilakukan anestesi lokal pada tempat yang akan dilakukan penusukan dengan

pemberian lidokain 40 mg.

5. Dilakukan tusukan pada L4 – L5 dengan jarum epidural, dengan arah tusukan

20 0 – 45 0 terhadap bidang horizontal ke arah kranial, sedalam 1-2 cm.

6. Dilakukan tes untuk mengetahui bahwa jarum epidural sudah menembus

ruang epidural dengan teknik loss of resistance. Dengan menggunakan

semprit 20 cc yang diisi oleh udara, kemudian udara disuntikkan perlahan

sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras

yang disusul oleh hilangnya tahanan udara tersebut.

6

7. Kemudian setelah yakin jarum masuk ruang epidural dilakukan test dose

yaitu masukan anestetetik lokal 3ml yang sudah bercampur adrenalin

1:200.000

8. Suntikan anestetik lokal secara bertahap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai

tercapai dosis total

9. Dimasukkan kateter epidural hingga ke ruang epidural (± 8 cm) sambil

menarik jarum epidural keluar.

10. Luka tempat tusukan diberi betadine salep lalu ditutup dengan kasa putih dan

diplester.

11. Pasien dikembalikan dalam posisi berbaring di meja operasi.

C. Persiapan terapi cairan perioperatif

Berat Badan : 61 Kg

a. Maintenance (M) = BB x Kebutuhan cairan perjam

= 61 kg x 2 cc/kg/jam = 122 cc/jam

b. Pengganti puasa (P) = M x Jam puasa

= 122 cc/jam x 13 jam = 1583 cc

c. Jenis operasi (O) kecil = BB x Jenis operasi

= 61 kg x 6 cc/kgbb = 366 cc

Pemberian Cairan Pada Operasi ini

Pada jam I = M + 50% (P) + O

= 122+ 50% (1583) + 366

= 122 + 791,5 + 366

= 1279,5 cc

Pada jam II = M + 25%(P) + O

= 122+ 25% (1583) + 366

= 122 + 395,75 + 366

= 883,75 cc

7

Pada jam III = 883,75

Pengawasan anestesi

1. Anestesi dilakukan pada pukul 13:20 wib

Operasi dimulai pada pukul 13.45 dan berakhir pukul 16:30

2. EKG : Ritme jantung dalam batas normal

3. Saturasi oksigen 100 %

4. Tekanan darah dan nadi

8

Pukul Tekanan darah (mmHg) Nadi (x/menit)

13.30 105/70 62

13.45 90/50 65

14.00 100/60 82

14.15 115/68 60

14.30 98/62 68

14.45 100/65 60

15.00 98/65 60

15.15 80/60 62

15.30 85/62 65

15.45 98/75 66

16.00 110/70 62

16.15 100/70 65

5. Pemberian obat dan cairan

6. Cairan yang keluar selama operasi

Perdarahan : Minimal

Urine : 300 cc

E. Post Operasi

Ruang pulih sadar : Tiba pukul 16:30 wib

1. Dipasang manset sfigmomanometer

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

2. Infus Ringer Laktat

3. Tubuh pasien diselimuti

9

Pukul Obat Cairan

13.20 Midazolam 2 mg RL 500 ml

13.30 Ceftriaxone 2 g

13.30 Ondansetron 8 mg

13.30 Asam traksenamat 500 mg

13.40 Bupivacaine 0,5% 5 ml

13:45 Morfin 2 mg RL yang ke 2

14:45 Bupivacaine 0,5% 5 ml

15:15 Efedrin 5 mg

15:30 Efedrin 5 mg

15:40 Bupivacaine 0,5% 5 ml

16:30 RL ½ kolf

Penilaian pulih sadar

1. Kesadaran : 2

2. Pernapasan : 2

3. Kardio Vascular : 2

4. Aktivitas : 1

5. Warna kulit : 2

Jumlah score : 9

Kesimpulan : Pasien dipindahkan ke ruang perawatan

Instruksi post operasi

1. Selesai operasi epidural di lepas

2. Bila kesakitan inj. Fentanil 15 mcg IV

3. Bila mual/muntah inj. Ondansetron 8 mg IV

4. RL 15 tetes/menit

5. Pemantauan tensi, nadi, napas setipa 15 menit selama 2 jam post op

6. Perhatian khusus yaitu tirah baring selama 6 jam sesudah anestesi

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANESTESI EPIDURAL

Pendahuluan

Epidural anestesi adalah blok sentral dengan banyak komplikasi. Epidural

anestesi lebih banyak digunakan pada operasi bedah, obstetric, prosedur analgetik.

Anestesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang

epidural (peridural, ekstradural). Ruang ini berada antara ligamentum flavum dan

duramater. Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar tengkorak dan di

bawah dengan selaput sakrokoksigeal. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di

bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal

yang terletak di bagian lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat

dibandingkan anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih

lemah.

Ruang epidural bertekanan negatif (< 1 atm) kemungkinan karena :

1. Pemindahan tekanan negatif dari torak melalui ruang paravertebralis

2. Fleksi maksimal punggung

3. Dorongan ke depan saat jarum disuntikkan

4. Redistribusi aliran darah serebrospinal

Indikasi anestesi epidural :

1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

2. Tatalaksana nyeri saat pembedahan

3. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan

4. Tambahan pada anestesi umum ringan karena penyakit tertentu pasien

11

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural

1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)

Umumnya digunakan 1-2 % dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik.

2. Bupivakain (Marcain)

Konsentrasi 0,5 % tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volume yang

digunakan < 20 ml.

Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung :

1. Volume obat yang dimasukkan

2. Usia pasien (tua minimal, 19 tahun maksimal)

3. Kecepatan suntikan

4. Besarnya dosis

5. Ketinggian tempat suntikan

6. Posisi pasien

7. Panjang kolumna vertebralis

8. Suntikan 10-15 ml obat akan menyebar ke kedua sisi sebanyak 5 segmen

Teknik analgesia epidural

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding ruang subaraknoid.

1. Posisi pasien pada saat suntikan seperti pada anestesi spinal yaitu posisi duduk

atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah sebagai posisi

yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di meja operasi tanpa dipindah

lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.

2. Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3 - L4, karena jarak

antara ligamentum flavum dan duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar.

3. Jarum epidural yang digunakan ada dua macam

a. Jarum ujung tajam (Crawford) : Untuk dosis tunggal

b. Jarum ujung khusus (Tuohy) : Untuk pemandu memasukkan kateter ke ruang

epidural. Jarum ini biasanya ditandai setiap cm.

4. Teknik yang digunakan untuk mengenal ruang epidural

12

a. Loss of resistance

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi

yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3 ml. Setelah diberikan anestesi

lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2 cm,

kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan secara intermiten sambil

mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras yang

disusul oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada di ruang

epidural, dilakukan test dose.

b. Hanging drop

Pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai

terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural

perlahan secara lembut hingga terasa menembus jaringan keras yang disusul

oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum

berada di ruang epidural, dilakukan test dose.

5. Uji dosis (test dose)

Uji dosis anestesi lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung

jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu)

melalui kateter. Masukkan anestesi lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin

1:200.000.

Akan terdapat tiga kemungkinan :

a. Bila tak ada efek setelah beberapa menit kemungkinan besar letak jarum atau

kateter benar

b. Bila terjadi blokade spinal menunjukkan obat masuk ke ruang subaraknoid

karena terlalu dalam

c. Bila terjadi peningkatan laju nadi samapi 20-30 % kemungkinan obat masuk

vena epidural

6. Cara penyuntikan

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal

secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.

Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak

13

tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intracranial, nyeri kepala dan

gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1.6 ml/segmen yang tentunya bergantung

pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50 %

dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30 % akibat pengaruh hormon dan

mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang

epidural.

8. Uji keberhasilan epidural

a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu

b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum

c. Tentang blok motorik dari skala Bromage

Blok Melipat lutut Melipat jari

Tak ada ++ ++

Parsial + ++

Hampir lengkap - +

Lengkap - -

Komplikasi anestesi epidural

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual, muntah

14

BAB III

DISKUSI KASUS

Pasien termasuk dalam status fisik ASA II. Dari anamnesa pasien hipertensi

grade 1 sewaktu pemeriksaan normal 120/80 karena pasien minum obat amlodipin

1x5 mg terkontrol, pasien mempunyai kebiasaan merokok. Pada pemeriksaan

penunjang didapatkan adanya penurunan Hb. Anestesi epidural ini sesuai untuk

tindakan pembedahan yang akan dilakukan.

Persiapan anestesi yang meliputi persiapan pasien, persiapan alat-alat anestesi,

dan persiapan operator dapat dinilai berjalan baik adanya.

Obat anestetik lokal yang digunakan adalah lidocain dan bupivacaine.

Lidocain sebanyak 40 mg disuntikan di tempat penusukan anestesi epidural yang

bertujuan untuk menghilangkan rasa nyeri saat penyuntikan epidural. Bupivacaine

adalah obat yang umumnya dipakai untuk anestesi epidural.

Berat Badan : 61 Kg

a. Maintenance (M) = BB x Kebutuhan cairan perjam

= 61 kg x 2 cc/kg/jam = 122 cc/jam

b. Pengganti puasa (P) = M x Jam puasa

= 122 cc/jam x 13 jam = 1583 cc

c. Jenis operasi (O) kecil = BB x Jenis operasi

= 61 kg x 6 cc/kgbb = 366 cc

Pemberian Cairan Pada Operasi ini

Pada jam I = M + 50% (P) + O

= 122+ 50% (1583) + 366

= 122 + 791,5 + 366

= 1279,5 cc

Pada jam II = M + 25%(P) + O

= 122+ 25% (1583) + 366

15

= 122 + 395,75 + 366

= 883,75 cc

Pada jam III = 883,75

Berdasarkan jumlah score penilaian pulih sadar, pasien dipindahkan ke ruang

perawatan, karena pasca anestesi epidural, pasien diharuskan untuk tirah baring

selama 6 jam sambil tetap diawasi tanda-tanda vitalnya, selain itu juga

dipertimbangkan dari penyakit penyertanya.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departement Farmakologi dan

Terapeutik Ed 5 farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru ; 2007

2. Mangku G,dkk. Buku ajar Ilmu Anasthesia dan Reanimasi. Cetakan pertama.

Jakarta : Universitas Udayana Indeks ; 2010

3. Mansjoer A, Triyanti K, Wardhani WI. Et all (editor), Kapita Selekta Kedokteran,

Cetakan keenam 2007 : Media Aesculapius – FK UI

http//ascf.en.enzl.com/ACM619_multi_functional_anasthesia_machine

4. Latief SA. Suryadi KA. Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi dan Terapi

Intensif Edisi 3. Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2007

17