epidural analgesia untuk persalinan
DESCRIPTION
epidural analgesia untuk persalinanTRANSCRIPT
Epidural analgesia untuk persalinan: Teknik Saat Ini
Abstrak
Epidural analgesia merupakan penatalaksanaan yang secara ekstrem efektif dan
popular untuk nyeri saat persalinan. Pada tinjauan ini, kami meniru riwayat
penggunaan epidural analgesia dan perbaikannya. Kami akan menguraikan tujuan
dari pengobatan dan metode yang digunakan untuk mencapai tujuan tersebut.
penggunaan konsentrasi rendah dari anestesi lokal, dikombinasikan dengan opioid
terlarut lemak, tidak dapat mengganggu progress persalinan atau menekan bayi baru
lahir. Insidensi dari efek sampung didapati rendah. Pemeliharaan dari analgesia
memberikan pasien yang kontrol peningkatan kepuasan.
Kata kunci: analgesia, persalinan, epidural, spinal, anestesi lokal, kelahiran bayi.
Pendahuluan
Epidural analgesia merupakan penatalaksanaan yang sangat efektif dan popular untuk
nyeri persalinan. Di Kanada, angka epidural bervariasi pada tiap provinsi dari 30%
sampai 69%.1 Penggunaan epidural analgesia di Amerika Serikat menjadi tiga kali
lipat antara 1981 dan 2001, dengan 60% perempuan menggunakan teknik ini pada
rumah sakit besar2. Pada tinjauan ini, kami akan menguraikan riwayat singkat dari
penggunaan epidural analgesia dan menguji teknik saat ini tentang inisiasi dan
pemeliharaan dari pemulihan nyeri. Kami juga akan membahas mengenai komplikasi
utama dan kontraindikasi dari metode ini.
Pada tinjauan ini, epidural analgesia mengarakan kepada anestesi lokal dan adjuvan
yang diinjeksikan pada ruang epidural. Spinal anesthesia menunjuk pada anestesi
lokal, dengan atau tanpa adjuvan, diinjeksikan pada ruang subaraknoid. Kombinasi
spinal-epidural analgesia termasuk analgesia yang diinisasikan dengan injeksi
intratechal dan peletakan epidural catheter untuk memberikan jalur untuk obat
tambahan. Neuraxial analgesia termasuk spinal, epidural, dan kombinasi spinal-
epidural analgesia.
Sejarah
Sebuah penguraian sejarah dari neuraxial analgesia ditunjukan pada Gambar 1.
Pendahuluan neuraxial analgesia pada praktik obstetri terjadi pada akhir dari abad ke
19, satu tahun setelah August Bier, ahli bedah Jerman, menggambarkan enam operasi
ekstremitas bawah yang membuat nyeri menjadi lebih tidak terasa dengan artinya dari
“cocainzation of the spinal cord”. Oskar Kreis, ahli kandungan dari Swiss,
menggambarkan anestesi total pada bawah bagian bawah dalam enam persalinan
setelah injeksi kokain subaraknoid. Dia menginjeksikan 0,01g dari kokain secara
intratechal pada spasium intervertebrae L4 – L5 dan mengamati pemulihan nyeri
secara komplit dengan 5 – 10 menit. Seperti Bier, Kreis mengamati tidak ada
komplikasi yang serius, tapi muntah berat dan nyeri kepala terkadang terjadi.
Postdural puncture headache akan dibuktikan menjadi satu dari keterbatasan utama
hubungannya dengan blok subaraknoid untuk analgesia persalinan.
Gambar 1. Perjalanan waktu mengilustrasikan perkembangan utama dari penggunaan neuraxial analgesia untuk nyeri persalinan
Pada tahun 1909 Walter Stoeckel, ahli kandungan dari Jerman, melaporkan
pengalamannya dalam 141 kasus dari caudal epidural analgesia untuk nyeri
persalinan. Dia meneliti kesehatan dari ibu hamil dari keseimbangan campuran.
Injeksi dihentikan pada saat akhir dari tahap pertama atau selama tahap kedua dari
persalinan. Angka kesuksesannya sekitar 50% dengan 16 pasien berpendapat “very
little pain”. Teknik ini tidak memerlukan tusukan pada duramater, dan penurunan
frekuensi penyebab nyeri kepala berat dibandingkan blok subarachnoid. Dia
menggunakan procaine (novocaine), yang mana telah di sintesisasikan pada 1905 dan
lebih rendah toksisitasnya dibandingkan cocaine. Ini ditambahkan untuk keselamatan
penggunaan teknik ini3.
Penggunaan kateter ditempatkan pada caudal epidural space pertama kali
digambarkan oleh Eugen Bogdan Abdurel pada tahun 1931. Abdurel
memperkenalkan sebuah jarum pada setinggi caudal, lalu kateter lembut dengan ahli
menyelubungi jarum tersebut, setelah jarum dilepas, meninggalkan kateter ditempat
tersebut4. Hal tersebut mempermudah untuk pemberian injeksi berulang ulang selama
persalinan tanpa mengulang prosedur tersebut dari awal.
Ketidakpuasan dengan neuraxial analgesia terjadi karena lemah dalam hal tahan uji,
butuh perhatian dalam hal keselamatan, dan perasaan paralisis anggota gerak bawah
pada pasien yang menerima lokal anestesi dalam dosis besar. Pada awal tahun
1960an, lumbal epidural menggantikan caudal analgesia sebagai teknik yang disukai.
Dibandingkan dengan jalur caudal, lumbal epidural analgesia lebih nyaman untuk
pasien dan mudah untuk dilakukan. Teknik tersebut memerlukan anestesi lokal relatif
lebih kecil. Fungsi motorik dari ekstremitas bawah dan otot abdomen juga dapat
dipertahankan. Perluasan dari sympathectomy dapat dikontrol lebih baik,
menghasilkan hipotensi maternal yang lebih jarang. Pemblokan dapat diperpanjang
dan digunakan untuk prosedur sesaria jika diperlukan. Selama periode waktu ini,
bupivacaine telah diperbarui dan menjadi obat pilihan pada obstetri karena durasi aksi
yang lama dan tidak menyebabkan takifilaksis. Penggunaan lumbar epidural catheter
pada tahun 1970an memberikan pemulihan nyeri persalinan lebih awal, dibandingkan
hanya pada saat kelahiran.
Beberapa improvisasi epidural analgesia terjadi pada tahun 1970an dan 1980an. Infus
secara kontinu menggantikan penggunaan bolus, mengarahkan pada peningkatan
keselamatan pasien dan kepuasan pasien5. Selama periode ini, pompa infus epidural
menjadi lebih ringkas dan mudah digunakan. Pada tahun 1988, Gambling dan kawan
– kawannya menjelaskan “patient-controlled epidural analgesia” untuk mengkontrol
nyeri selama persalinan6.teknik ini mengizinkan pasien untuk mentitrasi jumlah obat
yang diperlukan untuk kebutuhannya. Aslinya, tekniknya terdiri dari hanya
penggunaan bolus pada pasien, tapi segera pada klinisi termasuk latar belakang dari
infus kontinu sebagai tambahan untuk dosis inisial pasien. Penemuan terhadap
reseptor opioid di sarah tulang belakang mengarahkan untuk menggunakan campuran
opioid/anestesi lokal yang lebih jauh lagi akan menurunkan pemblokan motorik
maternal dan menurunkan resiko toksisitas anestesi lokal.
Pada saat ini, kombinasi analgesia spinal-epidural menjadi popular. Komponen spinal
memberikan analgesia cepat dengan sangat sedikit pemblokan motorik dari
ekstremitas bawah. Sebuah epidural catheter ditempatkan untuk memastikan
analgesia tersedia selama terjadinya persalinan
Tujuan dari terapi
Kelahiran bayi telah dikenal sebagai salah satu pengalaman paling nyeri yang
diketahui. Beberapa strategi, baik farmakologi maupun non-farmakologi, telah
digunakan sebagai pengobatan. Namun, kelahiran bayi menrupakan pengalaman
multidimensional dan jika dipikirkan mengenai pengobatan, satu harus seimbang
antara pemulihan nyeri dan aspek lain, seperti fisik, emosional, psikologi, sosiologi,
dan terkadang dengan religi juga diperlukan. Dalam kata lain, pemulihan nyeri
mungkin tidak akan cukup untuk membuat kelahiran bayi sebagai pengalaman
kepuasan. Pada bagian ini kami akan mempertimbangkan tujuan terapi untuk nyeri
pada persalinan dan bagaimana neuraxial analgesia membantu untuk tercapainya
tujuan ini.
Selama tahun 1930an dan 1940an, pemblokan secara regional sangat jarang
digunakan untuk analgesia persalinan. Malahan, wanita terkadang menerima
morphine dan scopolamine dosis tinggi. Terkadang juga ditambahkan analgesi
inhalasai dengan ether, chloroform, nitrous oxide, atau trichloroethylene. Medikasi
seperti ini terkadang diikuti dengan penurunan kesadaran penuh dengan diikutinya
aspirasi maternal yang berbahaya dan depresi pada neonatus. Sebagai tambahan,
amnesia dan tidak dapat ikut berpartisipasi saat kelahiran membuat kepuasan pasien
rendah. Sebagai hasilnya, metode lebih baik untuk memberikan pemulihan nyeri telah
dilihat. Daftar pada tabel 1 terdapat beberapa karakteristik dari analgesia persalinan
“ideal”. Tujuan utama dari neuraxial analgesia adalah untuk mempunyai karakteristik
ini sebanyak mungkin sebisa mungkin.
Efektivitas pemulihan nyeri
Neuraxial analgesia memenuhi banyak dari karakteristik ini. Ketika opioid parenteral
mungkin memberikan sedasi, relaksasi, dan kenyamanan, terdapat bukti kuat yang
menyarankan bahwa morphine dan meperidine tidak menurunkan intensitas nyeri7.
Epidural analgesia memberikan analgesia lebih signifikan, sebagai diukur dengan
visual analog scale pada kedua baik tahap pertama atau tahap kedua persalinan
dibanding opioid parenteral8.
Keamanan
Ketika efek samping terjadi, insidensi kerusakan maternal secara permanen adalah
rendah. Neuraxial analgesia menghasilkan depresi neonatus yang lebih sedikit
dibandingkan opioid parenteral8.
Kemajuan bagus dan hasil dari persalinan
Telah terdapat sejumlah penelitian acak terkontrol yang membandingkan neuraxial
analgesia dengan opioid parenteral. Penelitian meta analisis mengkombinasi 18
penelitian terdiri dari lebih dari 6600 pasien9. Gambar 2 menunjukan odds ratio (OR)
dan 95% confidence interval (CI) untuk penelitian meta analisis tersebut. insidensi
seksio sesaria terlihat agak serupa pada dua grup (OR 1.03;95% CI:0,86-1,220.
Neuraxial analgesia yang dihubungkan secara statistik terdapat peningkatan
signifikan dari insidensi terjadinya kelahiran pervaginam dengan tindakan operatif,
tapi hal ini masih tekait perubahan dari kebiasaan. Satu dari peneliti secara eksplisit
mencatat penggunaan forceps sebagai pelatihan residen difasilitasi pada pasien yang
menerima epidural analgesia10. Tidak terdapat perbedaan pada lama dari tahap
pertama persalinan, meskipun tahap kedua beberapa menit lebih lama.
Tabel 1. Karakteristik dari analgesia persalinan yang ideal Efektif terhadap nyeri persalinan Aman Efek minimal pada proses persalinan Efek minimal pada fetus atau bayi baru lahir Efek samping maternal minimal
Blok motorik anggota gerak bawah Pruritus nausea
Gambar 2. Epidural analgesia dibandingkan analgesia opioid parenteral dan insidensi seksio sesaria. Jumlah pasien yang mendapat seksio sesaria, odds ratio, dan 95% confidence interval telah ditunjukan pada tiap penelitian. Ukuran dari kotak merupakan proposional untuk berat penelitian pada metaanalisis. Skala yang dipakai logaritma. Untuk penelitian tanpa seksio sesaria, odd ratio tidak dapat dihitung. Copyright ©2005, Blackwell Publishing Reproduced with permission from Leighton BL. Halpern SH. Epidural analgesia dan progress persalinan. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence Based Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackwell Publishing:2005.
Efek minimal pada fetus dan bayi baru lahir
Ketika semua medikasi melewati plasenta dan akan dapat terukur pada bayi baru
lahir, anestesi lokal tidak menyebabkan depresi neonatus. Dibandingkan dengan
opioid parenteral, neuraxial analgesia berhubungan dengan skor APGAR yang baik
pada satu menit dan menurunkan kebutuhan naloxone untuk neonatus8.
Efek samping maternal minimal
Pada tidak dekade terakhir, penelitian terhadap analgesia persalinan telah difokuskan
untuk meminimalisir efek samping dari neuraxial analgesia. Beberapa strategi telah
dilakukan. Hal ini akan dibicarakan lebih rinci pada bagian berikut ini.
Pemilihan anestesi lokal
Di Amerika Utara, bupivacaine dan ropivacaine sering digunakan sebagai analgesia
persalinan. Meskipun terdapat beberapa pengalaman dengan levobupivacaine, awal di
Inggris, obat ini kelihatannya tidak mempunyai banyak keuntungan jika dibandingkan
dengan yang lain. Bupivacaine lebih superior dibandingkan anestesi lokal lain yang
lebih tua seperti lidocaine, karena peningkatan durasi aksinya, penurunan insidensi
takifilaksis, dan penurunan intensitas pemblokan motorik ekstremitas bawah.
Ropivacaine disintesisasi untuk menurunkan efek kardiotoksik hubungannya dengan
bupivacaine dan untuk menurunkan blok motorik lebih jauh lagi11.
penggunaan bupivacaine dan ropivacaine pada persalinan telah banyak dijelaskan
pada saat ini12. Mempertimbangkan dosis rendah untuk digunakan dalam persalinan,
toksisitas jarang ditemui pada obat tersebut. Keduanya mempunyai analgesi yang
efektif, dengan sedikit atau tidak ada perbedaan pada kepuasan maternal atau efek
pada persalinan. Terdapat beberapa bukti yang menyarankan bahwa ropivacaine
mungkin memproduksi blok motorik lebih rendah pada persalinan lama, tapi
perbedaannya mungkin diakibatkan oleh perbedaan pada potensi obat13.
Pemilihan konsentrasi anestesi lokal
Tradisional epidural analgesia diinisiasi dengan 0,25% - 0,5% bupivacaine dan
dipelihara dengan dosis bolus intermiten yang menyerupai larutan anestesi. Blok
motorik tebal dari ekstremitas bawah merupakan ketidakpuasan yang dihasilkan dari
teknik ini. Collis et al14 memimpin penelitian acak terkontrol yang membandingkan
bupivacaine 0,25% sampai 0,1% dengan fentanyl untuk pemeliharaan analgesia
persalinan. Dengan menggunakan kuesioner setelah kehamilan, mereka menemukan
bahwa wanita yang menerima 0,1% bupivacaine merasakan bahwa mereka
mempunyai kontrol diri yang lebih baik (P=0,001), lebih sedikit kelemahan pada
ekstremitas bagian bawah, dan mobilitas yang lebih dari grup kontrol. Walaupun
angka seksio sesaria tidak dipengaruhi, penemu COMET (Comparative Obstetric
Mobile Epidural Trial) di Inggris menemukan sebuah peningkatan angka kelahiran
pervaginam dengan tindakan operatif pada wanita yang ditandai untuk pemeliharaan
analgesia dengan 0,1% bupivacaine dibandingkan dengan pemeliharaan dengan
0,25%15. Pada kedua percobaan ini, tidak ada perbedaan terhadap kualitas analgesia.
Penelitian acak besar ini memberikan analgesia yang sempurna dan kepuasan
maternal yang tinggi dibandingan dengan konsentrasi yang lebih tinggi.
Pemeliharaan analgesia
Penggunaan continuous epidural catheter memberikan pemeliharaan analgesia
persalinan untuk waktu yang lebih panjang. Bolus intermiten (oleh dokter atau bidan)
dapat memberikan kepuasan analgesia, akan tetapi dibutuhkan kemampuan konstan
dari klinisi yang mampu untuk memberikan analgesia. Infus kontinu konsentrasi
rendah dari anestesi lokal menghasilkan variabilitas yang lebih rendah dalam kualitas
analgesia, dan membutuhkan bolus hanya untuk sebagai terobosan nyeri. Pada
banyak PCEA yang baru menjadi teknik yang lebih disukai untuk pemeliharaan
analgesia persalinan. Teknik ini telah terbukti aman dan efektif ketika digunakan
dengan larutan cair anestesi lokal, dengan atau tanpa opioid terlarut lemak, seperti
fentanyl atau sufentanil. Klinisi memasang dosis bolus dan lockout interval, dan akan
memilih angka kecepatan infus kontinu. Dibandingkan dengan infus kontinu sendiri,
pasien yang menerima PCEA membutuhkan lebih sedikit intervensi klinisi16. PCEA
melapisi keatas dari infus kontinu lebih jauh menurunkan kebutuhan untuk intervensi
klinis tanpa meningkatkan insidensi blok motor17.
Terdapat pengaturan jangkauan luas PCEA yang dihasilkan pada analgesia sempurna
dengan blok motorik minimal. Dosis bolus yang dapat diatur sekitar 4 dan 12 ml,
dengan pengaturan yang sering dipakai antara 5 dan 8 ml. interval lockout juga dapat
divariasikan, jika dipikirkan sekitar 10 menit dibutuhkan untuk pasien memiliki
pengalaman pemulihan nyeri. terdapat jangkauan luas dari pengaturan pasti untuk
latar belakang infus. Angka latar belakang yang rendah dihasilkan pada lebih pada
pasien kontrol. Tinjauan yang baru mendiskusikan hal ini secara rinci17.
Kombinasi spinal-epidural analgesia
Teknik kombinasi spinal-epidural menghasilkan analgesia cepat dengan minimal atau
tanpa kerusakan terhadap pergerakan. Khususnya, 1 atau 2 mg bupivacaine
dikombinasikan dengan 5 – 15 μg fentanyl dan diberikan secara intratechal. Sebuah
epidural catheter ditempatkan untuk aktivasi pada pertengahan atau pada akhir
menggunakan PCEA. Hal ini dalam analgesia yang sangat besar tidak berbeda dalam
hasil secara obstetri, seperti insidensi terjadinya seksio sesaria darurat atau durasi
persalinan18. Tidak ada perbedaan terhadap insidensi kelahiran pervaginam dengan
instrument dikombinasikan analgesia spinal-epidural dibandingkan dengan
konsentrasi rendah dari anestesi lokal.
Norris dan kawan – kawan mengikutkan 2183 pasien dalam penelitian yang
membandingkan kombinasi spinal – epidural dengan epidural analgesia dalam
persalinan. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam insidensi terjadinya seksio
sesaria darurat atau durasi dari tahap pertama dan tahap ke dua dari persalinan untuk
kedua teknik tersebut18.
Penelitian COMET mengikutkan 1054 pasien kedalam tiga grup, epidural dengan
bupivacaine konsentrasi tinggi (o,25%), epidural dengan bupivacaine konsentrasi
rendah (0,125% bupivacaine + fentanyl 2μg/mL) dan kombinasi spinal – epidural
analgesia15,19. Para peneliti menemukan tidak ada perbedaan pada insidensi seksio
sesaria, fetal distress, atau perpanjangan tahap pertama dan kedua pada persalinan.
Pasien yang menerima kombinasi spinal-epidural dan epidural analgesia dosis rendah
mempunyai insidensi yang serupa pada kelahiran pervaginam dengan tindakan
operatif yang lebih rendah dari grup yang menerima 0,25% bupivacaine.
Peningkatan insidensi dari bradikardia janin mungkin dihubungkan dengan
penggunaan kombinasi spinal-epidural analgesia. Mardirosoff membuat sebuah
tinjauan sistematik dan menyimpulkan bahwa insidensi bradikardia janin lebih tinggi
pada pasien yang menerima kombinasi spinal-epidural (8,3% banding 4,7%)20.
Namun, tidak terdapat peningkatan angka seksio sesaria, kelahiran dengan tindakan
operatif, penggunaan oksitosin, atau bayi dengan skor APGAR yang rendah.
Mekanisme yang menggambarkan pemakaian opioid intratechal menyebabkan
bradikardia janin tidak begitu jelas dapat dimengerti, tapi itu mungkin terkait dengan
penurunan cepat dari sirkulasi katekolamin, khususnya β-sympathomimethics,
sekunder terhadap pemulihan nyeri dengan cepat. Penurunan cepat dari tingkat
sirkulasi katekolamin, yang diketahui untuk menurunkan kontraktilitas uterus, dapat
meningkatkan aktivitas uterus , pada akhirnya menyebabkan penurunan jumlah
oksigen yang tersalurkan pada fetus, yang nantinya akan berakibat bradikardi janin.
Peningkatan dari hipertonus uterus dihubungkan dengan penggunaan kombinasi
spinal – epidural analgesia21. Oleh karena itu, mungkin terdapat resiko tambahan
terjadinya bradikardia janin, tapi hal tersebut tidak berakibat pada hasil obstetri atau
neonatus.
Efek samping dan komplikasinya
Walaupun neuraxial analgesia biasanya aman, komplikasi juga dapat terjadi.
Beberapa mungkin sebagai akibat langsung dari obat atau tindakan, dan hal tersebut
akan dibicarakan disini dan ditunjukan pada tabel 2. Lainnya, seperti nyeri punggung
kronis22 dan seksio sesaria8, dihubungkan dengan blok neuraxial tapi bukan
disebabkan karena tekniknya. Akhirnya, penyebab dari beberapa komplikasi, seperti
demam intraoartum dan kesulitan menyusui, belum jelas.
Tabel 2. Komplikasi dari neuraxial analgesiaKomplikasi atau efek samping
Epidural Kombinasi spinal-epidural
Angka kegagalan26 14% 10%Nyeri kepala kebocoran dural 0,21%29 sampai 1,6%18 0,20%29 sampai 1,7%18Kerusakan saraf karena trauma oleh jarum
0,6 per 100.000 3,9 per 100.000
Abses epidural 0,2 – 3,7 per 100.00035
3 per 100.00037?
Meningitis 0 – 3,5 per 100.00035 1 per 39.00037
0 – 3,5 per 100.00035
Epidural hematoma38 1 dalam 168.000Abnormalitas denyut jantung janin21 (P<0,01)
5,5% 31,7%
Bradikardia janin50 4,7% 8,3%Pruritus20 29,5% 57,8%
Hipotensi
Hipotensi terkadang didefinisikan sebagai penurunan 20% - 30% dari tekanan darah
sistol (dibandingkan dengan garis batas) atau tekanan darah sistolik yang lebih rendah
dari 100mmHg. Karena aliran darah uterus dan oksigenasi fetus secara langsung
berhubungan dengan tekanan arterial maternal, hipotensi merupakan efek samping
yang penting dan harus diobati secepat mungkin. Insidensi dari hipotensi segera
setelah inisiasi neuraxial analgesia selama persalinan diperkirakan sekitar 10%.
Insidensi ini serupa antara kombinasi spinal-epidural dan epidural konsentrasi
rendah23. Insidensi hipotensi lebih rendah pada wanita yang sedang persalinan
dibanding yang tidak. Episode hipotensif dapat diterapi dengan mudah dengan
menggunakan complete uterine displacement, menambahkan cairan intravena dan
pada beberapa kasus, diberikan penambahan vasopressor. Penatalaksanaan
seharusnya lebih agresif jika terdapat perhatian lebih pada pola denyut jantung janin
atau jika ibu sudah mempunyai gejala.
Pruritus
Pruritus adalah efek samping yang paling umum terjadi pada neuraxial analgesia24.
Insidensi dan keparahannya tergantung pada dosis opioid, dan lebih sering terdapat
pada opioid intratechal dibandingkan dengan epidural opioid (58% banding 30%)20.
Penyebab pruritus belum sepenuhnya dimengerti tapi sepertinya tidak berhubungan
dengan pelepasan histamine. Anithistamin, terkadang diresepkan untuk mengobati
pruritus setelah neuraxial analgesia biasanya tidak efektif. Terdapat peningkatan bukti
bahwa neuraxial analgesia menginduksi terjadinya pruritus disebabkan karena adanya
reseptor μ-opioid sentral25. Opioid antagonis (Seperti naloxone) atau agonis-antagonis
parsial (seperti nalbuphine) efektif dalam mengobati pruritus.
Analgesia yang tidak adekuat
Berdasarkan pada definisi dari “kegagalan neuraxial analgesia” yang digunakan oleh
para peneliti, insidensi bervariasi secara luas antara penelitian yang berbeda. Pada
asuransi retrospektif, Pan dan kawan – kawan menginvestigasi angka kegagalan
dengan 12.590 prosedur neuraxial untuk analgesia persalinan pada institusi
pendidikan. Kegagalan didefinisikan sebagai epidural atau prosedur kombinasi
spinal-epidural menghasilkan ketidakadekuatnya analgesia atau tidak ada blok sensori
setelah dosis adekuat yang diberikan setelah peletakan inisial, penusukan dural yang
kurang hati – hati dari jarum atau kateter epidural, kateter epidural intravena, atau
teknik lainnya yang membutuhkan pelepasan atau pemindahan serta penatalaksanaan
alternatif. Angka kegagalan secara keseluruhan sekitar 12 % menjadi lebih rendah
secara signifikan setelah kombinasi spinal-epidural dibanding setelah epidural
analgesia (10% banding 14%; P <0,001). Pada penelitian tersebut, 5,6% dari epidural
catheter yang secara difungsikan inisial harus dipindahkan selama proses persalinan.
Analgesia yang tidak adekuat dengan epidural catheter dilaporkan pada 8,4% dari
gurp epidural dan 4,2% dari gup kombinasi spinal-epidural.
Kebocoran dural dan nyeri kepala setelah kebocoran postdural
Kejadian yang kebetulan dari kebocoran dural merupakan komplikasi yang tidak
biasanya terjadi pada blok epidural. Ketika itu terjadi, hal tersebut dapat
menyebabkan morbiditas yang hebat, meskipun biasanya terbatas durasi. Nyeri
kepala postdural sebagai hasil dari kebocoran dural yang terjadi tiba – tiba dapat
membatasi kemampuan ibu untuk merawat anaknya yang baru lahir. Meskipun, nyeri
kepala ini terkadang diterapi setelah diagnosis. Epidural blood patch (contoh dari
darah pasien sendiri, dioleskan aseptic dan dinjeksikan pada celah epidural)
merupakan terapi yang paling efektif untuk komplikasi ini27.
Choi dan kawan – kawan 28 melakukan penelitian meta analisis yang termasuk
didalamnya 30.000 pasien obstetri. Mereka menetapkan bahwa resiko dari kebocoran
dural secara tiba – tiba selama pemasukan epidural sekitar 1,5 %. Dari pasien yang
mengalami kebocoran tersebut sekitar 52% mengalami nyeri kepala.
van de Velde dan kawannya29 melaportkan tinjauan retrospektif pada lebih dari
17.000 obstetric neuraxial block. Secara umum insidensi dari kebocoran dural dan
nyeri kepala pada populasi ini sekitar 0,32% dan 0,38%, berturut – turut. Namun, jika
lebih dari satu usaha diperlukan untuk mengidentifikasi celah epidural, angka
kebocoran dural yang kebetulan meningkat menjadi 0,91%. Lima puluh ena persen
dari pasien dengan mengalami kebocoran dural yang kebetulan berkembang menjadi
nyeri kepala. Angka nyeri kepala akibat kebocoran dural hampir serupa antara grup
epidural (0,21%) dan grup kombinasi spinal-epidural (0,20%). Jika dibandingkan
dengan teknik epidural, kombinasi spinal-epidural tidak dapat melindungi terjadinya
kebocoran dural. Ukuran jarum spinal (27gauge atau 29gauge jarum ujung pensil)
tidak berpengaruh terhadap insidensi nyeri kepala paska kebocoran dural pada grup
kombinasi spinal-epidural. Pada penelitian ini, 84% pasien yang menderita nyeri
kepala membutuhkan blood patch dan 15% diantaranya memerlukan blood patch
kedua.
Menyusui
Suka atau tidak suka neuraxial analgesia akan berakibat pada inisiasi menyusui dan
durasinya masih kontroversial. Penelitian observasional memberikan hasil yang
bertentangan30,31 Beilin dan kawannya melaporkan percobaan acak terkontrol dengan
menggunakan tiga dosis berbeda dari fentanyl untuk pemeliharaan epidural analgesia.
Walaupun mereka tidak mempunyai efek terhadap inisiasi menyusui, mereka
melaporkan penurunan pada frekuensi menyusui selama enam bulan pada gurp
dengan fentanyl dosis tinggi32. Tidak ada penjelasan secara biologi yang masuk akan
dapat diberikan. Percobaan acak terkontrol yang paling besar dari inisiasi menyusui
dan durasinya telah dipublikasikan oleh Wilson dan kawannya33. Pada analisa
sekunder dari penelitian COMET lebih awal, 1054 pasien nulipara secara acak
ditandai untuk sebagai epidural kontrol (bupivacaine, tanpa fentanyl), kombinasi
spinal-epidural, atau epidural dosis rendah (baik dengan bupivacaine/fentanyl pada
inisiasi dan selama pemeliharaan). Grup keempat menjanjikan kecocokan kontrol
yang menerima pethidine parenteral untuk analgesia persalinan. Tidak terdapat
perbedaan pada insidensi dari inisiasi menyusui pada ketiga grup tersebut (63% -
66%). Angka ini lebih tinggi daripada pethidine grup kontrol (56%). Durasi menyusui
juga hampir serupa antara tigak grup (rata –rata 14-15 minggu). Hal ini sama dengan
pasien yang menerima pethidine parenteral (14 minggu). Penulis mengambil
kesimpulan bahwa baik epidural analgesia sendiri atau epidural analgesia dengan
fentanyl mempunyai efek samping terhadap inisiasi atau durasi dari menyusui.
Kerusakan saraf
Epidural catheter kan mengakibatkankan kerusakan akar saraf baik karena mereka
tidak rigid atau karena mereka dimasukan terlalu dalam dan akan menekan akar34,
meskipun dengan kateter yang fleksibel tidak sama untuk melakukan kerusakan yang
kekal untuk akar saraf pada celah epidural.
Pada tahun 2009. Royal College of Anaesthetists di Inggris mempublikasikan the
third National Audit Project of Major Complications of Central Neuraxial Block35.
Totalnya, terdapat 320.425 prosedur dianalisa. Insiden dari kerusakan permanen
setelah spinal anesthesia adalah 1.5 dalam 100.000, 0,6 dari 100.000 setelah epidural
dan 3,9 dari 100.000 setelah prosedur kombinasi spinal-epidural. Secara umum, pada
bagian ini, insidensi kerusakan permanen akibat neuraxial block sekitar 1,2 dari
100.000. sebagai catatan, insidensi kerusakan saraf dari penyebab obstetri tidak
berhubungan dengan neuraxial analgesia sekitar mendekati 1%36.
Infeksi
Epidural abses dan meningitis merupakan komplikasi teknik neuraxial yang jarang.
Reynold dan kawannya melaporkan kombinati dari temuannya pada 10 seuvei.
Insidensi dari epidural abses setelah prosedur epidural obstetri sekitar 3 banding
100.000. insidensi meningitis setelah spinal anesthesia dan kombinasi spinal-epidural
anesthesia sekitar 1 banding 39.000.
Terbentuknya abses sebagai komplikasi sekitar 0,2-3,7 per 100.000 epidural obstetric.
Meningitis bacterial setelah neuraxial block terdapat insidensi yang sudah
dipertungkan sekitar 0 – 3,5 dari 100.000 (95% CI). Hal tersebut lebih sering setelah
teknik spinal dan kombinasi spinal-epidural dibandingkan setelah epidural35.
Epidural hematoma
Terlepas dari kendurnya pembuluh vena epidural selama kehamilan, hematoma
epidural yang menyebabkan defisit neurologis sangat jarang terjadi pada pasien
obstetri, dan mungkin status hiperkoagulasi ketika kehamilan menjadi sebagai faktor
pelindung. Pada laporan dari enam survey yang sama – sama melibatkan lebih dari
1.220.000 prosedur epidural obstetric, satu kasus dari epidural hematom ditemukan34.
Ruppen dan kawannya merangkum hasil dari 27 penelitian termasuk 1.370.000
wanita yang telah menerima neuraxial block. Secara umum resiko terjadinya epidural
hematom sekitar 1 banding 168.000.
Teknik
Posisi pasien
Pengkoreksian posisi pasien mungkin adalah faktor yang paling penting sebagai awal
kesuksesan tindakan. Pertama, penting untuk menandai tulang belakang sehingga
jarum bisa dimasukkan antara prosesus spinosus dalam celah epidural. Memutar dari
belakang akan menyebabkan jarum menyentuh lamina. Kedua, posisi yang
memaksimalkan jarak antara prosesus spinosus jangan disarankan. Karena banyak
wanita yang akan melahirkan mempunyai lordosis lumbal tulang belakang, tindakan
yang mendatarkan atau membalikan kelengkungan sangat menguntungkan. Sebagai
contoh, “the hamstring stretch position” (posisi duduk dengan lutut ekstensi
maksimal, pinggul adduksi, dan condong kedepan) telah dijelaskan untuk melengkapi
hal tersebut. akhirnya, hal ini penting untuk mengidentifikasi garis tengah tubu. Pada
pasien kebanyakannya, hal ini dapat dinilai dengan melakukan palpasi pada prosesus
spinosus. Namun, pada beberapa pasien, prosesus spinosus tidak dapat teraba karena
penumpukan jaringan adipose atau perkembangan otot paraspinosus. Pada saat posisi
duduk, garis tengah tubuh dapat ditemukan dengan menggambar garis lurus antara
tulang belakang pada C7 (yang biasanya teraba pada sebagian besar pasien0 dan
celah koksigeal. Identifikasi dengan ultrasound dari garis tengah akan berguna untuk
melokalisir garis tengah, membedakan kedalaman kira kira dari celah epidural, dan
untuk membedakan tusukannya berdasarkan tinggi 39,40.
Epidural block dapat dilakukan pada posisi lateral atau duduk, dan pilihan biasanya
tergantung pada dokter anestesi dan pilihan pasien. Saat prosesus spinosus susah
dipalpasi, posisi duduk lebih disukai. Pada pasien yang mudah diidentifikasi
penunjuknya, Vincent dan Chesnut41 menemukan bahwa baik posisi lateral maupun
duduk sangat bergantung pada kenyamanan pasiennya, tapi pasien dengan yang lebih
berat lebih mudah pada posisi duduk. Pada beberapa pasien, posisi duduk mungkin
berhubungan dengan hipotensi orthostatic dan sinkop. Untuk alasan ini, sangat
penting asisten untuk memberikan pendukung kontinu untuk pasien selama prosedur
berlangsung. Maternal cardiac output dapat diturunkan pada posisi miring kiri42.
Identifikasi celah epidural
Metode awal untuk mencari celah epidural bergantung pada identifikasi dari tekanan
negative dari celah epidural (contohnya hanging drop, balon Macintosh). Dua metode
yang paling sering digunakan berdasarkan kehilangan resistensi untuk injeksi salin
atau udara untuk kemajuan jarum melalui ligamentum flavum dan memasuki celah
epidural. Tiap teknik mempunyai keuntungan masing – masing dan kekurangannya.
Dibandingkan dengan udara, kehilangan resisten terhadap salin menjadi keuntungan
untuk memberikan lebih titik ujung taktil saat jarum memasuki runag epidural.
Namun, karena salin merupakan cairan jernih, mungkin agak sedikit membingungkan
membedakannya dengan cairan serebrospinal dan dural pucture harus dilapisi.
Volume yang besar dari udara atau saline seharusnya tidak diinjeksikan ketika
mengkonfirmasi peletakan jarum. Volume besar dari udara akan menghasilkan
analgesia yang kurang adekuat atau patchy block43. Volume besar dari saline akan
menghasilkan analgesia yang kurang adekuat karena pencairannya44.
Scheir dan kawannya mengidentifikasi empat penelitian yang terdiri dari pasien yang
mendapatkan epidural analgesia dan menggunakan metaanalisis pada hasilnya. Pada
penelitian acak ini, percobaan terkontrol, penempatan dari jarum epidural harus
dikonfirmasi dengan hilangnya tahanan baik udara maupun air. Hasilnya termasuk
insidensi kesulitan berlalunya kateter epidural, kanul intravaskuler, parestesia,
kebocoran dural, nyeri kepala setelah kebocoran dural, dan blok parsial. Penulis
menyimpulkan bahwa penggunaan udara atau cairan untuk mengidentifikasi ruang
epidural tidak akan mengubah insidensi dari hasil tersebut. saat ini, penelitian acak
terkontrol besar menegaskan hasil tersebut46. Ini mneyarankan bahwa metode tersebut
cocok untuk penempatan epidural pada persalinan.
Teknik aseptik
Dengan tujuan untuk menghindari resiko yang berkaitan dengan komplikasi infeksius
dari neuraxial analgesia, teknik aseptik dengan teliti harus dilakukan. Karena
komplikasi yang ada seperti meningitis dan abses epidural masih tergolong jarang
sekali, terdapat beberapa penelitian klinis yang mendemonstrasikan apakah berguna
atau tidak intervensi khusus berguna untuk pencegahan infeksi. Baru – baru ini
American Society of Anaesthesiologists menerbitkan panduan klinis praktis untuk
mencegah komplikasi infeksius dari neuraxial block47. Saat petunjuk tersebut
mengakui keterbatasan data, para ahli dilapangan dan anggota dari American Society
of Anaesthesiologists menyarankan bahwa pencegahan yang terdapat pada tabel 3
dikerjakan.
Tabel 3. Teknik aseptik yang direkomendasikan untuk neuraxial analgesia*Pelepasan perhiasan dari tanganCuci tanganMemakai penutup kepala dan sarung tangan sterilMenggunakan masker untuk menutupi hidung dan mulut; masker harus diganti tiap kasusPersiapan kulit secara individualPersiapan untuk kulit dengan chlorhexidine dengan alkohol; harus sampai kering sebelum memasukan benang; povidone iodine dengan alkohol juga dapat digunakanPenutupan sterilPembalutan oklusi steril
Catatan: *Panduan American Society of Anaesthesiologists untuk komplikasi infeksi terkait dengan teknik neuraxial
Kontraindikasi
Sementara neuraxial analgesia termasuk dapat digunakan dan aman, terdapat
beberapa kontraindikasi untuk teknik tersebut. kontraindikasi absolut termasuk
penolakan pasien, peralatan yang tidak mendukung, kekurangan staf bidang ahli,
koagulopati berate, dan infeksi pada lokasi tusukan. Beberapa pasien mungkin secara
teknis menantang karena operasi sebelumnya, seperti lumbal fusion dan Harrington
rods. Kontraindikasi relatif dapat dilihat seperti yang terdaftar pada tabel 4.
Tabel 4. Kontraindikasi relatif untuk neuraxial blockPlatelet rendah tapi tidak terdapat perdarahan diastesisInfeksi dari lokasi lumbal pungsiPenyakit neurologi progresifPeningkatan tekanan intrakranialHipovolemiaFixed cardiac output (contohnya stenosis aorta berat)
Pasien dengan jumlah platelet yang rendah mungkin dapat diberikan neuraxial block
karena tidak akan terjadi perdarahan abnormal. Jumlah pasti platelet yang aman tidak
diketahui, akan tetapi ahli anestesi akan menawarkan neuraxial analgesia jika jumlah
platelet lebih dari 80.000/mm3 dan fungsi platelet normal. Banyak dokter anestesi
berpikir bahwa jumlah platelet dibawah 80.000/mm3 sebagai kontraindikasi relatif
neuraxial anesthesia47.
Demam bukan kontraindikasi untuk neuraxial block. Namun jika terdapat
kemungkinan terjadinya septikemia, itu perlu diterapi dengan antibiotik sebelum
dilakukan prosedur neuraxial analgesia. Penyebab yang paling sering septikemia pada
obstetri adalah pasien dengan chorioamnionitis.
Penyakit neurologi yang progresif, seperti multiple sclerosis, hadir sebagai tantangan
untuk dokter anestesi. Penyakit tersebut mungkin akan berkembang tidak dapat
diprediksi dan jika terjadi kekambuhan, neuraxial analgesia mungkin akan
berimplikasi sebagai penyebab. Meskipun, merupakan hal yang bijaksana untuk
mencatat kerusakan neurologi yang pernah terjadi dan melakukan diskusi penuh
mengenai resiko dan keuntungan dari neuraxial analgesia, lebih disukai sebelum
persalinan dimulai, tujuannya untuk memberikan informasi pada pasien.
Peningkatan tekanan intrakranial dari lesi desak ruang supratentorial merupakan
kontraindikasi absolut untuk lumbal pungsi karena otak akan bergeser ke bawah,
menyebabkan pengkerucutan dan kompresi dari medulla. Pada kasus kebanyakan,
merupakan hal yang bijaksana untuk menghindari epidural analgesia karena
kebocoran dural juga mungkin terjadi.
Neuraxial analgesia menyebabkan penurunan dari tonus simpatis, menyebabkan
penurunan pembuluh darah vena pada kaki dan menurunkan tahanan vaskuler
sistemik. Ini dapat mengakibatkan hipotensi berat pada pasien dengan hipovolemik
atau stenosis aorta kritis.
Petunjuk masa depan
Teknologi ahli akan mengubah cara kerja analgesia. Saat ini, Wong dan kawannya
melaporkan metode terintegrasi computer yang mengatur infus yang diinginkan untuk
jumlah pasien kontrol48. Dibandingkan dengan tradisional epidural analgesia, sistem
ini meningkatkan kepuasan analgesik maternal. Lebih baru lagi, bolus yang bersifat
intermiten telah ditambahkan pada pasien terkontrol epidural analgesia. Jika
dibandingkan dengan infus basal, terdapat penurunan dari jumlah anestesi lokal yang
digunakan dan meningkatkan kepuasan pasien49. Saat ini, baik semua teknologi telah
tersedia secara komersial.
Ringkasan
Neuraxial analgesia umumnya digunakan untuk memulihkan nyeri persalinan.
Dibandingkan dengan teknik lainnya, itu lebih efektif dalam analgesia. Inovasi yang
baru pada kombinasi obat dan sistem kelahiran telah dinilai dalam teknik yang
fleksibel yang memenuhi kebutuhan pasien dalam keselamatan dan cara yang efektif.
Penggunaan konsentrasi yang rendah pada anestesi lokal, dikombinasikan dengan
opioid terlarut lemak tidak mengganggu progress dari persalinan atau depresi pada
bayi baru lahir. Penambahan dari PCEA dan inovasi lainnya menggunakan teknologi
mempertinggi kepuasan pasien.
Catatan kaki
Penutup
Penulis melaporkan tidak ada konflik dari kepentingan pada pekerjaan ini.
Refrensi
1. Canadian Institute of Health Information. Highlights of 2008 – 2009; Selected
indication describing the birthing process in Canada. Available from:
http://www.cihi.ca. Accessed 2010 sep 3.
2. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia
workforce survey: Twenty-year update. Anesthesiology. 2005;103:645–653.
[PubMed]
3. Doughty A. Walter Stoeckel (1871–1961): A pioneer of regional analgesia in
obstetrics. Anaesthesia. 1990;45:468–471. [PubMed]
4. Curelaru I, Sandu L. Eugen Bogdan Aburel (1899–1975). The pioneer of regional
analgesia for pain relief in childbirth. Anaesthesia. 1982;37:663–669. [PubMed]
5. Evans KR, Carrie LE. Continuous epidural infusion of bupivacaine in labour: A
simple method. Anaesthesia. 1979;34:310–315. [PubMed]
6. Gambling DR, Yu P, Cole C, McMorland GH, Palmer L. A comparative study of
patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural
analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth. 1988;35:249–254. [PubMed]
7. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of
analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour
pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:968–972. [PubMed]
8. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal,
and neonatal outcomes: A systematic review. Am J Obstet Gynecol.
2002;186:S69–S77. [PubMed]
9. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia and the progress of labor. In:
Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence-based Obstetric Anesthesia. Oxford,
UK: Blackwell Publishing; 2005.
10. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural
analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol.
1997;177:1465–1470. [PubMed]
11. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or
bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285–287. [PubMed]
12. Beilin Y, Halpern S. Focused review: Ropivacaine versus bupivacaine for
epidural labor analgesia. Anesth Analg. 2010;111:482–487. [PubMed]
13. Halpern SH, Breen TW, Campbell DC, et al. A multicenter, randomized,
controlled trial comparing bupivacaine with ropivacaine for labor analgesia.
Anesthesiology. 2003;98:1431–1435. [PubMed]
14. Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-
epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet. 1995;345:1413–1416.
[PubMed]
15. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect
of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: A
randomised controlled trial. Lancet. 2001;358:19–23. [PubMed]
16. van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia
versus continuous infusion for labour analgesia: A metaanalysis. Br J Anaesth.
2002;89:459–465. [PubMed]
17. Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesth
Analg. 2009;108:921–928. [PubMed]
18. Norris MC, Fogel ST, Conway-Long C. Combined spinal-epidural versus
epidural labor analgesia. Anesthesiology. 2001;95:913–920. [PubMed]
19. Wilson MJ, Cooper G, MacArthur C, Shennan A. Randomized controlled trial
comparing traditional with two “mobile” epidural techniques: Anesthetic and
analgesic efficacy. Anesthesiology. 2002;97:1567–1575. [PubMed]
20. Mardirosoff C, Dumont L, Boulvain M, Tramer MR. Fetal bradycardia due to
intrathecal opioids for labour analgesia: A systematic review. BJOG.
2002;109:274–281. [PubMed]
21. Abrao KC, Francisco RP, Miyadahira S, Cicarelli DD, Zugaib M. Elevation of
uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: A
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009;113:41–47. [PubMed]
22. Macarthur AJ, Macarthur C, Weeks SK. Is epidural anesthesia in labor associated
with chronic low back pain? A prospective cohort study. Anesth Analg.
1997;85:1066–1070. [PubMed]
23. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural
versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev.
2007;3:CD003401. [PubMed]
24. Herman NL, Choi KC, Affleck PJ, et al. Analgesia, pruritus, and ventilation
exhibit a dose-response relationship in parturients receiving intrathecal fentanyl
during labor. Anesth Analg. 1999;89:378–383. [PubMed]
25. Ganesh A, Maxwell LG. Pathophysiology and management of opioid-induced
pruritus. Drugs. 2007;67:2323–2333. [PubMed]
26. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in
obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: A retrospective analysis of 19,259
deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227–233. [PubMed]
27. Macarthur A. Postpartum headache. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong
CA, editors. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice.
Philadelphia, PA: Mosby; 2009.
28. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. PDPH is a
common complication of neuraxial blockade in parturients: A meta-analysis of
obstetrical studies. Can J Anaesth. 2003;50:460–469. [PubMed]
29. van de Velde M, Schepers R, Berends N, Vandermeersch E, de Buck F. Ten years
of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in
a tertiary obstetric anaesthesia department. Int J Obstet Anesth. 2008;17:329–335.
[PubMed]
30. Torvaldsen S, Roberts CL, Simpson JM, Thompson JF, Ellwood DA. Intrapartum
epidural analgesia and breastfeeding: A prospective cohort study. Int Breastfeed J.
2006;1:24. [PMC free article] [PubMed]
31. Halpern SH, Levine T, Wilson DB, MacDonell J, Katsiris SE, Leighton BL.
Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth. 1999;26:83–88.
[PubMed]
32. Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, et al. Effect of labor epidural analgesia with and
without fentanyl on infant breast-feeding: A prospective, randomized, double-
blind study. Anesthesiology. 2005;103:1211–1217. [PubMed]
33. Wilson MJ, MacArthur C, Cooper GM, Bick D, Moore PA, Shennan A. Epidural
analgesia and breastfeeding: A randomised controlled trial of epidural techniques
with and without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anaesthesia.
2010;65:145–153. [PubMed]
34. Reynolds F. Neurologic complications of pregnancy and neuroaxial anesthesia.
In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA, editors. Chestnut’s Obstetric
Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Mosby; 2009.
35. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications of central neuraxial
block: Report on the Third National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists. Br J Anaesth. 2009;102:179–190. [PubMed]
36. Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et al. Incidence of postpartum lumbosacral
spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol. 2003;101:279–288.
[PubMed]
37. Reynolds F. Neurological infections after neuraxial anesthesia. Anesthesiol Clin.
2008;26:23–52. v. [PubMed]
38. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma,
infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural
analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006;105:394–399. [PubMed]
39. Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC. Ultrasound imaging of the lumbar spine
in the transverse plane: The correlation between estimated and actual depth to the
epidural space in obese parturients. Anesth Analg. 2009;108:1876–1881.
[PubMed]
40. Arzola C, Davies S, Rofaeel A, Carvalho JC. Ultrasound using the transverse
approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals.
Anesth Analg. 2007;104:1188–1189. [PubMed]
41. Vincent RD, Chestnut DH. Which position is more comfortable for the parturient
during identification of the epidural space? Int J Obstet Anesth. 1991;1:9–11.
[PubMed]
42. Andrews PJ, Ackerman WE, Juneja MM. Aortocaval compression in the sitting
and lateral decubitus positions during extradural catheter placement in the
parturient. Can J Anaesth. 1993;40:320–324. [PubMed]
43. Shenouda PE, Cunningham BJ. Assessing the superiority of saline versus air for
use in the epidural loss of resistance technique: A literature review. Reg Anesth
Pain Med. 2003;28:48–53. [PubMed]
44. Okutomi T, Hoka S. Epidural saline solution prior to local anaesthetic produces
differential nerve block. Can J Anaesth. 1998;45:1091–1093. [PubMed]
45. Schier R, Guerra D, Aguilar J, et al. Epidural space identification: A meta-
analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of
resistance. Anesth Analg. 2009;109:2012–2021. [PubMed]
46. Grondin LS, Nelson K, Ross V, Aponte O, Lee S, Pan PH. Success of spinal and
epidural labor analgesia: Comparison of loss of resistance technique using air
versus saline in combined spinal-epidural labor analgesia technique.
Anesthesiology. 2009;111:165–172. [PubMed]
47. American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications
associated with neuraxial techniques. Practice advisory for the prevention,
diagnosis, and management of infectious complications associated with neuraxial
techniques. Anesthesiology. 2010;112:530–545. [PubMed]
48. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A
randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with
continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg. 2006;102:904–
909. [PubMed]
49. Leo S, Ocampo C, Lim Y, Sia A. A randomized comparison of automated
intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-
controlled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth.
2010;19:357–364. [PubMed]
50. Mardirosoff C, Tramer MR. Intrathecal opioids in labor – do they increase the
risk of fetal bradycardia. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence-based
Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackwell Publishing; 2005.