ILA ( Intrathecal Labor Analgesia )

I L A ( Intrathecal Labor Analgesia )Bersalin Nyeri (?)Disebabkan oleh:Kontraksi rahim yang teratur dengan intensitas yang semakin lama semakin meningkat.Terjadinya proses perlunakan dan pembukaan jalan lahirAdanya stress yang berlebih meningkatkan ambang nyeri, berhubungan dengan peningkatan hormonal ( produksi hormon Prostaglandin ).ILANyeriDisuntikkan pada bagian ruang intratekal yang berada di dalam sumsum tulang belakang, tempat lewatnya serabut saraf yang berperan dalam merasakan sensasi nyeri2Sumber nyeri selama persalinan dan respons fisiologis maternal

PERIODE PROSES PERSALINANKala IFase laten & fase akhir (mulai pembukaan 4)Nyeri:Nyeri mulas karena kontraksi rahim yang dihantarkan oleh saraf simpatik dari plexus Frankenhauser ( N. hypogastricus inferior ) dan serabut saraf dari torakal 11 dan 12.Nyeri peregangan mulut / leher rahim yang dihantarkan oleh serabut saraf simpatik dari plexus Frankenhauser dan serabut saraf dari sakral 2, 3 dan 4.Ciri nyeri persalinan: semakin lama semakin sering, bertambah kuat serta lebih lama sakitnya.

Kala IIDiperlukan 2 tenaga: his & tenaga mengejanNyeri:Nyeri persalinan pengguntingan perineum ( episiotomi ) untuk memperlebar jalan lahir. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan terhadap kepala bayi oleh perineum dan dasar panggul, serta mencegah robekan jalan lahir.Nyeri karena peregangan dasar panggul yang dihantarkan oleh serabut saraf N. pudendus dan plexus sacralis S3 dan S4 akibat penekanan kepala janin pada dinding panggul dan peregangan perineum.

Kala IIIUmumnya tidak menimbulkan rasa nyeri, ataupun jika ada maka rasa nyeri sangat minimal.

Kala IVPenjahitan luka episiotomi tanpa anastesi akan menyebabkan rasa sakit yang luar biasa.4Persalinan Kala ISelama persalinan, bilamana serviks berdilatasi sangat lambat, atau ketika posisi fetus abnormal yang menimbulkan distorsi mekanik, kontraksi kuat akan disertai nyeri yang sangat hebat. Kontraksi uterusPembukaan dan penipisan dari serviksNyeri ViseralPersalinan Kala IITipe nyeri yang dilaporkan dapat berupa nyeri punggung atau pinggang ( reffered pain, mungkin berasal dari serviks ), kram pada uterus ( akibat kontraksi fundal ), atau sensasi "ledakan" atau "pemisahan" pada bagian bawah saluran vagina ( akibat dilatasi serviks dan vagina ).Nyeri SomatikTekanan progresif fetus terhadap struktur pelvisDistensi vagina & perineumNyeri somatik dirasakan selama ini sangat intens dan lokasinya jelas.6ANALGESIA REGIONALBlok sentral / blok neuroaksial Meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal. Blok perifer / blok sarafContoh: blok pleksus brakialis, aksiler, analgesi regional intravena.

Pada pasien obstetrik hilangnya sebagian atau seluruh sensasi nyeri dari tulang punggung T8-T10 ke bawah. ANESTESI SPINALPerpotongan garis antara puncak krista iliaka kanan dan kiri adalah setinggi L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.Anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% sebanyak 2-3 ml.Untuk jarum spinal besar 22 G, atau 25 G dapat langsung digunakan. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam ( Quincke-Babcock ) irisan jarum / bevel harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari kebocoran liquor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi hilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar liquor berarti tandanya sudah masuk ke dalam ruang subaraknoid. Pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan perlahan-lahan diselingi aspirasi sedikit hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.8

VertebraProsesus spinosus C2 teraba langsung di bawah oksipital. Prosesus spinosus C7 menonjol dan disebut sebagai vertebra prominens.Garislurus yang menghubungkan kedua krista iliaka tertinggi akan memotong prosesus spinosus vertebra L4 atau antara L4-L5.

Peredaran darahMedula spinalis diperdarahi oleh A. Spinalis anterior dan A. Spinalis posterior.

Medula spinalisBerada dalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinalis, dibungkus meningen ( duramater, lemak dan pleksus venosus ). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2, dan pada bayi L3 dan sakus duralis berakhir setinggi S2.

Cairan serebrospinalisCairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari pleksus arteria koroidalis yang terletak di ventrikel 3-4 dan lateral. Cairan ini jernih tak berwarna mengisi ruang subaraknoid dengan jumlah total 100-150 ml, sedangkan yang di punggung sekitar 25-45 ml.9

Lapisan jaringan punggungUntuk mencapai cairan serebrospinalis, maka jarum suntik akan menembus:Kulit / kutisSubkutisLigamentum supraspinosumLigamentum interspinosumLigamentum flavumRuang epiduralDuramaterRuang subaraknoid.

10Komplikasi Anestesi SpinalKomplikasiKejadian (%)Hipotensi (pada wanita yang telah menerima pre-hidrasi)25-67

Demam >100.4oF Primipara Multipara191Postdural puncture headache1.5 - 3Deselerasi denyut jantung janin transien8Pruritus ( hanya pada penggunaan opioid )41 - 85Indikasi Anestesi SpinalKontraindikasi Anestesi SpinalPasien menolakInfeksi pada tempat suntikanBakteremiaHipovolemik refrakterKoagulopati & trombositopeniPenggunaan LMWH dalam 12 jam sebelumnyaTIK meningkat akibat massaInfeksi sistemikInfeksi pada sekitar tempat suntikanKelainan neurologisKelainan psikisHipovolemi ringanNyeri punggung kronis.Kontraindikasi AbsolutKontraindikasi RelatifINTRATHECAL LABOR ANALGESIA ( ILA )ILA diberikan saat proses persalinan telah terjadi, biasanya dilakukan setelah pembukaan serviks 3-5 cm.ILANyeriIbu dalam kondisi tetap sadar14Syarat ILAPosisi ibu berbaring seperti melahirkan normal tetapi kepala harus lebih tinggi untuk menghindari efek analgesi yang lebih tinggi & dapat mengganggu pernapasan.

15Keuntungan ILA1. Efektif menghilangkan nyeri persalinan kala I dan II.2. Memfasilitasi kooperasi pasien selama persalinan.3. Anestesi untuk tindakan episiotomi atau PPTO.4. Tidak menyebabkan depresi napas pada janin & ibu.5. Onset lebih cepat.6. Dosis obat yang digunakan sangat kecil.Kelemahan ILATidak bertahan lama Durasi kerja tidak dapat diperpanjang Lebih sering dikerjakan pada prosedur dengan waktu terbatas seperti persalinan menggunakan forsep atau vakum, atau jika pasien sudah berada di tahap-tahap akhir persalinan.Kontraindikasi ILACuriga Disproporsi Kepala Panggul Penolakan oleh pasienPerdarahan aktifMaternal SepticemiaInfeksi di sekitar lokasi suntikanKelainan pembekuan darahDapat memperpanjang waktu persalinanMeningkatkan kemungkinan penggunaan instrumentasi pada kelahiranTidak signifikan meningkatkan angka SC.Efek Samping ILAKomplikasi ILACrawford (1985) - Birmingham Maternity Hospital, Inggris > 26.000 pasien mendapatkan ILA tidak ditemukan adanya kematian cukup aman untuk dilakukan.HipotensiSakit kepalaRetensio urinMeningitisKejangKomplikasi dari tindakan ILA yang paling sering adalah hipotensi, untuk itu diperlukan pemberian cairan elektrolit isotonik sebelum tindakan. 19Pemantauan PersalinanEVALUASI!!Status umumKemajuan persalinanDenyut Jantung Janin Kontraksi uterusPenurunan bagian terendah janinLingkaran retraksi BandlPembukaan serviksDokter harus selalu ada mendampingi ibu untuk memimpin kapan ibu harus mengejan!20

Thank You