nanda utama - labour analgesia

34
BAB I PENDAHULUAN James Young Simpson, Profesor kebidanan di Edinburgh, Skotlandia, adalah di antara yang pertama untuk menggunakan eter untuk menghilangkan nyeri persalinan. 1 Pada Januari 1847, ia menggunakan eter untuk mengatasi rasa sakit persalinan pada wanita muda dengan rakhitis & panggul cacat berat, yang berisiko kematian. Dia selamat dari rasa sakit akibat persalinan tersebut. Tapi konsepnya tentang penggunaan eter dalam persalinan sangat dikutuk oleh ulama. Ratu Victoria diberi penghilang nyeri selama persalinan oleh John Snow menggunakan kloroform pada saputangan yang dilipat. Ratu pun menghentikan perdebatan agama atas kesesuaian analgesia persalinan. Sejak itu analgesia persalinan telah mendapatkan popularitas dan analgesia neuraksial telah menjadi standar emas dalam persalinan. 2 International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan 3 . Nyeri adalah fenomena subyektif dan bervariasi. Melahirkan adalah proses yang 1

Upload: nanda-utama

Post on 10-Dec-2015

43 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

labour analgesia

TRANSCRIPT

Page 1: Nanda Utama - Labour Analgesia

BAB I

PENDAHULUAN

James Young Simpson, Profesor kebidanan di Edinburgh, Skotlandia,

adalah di antara yang pertama untuk menggunakan eter untuk menghilangkan

nyeri persalinan.1 Pada Januari 1847, ia menggunakan eter untuk mengatasi rasa

sakit persalinan pada wanita muda dengan rakhitis & panggul cacat berat, yang

berisiko kematian. Dia selamat dari rasa sakit akibat persalinan tersebut. Tapi

konsepnya tentang penggunaan eter dalam persalinan sangat dikutuk oleh ulama.

Ratu Victoria diberi penghilang nyeri selama persalinan oleh John Snow

menggunakan kloroform pada saputangan yang dilipat. Ratu pun menghentikan

perdebatan agama atas kesesuaian analgesia persalinan. Sejak itu analgesia

persalinan telah mendapatkan popularitas dan analgesia neuraksial telah menjadi

standar emas dalam persalinan.2

International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan

nyeri sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi

kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan3.

Nyeri adalah fenomena subyektif dan bervariasi. Melahirkan adalah proses yang

menyakitkan. Rasa sakit dan penderitaan selama kelahiran anak tak tertahankan

dan tidak dapat dideskripsikan. Nyeri Persalinan adalah hasil dari interaksi

kompleks, fisiologis dan psikologis, rangsang sebagai serta penghambatan. Rasa

sakit ini jika tidak dikendalikan dapat mempengaruhi system pernapasan,

kardiovaskuler, gastrointestinal, kemih dan fungsi neuro-endokrin. Nyeri juga

mengurangi darah utero-plasenta mengalir menuju janin sehingga dapat

mengganggu homeostasis janin.4

Analgesia persalinan akan mencegah ini dan menghindari komplikasi.

Sehingga analgesia persalinan dianggap perlu dalam membantu proses persalinan.

Terdapat banyak macam metode dalam analgesia persalinan dengan indikasi dan

kontraindikasi masing-masing sehingga pemilihan metode yang tepat sangat

penting dalam analgesia persalinan.

1

Page 2: Nanda Utama - Labour Analgesia

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Fisiologis dalam Kehamilan

1. Fungsi Endokrin

Hormon utama dalam kehamilan adalah progesteron. Segera setelah

pembuahan, plasenta berkembang menghasilkan human chorionic gonadotropin

(hCG). Hormone ini akan menopang korpus luteum hingga 6 sampai 8 minggu

dari kehamilan memungkinkan untuk memproduksi progesteron. Setelah waktu

ini, plasenta mengambil alih sebagai sumber utama progesteron. Plasenta juga

menghasilkan plasenta laktogen manusia. Ini memiliki efek yang mirip dengan

hormon pertumbuhan dan mungkin menjadi penyebab resistensi insulin ibu. Hal

ini juga mengakibatkan perubahan anatomi mirip dengan Akromegali yang

kadang-kadang terlihat selama kehamilan.5

Kelenjar tiroid mengalami hipertrofi selama kehamilan. Peningkatan

produksi tiroksin dan triiodothyronine biasanya seimbang dengan peningkatan

produksi globulin pengikat tiroid sehingga kadar hormon bebas tetap sama.

Tingkat hormon paratiroid cenderung turun selama kehamilan seperti halnya

tingkat kalsium serum, meskipun tingkat kalsium terionisasi tetap konstan karena

perubahan konsentrasi serum albumin.

Karena tuntutan janin, tingkat metabolisme meningkat pada kehamilan.

Rata-rata, berat badan ibu naik 12 kg pada kehamilan. Hal ini dijelaskan oleh

peningkatan volume plasma, cairan amnion dan interstitial, serta pertumbuhan

uterus, dan tentu saja janin. Peningkatan deposisi lemak bervariasi dan dapat

digunakan sebagai penyimpan energi untuk menyusui dalam periode post partum.

2. Sistem pernapasan

Perubahan fisiologis dan anatomis besar terjadi dalam sistem pernapasan

selama kehamilan karena kombinasi dari kedua faktor hormonal dan mekanik.

2

Page 3: Nanda Utama - Labour Analgesia

Dyspnoea adalah keluhan umum pada kehamilan yang mempengaruhi lebih dari

setengah dari wanita pada tahap tertentu.

Intubasi sulit, dikatakan jauh lebih sering pada pasien hamil. Pertama,

karena peningkatan ukuran payudara, penempatan laringoskop mungkin lebih

sulit (laringoskop dengan pisau miring mungkin berguna). Kedua, edema saluran

napas mukosa (yang cenderung lebih buruk dengan adanya pre-eklampsia) dapat

membuat tampilan di laringoskopi tidak jelas. Disarankan untuk menggunakan

tabung endotrakeal yang berukuran lebih kecil. Hidung tersumbat dapat terjadi

dan intubasi nasal tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan trauma pada

saluran udara.

Hiperventilasi terjadi diakibatkan oleh peningkatan volume tidal (40%)

dan peningkatan yang lebih rendah pada jumlah pernapasan (15%). Hal ini

mengakibatkan sedikit penurunan tekanan parsial karbon dioksida (sekitar 32

mmHg atau 4,3 kPa) mengakibatkan alkalosis pernapasan ringan (pH 7.44).

Tuntutan metabolisme janin dan peningkatan kerja pernapasan mengakibatkan

peningkatan dalam kebutuhan konsumsi oksigen (hingga 60% selama persalinan).

Kapasitas fungsional residual menurun sekitar 20% (penurunan lebih jauh dalam

posisi terlentang).

Perubahan di atas dalam sistem pernapasan menuntut perhatian tinggi dari faktor-

faktor berikut saat melakukan anestesi umum.

1. intubasi sulit dan kebutuhan untuk berbagai ukuran ETT.

2. Pra oksigenasi penting karena cepat de-saturasi karena peningkatan

konsumsi O2 dan penurunan FRC

3. Pemeliharaan 'normal' tingkat diturunkan dari PCO2 arteri selama

ventilasi mekanik

3. Sistem kardiovaskular

Output jantung meningkat terukur sejak sekitar 5 minggu setelah

pembuahan. Hal ini terjadi dari kombinasi peningkatan stroke volume,

3

Page 4: Nanda Utama - Labour Analgesia

peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer total. Curah jantung

meningkat sekitar 40% pada akhir trimester pertama. Secara anatomi jantung akan

mengungsi ke atas dan ke kiri akibat uterus gravid. Murmur aliran cukup umum

karena peningkatan volume plasma dan cardiac output. Murmur regurgitasi juga

tidak jarang akibat dilatasi jantung.

EKG mencerminkan perubahan ini termasuk, deviasi aksis kiri, depresi segmen

ST dan gelombang T merata.

Resistensi vaskuler sistemik (SVR) terjadi karena efek vasodilatasi dari

progesteron dan proliferasi dari vascular-bed beresistansi rendah di ruang antar-

vili plasenta. Aliran darah ke rahim meningkat menjadi sekitar 700ml / min.

Aliran darah ke ginjal dan kulit juga meningkat sedangkan aliran ke otak dan hati

tetap tidak berubah.

Tekanan darah umumnya jatuh meskipun curah jantung meningkat karena

SVR yang lebih rendah. Tekanan diastolik cenderung turun lebih dari tekanan

sistolik, penurunan maksimum terjadi pada pertengahan kehamilan. Tekanan

diastolik bisa jatuh sebanyak 20% dan sistolik sekitar 8%.

Kompresi Aorto-kava

Pada awal 13 minggu, rahim dapat menekan vena cava inferior ketika

wanita berbaring telentang. Darah vena dialihkan melalui aliran kolateralna,

terutama pleksus vena vertebralis yang kemudia dialirkan melalui sistem azygous.

Obstruksi aorta terjadi pada tingkat yang lebih rendah tetapi dapat mengakibatkan

penurunan aliran darah plasenta.

Hal ini penting diperhatikan ketika memposisikan pasien di meja operasi.

Selama anestesi regional, efek kompresi aorto-kava akan berlebihan karena

kurangnya refleks kompensasi setelah blokade simpatik. Hal ini dapat

menyebabkan hipotensi yang mendalam. Oleh karenanya dianjurkan untuk

menggunakan baji di bawah pinggang kanan pasien, atau untuk memiringkan

meja operasi ke kiri untuk melawan efek ini. Dalam hipotensi ekstrim (atau

4

Page 5: Nanda Utama - Labour Analgesia

kompromi janin seperti bradikardia a) pasien dapat beralih ke posisi lateral kiri

penuh.4

4. Hematologi

Volume plasma meningkat hingga 50% by term. Volume sel darah merah

juga meningkat karena peningkatan produksi erythropoietin, tetapi tidak cukup

untuk mencegah terjadinya hemodilusi anemia. Ada penurunan 15% dari

hemoglobin. Karena itu viskositas darah juga berkurang yang akan sedikit

menurunkan kerja jantung.

Jumlah trombosit cenderung tetap normal meskipun ada kemungkinan

terjdi peningkatan pergantian trombosit. Ada kenaikan yang dtabil dari sel darah

putih dimana memuncak saat persalinan.

Konsentrasi total protein plasma berkurang karena peningkatan volume

plasma. Hal ini menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid, dan merupakan

penyebab edema yang terlihat pada masa kehamilan. Tingkat albumin turun

menjadi sekitar 35 g / dl dan kadar cholinesterase plasma menurun sekitar 25%

mencapai titik nadir post-partum. Oleh karena itu, suxamethonium mungkin

memiliki durasi kerja sedikit lebih panjang. Farmakokinetik dari obat yang

berikatan dengan protein akan terpengaruh.

Kehamilan juga memperngaruhi system koagulasi yang tampak melalui

peningkatan di sebagian besar faktor koagulasi seiring juga dengan juga

peningkatan aktivitas fibrinolitik. Hasilnya adalah keadaan yang agak hiper-

coagulable. Penyakit thrombo-emboli adalah kondisi yang sangat umum dan

merupakan salah satu penyebab paling penting dari kematian ibu di negara-negara

maju.4

5. Fungsi Ginjal

Sistem ginjal mengalami perubahan fungsi yang tampak jelas selama

kehamilan akibat pengaruh hormonal, beban metabolik meningkat karena janin

dan juga karena obstruksi aliran ureter oleh rahim yang membesar. Laju filtrasi

5

Page 6: Nanda Utama - Labour Analgesia

glomerulus meningkat hingga 50% pada kehamilan. Akibatnya, pembersihan

urea, asam urat dan kreatinin mengalami peningkatan dan konsentrasi plasma

mereka lebih rendah pada kehamilan.

6. Fungsi lambung

Pada trimester pertama, terjadinya perubahan hormonal dapat

mengakibatkan 'morning sickness'. Bentuk yang paling ekstrim dari gejala ini

sering disebut 'hiper-emesis gravidarum' dan kadang-kadang membutuhkan

perawatan di rumah sakit agar diberikan resusitasi cairan intravena.

Pada kehamilan, relaksasi sfingter bawah esofagus lebih rendah dan

terjadi peningkatan tekanan intra-lambung karena rahim yang membesar. Akibat

dari hal tersebut dapat timbul gejala sakit maag dan refluks yang umum

menyerang 70% dari wanita hamil. Ada juga peningkatan risiko regurgitasi

lambung dan aspirasi selama induksi anestesi umum pada tahap akhir kehamilan.

Kehamilan itu sendiri tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung tetapi

nyeri persalinan dan opioid yang diberikan untuk mengatasi nyeri akan

memperpanjang waktu pengosongan lambung.

Karena kombinasi faktor di atas, urutan induksi yang cepat diwajibkan

ketika menginduksi anestesi umum pada trimester ketiga dan selama 48 jam

setelah melahirkan.5

7. Sistem musculo-skeletal

Plasenta menghasilkan relaxin, hormon yang menyebabkan relaksasi luas

dari ligamen. Hal ini menyebabkan pelebaran dan peningkatan mobilitas sendi

pubis dan sacro-iliaka yang memungkinkan bagi janin melalui jalan lahir. Nyeri

yang berhubungan dengan sendi ini mungkin terjadi selama tahap akhir

kehamilan.

Karena rahim membesar, ada peningkatan kompensasi dalam lordosis

lumbal. Akibatnya, sakit punggung adalah keluhan umum selama kehamilan.

Sakit punggung pada post partum juga merupakan keluhan yang sangat umum dan

6

Page 7: Nanda Utama - Labour Analgesia

meskipun tidak ada bukti bahwa hal tersebut disebabkan oleh epidural, namun hal

itu sering dianggap sebagai penyebabnya

8. Sistem Neurologis

Konsentrasi alveolar minimal (MAC) dari anestesi volatile menurun

selama kehamilan. Ini mungkin disebabkan kadar progesteron yang tinggi dan

mungkin peningkatan kadar endorphin B. Ada peningkatan serupa dalam

kepekaan terhadap opioid, sedatif dan anestesi lokal.

Efek dari obat anestesi lokal bila digunakan untuk anestesi neuraksial dan

analgesia juga meningkat oleh karena faktor mekanik dalam epidural dan ruang

subarachnoid. Seperti disebutkan sebelumnya, kompresi dari vena cava inferior

mengakibatkan pengalihan darah melalui pleksus vena vertebralis yang terletak di

dalam ruang epidural. Hal ini menyebabkan pembuluh darah epidural membesar

dan volume ruang epidural dan sub-arachnoid menrun. Oleh karena itu, volume

identik anestesi lokal akan menyebar lebih luas pada ibu hamil hamil

dibandingkan di ibu yang tidak hamil. Kanulasi vena epidural saat melakukan

penyisipan epidural juga lebih umum terjadi.

Konstituen cairan serebrosinal (CSF) tidak berubah selama kehamilan tetapi

volumenya berkurang karena kompresi dari pembuluh darah epidural dalam ruang

epidural. Oleh karena itu tekanan CSF meningkat. Diantara tiap kontraksi tekanan

mungkin sekitar 28 mm Hg tetapi selama kontraksi yang menyakitkan mungkin

meningkat sebanyak 70mmHg. Oleh karena itu mungkin lebih aman untuk tidak

menggunakanjarum epidural atau spinal selama kontraksi untuk mencegah risiko

menusuk dura dan keluarnya CSF pada tekanan tinggi.5

2.2 Labour pain

Aspek anatomi dan fisilogis dari labour pain

Labour pain merupakan hasil dari interaksi kompleks aspek fisiologi dan

psikologis, keduanya merupakan excitatory dan inhibitory.7 Tahap pertama

7

Page 8: Nanda Utama - Labour Analgesia

persalinan ditandai dengan nyeri yang terasa tumpul, aching dan susah

dilokalisasi, berhubungan dengan nyeri difus yang berasal dari dilatasi dan

peregangan segmen bawah uterus dan cervix tersebut. Dilatasi yang lebih besar

dari vagina dan tekanan pada perineum lebih bertanggung jawab atas nyeri

somatik intens selama tahap kedua persalinan.8 Saraf unmyelinated 'C' visceral

fibres mengirimkan nosisepsi dari tahap pertama persalinan melalui lumbar dan

rantai simpatis thoraks bagian bawah ke saraf posterior dari thorakal 10, 11 dan 12

dan juga untuk nervus lumbal 1 ke sinaps di dorsal horn. Nervus sacralis ke 2, 3,

dan 4 mengantarkan impuls nyeri dari persalinan tahap kedua lewat nervus

pudenda. Nyeri yang dirasakan akan bersifat tajam, berat dan dapat dilokalisir.

Nyeri visceral saat tahap kedua kehamilan melibatkan dermatome yang

mempersarafi. Nyeri pada tahap kedua kehamilan dihantarkan oleh A-delta fiber.

Mediator kimia yang terlibat adalah bradykinin, serotonin, substance P dan asam

laktat. 9

Gambar 2.1 fase labour pain

Pengetahuan tentang anatomi menyeluruh dan lengkap esensial dalam

memahami aspek patofisiologi nyeri persalinan. Yang merupakan transmisi dan

modalitas dalam penatalaksanaannya. Nyeri persalinan tahap pertama dapat

diblokir oleh paraservikal pleksus blokade sedangkan nyeri tahap kedua dapat

dihapuskan dengan menghalangi saraf pudenda. Kemajuan dalam anestesi obstetri

telah bergeser sebelumnya fokus dari hanya menghapuskan rasa sakit saja menjadi

8

Page 9: Nanda Utama - Labour Analgesia

untuk menyediakan analgesia berkualitas dengan efek samping maksimal. Di era

modern kandungan kemajuan, fokusnya adalah pada penyediaan manajemen

berbasis komprehensif dan bukti nyeri persalinan, sehingga meningkatkan kualitas

analgesia. Tahap persalinan manapun, rasa sakit selalu dipengaruhi oleh banyak

faktor yang dapat mengurangi atau menambah beratnya. Beberapa contohnya

adalah termasuk usia, paritas, kondisi ibu, kondisi leher rahim, ukuran

proporsional dari jalan lahir, dll. Rasa sakit biasanya dialami lebih berat pada

orang tua primi gravida, disproporsi kepala bayi dan ukuran panggul ibu, ukuran

bayi besar. Dismenorea, kondisi psikologis ibu, sikap cemas, takut proses

persalinan dan kekhawatiran juga bertanggung jawab pada perasaan rasa sakit.9

Gambar 2.2 labour pain pathway

2.3 Efek Sistemik Labour Pain

Nyeri Persalinan serta robeknya jaringan selama persalinan akan

mengakibatkan efek baik langsung dan tidak langsung efek pada ibu dan janin.9

Pernapasan: Nyeri memulai hiperventilasi, peningkatan ventilasi per menit

hingga 75-150% dan peningkatan konsumsi oksigen.2 Sebagai hasil dari

hypocarbia dan respiratori alkalosis karena hiperventilasi, kurva oksigen-

hemoglobin disosiasi bergeser ke kiri yang menyebabkan transfer oksigen

berkurang untuk yang fetus. 9

9

Page 10: Nanda Utama - Labour Analgesia

Cardio-vaskular: nyeri persalinan menyebabkan peningkatan progresif curah

jantung ibu terutama karena meningkatnya stroke volume dan pada tingkat lebih

rendah denyut jantung ibu. Peningkatan maksimum pada output jantung terjadi

segera setelah melahirkan sebagai akibat dari peningkatan aliran balik vena terkait

dengan relief kompresi venocaval dan transfusi otomatis akibat involusi uterus.9

Sistem saraf pusat/ Sistem saraf otonom: stress persalinan akan

mengaktifkan system saraf simatik, hal ini akan meningkatkan kadar katekolamin

dalam plasma. Stimulasi nyeri akan menghasilkan pelepasan beta-endorfin dan

ACTH dari anterior hipofisis dan kecemasan lanjut melebih-lebihkan response

hipofisis ini. Aktivitas simpatis yang berlebihan dapat mengakibatkan in-

coordinate aksi uterine, perpanjangan persalinan dan pola denyut jantung janin

yang abnormal. Aktivasi sistem saraf otonom juga menunda pengosongan

lambung dan mengurangi peristaltik usus. Efek ini memperoleh aspek klinis yang

sangat signifikan dalam kasus ibu yang harusmelahirkan dengan operasi dengan

anestesi umum karena akan berpotensi meningkatkan resiko aspirasi paru.9

Psikologis: intensitas parahnya nyeri persalinan mungkin akan menghasilkan

terganggunya kesehatan mental serius yang akan berdampak pada ikatan ibu-

bayi.9

Metabolik: Selama persalinan, hormon glukagon, pertumbuhan, rennin dan

tingkat ADH meningkat sementara insulin dan level testosteron menurun.

Peredaran free fatty acids dan asam laktat juga meningkat dengan tingkat puncak

pada saat delivery. Katekolamin ibu mungkin menyebabkan asidosis janin karena

peredaran darah plasenta yang rendah.9

.

2.4 Analgesia Persalinan

Analgesia pada persalinan yang ideal harusnya memiliki sifat seperti berikut:

- Keselamatan ibu dan janin

- Mudah pengerjaan

10

Page 11: Nanda Utama - Labour Analgesia

- Konsisten, cepat dan dapat terprediksi

- Dapat mengontrol dan menenangkan ibu selama persalinan stage 1 dan 2

- Memberi efek analgesia pada semua stage pada persalinan

- Tanpa motor blokade, memungkinkan ambulasi dan berbagai posisi

melahirkan

- Mempertahankan stimulus untuk usaha ekspulsif selama stage 2 persalinan

- Mempertahankan upaya ekspulsif ibu

- Memfasilitasi pengiriman analgesia tambahan tanpa prosedur invasif

tambahan

- Memfasilitasi pengiriman anestesi untuk operasi untuk menghindari

kebutuhan untuk anestesi umum

- Penilaian Motor untuk menentukan kemampuan ambulasi tanpa bantuan

- Penilaian dilakukan 15-20 menit setelah intratekal analgesia & 30 min

setelah analgesia epidural2

Pada dasarnya analgesia pada persalinan dapat dibagi menjadi dua kategori

yang luas yakni:

1. Non Farmakologis

Keuntungan dalam teknik non-farmakologi berupa lebih mudah dalam

pelaksanaannya dan efek samping yang ditimbulkan minimal. Namun hanya ada

sedikit bukti penelitian untuk menunjang efikasi dari sebagian besar teknik non-

farmakologi ini. Selain itu beberapa di antaranya mahal dan memakan waktu

lama. Ada beberapa pilihan analgesia dengan teknik non farmakologi untuk

persalinan di bawah ini. 10

1. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

2. Relaxation/ breathing technique

3. Modulasi temperatur: dingin maupun panas, water immersion

4. Hypnosis

5. Massage

6. Acupuncture

7. Aromatherapy

Transcutaneous electrical nerve stimulation

11

Page 12: Nanda Utama - Labour Analgesia

Elektroda ditempatkan sekitar 2cm diatas T10-L1 dermatome di kedua sisi

dari prosesus spinosus untuk memberikan efek analgesia dalam tahap pertama

persalinan. Set kedua elektroda ditempatkan diatas dermatome S2-S4 untuk

menghilangkan nyeri dalam tahap kedua persalinan. Wanita dapat mengubah

jumlah arus yang disuplai ke elektroda sehingga memberikan beberapa derajat

control dalam persalinan mereka.

Blokade transmisi nyeri ke otak melalui stimulasi transmisi A-fibre dan

pelepasan lokal β-endorfin adalah teori yang diajukan oleh TENS analgesia.

Namun tidak ada bukti bahwa TENS menyediakan lebih analgesia dibandingkan

plasebo. Meskipun demikian, TENS memiliki efek samping yang minimal dan

mungkin cocok bagi wanita yang memiliki kontraindikasi dengan metode lain dari

nyeri atau di mana metode lain yang tidak tersedia.10

Gambar 2.3 TENS

2. Farmakologis

a. Inhalation Methods

Nitrat Oksida

Inhalasi nitrat oksida dapat memberikan efek analgesia pada persalinan,

namun tidak sepenuhnya menghilangkan rasa sakit akibat kontraksi. Suatu

peralatan yang membatasi konsentrasi nitrous oksida (misalnya, oksida / blender

oksigen nitrous atau dicampur 1: 1 silinder) diperlukan, dan itu harus diperiksa

secara berkala untuk mencegah administrasi yang tidak disengaja dari konsentrasi

12

Page 13: Nanda Utama - Labour Analgesia

tinggi nitrat oksida. Menghirup zat bisa terjadi melalui masker atau corong dengan

katup satu arah untuk membatasi polusi gas sisa.11

Oksida nitrat telah digunakan dalam praktek persalinan selama lebih dari

satu abad. Entonox (50% nitro oksida oksigen) memberikan analgesia dalam

waktu 20-30 detik dari inhalasi dengan efek maksimum setelah sekitar 45 detik.

Keuntungan meliputi:

• kemudahan penggunaan

• ada persyaratan untuk pengawasan dokter

• akumulasi minimal dengan penggunaan intermiten

• self-administrasi menyediakan beberapa kontrol.

Kekurangan meliputi:

• mengantuk, disorientasi dan mual dapat terjadi termasuk episode singkat

hilangnya kesadaran (diamati pada 0,4% kasus setelah penggunaan jangka

panjang)

• tidak memberikan analgesia lengkap.10

Khasiat nitrous oxide inhalasi untuk nyeri persalinan telah banyak

diperdebatkan. Data klinis saat ini menyarankan mengurangi nyeri persalinan ke

tingkat yang signifikan pada sebagian besar wanita tetapi tidak memberikan

analgesia lengkap bagi banyak orang. Nitrous oxide tetap menjadi modalitas

analgesik berguna untuk nyeri persalinan dan sangat bermanfaat dalam unit mana

pilihan analgesik lainnya terbatas.10

Sevoflurane

Sevofluran adalah agen inhalasi yang berpotensi digunakan sebagai

analgesik selama persalinan. Konsentrasi subanestetik menawarkan keuntungan

untuk ibu termasuk kurangnya iritasi pada saluran pernapasan dan bau yang

menyenangkan. Selain itu, sevofluran memiliki koefisien partisi darah-gas rendah

0,65 yang memungkinkan penyerapan cepat ke dalam sistem saraf pusat dan juga

memiliki washout cepat yang menghasilkan efek klinis dan pemulihan cepat.

Telah ditemukan bahwa sevoflurane pada konsentrasi 0,8% memberikan bantuan

13

Page 14: Nanda Utama - Labour Analgesia

nyeri yang optimal dalam persalinan. Kelemahan dari anestesi inhalasi meliputi

bisa kehilangan refleks protektif airway.2

b. Opioid Agents

Meperidine (Pethidine)

Meperidine adalah turunan phenylpiperidine sintetis yang umumnya

diberikan secara intramuskular (IM) dalam dosis 1mg / kg. Meskipun digunakan

secara luas, kemanjurannya telah dipertanyakan dan telah menyarankan bahwa ia

menyediakan hanya sedasi daripada analgesia dalam persalinan.10

Meperidine, seperti opioid lainnya, menunda pengosongan lambung dan

telah terbukti meningkatkan volume lambung dalam persalinan. Meperidine juga

menyebabkan sedasi, depresi pernafasan tergantung dosis. Meperidine melintasi

plasenta dan dampaknya pada janin tergantung pada dosis dan waktu pemberian.

Konsentrasi plasma janin tertinggi terjadi 2-3 jam setelah pemberian IM ibu. Efek

neonatal yang diperparah dengan produksi nor-meperidine yang menyebabkan

sedasi lebih lanjut dan depresi pernafasan. Bayi pada ibu yang diberikan

meperidine saat persalinan telah terbukti lebih mengantuk, kurang perhatian dan

kurang mampu menyusui dini meskipun skor apgar normal.10

Meskipun kelemahan ini, Meperidin tetap populer di banyak unit

kebidanan, karena mudah untuk mengelola dan mungkin dapat berguna sebagai

modalitas analgesik di mana metode lain tidak tersedia atau kontraindikasi10

Morphine

Morfin memiliki banyak efek samping yang sama dengan meperidine dan

cepat melintasi plasenta, namun metabolitnya tidak memiliki efek convulsant.

Dosis yang digunakan untuk analgesia ibu adalah 0,1 - 0.15mg / kg.10

Fentanyl

Fentanyl adalah sebuah phenylpiperidine derivatif yang sangat kuat,

memiliki onset yang cepat. Ia memiliki waktu paruh yang lebih lama dari kedua

meperidine dan morfin dan dosis berulang dapat menyebabkan akumulasi obat

14

Page 15: Nanda Utama - Labour Analgesia

pada janin dan ibu. Keuntungan meliputi tidak adanya metabolit aktif dan onset

cepat sehingga berguna untuk analgesia pasien yang sedang dikontrol.10

15

Page 16: Nanda Utama - Labour Analgesia

Tabel 2.1 penggunaan obat opioid dalam analgesia persalinan

3. Regional Techniques for labour analgesia

Teknik ini merupakan gold standard dalam analgesia persalinan.10 Teknik

Regional Analgesia menyediakan analgesia yang baik dengan efek depresi

minimal pada ibu dan janin. Teknik Regional Anastesi yang biasanya digunakan

dalam persalinan meliputi Central Neuraxial Blocks ( spinal, epidural, combined

spinal/epidural (CSE)), paracervical, pudendal block, dan yang lebih jarang yakni

lumbar sympathetic blocks.2

Neuraxial analgesia

Adalah satu-satunya teknik yang dapat menghilangkan nyeri persalinan

sepenuhnya. Ia merupakan gold standard dalam analgesia pada persalinan. Namun

teknik ini mempunyai komplikasinya tersendiri.

16

Page 17: Nanda Utama - Labour Analgesia

Spinal Analgesia

Spinal Analgesia adalah teknik Regional Anestesi yang melibatkan injeksi

anestesi local ke dalam rongga subaraknoid. Efek yang diinginkan adalah blokade

transmisi sinyal saraf aferen dari nosiseptor perifer. Derajat blokade bergantung

pada jumlah dan konsentrasi anestesi lokal yang digunakan dan jenis akson.

Teknik spinal anesthesia biasanya digunakan sangat terlambat dikarenakan teknik

ini memiliki durasi yang sangat terbatas. Namun teknik spinal analgesia ini

memiliki onset yang lebih cepat dibandingkan dengan epidural analgesia. Dan

dosis local anestesi yang digunakan juga lebih kecil.11

Epidural Analgesia

Bentuk analgesia ini telah menjadi andalan di nyeri persalinan manajemen,

terutama di fasilitas perawatan tersier. Teknik ini melibatkan akses lumbal (L2-3,

L3-4, L4-5) ke dalam ruang epidural menggunakan jarum ukuran 16 atau 18

dengan penyisipan kateter fleksibel berukuran 18-20. Dapat dilakukan infus

intermiten atau terus-menerus dari anestesi lokal dapat diberikan dengan Patient

Controlled Epidural Anesthesia (PCEA). Dosis yang lebih besar dari anestesi

lokal melalui kateter epidural mungkin diperlukan untuk memberikan bantuan

nyeri yang memadai untuk persalinan pervaginam. Yang paling umum adalah

kombinasi anestesi lokal (bupivakain atau ropivacaine) dan opioid (fentanyl atau

sufentanil). 11

Indikasi Epidural Analgesia

Biasanya indikasi untuk penyisipan epidural adalah keinginan pasien.

Tambahan lagi, mungkin akan direkomendasikan dalam situasi berisiko tinggi

seperti intubasi sulit diantisipasi, hipertermia maligna, penyakit kardiovaskular

atau pernapasan atau lesi sumsum tulang belakang yang tinggi. Ada berbagai

kemungkinan indikasi kandungan, seperti: malpresentasi, beberapa kehamilan,

atau peningkatan risiko operasi caesar muncul. Kemampuan analgesianya,

mengendalikan tekanan darah ibu dan menghindari resultan dari intubasi,

membuatnya disukai untuk wanita preeklampsia.11

Kontraindikasi Epidural Analgesia

Terdapat kontraindikasi absolute dan relative dalam melakukan LEA

(Labour Epidural Analgesia. Kontraindikasi absolute dapat berupa:

17

Page 18: Nanda Utama - Labour Analgesia

1. Pasien menolak

2. Pasien tidak dapat bekerja sama

3. Peningkatan TIK

4. Infeksi

5. Koagulopathy serius

6. Hipovolemik

Sedangkan kontraindikasi relative dapat berupa

1. Infeksi sistemik ibu

2. Terdapat defisit neurologis sebelumnya

3. Aktifitas koagulan abnormal ringan

4. Hipovolemik relative (dan terkoreksi)11

Pilihan obat epidural untuk persalinan.

Bupivacaine epidural memberikan blok sensorik yang sangat baik dan

telah digunakan untuk analgesia persalinan selama bertahun-tahun. Namun,

kekhawatiran tentang toksisitas jantung dan intensitas blok motornya telah

menyebabkan investigasi agen lainnya. Bupivacaine memiliki maximum safe dose

3 mg/kg10

Ropivacaine dikembangkan untuk mengurangi kejadian toksisitas jantung

dalam hal injeksi intravena disengaja. Laporan awal menunjukkan hal itu terkait

dengan insiden berkurang persalinan pervaginam operatif dan kurang blok

motorik bila dibandingkan dengan bupivacaine. Penelitian yang lebih baru

menunjukkan ropivacaine kurang kuat dibandingkan bupivakain dan tidak ada

bukti untuk mendukung pandangan bahwa ropivacaine lebih unggul bupivacaine

untuk hasil obstetri neonatal.10

Levobupivacaine adalah enatiomer dan stereo isomer tunggal bupivacaine

dan muncul equipotent ke bupivacaine. Dalam penelitian hewan levobupivacaine

kurang kardiotoksik dari bupivacaine namun ada data yang cukup untuk

menentukan peran levobupivacaine pada epidural analgesia persalinan saat ini.

Chlorprocaine, ester anestesi lokal dengan onset cepat tindakan, digunakan

di Amerika Serikat untuk top up epidural untuk persalinan operatif. Ini bukan biro

cocok untuk analgesia persalinan karena durasi pendek kerjanya. Demikian pula,

18

Page 19: Nanda Utama - Labour Analgesia

lidokain yang digunakan di Inggris dalam situasi yang sama dapat menyebabkan

tachyphylaxis dengan penggunaan berulang dan karena itu bukan biro cocok

untuk analgesia persalinan.10

Epidural Opioid

Penambahan opioid epidural untuk solusi anestesi lokal telah mendapatkan

popularitas selama bertahun-tahun. Opioid memiliki efek sinergis dengan

bertindak langsung pada reseptor opioid di sumsum tulang belakang dan

membantu mengurangi kebutuhan anestesi lokal.

Berbagai opioid telah digunakan; Namun orang-orang dengan kelarutan

lemak rendah (misalnya morfin) yang berhubungan dengan depresi pernapasan

yang tertunda dan harus digunakan dengan hati-hati. Fentanyl adalah opioid yang

biasa digunakan untuk analgesia persalinan di Inggris.9

Teknik untuk pemeliharaan analgesia epidural.

Ada keuntungan dan kerugian dengan teknik yang berbeda tersedia untuk

pengiriman analgesia epidural.

Administrasi tunggal-shot

• Dosis tunggal anestesi lokal disuntikkan melalui jarum epidural selama

persalinan dapat memberikan onset analgesia relatif cepat. Namun ada

kelemahan yang jelas untuk teknik ini termasuk durasi terbatas dan risiko

terkait suntikan volume besar anestesi lokal tanpa tes dosis atau

kemampuan untuk mengelola sedikit demi sedikit.9

Intermiten top-up

• Idealnya campuran dosis rendah anestesi lokal dan opioid.

19

Page 20: Nanda Utama - Labour Analgesia

• Relatif aman, metode sederhana pengiriman dan tidak perlu untuk

perangkat infus kompleks.

• Mungkin padat karya untuk staf.10

Infus epidural terus menerus (CEI)

• Khas infus dosis rendah bupivacaine 0,0625% - 0,1% + 2 mg / ml

fentanyl dijalankan pada 8-12ml / h dititrasi untuk memblokir tinggi.

• Menyediakan analgesia yang memadai dan stabilitas hemodinamik.

• Membutuhkan perangkat infus.

• Dapat meningkatkan intervensi anestesi saat analgesia gagal

dibandingkan dengan intermiten top-up.

• Peningkatan dosis total anestesi lokal dan opioid dibandingkan dengan

dosis rendah top up dan PCEA.10

Patient controlled epidural analgesia (PCEA)

• Memungkinkan pasien untuk mencocokkan dosis analgesia terhadap

jumlah nyeri yang berlangsung dalam persalinan.

• Memungkinkan untuk variabilitas pasien dalam kebutuhan anestesi lokal.

• menanamkan tingkat kontrol untuk wanita dan dapat meningkatkan

kepuasan ibu.

• Pengurangan kebutuhan dokter top-up.

• Pengurangan jumlah anestesi lokal dan opioid disampaikan.

• Pengurangan kejadian blok motorik.

• Peralatan yang diperlukan mungkin mahal.

• Wanita memerlukan instruksi dalam cara terbaik untuk memanfaatkan

PCEA.

• Tidak ada perbedaan hasil obstetri neonatal atau bila dibandingkan

dengan CEI11

20

Page 21: Nanda Utama - Labour Analgesia

Gabungan spinal-epidural (CSE) analgesia dalam persalinan.

CSE memberikan keuntungan dari spinal anesthesi (kecepatan onset)

dengan kemampuan untuk memperpanjang analgesia persalinan dengan

kateter epidural.

• CSE analgesia dalam persalinan biasanya dicapai dengan lipid akting

singkat narkotika larut +/- dosis rendah anestesi lokal.

• Dapat menggunakan Kombinasi dari fentanyl 10-25 mcg atau sufentanil

2,5-10 mcg +/- 2,5 mg bupivakain.

• CSE persalinan muncul sebagai safe teknik sebagai analgesia epidural

dan mungkin terkait dengan kepuasan ibu lebih besar.

• Mengurangi kebutuhan anestesi lokal dan motor blok selama persalinan

dibandingkan dengan analgesia epidural konvensional.

• Bila dibandingkan dengan analgesia epidural ada tampaknya tidak ada

perbedaan dalam durasi persalinan dan cara persalinan.

• Potensi bahaya migrasi kateter intratekal dengan jarum teknik CSE

jarum-melalui dan peningkatan pasca-dural tusuk sakit kepala belum

terlihat10

21

Page 22: Nanda Utama - Labour Analgesia

BAB III

KESIMPULAN

Nyeri adalah fenomena subyektif dan bervariasi. Melahirkan adalah proses

yang menyakitkan. Rasa sakit dan penderitaan selama kelahiran anak tak

tertahankan dan tidak dapat dideskripsikan. Nyeri Persalinan adalah hasil dari

interaksi kompleks, fisiologis dan psikologis, rangsang sebagai serta

penghambatan. Rasa sakit ini jika tidak dikendalikan dapat mempengaruhi system

pernapasan, kardiovaskuler, gastrointestinal, kemih dan fungsi neuro-endokrin.

Nyeri juga mengurangi darah utero-plasenta mengalir menuju janin sehingga

dapat mengganggu homeostasis janin.

Sehingga pengendalian nyeri dalam persalinan sering digunakan. Analgesia

persalinan dapat dibagi menjadi dengan farmakologis maupun non farmakologis.

Terdapat 3 pilihan dalam analgesia persalinan farmakologis yakni metode

inhalasi, penggunaan obat opioid dan teknik Neuraxial analgesia. Setiap teknik

memiliki keunggulan maupun kelemahan masing- masing serta penggunaan obat-

obatan yang berbeda sehingga peran anesthesiologist dalam pemilihan hingga

penggunaan teknik analgesia persalinan sangat penting.

22

Page 23: Nanda Utama - Labour Analgesia

DAFTAR PUSTAKA

1. Gatt SP, Pybus A. A BRIEF HISTORY OF PAIN RELIEF IN LABOUR. 2010.

Available From : Http://Www.Papapetros.Com.Au/Historypainrelief.Pdf

[Accesed At 20th May 2015].

2. Gurudatt CL. Labour Analgesia – Recent Concepts. India : Dept Of

Anaesthesiology Mysore Medical College; 2010.

3. Mangku, G., (2010) Buku Ajar Ilmu Anastesia dan Reanimasi. Jakarta:

Indeks. P 217-27.

4. Gupta S, Kumar GS, Singhal H. Acute Pain – Labour Analgesia. Indian J.

Anaesth 2006;50(5) : 363-369

5. Patil S et al, 2012. Tramadol Analgesia in Labor; Int J Pharm Biomed Res 2012,

3(1), 49-51

6. Calzolari A, Dalgleish J. Anatomical and Physiological Changes in Pregnancy

Relevant to Anaesthesia.;World Anaesthesia Tutorial of the Week; 2012

7. International Childbirth Education Association. Pain In Labor. Raleigh: 2010.

8. Reynolds F. Labour Analgesia And The Baby: Good News Is No News.

International Journal Of Obstetric Anesthesia. 2011;20: 38-50.

9. Bajwa SK, Bajwa SJ, Singh K, Singh A. Painless Labour: How Far Have We

Travelled?. Sri Lanka Journal Of Obstetrics And Gynaecology 2010; 32: 93-98

10.Rucklidge M. Analgesia For Labor. United Kingdom :World Anasthesia Tutor Of

The Week; 2010

11. Reproductive Care Program Of Nova Scotia. Labour Analgesia: Guidelines For

Obstetrical Practice. Canada; 2010

23