presentasi kasus epidural gabungan

5/10/2018 PRESENTASI KASUS Epidural Gabungan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/presentasi-kasus-epidural-gabungan 1/33

PRESENTASI KASUS

ANESTHESIA EPIDURAL

Disusun oleh:

Handra JuandaRachdithia Ichwiyantho

FK UPN Veteran Jakarta

Dosen Pembimbing:

dr. Dis Bima, SpAn KIC

Kepaniteraan KlinikDepartemen Anestesi & ReanimasiPeriode 04 Juli – 06 Agustus 2011

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta



I. STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Usia : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2011

Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2011

No. Registrasi RS : Dirahasiakan

B. Anamnesa

Tanggal anamnesa : 13 Juli 2011

Anamnesa : Autoanamnesis

Keluhan utama : Patah tulang pada lengan bawah dan

kaki kiri sejak 7 hari SMRS.

Keluhan tambahan : Tidak ada

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengalami

kecelakan lalu lintas 7 hari SMRS.

Pasien mengalami kecelakaan lalu

lintas saat sedang dibonceng

menggunakan sepeda motor dengan

ditabrak oleh sepeda motor lain dari

sisi samping kemudian pasien

terjatuh ke sisi kiri tanpa ada

tahanan. Pasien menyangkal saat

kecelakaan mengalami pingsan,

mual, dan muntah. Saat ini pasien



menyangkal mengalami demam,

pilek, dan batuk.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien menyangkal

adanya alergi obat-obatan danmakanan. Pasien juga menyangkal

mempunyai penyakit diabetes

melitus, hipertensi, gangguan paru,

dan gangguan jantung.

Riwayat penyakit keluarga : Menurut pengakuan

pasien tidak ada anggota

keluarganya yang pernah menderita

penyakit kronis.

Riwayat operasi dan anestesi : Pasien mengatakan belum

pernah operasi sebelumnya.

Kebiasaan : Pasien menyangkal merokok,

mengkonsumsi alkohol, maupun

menggunakan obat-obat terlarang.

Lain-lain : Pasien mengaku tidak ada gigi yang

goyang maupun menggunakan gigi

palsu.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 49 kg

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit

Suhu : 36 OC



a. Status Generalis

Kepala : Normosefal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil isokor, reflekscahaya langsung +/+ normal,

refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Normotia, liang telinga lapang

+/+ normal

Hidung : Tidak ada deviasi septum,

discharge -/-

Gilut : Oral higiene baik, bibir tidak kering,

lidah bersih, Mallampati I

Leher : Trakea terletak di tengah, pembesaran KGB

(-)

Thorax : Jantung : Bunyi jantung I-II reguler,

murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi

-/-, wheezing -/-

Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),

hepar-lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil

Nilai rujukanHEMATOLOGI

20/06/20

11

13/07/201

1

Hemoglobin 10.3 13 - 18 g/dlHematokrit 33 40 - 52%

Eritrosit 3.6 4.3 - 6.0 juta/μl

Leukosit 9300 4800 - 10800/μl

Trombosit 4000000 150000 -400000/μl



MCV 90 80 - 96 fl

MCH 29 27 - 32 pg

MCHC 32 32 - 36 g/dlBleeding Time 1 - 3 menit

Clotting Time 1 - 6 menit

KIMIA DARAH

Ureum 39 20 - 50 mg/dLKreatinin 0.8 0.5 - 1.5 mg/dL

Natrium 139135 - 145

mEq/LKalium 4.4 3.5 - 5.3 mEq/L

Klorida 101 97 - 107 mEq/LGlukosa

sewaktu123 <140 mg/dL

b. Pemeriksaan Echokardiografi

Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2011

Kesan: dalam batas normal

c. Pemeriksaan Fungsi Paru

Hasil konsul Departemen Paru tanggal 21 Juni 2011

Kesan : dalam batas normal

d. Pemeriksaan Radiologi

a. Thorax


Kesan: Tidak terlihat tanda-tanda fraktur tulang

thoracic cage

Pulmo, cor, sinus, pleura, diafragma dalam

batas normal.

b. Antebrachi sinistra


Hasil :



• Diskontinuitas mid radius dan distal ulna sesuai

fraktur dengan angulasi dan disertai

pembengkakan jaringan lunak sekitarnya.

•

Tulang-tulang carpalia terlihat intak, tidaktampak diskontinuitas, erosi cortex, ataupun

reaksi periosteal.

• Persendian : elbow dan wrist tampak baik,

tidak terlihat dislokasi.

c. Femur sinistra

Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011Hasil :

• Fragmentasi condylus lateral femur sesuai

fraktur dan terlihat disertai pembengkakan

jaringan lunak sekitarnya.

• Bagian lain femur terlihat intak, tidak tampak

diskontinuitas, erosi cortex, ataupun reaksi

periosteal.

• Sendi coxae sinistra tampak baik, tidak terlihat

dislokasi.

d. Knee Joint : Genu sinistra


Hasil :

• Fragmentasi condylus lateral femur sesuai



• Tibia et fibula proksimal serta patella terlihat

intak, tidak tampak diskontinuitas, erosi

cortex, ataupun reaksi periosteal.

• Exostosis pada bagian medial tibia sesuai

osteochonroma.



• Alignment femorotibialis masih intak, namun

displacement patella sesuai dislokasi.

e. Cruris sinistra Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011

Hasil :

• Diskontinuitas distal tibia et fibula sesuai



• Tibia et fibula proksimal serta patella terlihat

intak, tidak tampak diskontinuitas, erosi cortex,ataupun reaksi periosteal.

• Exostosis pada bagian medial tibia proksimal

sesuai osteochondroma.

• Alignment femorotibialis dan tallotibialis masih

intak.

E. Resume

Ny. E, usia 46 tahun, datang dengan keluhan patah tulang

pada lengan bawah dan kaki kiri sejak 7 hari SMRS. Pasien

tidak mempunyai keluhan tambahan. Saat ini pasien

menyangkal terdapat demam, batuk, dan pilek. Pasien juga

menyangkal mempunyai alergi, hipertensi, diabetes mellitus,

gangguan paru dan gangguan jantung, gigi goyang, dan gigipalsu. Pasien juga belum pernah operasi sebelumnya. Pasien

menyangkal mengkonsumsi alkohol, merokok, dan obat-

obatan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat anemia. Pada

pemeriksaan radiologis untuk foto thoraks tidak ditemukan

kelainan, foto antebrachi sinistra terdapat diskontinuitas mid

radius dan distal ulna sesuai fraktur dengan angulasi dandisertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya, foto femur



sinistra terdapat fragmentasi condylus lateral femur sesuai

fraktur dan terlihat disertai pembengkakan jaringan lunak

sekitarnya, foto genu sinistra terdapat displacement patella

sesuai dislokasi, foto cruris sinistra terdapat diskontinuitasdistal tibia et fibula sesuai fraktur dan terlihat disertai

pembengkakan jaringan lunak sekitarnya.

F. Diagnosa

Fraktur radius ulna 1/3 distal sinistra tertutup

Fraktur condilus femur sinistra dan fraktur tibia fibula 1/3

medial sinistra tertutup

G. Diagnosa Anestesi

Status fisik ASA kelas I, wanita, usia 46 tahun, pro ORIF

condilus femur dan ORIF tibia fibula, rencana dengan anastesi

regional yaitu epidural anastesia.

H. Rencana Pembedahan

ORIF condilus femur dan ORIF tibia fibula

I. Rencana Anestesi

Anestesia epidural



PERSIAPAN DAN PERJALANAN ANESTESIADAN OPERASI

PRE-OPERASI

A. Persiapan Pasien

Informed consent —bertujuan untuk menginformasikan kepadapasien mengenai segala tindakan medis yang akan dilakukanterhadap pasien, bagaimana pelaksanaannya, kemungkinanhasilnya, dan risiko tindakan yang akan dilakukan.

Surat persetujuan—merupakan bukti tertulis dari pasien ataukeluarga pasien yang menujukkan persetujuan akan tindakanmedis yang akan dilakukan.

Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi.

Pengosongan kandung kemih dilakukan sesaat sebelum operasi.

Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidakmengganggu pemeriksaan selama anestesi.

Pasien memakai pakaian operasi yang telah tersedia di ruangoperasi.

Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan TD : 132/70 mmHg RR : 14 x/menitNadi : 104 x/menit Suhu: 36,3oC

B. Persiapan Alat & ObatEpidural set :- Jarum epidural no. 18- Kateter epidural- Spuit 10 cc + spuit 20 cc- Catheter connector

- Epidural filter 0.2 μ- Mesin anestesi



- Monitor EKG- Sfigmomanometer digital + pulse oximetry - Infus set + cairan infus- Cairan aseptik dan antiseptik- Kateter urin + urine bag

- Kain kassa steril- Salep kloramfenikol

- Plester- Suction

Persiapan Obat - NaCl 0,9% - Neostigmin (prostigmin)- Bupivakain 0,5% - Metronidazole- Fortanest (midazolam) - Kalnex (asam traneksamat)- Sulfas atropine - Crome (carbazochrome)- Ephedrine - Propofol- Lidokain 2% - Notrixum (atrakurium)- Xylocain 2%- Ondansetron- Cefotaxime

PELAKSANAAN DAN PERJALANAN ANESTESIPukul 1230 WIB

- Pasien dimasukkan ke kamar operasi, dibaringkan di atas mejaoperasi.

- Pasien dipasang IVFD dengan cairan pertama RL sejumlah 500 ml.- Pasang EKG, sfigmomanometer digital, dan pulse oximetr.

- Monitoring tanda vital TD: 132/70 mmHg; nadi: 104 x/menit;saturasi O2: 100%.

Pukul 1245 WIB- Pasien dalam posisi duduk, dibuat garis imajiner antara kristailiaka kanan dan kiri, setinggi L3-L4, dan diberi tanda. Daerah yangtelah diberi tanda didisinfeksi dengan betadine dan alkohol.

- Dilakukan anestesi lokal dengan lidokain 2% sebanyak 4 mg (2 cc)pada lokasi tempat jarum epidural akan ditusukkan secarainfiltrasi.

- Dilakukan penusukan jarum epidural (Tuohy) no. 18 di mediansetinggi L3-L4 secara perlahan-lahan hingga terasa menembusligamentum flavum (+ 6 cm), lalu dilakukan test loss of resistancedengan menggunakan NaCl dalam spuit 10 cc, dengan hasil (+).

- Kateter epidural dipasang melalui jarum epidural sebagaiintroducer ke dalam ruang epidural. Kateter masuk sepanjang +10 cm. Tempat pemasangan kateter ditutup dengan kassa dankateter difiksasi hingga setinggi bahu pasien.

- Test dose dilakukan dengan menggunakan lidocain sebanyak 3 ccdan menunjukkan hasil (-).

- Bupivakain 0,5% sebanyak 100 mg dimasukkan secara titrasi tiap

5 menit melalui kateter epidural.



- Nasal kanul dipasang di hidung pasien untuk mengalirkan O2 2L/menit.

- Kateter urin dipasang.

Pukul 1300 WIB

- TD: 127/78 mmHg; nadi: 88 x/menit. Saturasi O2: 99%

Pukul 1305 WIB- Pembedahan dimulai- TD: 125/71 mmHg; nadi: 72 x/menit. Saturasi O2: 99%

Pukul 1315 WIB- TD: 124/76 mmHg; nadi: 92 x/menit. Saturasi O2: 99%

Pukul 13.20 WIB- TD: 124/76 mmHg; nadi: 92 x/menit. Saturasi O2: 99%- Pasien dilakukan skin test ceftriakson.


- Pasien diberikan ceftriaxone 1 g











Pukul 1615 WIB





Pukul 1645

WIB- TD: 124/70 mmHg; nadi: 124 x/menit. Saturasi O2: 99%





Pukul 1800 WIB- TD: 134/78 mmHg; nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99%- pasien diberikan markain 12,5 mg


Pukul 1830 WIB


Pukul 1845 WIB- TD: 124/72 mmHg; nadi: 128 x/menit. Saturasi O2: 99%- Pasien diberikan mo 2 mg





Pukul 1950 WIB- Pembedahan selesai


Pukul 2000 WIB



- Setelah semua peralatan monitor tanda-tanda vital dilepas, pasiendibawa ke ruang pemulihan (recovery room)

PEMASUKAN DAN PENGELUARAN CAIRAN/DARAH SELAMAOPERASI

Estimated Blood Volume[BB x 65 ml/kgBB] --- estimasi volume darah/kgBB untuk dewasa wanitaEBV = 49 kg x 65 ml/kgBB

= 3185 ml

Allowable Blood Loss[20% x EBV]ABL = 20% x 3185

= 637 ml

Terapi CairanLama puasa: 6 jam

a. Kebutuhan cairan rumatan : 89 ccb. Pengganti puasa : 890 cc

c. Stress operasi : 392 cc

Kebutuhan cairan jam I : 926 ccKebutuhan cairan jam II : 703,5 ccKebutuhan cairan jam III : 703,5 ccCairan yang diberikan selama anestesi:

RL I 500 ccRL II 500 ccRL III 500 cc

HES 6 % 500 ccRL IV 500 ccRL + Metampiron 500 cc + 3000 ccWhole Blood 250 cc +Total 3250 cc

Cairan yang keluar selama operasi:Urin + 350 mlPerdarahan + 500 ml +

Jumlah + 850 ml

RESUME ANESTESI

Keadaan:Pasien dipasang kateter epidural pk 12.45 dengan posisi duduk :

-Dicari sela L3-L4, dilakukan septic-aseptik dengan betadine danalcohol

-Disuntikkan local lidocaine 2% 4mg infltrasi-Dengan jarum no. 18, LCS(-), darah(-), loss of resistance(+)-Test dose lidocaine 2 cc hasil(-)-Kateter masuk sepanjang 10 cm ke atas-Obat : Bupivacaine 100 mg titrasi tiap 5 menit

Obat-obatan yang digunakan :



Lidocain 40 mg Pk 12.45 TD: 132/70; nadi: 104x. sat O2: 99%

Bupivacain 100 mg Pk 12.45 TD: 132/70; nadi: 104x. sat O2:99%

Ceftriaxone 1 g Pk 13.30 TD: 120/64; nadi: 76x. sat O2: 99%

Markain 12,5 mg Pk 18.00 TD: 134/78; nadi: 130x. sat O2: 99%

MO 2 mg Pk 18.45 TD: 124/72; nadi: 128x. sat O2: 99%

POST-OPERASISetelah pasien dibawa ke ruangan pemulihan pada pukul 20.05, dilakukanpemulihan terhadap fungsi vital, yaitu TD 123/76 mmHg, nadi 88 x/menit,Napas 14 x/menit.Penilaian pulih sadar menurut Aldrette score:

Kesadaran : 2Pernafasan : 2

Tekanan darah : 2

Aktivitas : 1Warna kulit : 2

Jumlah nilai pulih sadar : 9(Pasien dapat dipindahkan ke

ruangan)Instruksi post-operasi

• Awasi tekanan darah, nadi, pernafasan tiap 15 menit

• Pengobatan dengan antibiotik dan analgetik sesuai instruksi dokterbedah

• Infus boleh dihentikan bila intake sudah adekuat

• Pasien diperbolehkan makan atau minum bila tidak ada mual atau

muntah• Perhatian khusus yaitu tirah baring selama 6 jam sesudah anestesi

• Berikan melalui kateter epidural: Bupivacain 2 cc/jam



PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien dengan status fisik ASA I, dengan diagnosis bedah

Fraktur radius ulna 1/3 distal sinistra tertutup, fraktur condilus femur sinistra

dan fraktur tibia fibula 1/3 medial sinistra tertutup dan akan dilaksanakan

operasi ORIF condilus femur dan ORIF tibia fibula. Anestesia epidural pada

pasien ini bertujuan untuk anestesia dan analgesia pada pembedahan serta

analgesia post-operatif. Hal ini sesuai dengan indikasi pembedahan, antara lain: (1)

untuk analgesia tunggal; (2) untuk operasi dengan durasi yang lama; (3) sebagai

analgesia post-operatif.

Selain sesuai dengan indikasi pembedahan yang dilakukan, pada pasien ini

tidak terdapat kontraindikasi dilakukannya anestesia epidural. Pada persiapan alat,

selain alat-alat yang digunakan untuk pelaksanaan anestesia epidural, sebaiknya

alat-alat untuk anestesia umum juga dipersiapkan. Hal ini bertujuan untuk

mengantisipasi kejadian-kejadian yang di luar dugaan, seperti kegagalan

pemasangan kateter epiduran, bahkan terjadinya total spinal blok. Obat-obatan

emergensi juga harus dipersiapkan.

Selama pembedahan, tanda-tanda vital pasien cukup stabil.

TEKNIK ANESTESIA EPIDURAL

Teknik anestesia epidural pada pasien ini dilakukan dalam posisi dekubitus lateral,

didahului dengan membuat garis imajiner antara krista iliaka kanan dan kiri,

setinggi L3-L4, karena jarak antara ligamentum flavum dan duramater pada

ketinggian ini adalah yang terlebar. Kedalaman ruang ini + 5 mm.

Pada pasien ini dilakukan penyuntikan anestesi lidokain 2% sebanyak 2 cc

untuk mengurangi rasa nyeri saat ditusukkan jarum epidural. Kemudian dilakukan

tusukan dengan jarum epidural no. 18, dengan arah tusukan 20o-45o terhadap

bidang horizontal ke arah kranial, dengan pendekatan median. Untuk mengetahui

apakah jarum sudah masuk ke ruang epidural, dilakukan test loss of resistance

dengan menggunakan udara dan memberikan hasil yang positif (+). Kemudian

kateter epidural dipasang untuk memasukkan obat. Segera setelah itu dilakukan

test dose menggunakan lidokain 2% untuk memastikan apakah kateter benar-

benar masuk ruang epidural atau tidak (bila masuk ruang subarachnoid, efek yang

timbul akan seperti efek pada anestesia spinal; bila masuk ke vaskuler maka akan

15



terjadi peningkatan nadi sebesar + 20%) dan akan memberikan hasil yang negatif

(-).

Kateter yang masuk ke sepanjang + 10 cm, berarti kateter di ruang epidural

adalah sepanjang 6 cm + dari T12-L3. Jarum epidural dicabut, dan kateter epidural

ditutup dengan plester. Kemudian diberikan bupivakain 100 mg dalam 20 cc secara

titrasi, dengan perkiraan 10 cc obat akan naik ke atas setinggi T7, dan 10 cc-nya

lagi turun ke bawah sampai L5.

Keuntungan teknik anestesi epidural adalah obat tidak masuk ke ruang

subarachnoid, sehingga sakit kepala dan gejala neurologis lainnya dapat dihindari.

Kerugiannya adalah diperlukan obat dalam jumlah yang besar, dengan

kemungkinan adanya absorpsi sistemik yang lebih besar pula. Untuk mendapatkan

efek analgesia bedah pada blok epidural ini, dibutuhkan waktu 15-20 menit.

OBAT ANESTESIA YANG DIGUNAKAN

a. Lidokain 2%

Pemberiannya ditujukan untuk anestesia blok (epidural dan spinal), infiltrasi,

topikal, dan obat anti-aritmia

Lidokain 2% untuk blok sensorik dan motorik

Onset 20 menit, durasi 60-120 menit

Untuk anestesia epidural, lidokain digunakan untuk operasi dengan durasi

waktu yang sedang

Mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat melewati sawar darah otak

Efek samping yang ditimbulkan antara lain mengantuk, pusing, parestesia,

gangguan mental, kejang, dan koma

b. Bupivakain 0,5%

Obat anestesia lokal golongan amida yang toksisitasnya rendah

Konsentrasi efektif minimal 0,125%

Untuk blok sensorik epidural diperlukan 0,375% dan pembedahan 0,75%

Onset lambat, durasi 8 jam

Setelah suntikan kaudal, epidural, atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai

dalam 45 menit, kemudian menurun perlahan dalam 3-8 jam

16



Metabolisme utama di hepar, sedangkan hasil metabolit diekskresi lewat urin,

dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh

Bersifat miotoksik pada sistem muskuloskeletal

KEBUTUHAN CAIRAN SELAMA ANESTESIBerat badan pasien: 49 kg

Estimated Blood Volume[BB x 65 ml/kgBB] --- estimasi volume darah/kgBB untuk dewasa wanitaEBV = 49 kg x 65 ml/kgBB

= 3185 ml

Allowable Blood Loss[20% x EBV]ABL = 20% x 3185

= 637 ml

Terapi CairanLama puasa: 6 jamd. Kebutuhan cairan rumatan : (4 x 10) + (2 x 10)

+ (1 x 29) = 89 cce. Pengganti puasa : lama puasa x kebutuhan cairan per jam

10 jam x 89 cc = 890 ccf. Stress operasi : operasi besar (8 cc/kgBB)

8 cc/kgBB x 49 kg = 392 cc

Kebutuhan cairan jam I : 50% puasa + stress operasi + kebutuhan carian rumatan

445 cc + 392 cc + 89 cc926 cc

Kebutuhan cairan jam II : 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan rumatan222,5 cc + 392 cc + 89 cc703,5 cc

Kebutuhan cairan jam III : 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan rumatan222,5 cc + 392 cc + 89 cc703,5 cc

Cairan yang diberikan selama anestesi:RL I 500 ccRL II 500 ccRL III 500 ccHES 6 % 500 ccRL IV 500 ccRL + Metampiron 500 cc + 3000 ccWhole Blood 250 cc

17



Cairan yang keluar selama operasi:Urin + 350 mlPerdarahan + 500 ml +

Jumlah + 850 ml

Total kebutuhan cairan : cc

Total cairan yang diberikan : 3250 cc Jumlah cairan yang belum diberikan : 127cc

18



TINJAUAN PUSTAKA

Anestesia regional dibagi menjadi:

a. Blok sentral (blok neuroaksial), yang meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.

b. Blok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksilaris, dan analgesia

regional intravena.

ANATOMI

Rangka aksial terdiri dari tulang-tulang dan bagian kartilago

yang melindungi dan menyangga organ-organ kepala,

leher, dan dada. Bagian rangka aksial meliputi tengkorak,

tulang hioid, osikel auditori, kolumna vertebra, sternum,

dan tulang iga.

Kolumna vertebra menyangga berat tubuh dan

melindung medulla spinalis. Kolumna ini terdiri dari

vertebra-vertebra yang dipisahkan oleh diskus

fibrokartilago intervertebralis. Kolumna vertebra ini terdiri

dari 7 tulang vertebra serviks (C), 12 vertebra thoraks

(T), 5 vertebra lumbal (L), dan 5 vertebra sakrum (S)

yang menyatu menjadi sakrum, dan 3-5 tulang koksigeal

yang menyatu pada dewasa menjadi tulang koksiks.

Prosesus spinosus merupakan penonjolan dari prosesus

C7 yang teraba langsung di bawah oksipital dan disebut

sebagai vertebra prominens. 31 pasang saraf spinal

keluar melalui foramina intervertebralis di antara vertebra

yang letaknya bersebelahan.

Medulla spinalis pada orang dewasa meluas ke bawah sampai setinggi

pinggir bawah prosesus spinosus vertebra L1. Pada anak kecil, medulla spinalis

meluas sampai setinggi prosesus spinosus vertebra L3. Spatium subarachnoidea

beserta liquor serebrospinalisnya meluas ke bawah hingga setinggi pinggir bawah

vertebra S2, yang terletak setinggi spina iliaka posterosuperior.

Medulla spinalis mendapatkan suplai darah dari tiga arteri kecil yang berjalan

longitudinal, yaitu dua buah a. spinalis posterior dan sebuah a. spinalis

19

Gambar 2 Anatomitulang vertebra



anterior, yang dicabangkan langsung atau tidak langsung dari a. vertebralis,

berjalan turun sepanjang sisi medulla spinalis, dekat tempat perlekatan radiks

posterior nervus spinalis. Arteri spinalis anterior, yang berasal dari a. vertebralis,

bergabung membentuk satu arteri, dan berjalan ke bawah di dalam fissura mediana

anterior.

Arteri spinalis anterior dan posterior dibantu oleh aa. Radiculares yang

masuk kanalis vertebralis melalui foramen intervetebrale. Vena-vena medulla

spinalis bermuara ke dalam pleksus venosus vertebralis internus.

Likuor serebrospinalis (LCS) merupakan cairan bening dan tidak berwarna

yang dihasilkan dari proses ultrafiltrasi plasma oleh pleksus choroideus di dalam

ventrikularis lateralis, tertius, dan quartus otak. Cairan ini bersirkulasi melalui

sistem ventrikel dan masuk ke dalam spatium subarachnoidea melalui tiga foramina

pada atap ventrikulus kuartus. Selanjutnya mengalir ke atas melalui permukaan

hemispherium serebri dan ke bawah di sekitar medulla spinalis. Cairan ini mengisi

ruang subarachnoid sebanyak 100-150 ml, sedangkan di punggung sekitar 25-45

ml. Pars spinalis spatium subarachnoidea meluas ke bawah sampai pinggir bawah

vertebra S, tempat arachnoid menyatu dengan filum terminale. Akhirnya, cairan ini

masuk ke aliran darah, dengan melalui vili arachnoidales dan masuk ke dalam

sinus venosus daramateris, terutama ke sinus venosus sagittalis superior.

20



Anatomi Ruang Epidural

Ruang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh

duramater dan isinya, yang terletak di antara duramater dan ligamentum flavum,

dari foramen magnum ke sakral hiatus. Batas anterior terdiri dari ligamentum

posterior longitudinal yang menutupi korpus vertebra dan diskus intervertebra. Sisi

lateral berbatasan dengan periosteum dari pedikel vertebra dan foramen

intervertebra, sedangkan sisi posterior berbatasan dengan periosteum dari

permukaan anterior dari lamina dan prosesus artikular dan ligamentumnya,

periosteum dari akar spina, dan ruang interlaminar yang terisi ligamentum flavum.

Ruang epidural ini berisi pleksus vena dan jaringan lemak yang berhubungan

21

Gambar 3 Anatomi tulang vertebra dan ruang epidural



dengan lemak pada ruang paravertebra, cabang saraf spinal, arteri spinalis, dan

pembuluh limfe.

ANESTESIA EPIDURAL

Anestesia epidural adalah teknik blok neuroaksial sentral dengan menempatkan

obat di ruang epidural (peridural, ekstradural) dengan banyak aplikasi. Teknik ini

pertama kali diperkenalkan pada tahun 1901 oleh Corning, digunakan pertama kalipada manusia oleh Fidel Pages pada tahun 1921. Pada tahun 1945, Tuohy

memperkenalkan jarum yang masih dipergunakan sampai saat ini.

Teknik epidural ini dapat dilakukan di daerah lumbal, thoraks, atau servikal;

yang dilakukan dalam satu injeksi saja atau dengan menggunakan kateter yang

memungkinkan pemberian obat secara bolus intermiten dan/atau infus. Kekuatan

blok tergantung pada obat yang digunakan, konsentrasi obat, dosis, dan tingkatan

injeksi. Onset anestesia epidural lebih lambat (10-20 menit) daripada anestesia

spinal.

22

Gambar 4 Anestesia epidural



Lumbal adalah lokasi epidural yang paling sering dilakukan, dengan

menggunakan pendekatan median atau paramedian. Anestesia lumbal epidural

dapat digunakan pada operasi daerah di bawah diafragma. Sedangkan thoraks

epidural adalah teknik yang lebih sulit untuk dilakukan dan risiko timbulnya

kerusakan korda spinalis lebih besar meskipun dengan teknik yang baik.

Pendekatan paramedian lebih mudah dilakukan karena kedudukan oblik dari

prosesus spinosus. Teknik ini jarang digunakan untuk analgesia intraoperatif dan

post-operatif. Blok servikal biasanya dilakukan pada posisi duduk, leher fleksi, dan

digunakan pendekatan median.

Indikasi Anestesia Epidural

a. Untuk analgesia tunggal

b. Digunakan bersamaan dengan general anestesia, dapat mengurangi penggunaan

analgesik opioid

c. Anestesia dalam operasi

d. Post-operatif analgesia bisa juga dengan menggunakan patient-controlled

epidural analgesia (PCEA) infusion pump

e. Terapi nyeri punggung dengan pemberian injeksi analgesik dan steoid ke dalam

ruang epidural

f. Terapi nyeri kronik atau gejala paliatif

g. Tatalaksana nyeri persalinan

h. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan.

Keuntungan penggunaan teknik epidural dibandingkan anestesia spinal adalah

kemampuan untuk mempertahankan efek anestesia setelah diletakkan kateter

epidural, sehingga dapat digunakan pada operasi yang membutuhkan waktu yang

lama.

Kontraindikasi Anestesia Epidural

Tabel 1 Kontraindikasi absolut dan relatif anestesia epidural

Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif

23

http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Patient-controlled_epidural_analgesia&action=edit&redlink=1






Pasien menolak Pasien tidak kooperatif

Koagulopati Riwayat gangguan

neurologis

Antikoagulasi terapeutik Cardiac output yang fixed

Infeksi kulit pada lokasi

injeksi

Kolumna vertebra abnormal

Kenaikan tekanan

intrakranial

Profilaksis dengan heparin

dosis rendah

Hipovolemia

Alternative atau Extentive Penggunaan Anesthesia Epidural

a. Gabungan Spinal-Epidural

Untuk beberapa prosedur, dokter anestesi dapat memilih untuk

menggabungkan onset yang cepat dan handal, blok padat dari anestesispinal dengan pasca-operasi efek analgesik epidural. Ini disebut Combined

Spinal-Epidural(CSE). Anestetist dapat memasukkan anestesi tulang belakang

pada satu tingkat, dan epidural pada tingkat yang berdekatan. Atau, setelah

menemukan ruang epidural dengan jarum Tuohy, jarum tulang belakang

dapat dimasukkan melalui jarum Tuohy ke dalam ruang subarachnoid. Dosis

spinal kemudian dimasukkan, jarum spinal ditarik, dan kateter epidural

dimasukkan seperti biasa. Metode ini, dikenal sebagai teknik "jarum-melalui-

jarum", mungkin terkait dengan risiko sedikit lebih tinggi menempatkankateter ke dalam ruang subarachnoid.

b. Caudal epidural

Ruang epidural dapat dimasuki melalui membran sacrococcygeal,

menggunakan jarum kateter 21G 22g-over-jarum atau biasa. Menyuntikkan

volume 1 cc / kg anestesi lokal di sini menyediakan analgesia yang baik dari

daerah perineum dan pangkal paha. Ini biasanya teknik injeksi tunggal-dan

kateter biasanya tidak ditempatkan. Ini dikenal sebagai epidural kaudal atau

"ekor". Caudal epidural adalah teknik analgesik efektif dan aman pada anak-

anak menjalani paha, panggul atau pembedahan ekstremitas bawah. Hal ini

biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum karena anak-anak tidak

bisa mentolerir injeksi saat terjaga.

24



c. Epidural Steroid Injection

Suntikan epidural, atau injeksi epidural steroid, dapat digunakan untuk

membantu mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh disc hernia, penyakit

cakram degeneratif, atau stenosis (stenosis tulang belakang serviks atau

stenosis tulang belakang lumbar). Gangguan ini sering mempengaruhi tulang

belakang servikal (leher) dan lumbal (punggung bawah) daerah tulang

belakang. Obat yang digunakan dalam injeksi biasanya kombinasi dari bius

lokal (misalnya bupivakain) dan steroid (misalnya triamsinolon). Teknik dan

risiko dari prosedur adalah mirip dengan yang untuk standar analgesia

epidural. Efek dari injeksi epidural steroid bervariasi, namun manfaat

permanen tidak mungkin. Teknik ini diyakini bekerja dengan mengurangi

peradangan atau bengkak, atau keduanya, dari saraf dalam ruang epidural.

Beberapa pasien yang memiliki beberapa sisa nyeri setelah injeksi pertama

mungkin menerima suntikan kedua atau ketiga epidural steroid. Pasien yang

tidak menerima bantuan apapun dari suntikan pertama tidak mungkin untuk

mendapatkan keuntungan dari suntikan kedua.

Teknik Anestesia Epidural

a. Persiapan

Dalam melakukan anestesia epidural,

alat-alat untuk airway management dan

resusitasi harus tersedia. Alat untuk

monitor tekanan darah dan nadi juga

harus tersedia. Informed consent harus

dilakukan sebelum tindakan anestesi

karena penting untuk menjelaskan

risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi dalam anestesia epidural.

b.Peralatan

25

Gambar 7 Teknik 'loss of resistance'



Jarum epidural dengan ukuran 16-18G,

yang sering digunakan adalah jarum

Tuohy dengan ujung Huber. Jarum ini

mempunyai sayap yang dapat

mempermudah pengaturan jarum.

Jarum Crawford, jarum yang lurus dan

tipis, digunakan untuk anestesia

epidural dosis tunggal.

Kateter epidural, terdapat filter yang

melekat melalui Luer-Lok ke konektor, dimana

apabila dikencangkan akan memperkuat

perlekatan kateter dan mencegah terjadinya

kesalahan menyuntikkan benda lain ke dalam

ruang epidural. Kateter epidural ini berguna

dalam analgesia intraoperatif dan/atau pasca-

operasi.

c. Teknik yang Digunakan

Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance).

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau

semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanya + 3

ml. Setelah diberikan anestesi lokal pada tempat suntikan, jarum epidural

ditusukkan sedalam 1-2 cm, kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-

lahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural

sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul

oleh hilangnya resistensi.

Teknik tetes tergantung (hanging-drop). Persiapan sama seperti teknikhilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural

yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Jarum

epidural didorong secara perlahan-lahan dan lembut sampai terasa jaringan

keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural.

26

Gambar 5 Jarum epidural (Tuohy)

Gambar 6 Kateter

epidural



Anestesia epidural dapat dilakukan dengan pendekatan median atau

paramedian.

Uji keberhasilan epidural

• Blok simpatis dapat diketahui dari perubahan suhu

• Blok sensorik diketahui dari uji tusuk jarum ( pinprick )

• Blok motorik dapat dinilai berdasarkan skala Bromage

Tabel 2 Skala Bromage

d.Masalah yang Timbul dalam Teknik Anestesia Epidural

Tahanan pada tulang—usahakan untuk memfleksikan atau merubah posisi,

atau lakukan pendekatan paramedian

Kateter yang tidak stabil

Cairan di dalam jarum—bila menggunakan cairan saline, tunggu beberapa

detik untuk melihat apakah cairan tersebut berhenti mengalir. Bila tidak,

lakukan pungsi dura

Cairan dalam kateter

27

Melipat lutut Melipat jari

Blok tidak ada ++ ++Blok parsial + ++Blok hampir

lengkap

- +

Blok lengkap - -

Gambar 8 Pendekatan median dan paramedian



Nyeri saat insersi kateter

Darah di dalam kateter

e. Faktor yang Mempengaruhi Anestesia Epidural

Lokal injeksi

Pada injeksi lumbal, analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan

delay pada segmen L5 dan S1 karena ukuran nerve root yang besar.

Sedangkan pada injeksi thorakal, analgesia menyebar merata dari lokasi

injeksi; thoraks bagian atas dan servikal bawah resisten terhadap blok tersebut

karena ukuran yang besar (ukuran ruang epidural pada daerah thorakal lebih

kecil sehingga jumlah anestesi lokal yang dibutuhkan berkurang).

Dosis

Dosis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh

beberapa faktor, tetapi pada umumnya dibutuhkan anestesia lokal sebanyak

1-2 ml/segmen. Penyebaran lokal anestesia di dalam ruang epidural bervariasi,

tergantung dari ukuran ruang epidural, dan terkadang obat tersebut mengalir

keluar ke ruang paravertebra. Semakin besar volume dari anestesia lokal

dengan konsentrasi rendah, semakin luas segmen yang diblok; tetapi dengan

kekuatan blok sensoris dan motoris yang lebih rendah. Posisi lateral dekubitus,

Tredelenburg, atau reverse Tredelenburg dapat dilakukan untuk mendapatkan

blokade dermatome pada segmen yang diinginkan.

Test dose (uji dosis) diperlukan untuk menentukan injeksi subarachnoid

dan injeksi intravaskular. Digunakan dosis kombinasi antara anestesia lokal

dan epinephrine, yaitu 1,5% lidokain 3 ml dengan adrenalin 0,005 mg/ml

(1:200,000). Sedangkan peningkatan dosis sangat efektif untuk menghindari

komplikasi yang serius. Kemungkinan hasilnya adalah:- Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau

kateter benar;

- Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid

karena terlalu dalam;

28



- Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%, kemungkinan obat masuk ke vena

epidural.

Usia, tinggi badan, dan berat badan

Usia dan tinggi badan pasien berhubungan dengan penurunan volume lokal

anestesia yang diperlukan untuk memperoleh blok pada segmen tertentu.

Pasien yang tinggi memerlukan lokal anestesia epidural lebih banyak

dibandingkan dengan pasien yang lebih pendek. Pasien yang tua butuh dosis

yang lebih sedikit dari yang muda dikarenakan berkurangnya CSF. Berat badan

di sini yang dimaksud adalah pada pasien obese/hamil yang membutuhkan

pengurangan dosis.

Postur dan posisi

Efek gravitasi bumi berpengaruh terhadap area blokade epidural. Pada posisi

duduk, daerah lumbal bawah dan sakral akan diblok; sedangkan pada posisi

lateral dekubitus, yang diblok adalah nerve root pada dependent area.

Penambahan opioid dan vasokontriktor

Opioid lebih meningkatkan kualitas daripada kuantitas blok anestesi epidural.

Penambahan vasokonstriktor seperti epinefrin 0,005mg/mL ditujukan untuk

memperpanjang efek obat anestesia.

Alkalinisasi dari anestesia lokal

Pada umumnya, pH cairan untuk lokal anestesia berkisar antara 3,5-5,5.

Kebanyakan lokal anestesia bersifat alkali lemah dan mudah terionisasi untuk

mencapai pH tersebut (hidrofilik). Alkali yang dapat digunakan misalnya

sodium bikarbonat (0,5 ml/1mEq dalam 10 ml lokal anestesia). Peningkatan pH

akan meningkatkan onset obat anesthesia. Sodium bikarbonat biasanya tidakditambahkan pada bupivacaine yang mengendap di atasa pH 6,8.

f. Efek Fisiologis dan Keuntungan Anestesia Epidural

29



Sistem kardiovaskular – Menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah,

sehingga menyebabkan hipovolemia relatif dan takikardia, yang berakibat

pada menurunnya tekanan darah.

Sistem respirasi – Biasanya tidak terpengaruh, kecuali pada tingkatan blok

yang cukup tinggi (mengenai persarafan muskulus interkostalis), sehingga

dapat menyebabkan distress pernafasan.

Sistem gastrointestinal – Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan

saraf parasimpatis (vagus dan sakral) menjadi lebih dominan, dan

mengakibatkan peristaltik aktif dan relaksasi sfingter, serta kontraksi

intestinal. Limfadenopati dapat terjadi (pembesaran 2-3 kali).

Sistem urogenital – Retensi urin sering terjadi pada anestesia epidural.

Hipotensi berat dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blokade saraf

simpatis cukup tinggi untuk menyebabkan vasodilatasi yang signifikan.

Anestesia epidural dapat menurunkan waktu intubasi, risiko depresi pernapasan,

dan risiko infeksi paru-paru. Selain itu, dalam prognosis pembedahan,

penggunaan anestesia epidural menurunkan lama rawat inap dan menurunkan

angka kematian dalam 30 hari.

g.Penatalaksanaan Epidural dan Pemilihan Obat-obatan

Injeksi tunggal dan teknik penggunaan kateter Anestesia epidural dosis tunggal (injeksi tunggal) masih sering digunakan dan

efektif untuk anestesia intraoperatif dan analgesia pasca-operasi. Kerugiannya

yang pertama adalah jangka waktu analgesia pasca-operasi terbatas pada

durasi obat dan dosis obat tidak dapat ditingkatkan. Kedua, risiko injeksi dosis

‘penuh’ ke dalam ruang epidural tanpa dilakukan tes dosis dan titrasi dapat

mengakibatkan blok yang tinggi atau total spinal block dan intoksikasi lokal

anestesia.

Pemilihan obat

Pemilihan obat bergantung pada indikasi anestesia epidural:

- Anestesia pembedahan – membutuhkan blokade sensoris yang dense dan

blokade motorik sedang sampai dense. Untuk mencapai ini, diperlukan lokal

30



anestesia dengan konsentrasi yang kuat (lignokain 25 10-20 ml + adrenalin,

atau bupivakain 0,5%, 10-20 ml).

- Saat melahirkan diperlukan anestesia untuk blokade motorik ringan

(bupivikain 0,1-0,25%, 5-10 ml).

- Untuk analgesia pasca-operasi digunakan bupivakain konsentrasi lemah

(0,1-0,166% + opioid dosis rendah) yang diberikan secara bolus, dripping,

atau PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) terbukti aman dan efisien

bila diberikan dengan menggunakan syringe pump.

Tabel 3. Obat-obatan pada anestesia epidural

Nama obatKonsentra

siOnset Blok sensoris Blok motorik

Chloroprocain

e

2%

3%

Cepat

Cepat

Analgesik

Berat

Ringan –

sedang

Berat

Lidocaine ≤ 1%

1.5%

2%

Sedang

Sedang

Sedang

Analgesik

Berat

Berat

Minimal

Ringan –

sedang

Berat

Mepivacaine 1%

2%

Sedang

Sedang

Analgesik

Berat

Minimal

Berat

Prilocaine 2%

3%

Cepat

Cepat

Berat

Berat

Minimal

Berat

Bupivacaine ≤ 0,25%

0,375 –

0,5%

0,75%

Lambat

Lambat

Lambat

Analgesik

Berat

Berat

Minimal

Ringan –

sedang

Sedang –

BeratRopivacaine ≤ 0,2%

0,3 – 0,5%

0,6 – 1,0%

Lambat

Lambat

Lambat

Analgesik

Berat

Berat

Minimal

Ringan –

sedang

Sedang –

Berat

31



h.Komplikasi

Blok yang tinggi bisa disebabkan karena dosis yang berlebihan, tidak

mengurangi dosis pada pasien tertentu(contoh: pasien tua, hamil, obese,

sangat pendek), untuk menanganinya bisa dengan mempertahankan airway

dan ventilasi untuk mencukupi sirkulasi.

Retensi urin bisa disebabkan karena blok saraf S2-S4 kemudian menghambat

reflek mikturisi terutama pada laki-laki. Hal ini bisa dipantau dengan

pemasangan kateter dan observasi.

Blok anesthesia yang kurang walaupun jarang terjadi, namun biasanya

disebabkan karena jarum bergerak saat injeksi, injeksi subdural atau obat

anesthesianya yang kehilangan potensi (contoh : Tetracaine akan kehilangan

potensi ketika disimpan terlalu lama dalam temperature tinggi).

Injeksi intravascular akan membuat level obat anesthetic dalam serum

langsung meninggi yang mempengaruhi system saraf pusat (kejang,

kehilangan kesdaran) dan system cardiovascular(aritmia, bradikardi,

hipotensi). Hal ini bisa dihindari dengan terlebih dahulu mengaspirasi jarum

injeksi/kateter.

Injeksi subdural akan membuat efek yang sama dengan injeksi epidural yang

masuk ke intrathecal, hanya saja efeknya tertunda 15-30 menit.

Penangananya bersifat supportive.

Sakit di tempat injeksi bahkan sakit punggung post-op karena reaksi

peradangan dapat ditangani dengan kompres dingin/hangat, NSAID atau

acetaminophen

Post Dural Puncture Headcahe terjadi bila ada penetrasi ke lapisan dura yang

bisanya muncul 12-72 jam pot-op. Biasanya PDPH bilateral, frontal/retroorbital

dan occipital samai ke leher, yang menjadi cirri khas adalah kaitannya dengan

posisi yaitu nyeri akan memburuk bila berdiri/duduk dan membaik bila tidur

terlentang. Tatalaksana bisa berupa pemberian hidrasi dan caffeine, namunyang paling efektif adalah epidural blood patch yaitu penyuntikan darah

autologus ke level tersebut sehingga menghentikan kebocoran CSF dengan

efek massanya atau coagulasinya.

Total spinal anesthesia terjadi bila injeksi epidural masuk ke ruang intrathecal,

hal ini menjadi berbahaya karena dosis epidural bisa 5-10 x dosis spinal.

32



Kejadian ini bisa diatasi dengan melakukan subarachnoid lavage dengan

pengambilan berulang 5 mL CSF dan digantikan dengan normal saline.

Epidural hematoma, gejala termasuk nyeri punggung dan kai yang menusuk

yang diikuti mati rasa kemudian kelemahan motorik dan atau disfungsi

sfingter.

Infeksi, meningitis, abses sangat jarang terjadi, penanganan bisa dengan

antibiotic

Kateter putus, bila putus di dalam lebih baik dibiarkan saja dan pasien

diobservasi. Namun bila putus di jaringan superficial, maka kateter harus

diambil karena dapat menyebabkan infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. G. Edward Morgan, J. M. (2006). Clinical Anesthesiology, 4th Edition. UnitedStates of America: McGraw-Hill Companies, Inc.

2. Latief, Said A., Kartini A. Suryadi, M. Ruswan Dachlan. 2010. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

3. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirbly RC. 2003. The Role of Epidural Anesthesia

and Analgesia in Surgical Practice. Annals of Surgery 238:663-673

4. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC

5. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. Jakarta: EGC

6. Gambar 1 [Dikutip 21 Juni 2011]. Diunduh dari: URL:

http://www.sfm.net/fileadmin/sfm/images/medtec/anaesthesie_neurologie/Epidura_Set_1.jpg

7. Gambar 3 [Dikutip 21 Juni 2011]. Diunduh dari: URL:http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311t01.gif

8. Gambar 4 [Dikutip 21 Juni 2011]. Diunduh dari: URL:http://www.webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case90_fig1.jpg

33



http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311t01.gif

http://www.webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case90_fig1.jpg



http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311t01.gif

http://www.webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case90_fig1.jpg

presentasi kasus epidural gabungan

Documents