BAB I

PENDAHULUAN

Perkembangan manusia dimulai sebagai organisme bersel dua selama fertilisasi.

Pertumbuhan dan perkembangan organ terjadi di uterus. Semua organ

berkembang melalui fase-fase pematangan dan tidak mampu mempertahankan

hidup pada awal perkembangannya, sehingga memerlukan plasenta maternal

untuk bertahan hidup dalam uterus. Suatu titik kritis dicapai saat organ-organ

telah berkembang hingga fase matang yang mampu bertahan hidup tanpa bantuan

plasenta ibu dan pada saat inilah kelahiran terjadi. Jika fetus dilahirkan prematur,

organ-organ tidak akan berkembang dengan sempurna dan tidak selalu mampu

bertahan hidup diluar uterus.

Anak-anak adalah mahluk yang sedang tumbuh dengan organ yang secara

anatomi dan fisiologi belum matang dan harus beradaptasi dengan dunia yang

dinamis. Proses adaptasi paling awal adalah perubahan lingkungan dari intrauterin

ke lingkungan ekstrauterin. Seorang anak bisa menjadi sangat sakit dalam

beberapa menit hingga jam akibat tidak matangnya sistem fisiologi tidak adanya

perlindungan tubuh. Perkembangan dari hidung tersumbat menjadi meningitis

preterminal bisa terjadi dalam beberapa jam. Gastroenteritis bisa berkembang

menjadi dehidrasi preterminal dan syok dalam hitungan menit. Sebaliknya,

seorang anak yang menerima terapi yang tepat dapat sembuh dengan cepat dan

pulih sempurna.

Selama 30 tahun belakangan ini, anestesi regional telah berkembang pesat

menjadi teknik utama manajemen nyeri pasien pediatri dalam bidang bedah dan

nonbedah. Hal ini makin dipermudah oleh perkembangan jarum dan kateter yang

didesain khusus untuk pasien pediatri. Beberapa tahun terakhir, banyak penelitian

pediatri yang melibatkan banyak pasien dari masa neonatus hingga akhir masa

remaja telah menguji hampir semua teknik blok saraf, sehingga mempermudah

kita menentukan indikasi yang tepat, kontraindikasi, dan efek sampingnya.

Dengan penggunaan stimulator saraf, blok perifir sekarang bisa dilakukan dengan

aman pada pasien yang teranestesi jika sebelumnya tidak pernah diberi pelumpuh

otot.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perbedaan Antara Anak-Anak dan Dewasa

Pasien pediatri bukanlah manusia dewasa dalam bentuk kecil. Neonatus (0-1

bulan), bayi (1-12 bulan), batita (1-3 tahun), dan anak kecil (4-12 tahun) memiliki

kebutuhan anestesi yang berbeda. Manajemen anestesi yang aman membutuhkan

perhatian yang penuh terhadap karakteristik fisiologi, anatomi, dan farmakologi

masing-masing kelompok umur. Karakteristik yang berbeda antar anak-anak dan

anak-anak dengan dewasa, memerlukan modifikasi peralatan dan teknik anestesi.

Bayi memang memiliki risiko besar mengalami morbiditas dan mortalitas akibat

anestesi dibandingkan anak-anak yang lebih tua. Risiko ini berbanding terbalik

dengan usia, dimana neonatus memiliki risiko yang paling besar. Selain itu pasien

pediatri rentan terhadap penyakit sehingga membutuhkan strategi operasi dan

anestesi yang unik.

2.1.1 Ukuran Tubuh

Perbedaan yang paling jelas antara anak-anak dan dewasa bisa dilihat dari ukuran

tubuh. Neonatus cukup bulan yang normal memiliki berat 3 sampai 3,5 kg dengan

tinggi 50 cm, dan dalam 10 hingga 15 tahun mereka akan bertambah berat hingga

lebih dari 12 kali berat mereka sekarang dan tinggi badan mereka bertambah

hingga lebih dari 3 kali tinggi mereka sekarang. Selama tahap awal

perkembangan, medula spinalis menempati seluruh ruang spinal, tapi kemudian

pertumbuhan vertebra melebihi pertumbuhan medula spinalis, dan saraf spinal

terakhir, medula dan pembungkusnya tertarik di dalam ruang spinal. Pada saat

lahir dura mater berakhir pada tingkat vertebra sakrum ketiga atau keempat dan

conus medularis pada ketinggian L3 atau L4. Pada umur 1 tahun, ketinggian

konus medularis dan kantong dura sudah sesuai dengan ketinggian normal orang

dewasa.

Hubungan anatomis dan penanda permukaan berubah secara konstan

sepanjang masa balita dan anak-anak, sehingga menyulitkan prosedur regional

dan memerlukan pengetahuan yang cukup banyak tentang anatomi perkembangan

dan bantuan teknik yang akurat untuk penentuan ruang anatomi dan serabut saraf.

2

Kejadian malformasi kongenital, kelainan genetik, dan konsekuensi dari asfiksia

fetal/neonatal (serebral palsy) cukup sering ditemui dan terjadi hanya pada masa

anak-anak. Hal ini menyebabkan perkembangan abnormal dan deformitas dari

tulang/sendi dan struktur neurologis yang cenderung bertambah buruk selama

masa kanak-kanak. Faktor anatomi pediatri yang mempengaruhi indikasi atau

pilihan prosedur blok regional diperlihatkan dalam tabel.

Faktor Anatomi Pediatri yang Mempengaruhi Indikasi atau Pilihan

Prosedur Blok Regional

Faktor Pediatri (Khususnya Bayi)

Bahaya yang Diakibatkan

Pengaruh Terhadap Anestesi Regional

Ujung medula spinalis yang lebih rendah

Peningkatan risiko trauma langsung medula spinalis.

Hindari pendekatan epidura di atas vertebra L3 bila memungkinkan.

Proyeksi kantong dura yang lebih rendah.

Peningkatan risiko penetrasi dura mater yang tidak disengaja.

Periksa adanya refluks cairan serebrospinal, termasuk selama pendekatan kaudal. Pendekatan ruang epidura yang lebih redah lebih mudah dilakukan.

Belum sempurnanya mielinisasi serabut saraf

Memudahkan penetrasi anestesi lokal ke intraneural.

Waktu onset memendek, dan anestesi lokal encer sama efektifnya dengan anestesi yang lebih pekat pada orang dewasa.

Struktur tulang dan vertebra yang masih bersifat tulang rawan

Menurunkan tahanan terhadap penetrasi oleh jarum tajam. Trauma langsung dan kontaminasi bakteri pada nuklei osifikasi bisa menyebabkan gangguan pertumbuhan tulang/sendi.

Hindari menggunakan jarum tipis dan panjang, gunakan jarum pendek dan jarum beveled pendek. Jangan menekan jarum terlalu keras. Jika terasa ada tahanan, hentikan usaha menusukkan jarum lebih jauh.

Fusi vertebra sakrum yang belum sempurna

Ruang intervertebra sakrum masih longgar.

Pendekatan epidural pada intervertebra sakrum bisa dilakukan selama usia anak-anak.

Belum sempurnanya perkembangan lengkung vertebra.

Lordosis servikal (3-6 bulan)Lordosis lumbar (8-9 bulan)

Sampai usia 6 bulan, orientasi jarum epidural bisa dilakukan pada posisi biasa, setelah itu disesuaikan dengan lengkung

3

Faktor Pediatri (Khususnya Bayi)

Bahaya yang Diakibatkan

Pengaruh Terhadap Anestesi Regional

vertebra.

Perubahan aksis coccyx dan tidak terjadinya pertumbuhan hiatus sakrum.

Hiatus sakrum menjadi mengecil seiring dengan penambahan usia.

Menyulitkan dalam mengidentifikasi hiatus sakrum diatas usia 6-8 tahun (meningkatkan risiko kegagalan anestesi kaudal)

Belum terjadinya osifikasi dan pertumbuhan spina iliaka.

Garis Tuffier, yang menghubungkan spina ilaka superior anterior, memotong vertebra pada tingkat L5 atau lebih rendah pada bayi.

Garis ini melintasi L5, sedangkan pada dewasa melintasi L4-L5.

2.1.2 Sistem Respirasi

Dibandingkan dengan anak yang lebih tua, neonatus dan bayi memiliki efisiensi

ventilasi yang lebih sedikit karena otot interkostal dan diafragma yang lebih lemah

(karena serabut saraf tipe I yang masih sedikit), tulang costae yang horizontal dan

lebih fleksibel, dan abdomen yang menggelembung. Laju respirasi meningkat

pada masa neonatus dan menurun secara bertahap hingga mencapai tingkat

dewasa pada saat remaja. Volume tidal dan ruang rugi per kilogram masih konstan

selama perkembangan. Sedikitnya jumlah relatif jalur udara kecil meningkatkan

tahanan jalur udara. Pematangan alveolar tidak terjadi secara sempurna sampai

akhir masa kanak-kanak (kira-kira pada usia 8 tahun). Usaha untuk bernafas

meningkat dan otot pernafasan mudah menjadi lelah. Terbatasnya jumlah alveoli

pada neonatus dan bayi menurunkan compliance paru-paru, tapi tulang costae

yang masih bersifat tulang rawan menyebabkan dinding dada mereka memiliki

compliance yang lebih besar. Kombinasi kedua karakteristik ini menyebabkan

kolaps dinding paru-paru saat inspirasi dan volume residu paru-paru menjadi lebih

rendah pada saat ekspirasi. Terjadinya penurunan functional residual capacity

(FRC) penting untuk diperhatikan karena hal ini membatasi cadangan oksigen

selama periode apneu (misalnya pada saat intubasi) dan dapat segera

menyebabkan terjadinya atalektasis dan hipoksemia pada neonatus dan bayi. Hal

ini bisa diperberat oleh kebutuhan oksigen yang lebih tinggi pada neonatus dan

4

bayi. Selain itu, dorongan ventilasi pada saat hipoksia dan hiperkapnia belum

berkembang dengan baik pada neonatus dan bayi. Sebaliknya terjadinya hipoksia

dan hiperkapnia menekan sistem respirasi pada pasien ini.

Secara proporsional, neonatus dan bayi memiliki kepala dan lidah yang

lebih besar, jalan nafas yang lebih sempit, laring yang terletak lebih anterior dan

cephal (pada tingkat vertebra C4, dibandingkan dengan C6 pada orang dewasa,

epiglotis yang panjang, dan trakea dan leher yang pendek. Bentuk anatomis

seperti ini menyebabkan neonatus dan kebanyakan bayi yang lebih muda bernafas

hanya lewat hidung hingga usia 5 bulan. Kartilagi krikoid adalah titik tersempit

pada jalan nafas bayi usia dibawah 5 tahun (pada orang dewasa titik tersempit

adalah pada glotis). Satu milimeter edema memiliki efek yang lebih besar pada

anak-anak, karena diameter trakea yang lebih kecil.

2.1.3 Sistem Kardiovaskular

Stroke volume ditentukan oleh ventrikel kiri neonatus dan bayi yang

noncompliant dan belum berkembang sempurna. Oleh karena itu cardiac output

sangat tergantung dari denyut jantung. Meskipun denyut jantung basal lebih tinggi

dari orang dewasa, aktivasi sistem saraf parasimpatis, overdosis anestesi, atau

hipoksia bisa menyebabkan bradiakrdia dan penurunan cardiac output yang

banyak. Bayi yang sedang sakit yang menjalani operasi darurat atau lama, terlihat

lebih rentan mengalami episode bradikardia yang bisa menyebabkan hipotensi,

asistol, dan kematian intraoperatif. Sistem saraf simpatis dan refleks baroreseptor

belum berkembang sempurna. Sistem kardiovaskular pada bayi memiliki

cadangan katekolamin yang rendah dan tampaknya tidak terpengaruh terhadap

pemberian katekolamin eksogen. Jantung yang belum matang lebih sensitif

terhadap efek calcium channel blocker akibat anestesi volatil dan bradikardi yang

disebabkan oleh opioid. Pembuluh darah kurang mampu merespon dengan

vasokonstriksi saat terjadi hipovolemi. Oleh karena itu, tanda khas menurunnya

cairan intravaskular pada neonatus dan bayi adalah hipotensi tanpa bradikardia.

2.1.4 Pengaturan Metabolisme dan Temperatur

Pasien pediatri memiliki permukaan tubuh yang lebih luas per kilogram

dibandingkan orang dewasa (rasio luas permukaan : berat yang lebih tinggi).

Metabolisme dan parameter yang lain (kebutuhan oksigen, produksi CO2, CO, dan

5

ventilasi alveolar) memiliki korelasi yang lebih baik dengan luas permukaan

tubuh dibandingkan berat badan.

Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan rasio luas

permukaan:berat badan yang lebih tinggi menyebabkan kehilangan panas yang

lebih tinggi pada neonatus. Masalah ini diperberat oleh ruang operasi yang dingin,

paparan luka, pemberian cairan intravena, gas anestesi yang kering, dan efek

langsung obat anestesi pada pengaturan suhu. Hipotermia adalah masalah serius

yang sering menyebabkan tertundanya membangunkan dari anestesi, iritabilitas

jantung, depresi nafas, peningkatan tahanan pembuluh darah pulmoner, dan

perubahan respon obat. Mekanisme utama terjadinya produksi panas pada

neonatus adalah termogenesis melalui metabolisme lemak cokelat dan

mengalihkan fosforilasi oksidatif hati menjadi alur thermogenic proton leak.

Metabolisme lemak cokelat sangat terbatas pada bayi prematur dan neonatus yang

sakit yang memiliki sedikit cadangan lemak. Selain itu, anestesi volatil

menghambat termogenesis pada sel lemak cokelat.

2.1.5 Fungsi Renal dan Gastrointestinal

Fungsi ginjal normal tidak terjadi hingga usia 6 bulan. Fungsi ginjal bisa saja

tidak mencapai tingkat dewasa hingga usia 2 tahun. Neonatus prematur seringkali

memiliki defek renal multipel, termasuk penurunan klirens kreatinin (gangguan

pada retensi natrium, ekskresi glukosa, dan reabsorpsi bikarbonat), dan

kemampuan melarutkan dan memekatkan yang buruk. Kelainan-kelainan ini

menyebabkan perlunya perhatian yang tinggi pada pemberian cairan pada awal

masa kehidupan.

Imaturitas saluran pencernaan hingga usia 2 tahun menyebabkan absorpsi

cairan yang buruk pada kolon dan usus halus. Sehingga feses bayi biasanya

memiliki kandungan air lebih banyak. Akibatnya, bayi bisa mengalami pra gagal

ginjal dalam 24 jam setelah menderita gastroenteritis.

Hilangnya 400 ml cairan pada bayi berbobot 4 kg sama dengan kehilangan

10% massa tubuh. Ketidaktahuan mengenai hal ini sering menyebabkan kesalahan

identifikasi feses cair dan urin.

6

Neonatus juga memiliki kecenderungan mengalami refluks

gastroesofageal. Organ hati yang belum matang menyebabkan gangguan

konjugasi hepatik pada awal kehidupan.

2.1.6 Homeostasis Glukosa

Neonatus memiliki cadangan glukosa yang rendah yang membuat mereka rentan

mengalami hipoglikemia. Gangguan ekskresi glukosa oleh ginjal kemungkinan

bisa mengimbangi kecenderungan tersebut. Neonatus yang memiliki risiko paling

besar mengalami hipoglikemia adalah yang prematur dan yang berukuran kecil

untuk usia kehamilan, menerima hiperalimentasi, dan lahir dari ibu yang

menderita diabetes.

2.1.7 Volume Darah

Bayi memiliki ± 80 ml/kg darah dalam tubuhnya, dibandingkan dengan volume

darah pada dewasa ± 70 ml/kg. Total volume darah dari neonatus dengan berat

badan 3,5 kg ± 300 ml dan kehilangan 30 ml darah akan sama dengan kehilangan

10% total volume darah. Dibandingkan dengan neonatus kehilangan darah sebesar

30 ml pada orang dewasa, bisa diabaikan.

2.1.8 Sistem Saraf Pusat

Mielinisasi pada sistem saraf pusat dan koneksi kortikal bayi pada belum

berkembang sempurna. Inilah yang menyebabkan bayi belum bisa berjalan,

menoleh, mengangkat kepala atau mengendalikan suhu tubuhnya. Perkembangan

otak mulai terjadi secara pesat pada 6 bulan pertama kehidupan. Misalnya, lingkar

kelapa neonatus membesar hingga dua kali pada 6 bulan pertama kehidupan dan

pada usia 1 tahun mencapai setengah dari ukuran kepala dewasanya. Hal ini

menjadi masa yang sangat kritis, dimana bayi perlu menjalani puasa untuk

persiapan pembedahan. Oleh karena itu, semua bayi yang tidak mendapat nutrisi

enteral lebih dari 5 hari segera dirawat dengan hiperalimentasi seimbang yang

mencakup karbohidrat, protein, lemak, trace element dan vitamin.

2.2 Persepsi Nyeri

Nyeri somatis adalah pengalaman sensori subyektif yang disebabkan oleh

interaksi tiga komponen: motivational-directive, sensory-discriminatory, dan

cognitive-evaluative. Komponen motivational-directive dihantarkan oleh serabut

C yang tidak bermielin (nyeri “lambat” atau nyeri “sebenarnya”). Nyeri tersebut

7

menyebabkan refleks protektif seperti pada reaksi otonom, kontraksi otot, dan

rigiditas. Serabut C berfungsi sempurna sejak masa dalam kandungan.

Hubungan antara serabut C dan neuron kornu dorsalis belum matang

sebelum minggu kedua setelah kelahiran. Akan tetapi, stimulasi nosiseptif yang

ditransmisikan ke kornu dorsalis oleh serabut C memicu respon yang bertahan

lama, hal ini mungkin disebabkan oleh depolarisasi ekstensif neuron di sekitarnya

karena produksi substansi P yang banyak. Karena jumlah reseptor substansi P

pada kornu dorsalis menurun selama 2 minggu setelah kelahiran, respon yang

berlebihan neonatus terhadap stimulasi nosiseptif menghilang secara bertahap.

Pada saat yang sama juga berkembang jalur kontrol penghambatan (inhibitory

control pathway) yang masih sangat muda pada waktu lahir.

Prosedur menyakitkan yang dilakukan selama masa neonatus menentukan

respon nyeri berikutnya pada masa bayi dan anak-anak, tergantung dari tahap

perkembangan bayi (cukup bulan atau kurang bulan) dan pengalaman kumulatif

nyeri dari neonatus. Neonatus yang cukup bulan mengalami peningkatan respon

behavioral terhadap prosedur yang menyakitkan selanjutnya, sedangkan neonatus

kurang bulan mengalami penurunan respon. Dengan pemberian obat anestesi

(anestesi lokal maupun opioid) sebelum prosedur yang menyakitkan, bayi

memperlihatkan penurunan nyeri prosedural dan penurunan respon nyeri jangka

panjang.

Kesulitan utama adalah penilaian dan kadang-kadang identifikasi nyeri

pada anak-anak, karena ketidakmampuan mereka dalam berkomunikasi dengan

pengasuhnya dan mengekspresikan ketidaknyamanan dan keluhan dengan tepat.

Selama dua dekade terakhir, nyeri pediatri telah mendapat perhatian yang besar,

dan skala nyeri sesuai-usia yang baik telah dikembangakan untuk mengevaluasi

tingkat keparahan nyeri dan efektivitas perawatan.

2.4 Anestesi Epidural pada Pediatri

2.4.1 Anatomi dan Fisiologi Ruang Epidura

Ruang epidura mengelilingi medula spinalis dan meningen dari foramen magnum

hingga hiatus sakrum. Bagian posterior dibatasi oleh lamina vertebra dan

ligamenta flava, berhubungan dengan bebas dengan ruang paravertebra dan

tempat keluar nervus spinalis. Bagian dura di dekat ganglia spinalis berhubungan

8

langsung dengan ruang subaraknoid karena protrusi granulasi araknoid, yang

mudah dilewati oleh anestesi lokal. Ruang ini berisi pembuluh darah dan

pembuluh limfa dan berisi jaringan lemak longgar pada bayi dan anak-anak

hingga usia 6-8 tahun.

Garis yang menghubungkan dua iliac crest (garis Tuffier) melewati garis

prosesus spinosus pada L5-S1 hingga usia 1 tahun, di atas usia tersebut garis itu

melewati L4-L5. Penekukan tulang belakang (seperti pada saat melakukan blok

epidura) mengubah tingkat dimana garis Tuffier melewati vertebra pada 58,3%

pasien.

Anak-anak biasanya bisa mentolerir anestesi epidura dengan baik tanpa

terjadinya perubahan tekanan darah yang signifikan atau bradikardi.

2.4.2 Indikasi dan Kontra Indikasi

Epidural anestesi direkomendasikan untuk semua operasi besar pada abdomen,

retroperitoneal, pelvis, dan toraks, termasuk perbaikan pektus ekskavatum dan

operasi skoliosis, terutama dengan teknik dua-kateter. Teknik ini juga digunakan

untuk operasi jantung pada beberapa institusi, tapi indikasi ini masih

kontroversial.

Prosedur regional dilakukan pada pasien dewasa yang sadar, dengan atau

tanpa sedasi, tapi biasanya tidak dilakukan dengan anestesi umum. Pada beberapa

pasien pediatri, manajemen yang sama bisa ditawarkan dan kadang-kadang

diminta oleh anak. Akan tetapi, kebanyakan anak-anak harus berada dalam

keadaan tidak sadar selama prosedur blok. Jika tidak ada kontraindikasi untuk

anestesi umum, blok regional bisa dilakukan dalam pengaruh anestesi ringan.

Tingkat intervertebra dimana akan dilakukan pendekatan ruang epidura

masih menjadi perdebatan dan tergantung dari usia pasien dan pengalaman ahli

anestesi. Jika teknik suntikan tunggal direncanakan untuk operasi di bawah

umbilikus, pendekatan kaudal lebih sering dipilih pada bayi dan anak-anak dan

pendekatan lumbar pada anak-anak yang lebih tua. Jika akan dilakukan

pemasangan kateter pendekatan lumbar lebih dipilih pada semua pasien untuk

menurunkan risiko kontaminasi bakteri dari anus.

Jika membutuhkan blok sensori pada dermatom toraks yang tinggi,

pendekatan paling baik adalah blok epidura toraks, yang membutuhkan keahlian

9

lebih karena bisa menyebabkan kerusakan medula spinalis. Jika ahli anestesi tidak

terbiasa melakukan blok epidura toraks pada bayi, disarankan untuk melakukan

pendekatan kaudal dengan mengarahkan kateter hingga mencapai level toraks.

Teknik ini juga membutuhkan pengalaman dan keberuntungan, karena pada 30%

kasus kateter yang dimasukkan mengalami misplace, bahkan pada orang yang

berpengalaman. Kemungkin komplikasi yang berat bisa terjadi (misalnya trauma

medula spinalis atau pembuluh darah saat pemasukan, kontaminasi bakteri, kateter

melingkar di radiks spinalis saat berusaha mengelurakan).

Kontraindikasi spesifik anestesi epidura termasuk malformasi berat dari

vertebra dan medula spinalis (bukan spina bifida okulta), lesi intraspinal atau

tumor, dan tethered cord syndrome. Pada kebanyakan kasus anestesi epidura

harus dihindari pada anak dengan riwayat hidrosefalus, peningkatan tekanan

intrakranial, unstable epilepsy, atau penurunan compliance intrakranial, tapi

kelainan ini bukan merupakan kontraindikasi absolut, tergantung dari situasi.

Riwayat operasi pada spinal biasanya membuat teknik anestesi spinal dan epidura

susah dilakukan atau bahkan tidak mungkin dilakukan, tapi tidak merupakan

kontraindikasi jika tidak ada lesi di medula spinalis. Penolakan dari orang tua

merupakan kontraindikasi absolut nonmedis.

2.4.3 Teknik

Anestesi Epidura Lumbal

Ruang epidura biasanya dicari pada pasien yang teranestesi melalui jalur midline

dibawah ruang antara L2-L3, yang merupakan batas bawah konus medularis.

10

Gambar posisi tusukan pada anestesi epidura

Pendekatan paramedian bisa digunakan pada anomali prosesus spinosa atau

deformitas vertebra. Anak diposisikan dalam posisi setengah tertelungkup dengan

sisi yang akan dioperasi berada paling bawah, dan vertebra ditekuk untuk

memperbesar ruang interspinous. Posisi duduk bisa digunakan pada pasien sadar.

Media yang dipilih untuk teknik loss of resistance (LOR) telah

memunculkan perdebatan di masa lalu. Pada bayi, yang paling baik adalah gas

(udara atau CO2), sedangkan pada anak-anak yang lebih tua dari 8 hingga 10

tahun, penggunaan larutan saline lebih dipilih.

Jarak dari kulit ke ruang epidura berkorelasi dengan usia pasien dan

ukuran, kira-kira 1mm/kg untuk usia 6 bulan – 10 tahun. Penggunaan ultrasound

mempermudah pengukuran jarak antar kulit dan ligamenta flava.

Saat ujung jarum sudah menembus ruang epidura, pada teknik LOR saat

syringe dilepaskan, tidak ada refluks cairan biologis (darah atau CSF) pada bekas

syringe. Langkah selanjutnya adalah memasukkan anestesi lokal dengan

kecepatan rendah, baik melalui jarum epidural atau melalui kateter. Saat

memasukkan kateter, tidak boleh dimasukkan lebih dari 3 cm untuk menghindari

mendesak, mengikat, dan lateralisasi blok atau penyebaran yang tidak terkendali.

Penyusuran kateter menurunkan kejadian pelepasan yang tidak disengaja dan

kontaminasi bakteri.

Volume larutan anestesi tergantung pada batas atas tingkat analgesia yang

diperlukan untuk mengerjakan operasi. Kira-kira diperlukan 0,1 ml per tahun usia

diperlukan untuk memblok 1 neuromere. Volume yang biasa diinjeksikan berkisar

antara 0,5 hingga 1 ml/kg (hingga 20 ml), dan batas atas blok sensori berkisar

antara T9 dan T6 pada lebih dari 80% pasien.

Blok epidura suntikan tunggal cocok digunakan untuk berbagai operasi

pediatri, khususnya jika ditambahkan adjuvant seperti klonidin (1-2 µg/kg),

ketamin bebas pengawet (0,25-0,5 mg/kg), dan, untuk indikasi yang tepat, morfin

(30 µg/kg) juga diberikan bersamaan. Operasi besar yang menyebabkan nyeri

pascaoperasi lama membutuhkan pemasangan kateter epidural dan infus anestesi

lokal pascaoperatif.

11

Dosis yang biasa digunakan dan pemberian infus untuk anestesi epidura pada pasien pediatri

Obat Dosis AwalInfus Berkelanjutan (Dosis Makimal)

Suntikan Berulang

Bupivacaine, levobupivacaine

Larutan: 0.25% + 5 µg/mL (1/200,000) epinefrinDosis:<20 kg: 0.75 mL/kg20-40 kg: 8-10 mL (or 0.1 mL/tahun/jumlah metamer)>40 kg: sama seperti pada orang dewasa

<4bln: 0.2 mg/kg/jam (0.15 mL/kg/jam dalam larutan 0,125% atau 0.3 mL/kg/jam dalam larutan 0,0625%)4-18bln: 0.25 mg/kg/jam (0.2 mL/kg/jam dalam larutan 0.125% atau 0.4 mL/kg/jam dalam larutan 0.0625%)>18 mo: 0.3-0.375 mg/kg/jam (0.3 mL/kg/jam dalam larutan 0.125% atau 0.6 mL/kg/jam dalam larutan 0.0625%)

0.1-0.3 mL/kg tiap 6-12 jam larutan 0.25% atau 0.125% (sesuai skor nyeri)

RopivacaineLarutan: 0.2%Dosis: sama seperti bupivakain

Sama seperti bupivacaine (konsentrasi ropivakain yang biasa digunakan: 0.1%, 0.15%, atau 0.2%)Jangan berikan infus lebih dari 36 jam pada bayi < 3 bulan.

0.1-0.3 mL/kg setiap 6-12 jam larutan 0.15% atau 0.2% (sesuai skor nyeri)

Adjuvant

Hindari penggunaan untuk bayi < 6 blnFentanyl (1-2 µg/kg) atau sufentanil (0.1-0.6 µg/kg) atau clonidine (1-2 µg/kg)

Gunakan hanya satu adjuvant:Fentanyl: 1-2 µg/mLSufentanil: 0.25-0.5 µg/mLMorfin: 10 µg/mLHydromorphone: 1-3 µg/mLClonidine 0.3 dalam larutan 1 µg/mL

Morfine (tanpa pengawet): 25-30 µg/kg setiap 8 jam

Anestesi Epidura Sakrum

Anestesi epidura sakrum adalah alternatif dari anestesi kaudal, baik pada bayi

dengan lesi kulit yang menyebabkan kontraindikasi pendekatan kaudal atau pada

12

anak-anak di atas usia 6-7 tahun, dimana anestesi kaudal menjadi lebih sulit dan

kurang bisa diandalkan. Dosis dan volume anestesi lokal yang diberikan sama

seperti pada anestesi kaudal. Penggunaan ultrasound bisa digunakan untuk

mengevaluasi jarak dari kulit ke ruang epidura dan, terutama pada bayi, untuk

melihat pergerakan jarum dan kateter dan penyebaran anestesi lokal.

Karena ruang antara sakrum masih belum menyatu sampai awal usia

dewasa, ruang epidura sakrum anak-anak bisa dicapai dari bagian posterior

melalui ruang antara S2-S3, yang bisa dirasakan dengan palpasi 0,5 hingga 1 cm

di bawah garis yang menghubungkan 2 spina iliakan posterior superior (SIPS),

tapi ruang antar sakrum yang lain bisa digunakan. Prosedurnya sama seperti

pendekatan untuk lumbar. Karena prosesus spinous sakrum mengalami atrofi,

jarum Tuohy bisa diarahkan ke sefal atau ke kauda untuk menghubungkan dura

mater dengan bagian konveks dari ujung jarum, sehingga mengurangi bahaya

penetrasi dura yang tidak disengaja. Perlu diperhatikan bahwa jarak antara kulit

dan ruang epidural lebih dekat dibandingkan pendekatan lumbar. Jika diperlukan,

bisa dimasukkan kateter epidura (menggunakan teknik yang sama untuk

penempatan kateter epidura lumbar) untuk menghilangkan nyeri pascaoperatif

yang berlangsung lama.

Anestesi Epidura Toraks

Blok epidura toraks diindikasikan untuk operasi besar yang membutuhkan

penghilang nyeri jangka panjang, sehingga membutuhkan kateter epidura untuk

injeksi anestesi lokal berulang atau infus anestesi lokal berkelanjutan. Teknik ini

jarang digunakan pada anak-anak karena indikasinya terbatas untuk operasi toraks

dan abdomen bagian atas dan ada kekhawatiran terjadinya kerusakan medula

spinalis. Pada anak usia dibawah 1 tahun, prosedur ini mirip dengan pendekatan

lumbar, dengan memasukkan jarum tegak lurus garis prosesus spinosus, karena

vertebra hanya memiliki satu fleksura, terutama saat ditekuk. Setelah pasien

tumbuh dan fleksura juga terbentuk, teknik ini menjadi semakin mirip dengan

pendekatan toraks pada orang dewasa, membutuhkan orientasi sefalik jarum

Tuohy pada sudut 45 derajat terhadap kulit. Pendekatan paramedian bisa

digunakan, tapi jarang diperlukan pada anak-anak.

13

Pada bayi, USG membuat dura mater, pergerakan jarum Tuohy, dan

pergerakan serta posisi akhir ujung kateter epidura bisa terlihat dengan jelas.

Anestesi Epidura Cervikal

Tidak ada indikasi operasi untuk blok epidura cervikal pada anak-anak. Kadang-

kadang teknik ini digunakan untuk pasien nyeri kronis atau untuk mencegah

phantom limb pain sebelum amputasi lengan atas pada tingkat skapula

(osteosarkoma humerus), yang dilakukan hanya pada orang dewasa.

2.4.4 Komplikasi

Komplikasi yang bisa muncul sama seperti orang dewasa (local anesthetic–

induced systemic toxicity karena masuknya obat anestesi ke aliran darah sitemik,

risiko lesi sistem saraf, penurunan tekanan darah arteri dan penurunan denyut

jantung), tapi tingkat keparahan dan angka kejadiannya lebih parah.

2.4.5 Tindakan Pencegahan Terjadinya Bahaya dan Kriteria Pemulangan

Anestesi regional adalah teknik anestesi, jadi harus dilakukan hanya pada tempat

dimana tersedia alat-alat monitoring, anestesi dan resusitasi (termasuk obat-obat

anestesi dan gawat darurat). Selain itu, ahli anestesi harus dibantu oleh anggota staf

yang mampu menyediakan pengawasan pasien yang memadai dan terlatih untuk

membantu dalam situasi gawat. Kamar operasi merupakan tempat yang paling tepat

untuk melakukan semua jenis anestesi regional dengan aman.

Meskipun anestesi umum tidak digunakan, teknik regional harus dilakukan

oleh ahli anestesi dalam lingkungan kamar operasi dengan monitoring yang

direkomendasikan untuk anestesi umum pediatri, yaitu: monitor EKG, tekanan

darah, temperatur, laju respirasi, dan pengukuran saturasi oksigen. Jalur intravena

harus disiapkan sebelum penyuntikan anestesi lokal, dan parameter vital dan teknik

serta dosis anestesi lokal harus dilaporkan dalam diagram anestesi

Teknik penyuntikan pada orang dewasa dan anak-anak sama. Yang perlu

diperhatikan adalah mengevaluasi efek dosis uji yang berisi epinefrin (0,1 ml/kg

hingga 3 ml yang berisi 0,5-1 µg/kg epinefrin) pada gambaran EKG selama 30-60

detik. Jika terjadi elevasi segmen ST atau peningkatan amplitudo gelombang T,

diikuti peningkatan tekanan darah, kadang-kadang diikuti takikardia, berarti telah

terjadi penyuntikan ke intravena yang tidak disengaja dan harus prosedur harus

14

dihentikan. Jika pemberian epinefrin merupakan kontraindikasi, bisa digunakan

isoproterenol (0,05 sampai 0,1 µg/kg)

Pada setiap prosedur blok, kualitas dan ekstensi analgesia harus dievaluasi

sebelum operasi dimulai. Namun, evaluasi ini sulit dilakukan bahkan pada anak

yang sadar. Pencubitan lembut pada kulit adalah teknik yang paling baik untuk

menguji sensori, khususnya pada anak yang teranetesi ringan.

Jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan pada pasien setelah prosedur

regional, yang pertama dipersalahkan adalah prosedur blok meskipun setelah

dianalisis jarang menjadi penyebab ketidaknyamanan atau kerusakan. Untuk

meminimalkan klaim medikolegal yang tidak relevan, ada beberapa hal yang bisa

dilakukan:

1. Evaluasi status fisik pasien dan tanyakan hasil pemeriksaan laboratorium,

radiologi, atau pemeriksaan lain yang bisa berguna.

2. Pilih teknik yang paling tidak berbahaya untuk suatu blok.

3. Jelaskan dengan detil manajemen anestesi yang akan direncanakan,

termasuk keuntungan dan efek yang membahayakan, bahkan pada situasi

gawat.

4. Diskusikan kemungkinan kegagalan blok dan jelaskan apa prosedur

pengganti yang akan digunakan.

5. Minta izin tertulis pada pasien untuk perawatan anestesi.

6. Tangani pasien dengan cara yang sama dan dengan prosedur monitor yang

sama seperti direkomendasikan untuk prosedur operasi yang sama dalam

pengaruh anestesi umum.

7. Isi diagram anestesi dengan detil prosedur monitoring, parameter vital,

teknik dan dosis yang digunakan, dan efek samping jika ada.

8. Tangani semua komplikasi dan catat dengan detil dengan waktu yang

tepat.

9. Transfer semua pasien pediatri ke postanesthesia care unit (PACU) yang

membutuhkan monitoring tanda vital yang memadai dan evaluasi ulang

ekstensi dan kualitas blok. Data tersebuk kemudan ditulis dalam diagram

paskaanestesi yang mendetil, dan pemulangan boleh dilakukan saat ada

tanda objektif pemulihan.

15

10. Semua pasien yang diberikan morfin epidura dan intratekal harus dirawat

inap setidaknya satu malam dalam unit dimana fungsi respirasinya akan

dimonitor dengan teratur.

16

BAB III

LAPORAN KASUS

I. EVALUASI PRA ANESTHESIA

a. Identitas Pasien

1. Nama : Putu Yuliantini

2. Umur : 7 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Suku : Bali

5. Agama : Hindu

6. Alamat : Br. Munduk, Buleleng

7. No CM. : 01279099

8. Diagnosis Bedah : Hisprung Disease

9. Tindakan : Duhamel procedure dengan stapler

10. MRS : 23/12/2009

b. Anamnesis

Anamnesis khusus (heteroanamnesis):

Post colostomy 5 bulan yang lalu di RS Sanglah. Keluhan awal BAB tidak lancar

dan perkembangan terhambat.

Anamnesis umum:

Riwayat penyakit sistemik dan penyakit bawaan disangkal oleh orang tua

penderita.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh orang tua penderita.

Riwayat operasi sebelumnya: (08/06/2009) colostomy dengan GA-OTT +

Epidural anestesi + PET 4,5 cuff (+).

c. Status present

Kesadaran : Kompos mentis

Nadi : 112 kali/menit

Respirasi : 18 kali/menit

Suhu axila : 36,5 derajat celcius

17

BB : 16,5 kg

d. Pemeriksaan fisik

Sistim saraf pusat : Kompos mentis, refleks pupil +/+, anisokor -/-,

gangguan tumbuh kembang.

Respirasi : RR: 18 kali/menit, ves +/+, rh -/-, wh -/-

Sirkulasi : HR: 112 kali/menit, S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Saluran cerna : Kolostomy (+) baik, distensi (-), BU (+) Normal

Hepatobilier : Normal

Ginjal : BAK (+) baik

Metabolik : Underweight

Hematologi : Normal

Otot Rangka : Mallampati II, F/d leher dalam batas normal

e. Pemeriksaan penunjang

1. Sistem respirasi : foto toraks: paru dalam batas normal

2. Sistem kardiovaskuler : foto toraks: jantung dalam batas normal

3. Sistem hematologi :

WBC : 8,22 x 103/µL

HGB : 11,0 g/dL

HCT : 35,7 %

PLT : 138.000

BT : 2’00”

CT :10’30”

III. PERSIAPAN PRA-ANESTESIA

1. Persiapan di ruang perawatan

Persiapan psikis (orang tua pasien)

18

Memberikan penjelasan tentang bagaimana anesthesi akan dilakukan

pada pasien dari persiapan di ruang persiapan, di ruang operasi sampai

di ruang pemulihan.

Persiapan fisik

Usaha pengosongan lambung dengan puasa selama 4 jam

tetapi diijinkan minum air non partikel sampai 2 jam sebelum operasi

sepuasnya.

Memastikan kelengkapan surat persetujuan operasi.

Lain-lain

Menyiapkan darah.

2. Persiapan di ruang persiapan anesthesi (OK bedah sentral)

Memeriksa kembali catatan medik pasien dan surat persetujuan

operasi.

Menanyakan kembali persiapan yang sudah dilakukan di bangsal.

Mengevaluasi kembali status fisik pasien.

Menjelaskan kembali kepada orang tua pasien bahwa pasien akan

dihantar ke dalam ruang operasi dalam keadaan sadar kemudian

dilakukan pembiusan umum + epidural anestesi di dalam ruang

operasi.

Membawa penderita ke dalam ruang operasi.

3. Persiapan di kamar operasi:

Mengatur suhu ruangan operasi.

Menyiapkan selimut penghangat.

Menyiapkan mesin anesthesi dan sirkuit nafas.

Menyiapkan alat pantau tekanan darah, EKG dan pulse oksimetri.

Menyiapkan obat dan alat anesthesi.

Menyiapkan obat resusitasi.

19

V. PENGELOLAAN ANESTESIA

1. Jenis anesthesi : Anesthesi umum + epidural anestesi.

2. Teknik anesthesi : Anesthesi umum inhalasi dengan pemasangan PET +

Epidural anestesi.

a. Induksi inhalasi N2O:O2, Sevofluran 2.5

volume %.

b. Intubasi PET No. 5,00 cuff (+) kinking,

packing tidak ada.

c. Pemeliharaan inhalasi.

d. Tuohy di L2-3

e. LOR 2 cm, level kateter di kulit 10 cm

f. Test dose (-)

3. Respirasi : Kendali.

4. Posisi : Supine - Litotomy.

5. Durante operasi : tekanan darah terendah-tertinggi : 88-117/45-62 mmHg

6. Lama operasi : 3 jam 45 menit.

7. Lama anesthesi : 4 jam 45 menit.

8. Keadaan akhir pembedahan:

Tekanan darah : 92/56 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

SaO2 : 99%

9. Rekapitulasi:

Jumlah cairan masuk : 700 cc

Jumlah perdarahan : ± 50 cc

10. Aldrete skor dari kamar operasi ke ruang pulih: 9

VI.PASCA OPERASI

1. Di ruang pemulihan

Nadi : 100 x kali per menit

RR : 24 kali per menit

Alderet skor : 10

2. Di ruangan

20

a. Analgesia: epidural analgesia: Bupivacain 0,125 % + MO 0,25 mg/5cc tiap

12 jam

b. Antibotik: sesuai TS bedah.

c. Makan minum bebas bila kesadaran penderita pulih dengan baik.

d. Infus : kristaloid maintenance

21

BAB 4

PEMBAHASAN

Pasien perempuan 7 tahun dengan diagnosis Hisprung disease, dilakukan tindakan

Duhamel procedure dengan stapler. Pasien pasca colostomy 5 bulan yang lalu di

RSUP Sanglah. Pasien datang dengan keluhan BAB tidak lancar dan

perkembangan terhambat. Riwayat penyakit sistemik dan penyakit bawaan

disangkal oleh orang tua penderita. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

oleh orang tua penderita. Riwayat operasi sebelumnya: (08/06/2009) colostomy

dengan GA-OTT + Epidural anestesi + PET 4,5 cuff (+).

Status present : keadaan umum baik, GCS 15, tekanan darah 120/50 mmHg,

nadi 92 kali/menit. Dari pemeriksaan fisik pasien ditemukan gagal tumbuh

kembang, kolostomi (+) baik, underweight.

Pada kasus ini dipilih anestesi umum + epidural karena pasien adalah anak-

anak usia 7 tahun dan pembedahan dilakukan pada perut bagian bawah di bawah

umbilikus yang merupakan salah satu indikasi untuk dilakukannya anestesia

epidural.

Premedikasi yang diberikan pada pasien ini adalah Midazolam 2 mg dengan

tujuan memberi efek sedasi sehingga dapat mengurangi kecemasan pasien selama

menjalani operasi. Selain Midazolam obat premedikasi yang diberikan adalah

ketamin. Ketamin disini berfungsi sebagai analgetik atau anti nyeri, diberikan

secara intravena dengan dosis 10 mg. Prosedure pembedahan yang dijalani

menimbulkan rasa nyeri sehingga perlu diberikan analgetik untuk membuat pasien

merasa lebih nyaman. Pada kasus ini pemberian obat premedikasi sudah sesuai

dengan tujuan premedikasi pada umumnya.

Untuk induksi pasien ini diberikan Fentanyl 25 mg. Obat ini dipilih karena

merupakan golongan anestetik opioid dengan mula kerja cepat dan durasi kerja

yang lama (240-480 menit) dan toksisitasnya rendah. Sebagai maintenance

diberikan O2 2 ltr/menit, dimana oksigen dapat diberikan dalam rentang 2-4

lt/menit. Selain itu, pasien diberikan epidural analgesia: Bupivacain 0,125 % + MO

0,25 mg/5cc tiap 12 jam untuk mengurangi rasa nyeri pasca pembedahan bila efek

anastesianya sudah hilang.

22