BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Perubahan kulit pada masa kehamilan terjadi akibat perubahan endokrin, metabolik, dan imunologi. Pada masa kehamilan lebih dari 90% wanita memiliki perubahan kulit yang signifikan dan kompleks. Perubahan kulit dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis.1,2 Perubahan fisik dan hormonal yang disebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan nifas, ada hubungannya dengan beberapa perubahan pada kulit. Sebagian besar kelainan atau penyakit kulit yang bersamaan dengan kehamilan, tidak mempengaruhi kehamilan dan tumbuh kembang janin intrauterin secara murni. Namun, bila diikuti dengan infeksi sekunder sampai terjadi sepsis, morbiditas maternal dan neonatal dapat meningkat. Dengan demikian, diperlukan diagnosis pasti sehingga pengobatannya dapat adekuat, tepat, dan berhasil.2,3 1.2 Tujuan Penulisan

Memahami dan mengerti mengenai perubahan yang terjadi pada kulit selama masa kehamilan serta untuk mengetahui penyakit-penyakit kulit yang sering terjadi pada kehamilan. Memahami patogenesis kelainan kulit pada wanita hamil dan dapat mendiagnosis dengan benar serta melakukan tatalaksana awal pada wanita hamil yang disertai dengan kelainan kulit.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Perubahan Kulit Selama KehamilanKehamilan adalah masa perubahan fisiologis yang signifikan dan kompleks. Beberapa perubahan ini disebabkan produksi dari berbagai protein dan hormon steroid oleh unit feto-plasenta dan juga oleh peningkatan aktivitas dari hipofisis, tiroid, dan kelenjar adrenal. Adapun beberapa perubahan kulit selama kehamilan yang akan dibahas, yaitu : 2 HiperpigmentasiTerjadi pada hampir 90 % semua ibu hamil. Hal ini berhubungan dengan adanya peningkatan efek Melanocyte-Stimulating-Hormone (MSH) atau peningkatan estrogen dan progesteron. Alt Meyer dan kawan-kawan, memperlihatkan peningkatan kadar yang bermakna dari -MSH, melatonin, adrenokortikotropin, atau hormon adrenokortikotropik (ACTH). 3 MelasmaMelasma adalah hiperpigmentasi makular yang menyeluruh pada wajah. Melasma mempengaruhi 50-75% pada wanita hamil, distribusi tersering pada centrofacial. Walaupun istilah cloasma masih tetap dipakai, ini hanya terbatas pada kasus-kasus yang terjadi selama hamil (topeng kehamilan). Terjadi pada 70 % wanita hamil, tetapi dapat juga terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi hormon.4 Selective hyperpigmentation

Selective hiperpigmentation adalah hiperpigmentasi ringan terutama pada areola mamma dan kulit sekitar genital. Leher bisa menjadi lebih gelap, papalomatous, kemudian menjadi akantosis.4

2.2 Perubahan Vaskular Selama Kehamilan

Kehamilan menyebabkan dilatasi dan proliferasi pembuluh darah. Walaupun ini diduga akibat peningkatan estrogen, mekanismenya belum sepenuhnya diketahui. 3,4 Telangiectasis, (dilatasi pembuluh darah yang menetap) oleh karena paparan sinar matahari yang kronis atau karena radiasi.4

Spider angioma, (nevus araneus) dengan arteriola di tengah, dikelilingi pembuluh-pembuluh darah lebih banyak terjadi di area yang terkena matahari. Spider angioma yang multipel juga bisa terjadi pada penyakit yang disebabkan oleh penurunan katabolisme di hepar dan pada wanita normal tidak hamil kelainan ini bisa hilang spontan.4

Eritema palmar, bisa terjadi pada banyak wanita hamil, tetapi juga bisa dihubungkan dengan penyakit liver, karena estrogen dan penyakit vaskular kolagen. Perubahan ini bisa berkurang tanpa terapi dan hilang setelah persalinan.4

Pyogenik Granulane, adalah suatu bentuk nodular yang kemerahan dan berair, berasal dari proliferasi jaringan granulasi. Lesi ini bisa ada di mana saja, tetapi terutama di gingiva. Terapinya adalah eksisi atau kauter. Beberapa lesi bisa hilang spontan setelah melahirkan. Bendungan vena dan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah selama kehamilan, umumnya disebabkan oleh edema kulit dan jaringan subkutaneus, terutama di vulva dan kaki. Varicosities bisa terjadi di kaki dan sekitar anus (hemoroid) menghilang setelah melahirkan walaupun sering tidak sembuh sempurna.4,5

2.3 Perubahan Jaringan Ikat Selama KehamilanPerubahan-perubahan kolagen dari jaringan ikat pada kehamilan belum terlalu jelas.6,7 Striae distensae

Stretch mark atau striae distensae atau striae gravidarum adalah lesi kulit yang umum hampir 90% pada wanita hamil trimester ke tiga, yang ditandai dengan garis-garis atrofi warna merah muda. Predileksi di perut, bokong, payudara, atau paha. Lebih lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda, wanita dengan bayi yang lebih besar, dan wanita dengan indeks massa tubuh yang lebih. Penyebab stretch mark multifaktorial dan termasuk faktor fisik (misalnya, peregangan kulit) dan faktor hormonal (misalnya, efek steroid adrenokortikal, estrogen, dan relaxin pada serat elastis kulit).6 Linea nigraLinea nigra adalah garis hiperpigmentasi yang ditemukan di perut pada wanita hamil dan biasanya terlihat pada trimester kedua. Garis ini biasanya vertical, berwarna hitam berpigmen kecoklatan di sepanjang garis tengah kulit dan dapat berkembang. Hal ini terjadi sebagai bentuk ketegangan pada peningkatan dinding perut dengan adanya kemajuan usia kehamilan. Jika semakin terlihat dan terutama pada wanita multipara, hanya lapisan kulit, fasia, dan peritoneum yang dapat menutupi dinding rahim anterior, serta bagian janin dapat diraba melalui celah otot ini.7

2.4 Perubahan Pertumbuhan Rambut Selama Kehamilan Hirsutisme

Hirsutisme dan jerawat banyak ditemukan terutama pada wanita hamil. Selama kehamilan, fase anagen (pertumbuhan rambut) meningkat relatif terhadap fase telogen (rambut beristirahat). Rambut kulit kepala menjadi lebih banyak selama kehamilan yang disebabkan oleh peningkatan diameter rata-rata rambut kulit kepala. Rata-rata persentase rambut anagen meningkat dari normal 85-95% pada trimester kedua yang disebabkan karena estrogen memperpanjang fase anagen dan memperlambat konversi rambut dari anagen ke fase telogen. Androgen menyebabkan pembesaran folikel di daerah responsif seperti wajah. Setelah melahirkan, mempercepat konversi dari anagen ke fase telogen dan ini menghasilkan rambut rontok mulai dari 70-80 hari atau 1-4 bulan post partum. Walaupun pertumbuhan rambut yang sempurna selalu terjadi. Rambut mungkin bisa tidak menjadi lebat seperti sebelumnya. Bahwa pertumbuhan rambut normal biasanya dikembalikan dalam 6-12 bulan. Hirsutisme pada fasial bagian bawah bisa disertai akne. Ini disebabkan oleh efek dari ovarium dan hormon androgen dari plesenta terhadap kelainan pilosebasea.8,9Karena pertumbuhan rambut dimodulasi oleh estrogen, androgen, hormon tiroid, glukokortikoid, dan prolaktin, maka tidak mengherankan bahwa hirsutisme ringan dan rambut rontok berpola umum terjadi selama kehamilan. Pertumbuhan rambut yang berlebihan paling umum pada wajah, meskipun tungkai, dan punggung juga mungkin akan terpengaruh. Kondisi yang dikaitkan dengan fluktuasi hormonal karena pertumbuhan rambut, biasanya akan normal kembali setelah melahirkan.8,9

2.5 Perubahan Kuku Selama Kehamilan

Pertumbuhan kuku umumnya meningkat selama kehamilan. Kuku menjadi lebih rapuh dan lembut. Onikolisis distal dan hiperkeratosis subungual dapat terjadi. Beaus lines berkembang setelah melahirkan. Biasanya, perubahan kuku, perawatan kuku yang baik, menghindari penggunaan sensitizer kuku eksternal, dan memperbaiki masalah tersebut.9

Pertumbuhan kuku biasanya meningkat pada awal kehamilan kemudian memperlambat setelah postpartum. Longitudinal melanonychia yang muncul selama kehamilan dan memudar secara spontan setelah postpartum mungkin manifestasi lain dari hiperpigmentasi. Perubahan kuku persisten setelah postpartum harus dicurigai kemungkinan penyakit lain seperti psoriasis, lichen planus, dan infeksi jamur.9

2.6 Aktivitas Kelenjar Selama Kehamilan

Aktivitas kelenjar ekrin umumnya meningkat selama kehamilan, hal tersebut sering menimbulkan hiperhidrosis, miliaria, dan dyshidrotic. Aktivitas kelenjar apokrin biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi kelenjar sebasea meningkat.9 Akne Vulgaris

Akne merupakan penyakit dari pilosebasea. Dipengaruhi oleh androgen seperti testosteron dan dehydropiandrosteron sulfate (DHEA-S), yang meningkatkan aktivitas kelenjar sebasea. Sementara itu, estrogen mengurangi aktivitas dan ukuran kelenjar sebasea. Bisa berupa papul-papul eritametosa, pustul, komedo, dan kista pada wajah, punggung dan dada. Kehamilan mempunyai pengaruh yang bervariasi terhadap akne karena adanya beberapa faktor yang mempengaruhi selain hormonal.92.7 Penyakit Kulit Selama Kehamilan

1. Prurigo gestasional

Prurigo gestasional terjadi dengan rasio 1: 300-450 kehamilan. Hal ini terjadi pada semua trimester, tetapi biasanya terlihat pada trimester ketiga. Secara klinis terlihat diskret, eritematosa, atau pada kulit terlihat koloret papul dan nodul, yang sangat gatal, sehingga terkadang terlihat lesi yang ekskoriasi. Hal ini terlihat terutama pada permukaaan ekstensor dari lengan dan kaki, pada dorsal kaki, dan kadang-kadang pada perut. Dalam beberapa kasus ada pada dada dan punggung. Nodul pada prurigo gestasional lebih kecil dibandingkan nodularis prurigo.10

Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada kelainan. Pengobatan dengan simptomatik, kortikosteroid topikal dengan potensi sedang sampai tinggi, dan antihistamin oral seperti klorfeniramin. Obat topikal antipruritus seperti krim dengan menthol 1-2% membantu mengurangi pruritus. Perawatan dengan narrowband UVB 20-30 telah terbukti efektif. Tidak berpengaruh pada kehamilan atau bayi yang baru lahir sejauh ini. Keadaan janin tidak berpengaruh dalam keadaan prurigo gestasional dan berat lahir tetap normal. Penyakit ini tidak dikaitkan dengan resiko maternal, jika pengobatan farmakologis diberikan dengan cara yang aman dan bisa kambuh kembali pada kehamilan berikutnya.9,10

2. Pruritus gravidarumPruritus gravidarum dapat didefinisikan sebagai gatal yang menyeluruh selama kehamilan tanpa adanya ruam (walaupun bisa ada ekskoriasi). Lebih dari 14 % wanita hamil mengeluh gatal, tetapi pruritus sering dihubungkan dengan kolestatis yang terjadi hanya pada 15 % wanita hamil dengan kejadian tersering pada trimester III. Derajat gatal bervariasi, tetapi biasanya lebih berat pada ekstremitas. Gatal sering terbatas pada dinding abdomen bagian depan dan biasanya berhubungan dengan regangan kulit dan timbulnya striae. Gatal karena kolestatis berhubungan dengan kadar serum asam bilirubin. Ini mengidentifikasikan bahwa ruam-ruam pada wanita hamil dapat dilakukan tes fungsi hepar terutama yang pernah mengalami gatal-gatal tanpa ruam. Pruritus biasanya menghilangkan segera setelah melahirkan, tetapi berulang sekitar 50 % pada kehamilan berikutnya. Dilaporkan adanya peningkatan persalinan prematur dan kematian perinatal terjadi hanya pada mereka yang secara klinik benar-benar timbul ikterus.9,10,11

3. Pruritus urtikaria papul dan plak pada kehamilan (PUPP)

PUPP merupakan penyakit kulit pruritus yang paling sering ditemukan. Sering juga disebum Polimorphic Eruption of Pregnancy (PEP) atau Prurigo Besnier ditandai dengan papul eritematosa, plak, dan lesi urtikaria. Erupsi ini disebut juga Toxaemic Rash of Pregnancy. Penyebab dan patogenesisnya tidak diketahui. Biasanya muncul pada trimester III pada primigravida. Kekambuhan pada kehamilan berikutnya jarang terjadi, kecuali jika dikaitkan dengan kehamilan kembar atau ganda. Muncul pertama kali pada daerah abdomen, biasanya pada daerah regangan striae, menyebar ke paha, jarang ke bokong dan lengan. Pruritus berat dapat mengganggu tidur, tapi tidak ada gejala sistemik lainnya yang dilaporkan.9,11

Biasanya penyakit ini tidak didapatkan pada pertengahan badan ke atas dan wajah, walaupun pernah dilaporkan adanya lesi pada wajah pada penyakit yang berkelanjutan. Kurang lebih 15 % dari pasien tersebut berkembang menjadi preeklampsia.10,11

Banyak penelitian yang melaporkan resiko terjadi PUPPP meningkat pada berat badan ibu yang naik berlebihan selama kehamilan. Sebuah studi lain menghubungkan antara jenis kelamin janin dan PUPPP (janin laki-laki dibandingkan wanita adalah 2 : 1). Kebanyakan pasien mengeluh sangat gatal dan membaik dengan cepat setelah melahirkan. Rata-rata lesi kulit ini timbul pada umur kehamilan 35 minggu. Lama gejala biasanya singkat, rata-rata 6 minggu. Namun, gejala yang parah jarang bertahan selama lebih dari satu minggu. Tidak didapatkan adanya kelainan hormon atau autoimun.11

Pada pemeriksaan histologik didapatkan epidermis normal disertai dengan infiltrasi perivaskular superfisial dari limfosit dan histiosit serta edema papilar dermis. Gambaran lainnya berupa epidermis yang mengalami spongiosa dengan perivaskular dermis dan infiltrasi limfohistiosit unterstitial sehingga menunjukkan edema yang jelas dan adanya eosinofilia. 10,11

Penatalaksaan didasarkan pada tujuan utama untuk mengatasi rasa gatal. Terapi dengan memakai steroid topikal secara umumnya berhasil pada kebanyakan penderita PUPP. Obat-obat antipruritus seperti hidroksizin atau difenhidramin cukup membantu untuk mengatasi rasa gatal.11

4. Eczematous Eruption of Pregnancy

Diagnosa dermatitis pada kehamilan berdasarkan riwayat dan gejala klinis pasien. Pasien yang didiagnosa menderita dermatitis saat hamil terdapat riwayat atopi seperti asma dan menderita konjungtivitis pada kehamilan pertama. Tidak ada pemeriksaan penunjang yang disgnifikan terhadap penyakit ini. Serum IgE tidak memiliki nilai diagnostik yang penting. Biopsi pada kulit menunjukkan stratum kornenum yang normal, ditandai dengan edema intraselular, infiltrat limfosit dengan atau tanpa eosinophil. Biopsi kulit jarang digunakan sebagai dasar diagnostik.11,12 Dermatitis kronik ditandai dengan ortokeratosis, akantosis pada epidermis, lapisan vertikal kolagen yang bergabung pada dermis papilaris.11

5. Herpes Gestasionis (Pemfigoid Gestasionis)Suatu penyakit kulit yang terdiri atas bula, pruritus, dan autoimun, terutama pada multipara, terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Meskipun demikian, dapat juga terjadi pada trimester pertama dan pascapersalinan. Herpes gestasionis yang berat dapat berakibat serius. Namun, penyakit ini jarang terjadi.11,12Meskipun disebut herpes gestasionis, penyakit ini bukan merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus herpes. Diyakini adanya predisposisi genetik dimana ada peningkatan frekuensi HLA antigen tertentu.11Gejala klinik biasanya disertai dengan demam, adanya sensasi panas dan dingin, malaise, mual, dan sakit kepala. Gejala pada kulit dapat bervariasi yaitu pruritus, plak eritematosa, lesi yang berupa urtikaria, vesikel (konfigurasi anular), atau bula yang tegang dan besar. Baik proses penyakitnya maupun gatal yang menyertai, bila ringan sampai berat. Lesi umumnya dimulai dari daerah abdomen, sering dalam umbilikus. Area lain yang terkena adalah badan, bokong, dan ekstremitas. Muka dan membran mukosa jarang terkena. Penyakit ini dapat berulang pada kehamilan berikutnya yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih awal dan dapat lebih berat dari sebelumnya.10,11,12Gambaran histologik, terdapat edema subepidermal dengan infiltrasi limfosit, histiosit, dan eosinofil. Teknik imunofluoresen langsung pada biopsi kulit didapatkan komplemen C3 dan kadang-kadang deposit IgG sepanjang zona membrana basalis.11

6. Kolestasis Intrahepatik pada Kehamilan

Kolestasis intrahepatik pada kehamilan memiliki trias yaitu pruritus, fungsi hati yang abnormal > 10 mol/l dan penyembuhan spontan setelah kelahiran atau setelah terminasi kehamilan. Kolestasis intrahepatik pada kehamilan adalah kolestasis reversible pada akhir kehamilan hingga kelahiran. Kasus pertama dilaporkan pada tahun 1883 berupa pruritus yang berkaitan dengan adanya ikterik. Tanda dan gejala pruritus yang berat pada trimester ke tiga di region palmar, pruritus umumnya berat saat malam hari. Sebagian besar pruritus berat dirasakan 1-2 hari dan bertahan 1-2 minggu, disertai nyeri abdomen. Diagnosis dilakukan pemeriksaan fungsi liver pada setiap pasien yang memiliki pruritus. Pemeriksaan fungsi liver yang sensitif adalah pemeriksaan ALT (alanin aminotransferase) adalah parameter sensitive pada kolestatik intrahepatik pada kehamilan. Dilaporkan 20-60% wanita dengan pruritus kadar ALT meningkat. Pada kehamilan sehat, ALT mengalami peningkatan (6,6 0,3 mmol/l) dibanding dengan wanita tidak hamil (5,7 0,4 mmol/l) kemudian dapat meningkat hingga 11,0 mmol/l pada kehamilan tua. ALP dapat berada pada kadar normal atau meningkat pada pasien ICP namun tidak dipakai untuk diagnosis. Diagnosis bandingnya adalah Acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome, Hiperemesis gravidarum.12,13,147. Impetigo HerpetiformisImpetigo herpetiformis merupakan kondisi yang mirip psoriasis pustular yang tampak pada pasien hamil yang sebelumnya tidak menderita psoriasis. Namun, beberapa penulis masih tidak setuju akan penyebab pasti dari impertigo herpetiformis apakah disebabkan oleh adanya kehamilan atau suatu bentuk psoriasis pustular yang sederhana yang dipicu oleh kehamilan. Penyebab pasti kehamilan ini belum diketahui. Didapatkan adanya hipoparatiroidisme dan hipokalsemia pada penderita, tetapi kontribusinya masih belum jelas. Namun, hipokalsemia dapat memperberat penyakit psoriasis pustular.14Tanda khas lesi dari impetigo herpetiformis adalah pustul yang terbentuk mengelilingi pinggir suatu daerah yang eritema. Karakteristik lesi eritematosa dimulai pada daerah lipatan dan selanjutnya meluas ke parifer. Biasanya meliputi membran mukosa. Pemeriksaan histologik menunjukkan adanya lesi mikroabses, dimana terkumpul neutrofil dalam jumlah yang besar sebagai pustul yang menyerupai spons dan diberi nama spongioform pustule of kogoj.12Secara klinik penyakit ini ditandai dengan ratusan pustul yang translusen yang muncul pada suatu dasar eritematosa yang tidak beraturan atau plak, dengan rasa gatal yang tidak berat. Daerah yang sering menderita adalah axila, daerah lipatan di bawah payudara, umbilikus, paha, lipatan bokong, tangan dan juga mengenai kuku (onikolisis). Gejala ini sering disertai dengan demam, menggigil, mual, muntah, dan diare disertai dehidrasi berat. Delirium dan kejang merupakan komplikasi yang jarang timbul, biasanya berhubungan dengan hipokalsemia. Kematian dapat terjadi bila komplikasi septikemia.14,15

Tabel : Perubahan Kulit yang Spesifik Pada Kehamilan

PenyakitPresentase pada kehamilanBetuk lesiLokasi TerbanyakUmumnya muncul pada trimesterPeningkatan kematian janin

Pruritus Gravidarum1,5 2,0Pruritus, tidak ada ruamDimana sajaIIIYa

PUPPP0,6Papul, plak, urtikariaAbdomen, paha, terutama pada striaeIIITidak

Prurigo gestasional0,3Papul, ekskoriasiEkstremitasIITidak

Pemphigoid gestasionis0,002Papul, vesikelDimana sajaII atau IIIKemungkinan ya

Impetigo herpetiformisSangat jarangPustulaAxila, belahan bokongII atau IIIYa

Dermatitis Autoimun ProgesteronSangat jarangAkne, urtikaBokong, ekstremitasIBelum dapat dipastikan

BAB IIISIMPULANPerubahan kulit akibat dari perubahan endokrin, metabolik, dan imunologi menjadi ciri kehamilan. Gangguan pigmentasi, termasuk hiperpigmentasi, linea nigra, dan melasma adalah perubahan yang paling sering terjadi. Perubahan signifikan dalam ukuran nevi bukanlah satu ciri dari sebagian besar kehamilan. Perubahan struktural diketahui terjadi selama kehamilan yang paling sering adalah striae distensae. Pruritus gestasional adalah keluhan umum selama kehamilan dan mungkin terkait dengan dermatosis yang sudah ada sebelumnya atau timbulnya dermatosis spesifik kehamilan. Gejala pruritus pada masa kehamilan tidak dapat diabaikan begitu saja. Dikarenakan ada beberapa penyakit dengan gejala pruritus yang dapat menyebabkan risiko pada janin, bahkan hingga terjadi kematian pada janin.DAFTAR PUSTAKA1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Diseases in Pregnancy. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: McGraw-Hill 2008: 950-61.2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap IIIL, Wenstrom KD. Dermatological disorders. In: Williams Obstetrics. 22nd Ed. NewYork: McGraw-Hill 2005: 1249-56.3. Heymann WR: Dermatoses of pregnancy updates. J Am Acad Dermatol 2005;52:888. 4. Ambros-Rudolph CM et al: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395. 5. Ahmadi S, Powell F. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: Current status. Australas J Dermatol. 46:5360, 2005.6. Sumit Kar, Ajay Krishnan, Varma Shivkumar Poonam. Pregnancy and Skin. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of India Springer 2012; 62 (3): 268-275.

7. Vora Rita V, Gupta Rajat, Metha J Malay, et al. Pregnancy and Skin. Journal of Family Medicine and Primary Care. Department of Skin and VD, Pramukhswami Medical College and Shree Krishna Hospital, Gujarat, India 2014; Volume 3;Issue 4.8. Bickley, Lynn S. Bates Guide to Physical Examination and History-Taking 11th Edition.: Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology 4th edition. Philadelphia 2013.

9. Tunzi Marc, MD, and Gray Gary R, et al. Common skin conditions during pregnancy. Family Medicine Residency Program, Natividad Medical Center, Salinas, California. American Family Physician 2013.10. George Kroumpouzos. Prurigo of Pregnancy. Specific Dermatoses of Pregnancy. Advances and Controversies. Medscape 2010.

11. Skin Condition During Pregnancy. Frequently Asked Questions Pregnancy. The American Collage of Obstetri and Gynecologists 2014.

12. AHFS Drug Information. American Society of Health-System Pharmacy. ASHP Inc. USA 2010.13. Bozzo, Pina. Chua-Gocheco, Angela. Einarson, Adrienne. Safety of skin care products during pregnancy. Canadian Family Physician Le Mdecin de famille canadien 2011; Volume 57.14. Shah, Aparna. Shah, Sushil Jung. Mani Jha, Sagar et al. Physiologic Skin Changes During Pregnancy 2012.15. Moore, Jeanne and Kelsberg, Gary. Do any topical agents help prevent or reduce stretch marks. The journal of family practice. Evidence-based answers from the Family Physicians Inquiries Network 2012; Volume 61;No 12.Gambar 1: melasma, hiperpigmentasi makular yang menyeluruh.

Gambar 6: striae distense

Gambar 7: Striae and linea nigra

Gambar 8: prurigo gestasional

Gambar 9 : Pruritus urtikaria papul dan plak pada kehamilan

Gambar 10: Kronik eksim, dengan likenifikasi pada regio elbow. Terdapat ekskoriasi dan krusta

Gambar 11: Pemphigoid gestasionis

Gambar 12: Impetigo herpetiformis

Gambar 2: Telangiectasis

Gambar 3: Spider angioma

Gambar 4: Eritema palmar

Gambar 5: Pyogenik Granulane

1