STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Moh. Hasan Basori

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Candirejo-Loceret

Suku : Jawa - Indonesia

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Tanggal Pemeriksaan : 06 – 01 – 2015

II. ANAMNESIS

- Keluhan Utama

Gatal pada selangkangan dan pantat

- Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan gatal pada selangkangan dan pantat. Gatal

dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Awal gatal, terasa pada bagian

selangkangan lalu sekarang sampai pantat. Pada daerah tersebut, terasa

nyeri dan panas. Sehari sebelum pasien mengeluh gatal, pasien mengalami

demam yang tidak terlalu tinggi.

- Riwayat panyakit dahulu

Riwayat varisela : disangkal

Alergi makanan : disangkal

Alergi obat : disangkal

- Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

- Riwayat pengobatan

Sebelum ke dokter, pasien sudah menggunakan obat berupa Salep 24 yang

dibeli di apotik.

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis, GCS: 4-5-6

Vital sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu : 36,6 oC

Respiratory Rate : 20 x/menit

Kepala-Leher

Mata : Konjungtiva : Anemis (-)

Sklera : Ikterus (-)

Pupil : Isokor

Reflek Cahaya : +/+

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal, dyspneu (-)

Mulut : Dalam batas normal, sianosis (-)

Leher : Tidak teraba massa dan pembesaran kelenjar

Thorax

Inspeksi : Bentuk : Simetris

Pergerakan : Simetris

Retraksi ICS : (-)

Palpasi : Pergerakan nafas : Normal

Fremitus raba : Normal

Perkusi : Suara ketuk sonor

Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, S3 (-), murmur (-)

Pulmo: Suara vesikuler

Ronki-/- Wheezing-/-

Abdomen

Inspeksi : Flat, bentuk normal

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-)

2

Hepar dan Lien : Tidak teraba

Ekstremitas

Akral Hangat : (+)

Edema : Ekstremitas superior : -/-

Ekstremitas inferior : -/-

B. Status Dermatologis

Lokasi : Testis kanan, Pantat kanan, Paha kanan

Efloresensi : Vesikel-vesikel berkelompok di atas daerah eritematosa.

Bentuk : Herpetiformis

Penyebaran : Unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan

persarafan.

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Herpes Zoster Sakralis Dextra

2. Herpes Simplek Sakralis

3. Dermatitis Venenata

V. DIAGNOSIS

Herpes Zoster Sakralis Dextra

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksan tes Tzank

VII. PENATALAKSANAAN

a. Terapi Medikamentosa

R/ Tab. Valasiklovir 500mg No.XXX

S. 3 dd tab. II

R/ Tab. Asam mefenamat 500mg No. XV

S. 3 dd tab. I

R/ Tab. Neurobion No. XV

S. 3 dd tab. I

R/ Tab. Metil Prednisolon 16mg No. X

S. 2 dd tab. I

3

b. Edukasi

- Istirahat yang cukup

- Menjaga kebersihan lesi

- Larangan untuk menggaruk

c. Monitoring

Kontrol 10 hari lagi

VIII. PROGNOSIS

Ad sanam : bonam

Ad vitam : bonam

Ad cosmeticam : bonam

IX. RESUME

- Pasien bernama Tn. Moh. Hasan umur 20 tahun dating dengan keluhan

pruritus pada daerah cruris. Pruritus dirasakan sejak 3 hari yang lalu.

- Pasien sudah menggunakan Salep 24 pada daerah lesi yang dibeli di

Apotik.

- Pada status generalis dalam batas normal.

- Pada status dermatologi didapatkan lesi kulit pada testis kanan, pantat

kanan, paha kanan berupa vesikel-vesikel berkelompok di atas daerah

eritematosa, berbentuk herpetiformis, distribusi secara unilateral dan

bersifat dermatomal sesuai dengan persarafan.

- Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, maka kelainan kulit tersebut

didiagnosa sebagai Herpes Zoster Sakralis dextra, dengan diagnose

banding Herpes simplek sakralis, dan dermatitis venenata.

- Pasien mendapatkan terapi sistemik dengan Valasiklovir 3x1000mg,

Asam mefenamat 3x500mg, Neurobion 3 kali sehari, dan Metil

prednisolon 2x16mg.

- Pasien diharapkan untuk beristirahat yang cukup untuk meningkatkan

imunitas, menjaga kebersihan lesi agar tidak terjadi infeksi

sekunder. Edukasi larangan menggaruk karena garukan dapat

menyebabkan lesi lebih sulit untuk sembuh atau berbentuk skar jaringan

parut, serta berisiko terjadi infeksi sekunder.

4

- Prognosis baik pada kasus ini.

1. Gambar pada Testis Kanan

2. Gambar pada Paha Kanan

5

3. Gambar pada Pantat Kanan dan Paha Kanan

6