TES VESTIBULER

I. PENDAHULUANGangguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang sering kita jumpai dan dapat mengenai segala usia. Seringkali pasien datang berobat walaupun tingkat gangguan keseimbangan masih dalam taraf ringan. Hal ini disebabkan oleh terganggunya aktivitas sehari-hari dan rasa ketidaknyamanan yang ditimbulkannya.1,2Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh saat itu. 1,3Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan.Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin. 1,2Keseimbangan yang normal membutuhkan : (a) informasi sensorik yang akurat dari mata, reseptor proprioseptif, dan labirin vestibular; (b) koordinasi dari informasi tersebut dalam otak; dan (c) motor output yang normal dari sistem saraf pusat kepada sistem muskuloskeletal. Kesalahan dari salah satu hal diatas dapat menyebabkan ketidakseimbangan.(1)Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan.(2)

Gambar 1 - Komponen sensorik dan motorik dari keseimbangan.(1)

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT VESTIBULERTelinga terdiri dari 3 bagian : telinga luar, tengah, dan telinga dalam. Bagian telinga luar dan tengah mentransmisikan getaran suara yang ada di udara ke telinga dalam sambil mengamplifikasi energi suara tersebut selama prosesnya. Telinga dalam merupakan tempat dari 2 sistem sensorik yang berbeda; cochlea yang memiliki reseptor untuk mengkonversi gelombang suara menjadi impuls saraf, dan aparatus vestibular, yang penting dalam sensasi keseimbangan.(4)

Gambar 3 Anatomi Telinga(4)Sistem vestibular terdiri dari 5 organ sensori yang berbeda : 3 kanalis semi-sirkularis yang sensitif terhadap perubahan kecepatan angular (rotasi kepala) dan dua otolit yang sensitif terhadap perubahan kecepatan linear (seperti pergerakan kendaraan atau elevator).(5)Aparatus vestibular mendeteksi perubahan posisi dan pergerakan dari kepala. Seperti cochlea, semua komponen dari aparatus vestibular memiliki endolymph dan dikelilingi oleh perilymph. Selain itu, sama dengan organo corti, setiap komponen vestibular memiliki sel rambut yang merespon deformasi mekanikal yang dipicu oleh pergerakan tertentu dari endolymph.(4)Kanalis semi-sirkularis merupakan alat keseimbangan dinamik, mendeteksi gerakan berputar atau akselerasi dan deselerasi angular dari kepala, seperti ketika mulai atau berhenti berputar, jungkir balik, atau memutar kepala, sehingga kemana saja arah gerakan kepala, asal gerakan itu membentuk putaran, maka gerakan tersebut akan tertangkap oleh salah satu, dua, atau oleh ketiga kanalis semi-sirkularis bersama-sama. Pada manusia, kss horizontal fungsinya paling dominan dibandingkan dengan kanalis yang lain. Hal ini sesuai dengan hidup manusia yang banyak bergerak horizontal.(2, 4)

Gambar 4 Aparatus vestibularis (4)Sel-sel rambut reseptor pada setiap kanalis semi-sirkularis terletak di ampulla, bagian yang menebal di bagian bawah kanal. Sel-sel rambut tersebut melekat pada cupula, yang menonjol ke arah endolymph. Kupula akan bergoyang sesuai dengan gerakan cairan endolymph.(4)

Gambar 5 Sel-sel rambut reseptor (4)

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terodorong ke rah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.(2)Sistem vestibuler, yang didefinisikan sebagai pendeteksi gerakan vestibular perifer dan berkaitan dengan struktur sistem saraf pusat, mendeteksi pergerakan dan mengubah pergerakan itu menjadi informasi yang dapat digunakan oleh sistem saraf pusat untuk menghasilkan refleks motorik yang sesuai atau memfasilitasi proses kompleks seperti koordinasi kepala, mata, dan pergerakan anggota tubuh, atau megubah persepsi seseorang terhadap orientasinya di dunia.(3)Sistem vestibular, seperti juga sistem auditorik, mengubah stimuli fisik menjadi sinyal neuron, hanya saja sistem vestibular mendeteksi akselerasi linear dan angular, bukan suara.(3)

Gambar 2 Input dan output dari vestibular nuklei (4)

Organ-organ otolit, yang disebut utrikulus dan sakulus merupakan alat keseimbangan statik. Alat ini terangsang oleh gerak percepatan atau perlambatan yang lurus arahnya, dan juga oleh gravitasi. Utrikulus mendeteksi : (1) perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan vertikal dan (2) akselerasi dan deselerasi linear horizontal. Sakulus mendeteksi : (1) perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan horizontal dan (2) akselerasi dan deselerasi linear vertikal.(2, 4)

Gambar 6 Pergerakan kanalis semi-sirkularis (4)

III. PATOFISIOLOGI ALAT VESTIBULERRangsangan normal akan selalu menimbulkan gangguan vertigo, misalnya pada tes kalori. Rangsangan abnormal dapat pula menimbulkan gangguan vertigo bila terjadi kerusakan pada sistem vestibularnya, misalnya orang dengan paresis kanal akan merasa terganggu bila naik perahu. Rangsangan normal dapat pula menimbulkan vertigo pada orang yang normal, bila situasinya berubah, misalnya dalam ruangan tanpa bobot.(2)Sistem vestibular sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi O2 dalam darah, oleh karena itu perubahan aliran darah yang mendadak dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan timbul jika hanya ada perubahan konsentrasi O2 saja, tetapi harus ada faktor lain yang menyertainya, misalnya sklerosis pada salah satu dari arteri auditiva interna, atau salah satu arteri tersebut terjepit. Dengan demikina, bila ada perubahna konsentrasi O2, hanya satu sisi saja yang mengadakan penyesuaian, akibatnya terdapat perbedaan elektropotensial antara vestibular kiri dan kanan. Akibatnya akan terjadi serangan vertigo.(2) Pada kasus-kasus patologi vestibular, refleks motorik yang tergantung pada input dari sistem vestibular terganggu. Refleks vestibulo-okular yang berperan dalam menjaga stabilitas objek pada retina selama pergerakan kepala. Gangguan fisiologis dapat menyebabkan nistagmus dan/atau pada pergerakan mata yang terganggu sebagai respon terhadap pergerakan kepala dengan konsekuensi hilangnya ketajaman penglihatan.(6)Nistagmus merupakan pergerakan bolak balik yang sangat cepat dari mata dengan komponen cepat dan lambat. Arah nistagmus umumnya dinamakan sesuai dengan komponen cepatnya.(6)

IV. PEMERIKSAAN FUNGSI KESEIMBANGANAnamnesisDalam anamnesis pusing, pertama-pertama perlu dibedakan pusing yang berasal dari vestibular dengan yang berasal dari sentral atau dengan sebab-sebab yang tidak berhubungan dengan sistem keseimbangan. Jika pasien mengatakan bahwa ia mengalami gangguan kesadaran atau terasa akan pingsan selama serangan pusing, maka lebih dimungkinkan suatu etiologi non-vestibular.4Dalam anamnesis, adalah penting mendapat data akurat mengenai waktu awitan, sifat-sifat fase awal pusing, aktivitas pasien pada saat awitan, lamanya gejala dan akhirnya masa pemulihan. Perjalanan penyakit juga diperjelas dengan mendapatkan anamnesis frekuensi kekambuhan. 5Secara klasik, pusing vestibular menimbulkan sensasi berputar baik pada pasien sendiri atau lingkungannya. Pada kasus yang lebih kronik dan pada kasus pusing perifer bilateral, pasien hanya dapat merasa mabuk atau amat goyah.5Gejala pusing vestibular sering pula disertai gejala somatik. Pasien akan mengeluh mual berat dan terkadang muntah pada saat serangan pusing vestibular. Pasien dengan gejala-gejala vestibular sering kali mengeluh mengaburnya penglihatan atau kesulitan memfokuskan penglihatan pada objek tertentu. Penglihatan ganda, skotomata dan bintik buta amat jarang dikeluhkan. Perubahan-perubahan visual yang tidak lazim ini mengesankan suatu etiologi non-vestibular.13Tabel 1. Diagnosis banding pusingSentralPerifer

AwitanBervariasiMendadak

Sifat-sifat/gambaranTidak stabilBerputar,membalik

LamanyaKonstan, bervariasiEpisodic, terkait gerakan,