TUGAS ILMU PENYAKIT DALAM II

RANGKUMAN

Oleh:

MUHAMMAD RIFKI RAJABO111 12 259

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN HEWANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN2015

MYELITIS/MENINGOMYELITIS

Definisi:

Myelitis/meningomyelitis merupakan peradangan pada spinal cord yang melibatkan parenchyma dan pembuluh darah yang disertai dengan peradangan pada meningeal.

Etiologi:

Myelitis/meningomyelitis dapat disebabkan oleh viral, fungal, protozoa, bacterial, idiopathic (penyebab belum diketahui) dan parasit.

Patofisiologi:

a. Reticulosis Cuffing focal perivasvular dari campuran element histiosit, limfosit dan

plasma sel Gabungan lesi membentuk massa lesion yang merupakan dan

menggantikan jaringan CNS.b. Granulomatousa Meningoencephalitis (GME)

Penyebaran lesi peradangan dalam CNS dengan pembentukan granuloma perivascular dimana bentuknya dapat sama dengan penyebaran retikulosis

c. Feline polioencephalomyelitis Penyebaran lesion peradangan terdiri dari ‘cuffy mononuclear

perivaskular, gliosis dan degenerasi neural Kehilangan neuronal, astrogliosis dan degenerasi walleri diffusa pada

spinal cord

Gejala Klinis:

Umumnya terjadi pada muda dewasa dan dewasa

1. Serangan dapat bersifat akut sampai sub akut2. Perjalanannya cepat (biasanya beberapa hari sampai dengan minggu)3. Ditandai dengan keterlibatan sistem syaraf yang multifocal dan diffuse:

a. Paresis dan ataxia pada umumnya terlihat pada myelitisb. Hyperaesthesia: berhubungan dengan meningitisc. Gejala CNS lainnya: nystagmus, kepala miring, seizure, keterlibatan

syaraf cranial, perubahan status mental.4. Gejala sistemik: dapat terlihat/dapat tidak terlihat

Diagnosa:

a. Analisis Cairan cerebro spinal (CSF)1. Penampilan fisik: turbiditas terlihat dengan jumlah sel > 500/µ/.2. Cytology (WCB)

a. Bacterial: pleocytosis (sering >1000/µ/); menonjol neutrofil. Pleocytosis mononuclear dapat terlihat setelah pengobatan antibiotik

b. Jamur: ringan sampai dengan pleocytosis populasi sel campuranc. Viral: pleocytosis variasi sel mononuclear (limfosit secara primer)d. Idiopathic: kemungkinan terjadi immune mediated ringan sampai

dengan pleocytosis terutama neutrofil.3. Konsentrasi protein

a. Peningkatan ringan sampai dengan berat (sering > 100 mg/dl)b. Karena terjadi peningkatan permeabilitas darah-CSF dan peningkatan

produksi globulin.4. Tekanan CSF: Meningkat dengan peradangan meningeal5. Identifikasi organisme dengan ulas pewarnaan gram dari sedimen hasil

sentrifuge CSF pada organism. Cryptococcus diidentifikasi dengan menambah tinta india ke preparat basah.

6. Kultur bakteri dilakukan jika jumlah WBC > 5-/µ/a. Kultur (+) jika tidak ada pleositosis yang menunjukkan kontaminasib. Kultur (+) palsu dapat terjadi

7. Pemeriksaan serologisa. Titer dalam CSF dapat menunjukkan pemecahan serum globulin tidak

spesifikb. Virus neurotropi menyebabkan peningkatan spesifik globulin CSF

b. Hemogram : neutropik leukositosis bervariasic. Culture Darah : dapat bermanfaat untuk identifikasi rganism penyebab

Diagnosa banding

a. Poly arthritis : jenis arthritis yang melibatkan lima sendi atau lebihb. Polymyositis: peradangan serat-serat ototc. Disk spondylitis d. Cervical diskus intervertebralise. Infeksi parameningeal

Terapi

a. Anti mikrobakterial

Antimicrobial yang menembus barrier darah – CSF antara lain trimetroprim, chloramphenicol, sulfonamide, metronidazole dan cephalosporin generasi ke 3 (moxalactam dan cefotaxim)

Pengobatan anti microbial yang dianjurkan diantaranya:a. Infeksi gram (+): pengobatan awal dengan penicillin/ampicillin IV dan

tribissen atau chloramphenicolb. Infeksi gram (-) : pengobatan awal dengan ampicillin, chloramphenicol

atau tribissen dapat dipakai, moxalactam dapat dicoba pada kasus resistenc. Infeksi aerob : chloramphenicol IV/metronidazole

Pengobatan anti fungal:a. Amphotericin B (fungizone): Penetrasi buruk kedalam CSF, dapat dipakai

intrathecal. Dosis yang digunakan 0,15-0,5 mg/kg IV (4 X/ hari).b. Flucytosin (Ancoban): Penetrasi kedalam CSF relative baik. Dosis yang

digunakan 150-175 mg/kg/PO dosis terbagi 3X/hari.c. Ketoconazole (nizoral): Penetrasi kedalam CSF jelek. Dosis yang

digunakan 10-20 mg/kg PO (3X/hari).d. Ripamfin: Dapat dikombinasi dengan amphotericin B dan flucytosin untuk

terapi. Dosis yang digunakan 10-20 mg/Kg PO (3X/hari).e. Corticosteroid: Dianjurkan pada hewan yang menderita myelitis idiopathic

kemungkinan dengan perantara kekebalan. Obat yang dianjurkan Prednisone 2 mg/kg, IM, PO dengan dosis terbagi 2 X/hari selama 2 minggu, secara lambat dosis dikurangi sampai 0,5 mg/kg (4X/hari) dan terapi lanjutan untuk minimum 4 minggu.

b. Suatu pemberian obat secara sitemik akan menembus barrier darah-CSF untuk efektif

c. Retikulosis dan GME, beri prednisone 2-3 mg/kg, PO dosis terbagi 2X/hari, dilakukan selama 2 minggu, perlahan kurangi dosis setelah beberapa minggu, dianjurkan pengobatan jangka panjang.

Monitoring pasien

Rangkaikan pemeriksaan kemudian evaluasi perubahan status syaraf. Kemudian ulangi analisa CSF selama dan setelah pengobatan mengenai respon pengobatan. Adapun prognosa pada kebanyakan hewan dengan myelitis yaitu jelek.

Untuk retikulosis dan GME dapat dilakukan :

1. Banyak kasus responsive terhadap corticosteroid awal2. Gejala yang berulang dan cepat dari penyakit adalah umum terjadi, beberapa

kasus dapat dikontrol dengan corticosteroid jangka lama dengan dosis

rendah.

TRAUMA MEDULA SPINALIS

Definisi

Merupakan luka pada medulla spinalis disebabkan karena adanya tekanan pada medulla spinalis, disertai fraktura, luxatio, atau subluxatio columna medulla spinalis.

Etiologi

1. Luka eksternal diantaranya invasi elemen parasit, gegar otak dan contusion (tanpa adanya kerusakan tulang)

2. Trauma fisik diantaranya kecelakaan, spondilosis dan fraktura, dan osteoporosis/osteodistropia

3. Trauma akibat gerakan berlebihan pada vertebrae cervical bagian atas sehingga menambah lesi medulla spinalis

4. Adanya dislokasi pada persendian atlanto occipital5. Stenosis canalis cervicalis vertebrae (C2-C4) biasanya terjadi pada domba

aduan6. Terjadi fraktura vertebrae T1 yang terjadi pada sapi yang mengamuk pada

tempat sempit7. Terjadi fraktura vertebrae anak sapi yang dilahirkan dengan tarik paksa

(distokia)8. Kilat/halilintar yakni terjadi destruksi jaringan dalam saluran vertebral 9. Adanya invasi parasit10. Terjadi ischemia local pada medulla spinalis

Pathogenesis

Respon luka ditandai dengan berkurangnya aliran darah medulla spinalis (Gray matter). Autoregulasi aliran darah hilang pada perlukaan segment medulla spinalis. Aliran darah medulla spinalis bervariasi dengan tekanan darah atrial. Peningkatan aktivitas endorphin plasma menyebabkan terjadinya hipotensi sistemik

Beberapa penyebab berkurangnya aliran darah medulla spinalis karena kerusakan mekanis pembuluh darah mikro, koagulasi intra vaskuler (disebabkan oleh fibrin atau trombi platelet), obstruksi pembuluh darah kecil oleh proses endothelial, peningkatan tekanan cairan karena oedema vasogenik, spasmus pembuluh darah oleh bahan vasoaktif.

Radikal bebas oksigen dan peroksidasi asam lemak tidak larut dalam membran akan menyebabkan kerusakan permanen myelin dan axon sehingga terjadi hipoksia yang selanjutnya menjadi ischemia.

Gejala klinis

1. Shock spinal meliputi paralisis flaccid, menurunnya tekanan darah local karena vassodilatasi, reflex menarik dan membengkokkan serta kepekaan cutaneus hilang sesaat dan gypotonus menetap.

2. Kelainan pada ekstremitas yakni hewan tidak dapat bangkit, berbaring sterna dan lateral

3. Kelainan pada otot pernafasan menyebabkan terjadinya gangguan pernafasan4. wilayah tubuh yang disuplay oleh segmen akan mengalami paralisis flaccid,

hilangnya reflex otot, lesi LMN5. larva parasit: serangan akut, pergerakan larva menuju tempat baru

menyebabkan paralisi

Diagnosa

Pada pengujian untuk diagnosa jangan lakukan uji reaksi postural, evaluasi reflex spinal, evaluasi respons sakit superficial dan profundal, hyperaesthesia pada wilayah pinggul dan sudut cranial lesi disebabkan adanya iritasi terhadap serabut syaraf oleh peradangan dan oedema

Deferensial diagnosis

a. Trauma pada sistim muskulo skeletalb. Fraktur vertebral/subluxaxio secara sekunder akibat neoplasma atau infeksic. Myelopathy embolik fibrocartilagenusd. Hernia diskus invertebralis akute. Malformasi vertebral yang tidak stabil

Terapi

a. Corticosteroida. Mannitol 20%b. Thyrotropin-Releasing Hormonc. Dimethylsulfoxida (DMSO) 40%d. Terapi operatif dilakukan apabila mengalami paralisis/paresis parah,

dysfungsi syaraf progresif dan ketidakmampuan columna vertebralis

CANINE SPONDYLOPATHY

Terdiri dari:

a. Cervical spondylolisthesisCervical spondylolisthesis merupakan istilah umum untuk bagi keausan

cakram tulang belakang di leher yang terkait usia.b. Cervical vertebral instabilityc. Cervical vertebral Malformasi-malartikulasid. Caudal cervical spondylopathise. Canine Wobbler syndrome

Canine wobbler syndroma’ adalah suatu sindrom yang ditandai oleh adanya kopresi ‘spinal cord cervical caudalis’ dan akar syaraf. Kejadian ini berkaitan dengan malformasi/malartikulasi dan ketidakstabilan yang mengakibatkan perubahan canalis spinalis vertebrae cervicalis. Terutama terjadi pada anjing ras besar.

Penyempitan canalis vertebralis disebabkan:

1. Malformasi lamina vertebral, ligamentum flavum, 2. Pembesaran permukaan artikular/persendian, hipertropi jaringan lunak

periartikular ataupun kombinasi semuanya. Perubahan pada badan vertebrae dan ujung lapisan tulang pipih mengakibatkan ketidakseimbangan selanjutnya mengakibatkan kegagalan diskus intervertebralis dan perkembangan penonjolan diskus tipe II atau kadang-kadang hernia diskus tipe I.

Etiologi

a. Trauma b. Predisposisi :

Genetik : Ras besar terutana ‘Great Danes’ dan Doberman Pinscher’Jenis kelamin : Hewan jantan lebih sering daripada hewan betinaUmur kejadian : bervariasi 7 Mg – 10 Bulan

Patogenesa Stenosis pada aspek cranial vertebrae cervicalis (terutama C4, C5 dan C6)

sangat sering pada anjing ‘Great Danes’ muda. Ketidakstabilan columna vertebralis dengan ‘compressi spinal cord’ menyebabkan hipertropi jaringan lunak sekunder atau diskus dengan/tanpa malformasi vertebrae cervical (C5,6,7). Sering terjadi pada Doberman pada pertengahan umur dan lebih tua. Malformasi’ arcus vertebralis termasuk processus articularis dan persendian intervertebralis mengalami stenosis

canalis vertebralis.Selain itu dapat terjadi akibat over nutrisi yakni diet Ca yang berlebihan,

hipercalcemia, hipercalcitoninisme Ketidaksesuaian antara ukuran kepala dan panjang leher dalam kombinasi dengan pertumbuhan cepat mengakibatkan ketidakseimbangan sehingga memaksa kerja spina cervical caudalis.

Gejala klinis

Pada pemeriksaan syaraf memperlihatkan:

a. Paresis bilateral, ataxia pada kaki depan dan belakang b. Kaki belakang terkena lebih parah daripada kaki depan kerena posisi

superfisial jalur UMN pada kaki belakang. c. Defisit langkah merupakan tanda awal pada kaki belakang. Perkembangan

ataxia ringan pada kaki belakang. d. Pada keadaan parah abduksi yang meluas, cara berdiri membungkuk, kuku

terseret atau jari dibengkokkan, pergerakan kaki belakang kaku. e. Abnormalitas syaraf yang tampak pada kaki belakang termasuk : depresi atau

hilangnya kesadaran propriosepsis dan refleks spinal yang berlebihan. f. Abnormalitas kaki depan sering terjadi setelah perkembangan defisit syaraf

kaki belakang dan defisit kaki depan jarang berkembang sampai pada level parah dari abnormalitas kaki belakang..

g. Kaki depan mempunyai gerakan : terbatas dan tampak kaku, paralysis ringan dan hanya nyata selama evaluasi reaksi postural yang intensif.

h. Kepincang dan atropi otot pada satu kaki depan atau sakit ketika tarikan diterapkan diduga bahwa akar syaraf tertekan.

i. Peningkatan tonus yang ada pada kaki depan tetapi defisit neurologik dapat tidak terdeteksi.

j. Respons terhadap test reaksi postural seperti melompat dan proprioseptif kesadaran abnormal.

Diagnosa :

Berdasarkan sejarah dari anamnesa dan penemuan klinis. Pemeriksaan fisik dan syaraf lengkap, CBC, profil biokimiawi serum dan

urinalis, analisa CSF ( analisa CSF biasanya normal). Diagnosa dapat ditegakkan secara radiografi. :

1. Radiografi sederhana a. Stenosis orificium vertebral cranialis (canalis vertebralis berbentuk

corong). b. Osteoarthropathi pada permukaan artikular.

c. Penonjolan cranio-ventral dari badan vertebrae. d. Perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis dan /atau

penyempitan rongga diskus. e. Bentuk yang tidak serasi atau malformasi dari badan vertebrae f. Dislokasi /subluxasio g. penyimpangan medial dari proc. articular . h. Umumnya abnormalitas melibatkan vertebrae cervical caudalis,

kompressi umum pada Basset Hound pada articular C2 – 3 dan C3 – 4. 2. Myelografi :

a. Sebaiknya dilakukan pada semua pasien sebelum operasi. b. Penting untuk menentukan lokasi dan sifat serta perluasan kompressi

‘spinal cord’. c. Penemua myelografi penting dalam mempertimbangkan terapi pilihan

atau suatu operasi perbaikan yang diusahakan. d. Dianjurkan pada posisi : tarikan lateral, ventrodorsal, fleksi lateral,

meluas lateral dan tarikan lateral. e. Hati-hati harus diterapkan selama bidang stress/menarik, karena pada

posisi tersebut dapat meningkatkan kompressi ‘spinal cord’. f. Abnormalitas myelografi yang nyata termasuk :

1. Kompressi ‘spinal coord’ ventral dari hipertrofi annulus fibrosus dorsal dan lig. Longitudinal dorsal.

2. Kompressi ‘spinalcord’ dorsalis disebabkan hipertrofi lig. Flavum. 3. Kedua kondisi diatas diperbaiki dengan fleksi dan diperburuk

dengan ekstensi seperti pada radiografi lateral adanya kompressi jaringan lunak (ligamentum).

4. Kompressi ‘spinal cord’ dorsal terlihat secara sekunder terhadap perpanjangan arcus vertebralis, derajat kompressi meningkat dengan perluasan leher.

5. .Stenosis orificium cranial dapat terlihat dengan derajat kompressi dapat tidak bervariasi dengan bidang tarikan.

6. Kompressi lateral dari ‘spinal cord’ karena penyimpangan medial dari proc. articular. Processus articular dapat asimetris atau membesar atau hipertrofi dari kapsul persendian (dilihat pada bidang ventri dorsal).

7. Kompressi ‘spinal cord’ ventral secara sekunder terhadap penonjolan diskus intervertebralis mengakibatkan kompressi statik yang tidak berubah oleh bidang stress .

Diferensial Diagnosa :

a. Kelainan Tulang :1. Dysplasia coxofemoral (hip displasia) 2. Osteochondrosis desiccans 3. Osteodistrofi hipertrofi

b. Penyakit syaraf :1. Myelitis akibat : Canine Distemper, Toxoplasmosis, GME/Granulomatosa

Meningoencephalitis2. Tumor ‘spinal cord’ 3. Penyakit pada discus intervertebralis 4. Trauma ‘spinal cord’

Prognosis penyakit ditentukan oleh 3 faktor :

1. Keparahan gejala klinis, status syaraf dan perjalanan sementara Pen yakit.2. Lesi (abnormalitas spesifik) setelah myelografi.3. Umur pasien.

Treatment / terapi :

a. Menghilangkan gejala klinis. b. Terapi medis terdiri dari penggunaan medikasi anti peradangan dan prosedur

management yang mengurangi pergerakan leher dengan menggunakan kurungan yang rapat atau penggunaan penguat leher. Dexamethason, untuk anjing dengan serangan acut atau tiba-tiba yang memburuk dengan tetra paresis sedang sampai nyata

c. Management jangka panjang dilakukan latihan terbatas, hewan harus menggunakan pelindung dada selain collar.

d. Terapi operatif dianjurkan pada kasus yang terkena ringan jika tidak ada perbaikan atau jika memburuk selama menagement medis. Terapi operatif dianjurkan pada semua hewan yang terkena parah.

Monitoring Pasien :

Evaluasi pasien terhadap corticosteroid setiap 2 minggu pertama, jika terjadi gejala yang progresif maka pengurangan corticosteroid perlu dipertimbangkan.