prsyrtan nikah dk

7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk

http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 1/17

KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMAS

BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA BENTUK : U 51 - 165

SURAT IZIN NIKAH

NOMOR : SIK / / / 2012

I. Berdasarkan :

1. Surat permohonan izin kawin No : SIK / / / 2012 tanggal, - - 2012

2. Surat pendapat Pejabat Agama TNI-AD Nomor : KTR / ROH / / / 2012

Tanggal,. - - 2012

Diberikan izin kawin kepada :

1. Nama : Dedi kurniawan

2. Pangkat/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286

3. Jabatan / Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY4. Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

5. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam

6. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY

7. Bapak :

a. Nama : Kasiman

b. Pekerjaan : Wiraswasta

c. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

8. Ibu :

a. Nama : Rubinah

b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

c. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Untuk kawin dengan seorang perempuan ( perawan ) :

1. Nama : Rini.Amd.Ak

2. Tempat/Tgl. Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

3. Pekerjaan : PNS


5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak/Wali :

a. Nama : H.Jafarudin

b. Pekerjaan : Pedagang

c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

7. Ibu :a. Nama : Asmara Dewi




II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya

Pada tanggal : 2012

III. Surat Ijin Kawin ini berlaku dalam jangka waktu 6 bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Curup

Pada tanggal : 2012

Komandan Batalyon Infanteri 144/JY

Tri Haksoro

Letnan Kolonel Inf NRP 11930075210570



BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA

SEKSI PERSONEL

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Nomor : KTR / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rudi Teguh.P

2. Pangkat/Corps/Nrp : Letnan Satu Inf / 21950031040573

3. Jabatan : Perwira Seksi Personel

4. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas

Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Nama : Dedi Kurniawan

2. Pangkat/Corps : Prajurit Satu

3. NRP : 31080030171286

4. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru1/lll Kipan B Yonif 144/ JY


6. Tempat/tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

7. Bangsa : Indonesia

8. Agama : Islam

9. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY

10. Bapak :

a. Nama : Kasiman

b. Pekerjaan : Wiraswasta

c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung

11. Ibu

a. Nama : Rubinah


c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung

Adalah benar belum pernah nikah / kawin.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Curup, 2012

Perwira Seksi Personel

Rudi Teguh

Letnan Satu Inf NRP 21950031040573



KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMAS

PEMBINAAN MENTAL

SURAT KETERANGAN PENDAPAT PEJABAT AGAMA TNI-AD

Nomor : KTR / ROH / / / 2012

I. Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Supandi

2. Pangkat / Corps / Nrp : Kapten Inf NRP 5235033. Jabatan : Kabintal

4. Kesatuan : Korem 041/Gamas

Setelah meneliti surat permohonan izin kawin beserta lampiran-lampiran dan telah melakukan pemeriksaan

dengan seksama terhadap :1. Calon Suami

a. Nama : Dedi Kurniawan

b. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 31080030171286

c. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JYd. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas

e. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam

f. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

g. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY

h. Bapak :

1) Nama : Kasiman

2) Pekerjaan : Wiraswasta

3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02

Bandar Lampung

i. Ibu :1) Nama : Rubinah

2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02

Bandar Lampung

2. Calon Istri

a. Nama : Rini.Amd.Ak

b. Tempat/ tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06-03-1985

c. Pekerjaan : PNS

d. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam

e. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu


f. Bapak/Wali :

1) Nama : H.Jafarudin2) Pekerjaan : Pedagang

3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang EmpuKec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

g. Ibu :

1) Nama : Asmara Dewi

2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu


II. Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Kepada tersebut Calon Istri / Suami tidak berhalangan / menyetujui untuk melangsungkan perkawinan/pernikahan.

III. Demikianlah pernyataan pendapat pejabat agama ini diberikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya.

Bengkulu, 2012

Kepala Pembinaan Mental

Supandi

Kapten Inf NRP 523503



BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA

KOMPI SENAPAN B

Bentuk

Nomor

Tanggal

:

:

:

U – 15 – 64

SIK / / / 2012

- - 2012

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :


2. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 31080030171286

3. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY


5. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

6. Bangsa/Agama : Indonesi / Islam

7. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY

8. Bapak/Wali :a. Nama : Kasiman

b. Pekerjaan : Wiraswastac. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

9. Ibu :

a. Nama : Rubinah b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor SKEP / 491 / XII / 2006 Tanggal

21-12-2006, Mohon Izin Kawin dengan :

a. Nama : Rini.Amd.Ak

b. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

c. Pekerjaan : PNS


e. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu


f. Bapak/Wali :a. Nama : H.Jafarudin




g. Ibu :

a. Nama : Asmara Dewi




II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya

Pada tanggal : 2012

Bengkulu, 2012

Mengetahui

Komandan Kompi Senapan B

Panca Eka Purnama

Letnan Dua NRP 11070066920586

Pemohon

Dedi Kurniawan

Prajurit Satu NRP 31080030171286



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI / ISTRI



2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

3. Pekerjaan : PNS

4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang EmpuKec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

6. Bapak





7. Ibu





II. Setelah mengetahui dan memahami :

1. Bahwa tugas ABRI TNI-AD ( calon suami/istri ) adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa dan Negaraselaku alat negara harus tunduk, Taat kepada kedinasan dan patuh kepada tata tertib ABRI TNI-AD.

2. Kewajiban perkawinan perceraian dan rujuk, yang berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD

III. Menyatakan bahwa saya :1. Sanggup dan bersedia menjadi Istri/Suami dari :

a. Nama lengkap : Dedi Kurniawan

b. Pangkat/corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286

c. Jabatan/Satuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/JY


e. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

f. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY

g. Bapak

1) Nama : H.Jafarudin

2) Pekerjaan : Pedagang



h. Ibu

1) Nama : Asmara Dewi2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga



2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri/suami anggota ABRI TNI-AD.

3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang berlaku pada perkawinan/perceraian dan rujuk yang

berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD.

lV. Demikianlah pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.

Mengetahui

Kepala Desa Muara Batang Empu

Muksin

Musi Rawas, 2012

Calon Istri

Rini.Amd.Ak

Mengetahui

Camat Karang Jaya

H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM

NIP 1962081719881010010



PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN TANJUNG KARANG BARAT

KELURAHAN SEGALA MIDER

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON SUAMI

Nomor : / / / /


1. Nama : Kasiman

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Gedung Tataan /

3. Pekerjaan : Wiraswasta


5. Tempat tinggal : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung

6. Bapak / Wali dari

a. Nama lengkap : Dedi Kurniawan

b. Pangkat/Corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286

c. Jabatan/Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/III Kipan B Yonif 144/JYd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam

e. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :


2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

3. Pekerjaan : PNS


5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu

Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak





7. Ibu


b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu


III. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya

Pada tanggal : 2012

IV. Demikianlah Surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkewajiban maklum adanya.

Mengetahui

Lurah Segala Mider

Bandar Lampung, 2012

Orang Tua

Kasiman

MengetahuiCamat Tanjung Karang Barat



PEMERINTAH KOTA BENGKULU

KECAMATAN SINGGARAN PATI

KELURAHAN DUSUN BESAR

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON SUAMI )

N o m o r : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota

Bengkulu menerangkan bahwa :


2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986


4. Pekerjaan : TNI-AD

5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

Bahwa orang tersebut adalah penduduk Kelurahan Dusun Besar Kec. Singgaran Pati Kota Bengkulu,

bertempat tinggal dan beralamat diatas, sepanjang pengetahuan data-data yang ada pada kami adalah orang tersebut

belum pernah NIKAH..

Demikianlah surat keterangan belum pernah NIKAH ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Mengetahui

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Singgaran Pati

H. Irawadi.S. Ag.

NIP 197103052000031001

Bengkulu, 2012

Mengetahui

Lurah Dusun Besar

Mengetahui

Camat Singgaran Pati



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN KARANG JAYA

KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON ISTRI )

N o m o r : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah

Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Rini.Amd.Ak

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : PNS

7. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang

Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

8. Binti : H.Jafarudin

9. Status Perkawinan

a. Jika Pria, terangkan

Jejaka, duda beristri : -

Dan berapa istrinya

b. Jika Wanita, terangkan

Perawan atau Janda : Perawan

10. Nama istri suami terdahulu : -

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Karang Jaya

H.Amrullah Azhar

NIP 195511171980031002

Musi Rawas, 2012

Mengetahui


Muksin

Mengetahui

Camat Karang Jaya


NIP 1962081719881010010






SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON SUAMI )Nomor : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota


1. N a m a : Dedi Kurniawan

2. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 20123. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam



Adalah benar anak dari pernikahan laki-laki :

1. N a m a : Kasiman

2. Umur : 66 Tahun3. Pekerjaan : Wiraswasata

4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Dengan seorang perempuan

1. N a m a : Rubinah

2. Umur : 59 Tahun

3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Dengan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan ini dapat dipergunakan

seperlunya.

Mengetahui

Kecamatan Singgaran Pati

Bengkulu, 2012

Mengetahui

Kelurahan Dusun Besar






SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON ISTRI )Nomor : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah


1. N a m a : Rini.Amd.Ak

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985

3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : PNS



Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki

1. N a m a : H.Jafarudin

2. Umur : 51 Tahun

3. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

4. Pekerjaan : Pedagang




1. N a m a : Asmara Dewi

2. Umur : 44 Tahun


4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga



Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MengetahuiCamat Karang Jaya


NIP 1962081719881010010

Musi Rawas - - 2012

Mengetahui

Kepala Desa Muara Batang Umpu

Muksin






SURAT KETERANGAN ( CALON SUAMI )

Nomor : KTR / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota


I. Bapak

Nama : Kasiman

Umur : 66 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

II. Ibu/Wali

Nama : Rubinah

Umur : 46 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar

Lampung

Adalah benar-benar Orang Tua :

Nama : Dedi Kurniawan

Tempat/Tanggal lahir : Tanjung Karang/ 22 Desember 1986

Pekerjaan : TNI-AD

Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan Seperlunya.

MengetahuiCamat Karang Jaya

Bengkulu, 2012

MengetahuiLurah Dusun Besar






SURAT KETERANGAN ( CALON ISTERI )Nomor : KTR / / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah


I. Bapak

Nama : H.Jafarudin

Umur : 51Tahun

Pekerjaan : Pedagang

Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang


II. Ibu

Nama : Asmara Dewi

Umur : 44Tahun

Pekerjaan : Ibu RumahTangga

Bangsa/Agama : Indonesia / Islam



Adalah benat-benar orang tua / wali dari :

Nama : Rini.Amd.Ak

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : PNS

Bangsa/Agama : Indonesia / Islam



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Camat Karang Jaya


NIP 1962081719881010010

Musi Rawas, 2012

Mengetahui


Muksin






SURAT IZIN DARI KEDUA ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

Nomor : / / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Orang tua Bapak/ Wali

1. Nama : H.Jafarudin

2. Umur : 51 Tahun


4. Bangsa/Agama : Indonesia/ islam



Orang tua Ibu

1. Nama : Asmara Dewi

2. Umur : 44 Tahun3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam



Tersebut diatas adalah orang tua dari


2. Umur : 26 Tahun

3. Pekerjaan : PNS


5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara BatangEmpu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

Bersama ini menerangkan bahwa anak tersebut diatas adalah anak kami yang menjadi tanggung jawab kami,

sesuai dengan keinginannya untuk berumah tangga / kawin dengan seorang laki-laki / jejaka namanya tersebut

dibawah ini :

1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan

2. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Dsember 1986




Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan Orang Tua

Perempuan

Asmara Dewi

Musi Rawas, 2012

Tanda Tangan Orang Tua (wali)

Laki-Laki

H.Jafarudin

Mengetahui

Camat Karang Jaya


NIP 1962081719881010010

Mengetahui


Muksin






SURAT KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA ( CALON ISTRI )

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah

Daearah Musi Rawas Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap

a. Bapak : H.Jafarudin


c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang


2. Nama lengkap

a. Ibu : Asmara Dewi


c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara BatangEmpu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas

Adalah benar Bapak dan Ibu dari :


2. Tempat/Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985


4. Pekerjaan : PNS



Akan melangsungkan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan

2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986




Demikianlah surat keterangan mengenai orang tua Wali ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan

seperlunya.

Mengetahui

Camat Karang Jaya


NIP 1962081719881010010

Musi Rawas, 2012

Mengetahui


Muksin

Mengetahui

Komandan Komando Rayon Militer 406-03 Karang Jaya

Alkop Rawi

Kapten Czi NRP 546790






SURAT KETERANGAN ASAL USUL KEPENDUDUKANNomor : / / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Umpu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah

Daerah Musi Rawas menerangkan bahwa :


2. Umur : 26Tahun

3. Pekerjaan : PNS




Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki

1. N a m a : H.Jafarudin

2. Umur : 51Tahun





1. N a m a : Asmara Dewi

2. Umur : 41 Tahun

3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan ini dapat digunakan

seperlunya.

Mengetahui

Camat Karang Jaya


NIP 1962081719881010010

Musi Rawas, 2012

Mengetahui


Muksin



Pasal 12 huruf f.p.p No. 9/1975

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

I. Calon Suami :


2. Tanggal lahir ( Umur ) : 22 Desember 1986 ( 25 Tahun )


4. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu

II. Calon Istri :


2. Tanggal lahir ( umur ) : Muara Batang Umpu, 06 Maret 1985 ( 26 Tahun )

3. Pekerjaan : PNS

4. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, tanpa adanya tekanan dari manapun juga,

setuju untuk melangsungkan pernikahan/perkawinan.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan dapat dipergunakan dimana perlu.

Bengkulu, 2012

Yang Membuat Pernyataan

Calon Isteri

Rini.Amd.Ak

Calon Suami

Dedi Kurniawan

Prajurit Satu / 31080030171286

prsyrtan nikah dk

Documents