PresusBAB III1. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi dengan timbulnya mioma uteri antara lain adalah :a. Degenerasi ganasKeganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Mioma uteri yang menjadi keganasan leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh kasus mioma uteri. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause (Mochtar R, 2007).b. Torsi (putaran tungkai)Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi (Mochtar R, 2007).c. Nekrosis dan infeksi.Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah (Mochtar R, 2007).d. Perdarahan (Achadiat, 2004).e. Anemia (Achadiat, 2004).f. Ruptur uterus (Achadiat, 2004).

Mochtar R. 2007. Sinopsis obstetri : obstetri fisiologi obstetri patologi. Edisi 2. Jakarta : EGCAchadiat, C. M. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC.

2. Hubungan Mioma dan menometrorragiaMeyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Teori ini menyatakan bahwa mioma uteri terjadi akibat adanya rangsangan esterogen yang terus menerus terhadap sel imatur (sel nest). Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor esterogen pada myometrium penderita mioma uteri lebih banyak dari pada miometrium normal (Flake G P, 2003).Teori lain menyebutkan bahwa pembentukan mioma uteri terjadi akibat adanya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7(del(7)(q 21)/q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak (Achadiat C.M, 2004).Pada penelitian klasik ditemukan perubahan fundamental struktur vaskuler uterus miomatosus berupa angiogenesis. Hal ini disebabkan oleh disregulasi Local Vasoactive growth factor atau growth factor receptors pada miometrium mioma uteri (Baziad A, 2003).Pada siklus menstruasi normal, perubahan siklik estrogen dan progesteron akan mempengaruhi stroma dan glandular endometrium. Perubahan morfologi glandular dan stroma ini diikuti dengan perubahan struktur vaskular, dimana perubahan ini dimulai dari miometrium sampai sampai ke endometrium melepaskan cabang arteri radialis yang menjadi berkelok-kelok dan disebut arteri spiralis yang masuk ke dalam endometrium. Menstruasi merupakan fase iskemik akibat adanya vasokonstriksi arteri spiralis yang mengakibatkan luruhnya dinding endometrium. Komponen darah termasuk faktor pembekuan dan platelet muncul untuk membentuk bekuan yang membatasi kehilangan darah sampai regenerasi selesai. Pada mioma uteri kadar esterogen yang tinggi mengganggu proses pembentukan faktor pembekuan darah di hati, sehingga perdarahan pada menstruasi berlangsung lebih lama (Baziad A, 2003).

Achadiat C.M. 2004. Prosedur tetap obstetri & Ginekologi. Jakarta : EGC. P 94-97Flake G P, janet A, Durlene D.2003. etiology and pathogenesis of uterine leiomyoma: a review. Environmental health perspectives. P:1037-1049Baziad A. 2003. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : endokrinologi. Edisi 2. Jakarta : media Aesculapius FKUI. P:151-156

BAB IVPenatalaksanaan

1. Konservatif dengan pemeriksaan periodikPenderita dengan mioma uteri kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu tumor yang berkembang cepat dan terjadi torsi pada tangkai perlu diambil tindakan operasi (Mochtar R, 2007).Bila seorang wanita dengan mioma uteri mencapai menopause biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu sebaiknya mioma pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila mioma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala/keluhan. Sebabnya mioma yang besar, kadang-kadang memberikan kesukaran pada operasi (Mochtar R, 2007)Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan. Tetapi bila ada pembesaran myoma pada masa post menopause harus dicurigai kemungkinan keganasan (sarcoma) (Mochtar R, 2007).

Mochtar R. 2007. Sinopsis obstetri : obstetro fisiologi obstetri patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC p:5-12;p:12-162. Terapi medikamentosaTerapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostagalndin dan agen-agen lain (gossipol, amantadine) (Mochtar R, 2007).a. AntifibrinolitikAsam traneksamat adalah sebuah derivat sintetik dari lisin yang memiliki bobot molekul rendah. Bekerja dengan cara menghambat pemecahan ikatan peptida dengan memblok perubahan plasminogen menjadi plasmin. Asam traneksamat secara reversibel memblok tempat ikatan lisin dengan plasminogen sehingga akan menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin, yang pada akhirnya bertanggung jawab untuk degradasi fibrin (Duhan N, 2011).Obat ini telah digunakan sebagai terapi nonhormonal lini pertama untuk perdarahan berat yang terkait dengan fibroid uterus dan perdarahan uterus disfungsional. Hal ini telah disetujui oleh Food and drug administration of America (FDA) pada tahun 2009. Namun, pengobatan jangka panjangnya secara teoritis dapat meningkatkan resiko deep vein thrombosis, kebanyakan studi mengungkapkan bahwa kejadian thrombosis pada wanita yang diobati dengan agen ini serupa dengan kasus yang tidak diobati (Duhan N, 2011).

Duhan N.2011. current and emerging treatments for uterine myoma an update. International journal of womans health. P:231-241

b. NSAIDObat anti inflamasi nonsteroid efektif dalam mengurangi dismenore dan gejala menstruasi yang berat melalui aksinya sebagai antagonis prostaglandin. Dimana prostaglandin merupakan agen yang merangsang kontraktilitas uterus yang mengakibatkan rasa sakit . NSAID bekerja dengan cara menghambat enzim cyclooxygenase (COXs). Penghambatan terhadap enzim cyclooxygenase-2 (COX-2) diperkirakan memediasi efek antipiretik, analgesik, dan antiinflamasi. NSAID mengurangi kepekaan pembuluh darah terhadap bradikinin dan histamin, dengan mempengaruhi produksi limfokin dari limfosit T dan membalikkan vasodilatasi. Namun penghambatan enzim COX-1 menyebabkan gangguan pada pencernaan. Aspirin, ibuprofen, dan naproxen efektif untuk mengobati dismenore. Namun penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan ulkus lambung dan peradarahan gastrointestinal (Mutschler E, 1991).

Mutschler E. 1991. Buku ajar dinamika obat farmakologi dan toksikologi. Edisi 5. Bandung : penerbit ITB. P: 433-434

c. Kontrasepsi oralObat-obatan ini sering digunakan untuk mengontrol menoragia dan dismenore. Namun, karena mioma tergantung pada esterogen, obat ini dapat menunjukkan peningkatan ukuran mioma pada penggunaan pil kombinasi. Bagi beberapa wanita, manfaat dari kontrasepsi hormonal lebih banyak dibandingkan dengan efek samping yang ditimbulkan (Lepine L, 1997).Sejumlah besar konsentrasi oral mengandung esterogen dan progestin. Dua tipe preparat yang digunakan untuk kontrasepsi oral adalah gabungan esterogen dan progestin, dan terapi progestin secara terus menerus tanpa pemberian esterogen secara bersamaan. Preparat-preparat untuk digunakan secara oral diabsorbsi dengan baik (Lepine L, 1997).

Kombinasi esterogen dan progestin menyebabkan efek kontrasepsi yang umumnya melalui hambatan selektif fungsi pituitari yang menyebabkan hambatan ovulasi. Agen kombinasi ini juga menyebabkan perubahan mukosa serviks dalam endometrium rahim, dan menyebabkan perubahan motilitas dan sekresi dalam tube uterina, yang semuanya menurunkan kemungkinan terjadinya konsepsi dan implantasi (Lepine L, 1997).

Lepine L, Hillis S, Marchbanks P. 1997. Hysterectomy surveilance united states 1980-1993. MMWR Mortal Morbidity Wkly Rep. CDC Surveill Summ. Vol 46;P:1-15

1. ProgesteronProgesteron memiliki efek antiesterogenik pada sel miometrium dan menurunkan kontraksi otot uterus. Hormon ini juga menurunkan jumlah reseptor esterogen di endometrium dan meningkatkan kecepatan perubahan 17-estradiol menjadi esterogen yang kurang aktif (Lepine L, 1997).

Agen progestasional diperkirakan menghasilkan efek hipoesterogenik dengan cara menginhibisi sekresi gonadotropin dan mensupresi fungsi ovarium, terpisah dari efek antiesterogen langsung pada tingkatan seluler. Bagaimanapun, bukti-bukti terbaru yang menunjukkan bahwa mifepriston sebagai antiprogesteron ternyata terbukti dapat menurunkan ukuran dari mioma, hal ini menimbulkan pertanyaan tentang mekanisme progesteron. Terlebih lagi efek yang ditimbulkan oleh agen progestasional ini hanya bersifat sementara (Lepine L, 1997).Asoprisnil secara oral aktif sebagai Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM) sedang dipelajari sebagai terapi untuk leiomyomata uterin simptomatik, dengan cara mensupresi baik durasi dan intensitas perdarahan menstruasi yang bergantung dengan dosis. Penggunaan asoprinisil secara statistik 91% signifikan untuk menurunkan frekuensi dan intensitas perdarahan uteri pada wanita. Mekanisme pasti dari agen ini masih belum jelas, tetapi downregulasi dari sintesis kolagen melalui upregulation matiks ekstraselular metalloproteinase inducer diduga memperantarai efek ini (Lepine L, 1997).

2. DanazolDanazol, suatu derivat isoxazole dari ethioterone (17-ethinyltestosterone) dengan aktivitas progestin, androgen, dan glucocorticoid yang rendah, digunakan untuk mensupresi fungsi ovarium. Danazol menghambat aliran LH dan FSH pada pertengahan siklus dan dapat mencegah kenaikan kompensasi LH dan FSH setelah katastrasi pada hewan, tetapi secara signifikan tidak menurunkan atau mensupresi kadar LH dan FSH basal pada wanita-wanita normal. Danazol berikatan dengan reseptor androgen, progesteron, dan glukokortikoid dan mentranslokasi reseptor androgen ke dalam nukleus untuk memulai sintesis RNA spesifik-androgen. Ia tidak berikatan dengan reseptor esterogen intraseluler, tetapi ia berikatan dengan globulin pengikat-hormon seks (SHBG) dan globulin pengikat-corticosteroid (Lepine L, 1997).Danazol tidak menghambat aromatase, suatu enzim yang diperlukan untuk sintesis esterogen. Ia meningkatkan rata-rata klirens progesterone, mungkin dengan cara kompetitif memperebutkan protein-protein pengikat dan mempunyai efek serupa pada hormon steroid aktif lain. Ethisterone, metabolit utama dari danazol, mempunyai efek progestin dan androgen ringan (Lepine L, 1997).Sebagai terapi pada myoma uteri, danazol menciptakan keadaan tinggi androgen dan rendah esterogen sehingga menyebabkan peluruhan endometrium dan mengecilkan fibroid. Disamping efek yang menguntungkan ini berbagai efek samping yang tidak diinginkan berkaitan dengan penggunaannya telah dilaporkan contohnya; jerawat, hirsutism, peningkatan berat badan, iritabilitas, musculoskeletal pain, hot flushes, dan atofi payudara (Lepine L, 1997).Lepine L, Hillis S, Marchbanks P. 1997. Hysterectomy surveilance united states 1980-1993. MMWR Mortal Morbidity Wkly Rep. CDC Surveill Summ. Vol 46;P:1-15

3. Analog GnRHPenelitian multi senter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa Leuprorelin asetat selama 6 bulan dapat menyebabkan pengurangan volume uterus. Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi esterogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar esterogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa (Flake G P,2003).Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling responsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah (Flake G P,2003).1) Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri2) Mengurangi anemia akibat perdarahan3) Mengurangi perdarahan pada saat operasi4) Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma5) Mempermudah tindakan histerektomi vaginal6) Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.Analog Gonadotropin-releasing hormon telah berhasil digunakan untuk mencapai hipoesterogenisme baik sebagai terapi konservatif untuk mioma maupun sebagi tambahan untuk miomektomi. Efek GnRHa adalah sementara dan biasanya mioma kembali kedalam ukuran preterapi dalam beberapa bulan penghentian (Flake G P,2003).

Flake G P, janet A, Durlene D.2003. etiology and pathogenesis of uterine leiomyoma: a review. Environmental health perspectives. P:1037-1049

4. Aromatase inhibitorAromatase merupakan anggota dari sitokrom P450 yang berisi enzim yang kompleks. Enzim ini mengkatalisis tahap akhir proses pembentukan estrogen yaitu hidrosilaksi androstenedion menjadi estron dan testosteron menjadi estradiol 17. Aktivitasnya dapat dilihat dalam beberapa jaringan seperti ovari, jaringan adipose, plasenta, otak, otot, fibroblas, osteoblas, hati dan payudara (Schweppe KW, 2003).Seiring dengan perkembangan oosit di dalam folikel ovarium maka gonadotropin juga berpengaruh terhadap biosintesis hormon-hormon steroid. Proses biosintesis hormon steroid dimediasi oleh hidroksisteroid dehidrogenase dan sitokrom P450 (Schweppe KW, 2003). Baru-baru ini, letrozole , inhibitor aromatase nonsteroid yang umum digunakan dalam infertilitas anovulasi dalam fase folikuler telah disarankan sebagai terapi potensial dalam pengobatan leiomyoma. Aromatase adalah enzyme mikrosomal yang mengkatalisis konversi androgen menjadi esterogen. Dalam leiomyom, baik aromatase dan 17-hidroksisteroid dehidrogenase tipe 1 diekspresikan berlebihan dibandingkan dengan miometrium normal. Penghambatan enzim aromatase dengan letrozole akan memblokir konversi ini dan karenanya menghasilkan lingkungan hipoesterogenik. Pertumbuhan leiomyoma secara positif berkorelasi dengan tingkat esterogen, lingkungan hipoesterogenik dapat menghambat pertumbuhan mioma (Schweppe KW, 2003).

Schweppe KW.2003. GnRH analogues in treatment uterine fibroid : result of clinical studies. In : Shaw RW,eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group. P:103-105

5. MifepristoneMifepristone adalah derivat 19-norprogestin noretindron yang mengandung substitusi dimetil-aminofenil pada posisi 11, merupakan antagonis potent reseptor progesteron dan glukokortikoid. Selain itu juga dikenal onapriston yang strukturnya mirip mifepriston tetapi mengandung substitusi metil lebih ke arah 13. Preparat ini merupakan antagonis kompetitif progestin pada PR-A dan PR-B. Penggunaan untuk terminasi kehamilan pada kehamilan fase awal, karena adanya hambatan pada PR di uterus, menyebabkan hancurnya desidua dan blastokist terlepas diikuti menurunya produksi hCG. Hal ini menyebabkan sekresi progesteron menurun dan menambah hancurnya desidua. Menurunnya progesteron endogen dan blokade PR menyebabkan meningkatnya kadar prostaglandin diuterus dan hal ini akan mesensitisasi miometrium untuk berkontraksi. Juga terjadi pelunakan serviks yang akan mempermudah keluarnya blastokist (Schweppe KW, 2003).Esterogen dan progesteron diduga menyebabkan pertumbuhan dari leiomyoma uteri. Oleh karena itu, terapi dengan menggunakan antiprogestin , mifepriston pun dipelajari. Efek dari agen ini pada petumbuhan folikuler, ovulasi, pertumbuhan endometrium, dan fungsi nya bergantung pada dosis dan waktu pemberian. Endometriosis maupun fibroid sama-sama bergantung dengan steroid ovarium, mifepristone dapat menginhibisi ekshibisi efek dari perkembangan mioma. Engman dkk memberikan terapi mifepritone pada 30 orang wanita dengan leiomioma uteri selama 3 bulan sebelum operasi dan menemukan adanya 28% reduksi dari volume leiomioma dibandingan dengan 6% kelompok yang diberikan dengan plasebo. Mifepritone mungkin dapat dijadikan sebagai alternatif dari penggunaan GnRHa sebagai aplikasi preoperative (Schweppe KW, 2003).

6. CDB-2914Agen ini merupakan sebuah antiprogestin yang diberikan dalam dosis harian 10-20 mg selama tiga siklus. CDB-2914 dilaporkan dapat mengurangi ukuran fibroid sebesar 36%, dibandingkan dengan placebo (Lepine L, 2007).

Lepine L, Hillis S, Marchbanks P. 1997. Hysterectomy surveilance united states 1980-1993. MMWR Mortal Morbidity Wkly Rep. CDC Surveill Summ. Vol 46;P:1-15

2. Mekanis 1. Levonorgestrel intrauterine deviceIUD (intra uterine device) hormonal adalah suatu benda kecil yang terbuat dari plastik yang lentur, mempunyai lilitan tembaga atau juga mengandung hormon progesteron dan dimasukkan ke dalam rahim melalui vagina. Mekanisme kerja IUD yang mengandung hormon progesteron yaitu dengan menimbulkan gangguan proses pematangan proliferatif-sekretoir sehingga timbul penekanan terhadap endometrium dan terganggunya proses implantasi (endometrium tetap berada dalam fase decidual/progestational) dan juga menyebabkan lendir serviks yang menjadi lebih kental (Lepine L, 2007).Penggunaan dari levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD) telah menunjukan hubungannya dengan reduksi pada perdarahan menstruasi pada wanita dengan mioma uteri. Bagaimanapun, laporan pada efeknya terhadap ukuran mioma uteri dan ukuran uteri masih menjadi perdebatan Jindabenjerd dkk melaporkan adanya reduksi yang signifikan pada volume mioma total dan ukuran rata-rata uterine dan menunjukkan adanya reduksi pada perdarahan menstruasi. Wanita dengan mioma yang besar juga lebih sering mengalami ekspulsi spontan pada alat ini. Alat ini mungkin lebih cocok digunakan pada cavum uteri tanpa distorsi dengan ukuran uteri yang setara dengan kurang dari 12 minggu kehamilan (Lepine L, 2007).

2. Embolisasi arteri uterinaSuatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivynil alkohol). Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena tindakan ini efektif (Lepine L, 2007).Proses embolisasi dilakukan dengan menggunakan angiografi digital substraksi dan dibantu fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah atau memperlihatkan ekstravasasi darah secara tepat. Agen emboli yang digunakan adalah polivinyl alkohol yang merupakan partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi. Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 85-90% (Lepine L, 2007).

3. PembedahanTidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Sebanyak 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian, mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-4 bulan. Pada wanita menopause pertumbuhan mioma uteri dapat terhenti. Indikasi pembedahan pada mioma uteri adalah sebagai berikut :1) Perdarahan uteri abnormal yang tidak responsif terhadap pemberian terapi konservatif2) Kecurigaan yang mengarah keganasan 3) Pertumbuhan mioma pada masa menopause4) Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba 5) Abortus berulang akibat distorsi dari cavum endometrium6) Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu7) Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius8) Anemia akibat perdarahanTerdapat beberapa macam tindakan bedah yang dapat dilakukan pada mioma uteri yaitu:1. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgeryPada bulan Oktober tahun 2004, FDA menyetujui magnetic resonance imaging (MRI)-guided focused ultrasound sebagai terapi dari fibroid pada mioma uteri. Peningkatan temperatur dari jaringan yang menerima intensitas tinggi ultrasound terfokus dan denaturasi protein yang menyebabkan kerusakan sel ireversibel adalah bentuk dari modalitas utama terapi ini. MRI tidak hanya menyediakan gambaran tiga demensional yang akurat pada target jaringan, tetapi juga menyediakan kuantitatif, gambaran real time termal pada area yang akan diterapi. Kebanyakan mioma muncul dalam batas area yang jelas dengan intensitas sinyal dari rendah sampai dengan intermediate (Lepine L, 2007).2. Miomektomi abdominalMiomektomi adalah suatu prosedur mengeksisi fibroid tanpa disertai pengangkatan uterus, sehingga fertilitas tetap dipertahankan. Miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar 30% sampai 50%. Selain alasan tersebut miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan (Lepine L, 2007).3. Miomektomi histeroskopiProsedur ini diindikasikan untuk perdarahan yang abnormal, riwayat keguguran, infertilitas, dan rasa sakit. Sementara itu keganasan endometrium, ketidakmampuan mendistensi kavitas, dan ekstensi tumor yang dalam kedalam miometrium adalah kontraindikasi utama. Pengurangan volume mioma dengan menggunakan terapi GnRHa preoperative dapat memfasilitasi reseksi histeroskopi dari mioma submucus dengan resiko kehilangan darah yang lebih sedikit. Akan tetapi jaringan ini cenderung menjadi lebih fibrotik, adherent, dan kurang jelas setelah tindakan ini (Lepine L, 2007).4. Miomektomi Vaginal Mioma besar yang tumbuh dari badan rahim dapat mengisi vagina dan menyebabkan pendarahan intermenstrual, discharge yang tidak biasanya, atau retensi urin. Sebagian besar dapat dilakukan enukleasi per vaginam dan dilakukan ligasi pada tangkai. Sangat jarang kondisi ini menjadi basis etiologi dari inversi uterus, khususnya yang besar yang tumbuh dari fundus. Gambar 3 adalah sebuah foto intraoperatif klinis inversi ipsilateral dari sisi kanan fundus sebagai konsekuensi dari suatu myoma besar hingga mencapai introitus dan mengisi vagina (Lepine L, 2007).

5. Laparoskopi/miomektomi laparoskopi terasisteni secara robotikLaparoscopic myomectomy (LM)/miomektomi laparoskopik adalah prosedur yang kurang invasif untuk tata laksana mioma, membutuhkan ahli bedah berketrampilan khusus dan sudah terlatih. LM memberikan beberapa keuntungan seperti perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan pascaoperasi yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada miomektomi abdominal. Namun, teknik ini berisiko menyebabkan perlekatan pasca operasi yang dapat mempengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa nyeri, dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik (Fitriana F, 2012).Saat ini ada teknik operasi yang diasistensi robot dan merupakan salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal. Penggunaan sistem robotik pada operasi ginekologi ini baru digunakan di Amerika pada tahun 2005. Nama sistem robotik ini adalah da Vinci (Fitriana F, 2012).Mioma subserous superfisial atau pedunkulata lebih baik diangkat dengan laparoskopi atau dengan robotically assisted laparoscopic myomectomy. Pengangkatan ini dipengaruhi oleh morcellation, utilisasi insisi colpotomy, atau myolysis. Miomektomi laparoskopi pada wanita infertil dengan mioma intramural memberikan hasil yang sebanding dengan laparotomi, dan tingkat kehamilan cenderung dipengaruhi oleh faktor-faktor infertilitas terkait. Ruptur uterus selama kehamilan setelah miomektomi laparoskopi telah dikaitkan dengan rekonstruksi miometrium yang tidak memadai selama operasi. Jika perlu semua wanita yang ingin menjalani miomektomi harus bersedia untuk dilakukan histerektomi. Temuan dari leiomyomatosis difus pada wanita yang dikirim untuk dilakukan miomektomi tidak lazim. Bagi mereka yang menginginkan konsepsi, penundaan 4-6 bulan sebelum mencoba hamil dianjurkan setelah miomektomi untuk sehingga memungkinkan penyembuhan myometrium (Fitriana F, 2012).Kontraindikasi dari miomektomi laparoskopik ini antara lain, leiomioma yang difus; fibroid dengan jumlah lebih dari 3 dan masing-masing berukuran lebih dari 7 cm; ukuran uterus yang lebih dari 2 minggu; adanya 1 fibroid yang lebih dari 15 cm; dan wanita yang menginginkan histerektomi; serta kondisi medis yang tidak cocok untuk anestesia umum (Fitriana F, 2012).

Fitriana F.2012. Skripsi. Perbandingan pengaruh kontrasepsi oral,suntik dan implant terhadap perubahan tekanan darah pada akseptor KB di puskesmas jalan emas kabupaten Tanggerang periode Desember 2011. Jakarta : FKUPN

6. Histerektomi Histerektomi merupakan prosedur pembedahan ginekologi mayor yang paling umum dilakukan pada wanita, dan 33,5% di antaranya dilakukan untuk mioma. Histerektomi telah menjadi prosedur pembedahan pilihan untuk mioma ketika pertimbangan banyaknya anak telah terpenuhi atau ketika ada kemungkinan kearah keganasan yang beralasan. Baru-baru ini, histerektomi vaginal dari rahim myomatous telah memberikan hasil yang cukup memuaskan. Namun, prosedur ini hanya cocok sampai ukuran rahim 12 minggu. Prosedur seperti morcellation, pembelahan, coring, atau reseksi irisan rahim mungkin bisa berhasil dalam tangan-tangan terampil jika ukuran rahim melebihi 12 minggu. Selain kehadiran mioma / ukuran rahim, adhesi, operasi panggul/perut bawah sebelumnya, dan ketidak tersediaannya ahli bedah yang terampil dalam prosedur merupakan kontraindikasi lain untuk histerektomi vaginal. Gambar 5 menunjukkan histerektomi vaginal nondescent pada uterus myomatous. Adhesi dan distorsi anatomi uterus menimbulkan peningkatan risiko kerusakan pada saluran kemih dan usus pada histerektomi (Lepine L, 2007).

Gambar 7 Histerektomi

Histerektomi untuk mioma ligamenter yang luas telah dilaporkan membawa risiko cedera ureter dari 0.4/1000. Pengetahuan tentang lokasi yang tepat dan asal mioma serta keterampilan dan pengalaman dari ahli bedah itu sangat penting untuk menghindari cedera ke saluran kemih. Demikian pula, mioma serviks yang besar menimbulkan kesulitan besar serta meningkatkan risiko cedera saluran kemih (Lepine L, 2007).

7. Miolisis Berbagai bentuk myolysis yaitu; bipolar, cryo, frekuensi radio, laparoskopi, dan MRI-dipandu laser telah dicoba sebagai alternatif konservatif untuk miomektomi pada wanita yang ingin mempertahankan rahim. Karbon dioksida Laser telah digunakan untuk menguapkan secara langsung mioma kecil pada laparotomi. Peningkatan hemostasis dan presisi yang lebih besar pada pengangkatan tampaknya memiliki keuntungan utama. Namun, teknik ini belum diuji dalam serangkaian besar pasien. Beberapa mioma submukosa telah berhasil diobati dengan Nd: YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) laser, yang bekerja men-devascularisasi mioma, namun, pengangkatan yang tidak lengkap dapat menjadi masalah yang serius (Lepine L, 2007).8. Ligasi arteri uterina Prosedur ini mencoba untuk membatasi suplai darah ke rahim oleh ligasi vagina atau laparoskopi arteri Rahim (Lepine L, 2007).

Prognosis Prognosis umumnya baik bila ditemukan ukuran mioma yang kecil, tidak cenderung membesar dan tidak memicu keluhan yang berarti. Mioma yang kambuh kembali (rekurens) setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3 nya memerlukan tindakan lebih lanjut.