1

BAB I

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. poniyah

Umur : 27 tahun

No. RM : 524257

Jenis Kelamin : Perempuan

Paritas : G3P2A0

Alamat : Sigaok, kuripan RT 4/10 Watumalang

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Nama Suami : Tn. Suyitno

Ruangan : Edelweiss

Tgl Masuk RS : 5 Januari 2012

Tgl Keluar RS : 9 januari 2012

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : merasa kenceng-kenceng.

Riwayat penyakit sekarang: seorang G3P2A0 datang ke poli klinik tanpa

membawa surat pengantar dengan keluhan sudah merasa kenceng-kenceng

sejak pukul 08.00 kemarin. Pasien merasa hamil 9 bulan. Lendir darah belum

dirasakan keluar dan air ketuban belum dirasakan keluar. Pasien mengaku

sebelumnya punya riwayat secsio caesaria 4,5 tahun yang lalu karena panggul

sempit.

HPHT : maret 2012 (tanggal lupa)

HPL : Desember 2012

Usia kehamilan : Hamil aterm

Riwayat obsetri: I: perempuan, BBL 2700gr meninggal 30menit setelah

melahirkan di Vakum di RSU.

2

II: laki-laki, 4,5 tahun BBL 2600gr. SC di RSU karena

panggul sempit

III: hamil ini

Riwayat menstruasi : menstruasi teratur tiap bulan, durasi 7 hari, dismenore

(+), menarkhe umur 15 tahun.

Riwayat keputihan : (+), gatal (+), warna putih susu.

Riwayat perdarahan : (-)

Riwayat KB : pernah memakai KB suntik 3 bulanan, berhenti KB

sudah 1 tahun yang lalu.

Riwayat ANC : 3x dibidan, 1x di RSU

Riwayat imunisasi TT: 2x.

Riwayat pernikahan : 8 tahun

RPD : riwayat asma, jantung, DM, hipertensi disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: compos mentis, conjungtiva tidak anemis

BB: 47 kg

TB: 140 cm

Vital Sign:

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 84 x/ mnt

- Respiratory rate : 24x/mnt

- Temperature : 36,7 oC

Status generalis

- Kulit : kulit sawo matang, tidak pucat, tidak hipo maupun

hiperpigmentasi

- Kepala : bentuk mecocepal, simetris, deformitas negatif, ekspresi

muka tidak tampak kesakitan, rambut hitam, tidak mudah rontok.

- Facial : simetris, tidak ada paresis, tidak ada devormitas, tidak

tampak pucat, tidak tampak kloasma gravidum.

3

- Mata : visus tidak terganggu, pandagan tidak kabur, konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada edem palpebra, mata tidak

merah. Pupil isokor Ø 3mm, reflek cahaya positif.

- Telinga : tidak ada deformitas, otore negatif, serumen minimal,

tidak ada gangguan pendengaran, otalgia negatif.

- Hidung : nafas cuping hidung negatif, tidak ada deviasi dan

deformitas pada septum, rhinore negatif, tidak ada edem khonka.

- Mulut : bibir tidak sianosis, tidak kering, tidak ada stomatitis,

lidah tidak kotor, karies dan plak gigi negatif, uvula dan tonsil tidak

membesar dan tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

- Leher : tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid atau limponodi leher, JVP R+0 cm H2O

- Thoraks :

Inspeksi : simetris, tidak ada sikatrik, tidak tampak massa, mamae

simetris. Sifat pernafasan thorako abdominal, irama nafas normal

dengan frekuensi normal, ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri.

Tidak ada pembesaran limfonodi axiler. Tidak ada nyeri tekan, tidak

ada krepitasi, ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : seluruh lobus paru sonor, batas redup hepar antara SIC 5

dan 6 midclavicula kanan. Batas redup jantung atas di SIC II parasternal

kiri. Batas knan jantung di SIC IV parasternal kanan. Batas bawah

jantung di SIC V linea axilaris anterior kiri.

Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara tambahan

(wheezing dan ronchi negatif), bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada

bising jantung

- Abdomen : tidak ada sikatrik, perut terlihat membesar sesuai dengan

usia kehamilan

- Ekstermitas : teraba hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edem, tidak

pucat.

Status obsetri

4

- Inspeksi : abdomen membesar, stria gravidum positif

- Palpasi : janin tunggal, memanjang, punggung kanan, presentasi

kepala, kepala floating, gerakan (+). TFU 32cm, TBJ 3100gr. Osborn tes

(+). HIS (+) jarang

- Auskultasi : DJJ (+) 148x/mnt.

- Pemeriksaan dalam: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, servik

lunak, tebal mecucu dibelakang, pembukaan (-), terabanya promotorium,

STLD (-), AK (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Kamis, 5 januari 2012 pukul 10.28

Hemoglobin : 10,4 g/dL

Leukosit : 11,9 .103/ul

Eosinofil : 0,30 %

Basofil : negatif

Netrofil :negatif

Limfosit : 15,60%

Monosit : 5%

Hematokrit : 29%

Eritrosit : 4,9 .106/uL

Trombosit : 366 .103/ul

MCV : 60 fl

MCH : 21 pg

MCHC : 35 g/dL

Masa perdarahan/BT : 3 menit

Masa pembekuan/CT : 5 menit

Golongan darah : AB

GDS : 105 mg/dL

Ureum : 11,1 mg/dL

Creatinin : 0,40 mg/dL

SGOT :26,0 U/L

5

SGPT : 14 U/L

HbsAg : negatif

Jumat, 6 januari 2012, pukul 14.17

Hemoglobin : 10,3 g/dL

E. DIAGNOSIS

DKP, multigravida, hamil aterm, belum dalam persalinan.

F. TERAPI

- Rencana re SC elektif.

- Sedia darah

G. PERKEMBANGAN PASIEN

5 januari 2012

Konsul dr. Aryono Sp. An.

Advise: - acc operasi

- Puasa 6-8 jam sebelum operasi

- Pre medikasi di OK.

6 januari 2012

06.00

Perjalanan penyakit Terapi

s/ nyeri saat kenceng-kenceng, puasa

(+)

o/ KU: cm, tidak anemis

DJJ (+) 140x/mnt, HIS (+) jarang

TD: 120/80

N: 80

RR: 20

Tx: Pro SC elektif

11.00 telah dilakukan re SC elektif atas indikasi DKP dan riwayat SC

sebelumnya. Bayi lahir perabdominal pukul 09.58 laki-laki, BBL 3000gr

PB 47cm. Apgar Skor 7/9.

Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC P3A0, H.0.

Tx: - inj Cefotaxim 2x 1g

6

- inj ketorolac 3x 30g

- inj alinamin F 3x1A

-inj vit.C 3x 1A

H. FOLLOW UP

Tanggal 7 Januari 2012

Perjalanan penyakit Terapi

Vital sign: TD: 120/ 70 N: 72 RR: 20

S/ nyeri bekas operasi (+), pusing (-), flatus (-),

mual (-)

O/ KU: cm tidak anemis

ASI: keluar, belum lancar

Uterus: kontraksi baik, teraba 2 jari infra

umbilical

BAB/BAK: -/+

Lokia: rubra, banyak

Bekas Op: luka kering (+), rembes (-), Nyeri

tekan (+)

Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC

P3A0, H.1

-inj Cefotaxim 2x 1g

-inj ketorolac 3x 30g

-alinamin F 3x1A

-inj vit.C 3x 1A

Tanggal 8 Januari 2012

Perjalanan penyakit Terapi

Vital sign: TD: 120/ 70 N: 80 RR: 20

S/ nyeri bekas operasi (+), pusing (-), flatus

(+), mual (-). Mobilisasi (-)

O/ KU: cm tidak anemis

ASI: lancar, banyak

Uterus: kontraksi baik, teraba 3 jari infra

umbilical

BAB/BAK: -/+

- Cefadroxil 2x 500mg

- Asam mefenamat 3x

500mg

- Viliron 1x1

7

Lokia: rubra, sedikit

Bekas Op: luka kering (+), rembes (-), Nyeri

tekan (+)

Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC

P3A0, H.2

Tanggal 9 Januari 2012

Perjalanan penyakit Terapi

Vital sign: TD: 110/ 70 N: 68 RR: 20

S/ nyeri bekas operasi (-), pusing (-), flatus (+),

mual (-). Mobilisasi (+)

O/ KU: cm tidak anemis

ASI: keluar, lancar

Uterus: kontraksi baik, teraba 3 jari infra

umbilical

BAB/BAK: +/+

Lokia: rubra, sedikit

Bekas Op: luka kering (+), rembes (-), Nyeri

tekan (+)

Dx: post SC elektif a/i DKP dan riwayat SC

P3A0, H.3

- Cefadroxil 2x 500mg

- Asam mefenamat 3x

500mg

- Viliron 1x1

- Boleh pulang.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Disprorposi Kepala Panggul

Saat ini, istilah seperti disproporsi sefalopelvik dan kegagalan

kemajuan (failure to progress) sering digunakan untuk menjelaskan

persalinan yang tidak efektif sehingga perlu dilakukan section sesaria. Istilah

Disproporsi Sefalopelfik mulai digunakan sebelum abad ke-20 untuk

menjelaskan obstruksi persalinan akibat disparitas (ketidaksesuaian) antara

ukuran kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui

vagina. Namun, istilah ini berasal dari masa saat indikasi utama seksio sesaria

adalah penyempitan panggul yang nyata akibat rakitis. Saat ini disproporsi

seperti itu jarang dijumpai dan sebagian disproporsi disebabkan oleh mal

posisi kepala janin atau akibat kontraksi yang tidak efektif.

Kegagalan kemajuan (failure to progress) baik pada persalinan

spontan maupun persalinan diinduksi telah menjadi istilah yang semakin

popular untuk menggambarkan persalinan yang tidak efektif. Istilah ini juga

digunakan untuk tidak adanya kemajuan pembukaan servik atau penurunan

janin1.

Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari yang

normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), mid pelvis

(ruang tengah panggul), outlet (dasar panggul atau pintu bawah panggul),

kombinasi dari inlet,mid pelvis atau outlet2.

B. Jenis-Jenis Panggul

Caldwell dan Mooloy berdasarkan penyelidikan rontgenologik dan

anatomic mengklasifikasikan panggul-panggul berdasarkan morfologinya

dalam 4 jenis2:

1. Panggul ginekoid, dengan pintu atas pangul yang bundar atau dengan

diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter

anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul

9

yang cukup luas. Panggul jenis ini paling baik untuk wanita, ditemukan

pada 45% wanita.

2. Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang

daripada diameter transversa, dan denagn arkus pubis menyempit sedikit.

Ditemukan pada 35% wanita.

3. Pangul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga

berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica

menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit. Umumnya pria

yang memiliki panggul jenis ini, dan hanya ditemukan 15% pada wanita.

4. Pangul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih

pendek daripada diameter transversa pada pintu atas pangul dan dengan

arkus pubis yang luas. Ditemukan pada 5% wanita.

Berhubung dengan faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan

ukuran-ukuran jenis pangul berbeda-beda diantara berbagai bangsa. Dengan

demikian standar untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berbeda

dengan standar wanita Asia. Pada panggul dengan ukuran normal, kelahiran

pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami

kesukaran2.

Gb. 1. Jenis jenis panggul

10

C. Anatomi Panggul

Ruang panggul terbagi menjadi dua yaitu3:

1. Pelvis mayor

Panggul besar adalah bagian panggul yang terletak di atas linea terminalis

(false pelvis). Panggul besar berfungsi mendukung isi perut dan

menggambarkan keadaan panggul kecil.

2. Pelvis minor

Panggul kecil adalah bagian panggul yang terletak di bawah linea

terminalis (true pelvis). Panggul kecil ini merupakan wadah alat

kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir serta penting dalam

persalinan.

Dibentuk oleh 4 buah tulang :

1. 2 tulang pangkal paha (os coxae) : Os Coxae terdiri atas Os Illium, Os

Ischium, dan Os Pubis

2. 1 tulang kelangkang (os sacrum)

3. 1 tulang tungging (os coccygis)

D. Faktor-Faktor Disproporsi Kepala Panggul

1. Faktor panggul ibu2

a. Terdapat pangul-panggul sempit yang umumnya disertai perubahan

dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan Munro Kerr

Gb. 2. Anatomi pelvis

11

yang diubah sedikit, panggul-pangul yang terakhir ini dapat

digolongkan sebagai berkut:

1). Perubahan bentuk karena kelainan perubahan intrauterine:

a). Panggul Naegele

Pertumbuhan yang tidak sempurna atau tidak adanya salah satu

ala assis sacri menyebabkan panggul sempit dan miring.

b). Panggul Robert

bentuk panggul yang menyempit simetris pada arah transversal

yang disebabkan oleh tidak adanya kedua alae ossis sacri.

c). Split pelvis

Kedua os pubis tidak menjadi satu. Seringkali disertai dengan

tidak bersatunya dinding-dinding vesica urinaria dan dinding

anterior abdomen.

d). Panggul asimilasi

Ini adalah panggul yang memanjang dimana vertebra lumbalis

terakhir atau vertebra coccsygis pertama menyerupai vertebra

sacralis dan merupakan seperti bagian os sacrum, bukan vertebra

lumbalis atau coccygealis

2). Perubahan bentuk karena penykit pada tulng-tulang panggul dan/atau

sendi panggul:

a). Rakitis

b). Neoplasma

c). Fraktur

d). Atrofi, karies, nekrosis

3). Perubahan bentuk karena penyakit kaki:

a). Koksitis

b). Luksasio koksa

c). Atrofi atau kelumpuhan satu kaki

4). Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang:

a). Kifosis

b). Skoliosis

12

c). Spondilolistesis

b. Berdasarkan pintu masuk panggul2,4

1). Kesempitan pada pintu atas panggul atau inlet

Pintu atas panggul merupakan bulatan oval dengan panjang ke

samping dan dibatasi oleh :

Promontorium

Sayap os sakrum

Linea terminalis kiri dan kanan

Pinggir atas simfisis pubis

Pada pintu atas panggul (PAP) ditentukan 3 ukuran penting, yaitu :

Ukuran antero posterior (Conjugata Vera): Panjangnya sekitar 11

cm, tidak dapat diukur secara langsung, tetapi ukurannya

diperhitungkan melalui pengukuran Conjugata diagonalis.

Panjang Conjugata diagonalis antara promontorium dan tepi

bawah simfisis pubis. Conjugata Vera (CV) = CD – 1,5 CM.

Ukuran melintang (Diameter Transversa): Jarak antara kedua

linea terminalis 12-13 cm

Ukuran serong (Diameter Obliqua): Jarak antara artikulasio

sacro-iliaka menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan.

Kedua ukuran ini tidak dapat diukur pada wanita yang masih

hidup.

Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter

anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm, atau diameter

taransversa kurang dari 12 cm. oleh karena pada pangul sempit

kemungkinan besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

menyebabkan serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala

sehingga dapat menyebabkan inersia uteri dan lambatnya pembukaan

serviks.

a. pembagian tingkatan panggul sempit

tingkat I : CV = 9 - 10 cm = borderline

tingkat II : CV = 8 – 9 cm = relatif

13

tingkat III : CV = 6 – 8 cm = ekstrim

tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut)

b. pembagian menurut tindakan

CV = 8 – 10 cm = partus percobaan

CV = 6 – 8 cm = SC primer

CV = 6 cm = SC mutlak (absolut)

Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 atau diameter

transversa <12 cm. Karena yang bisa diukur adalah conjugata

diagonalis, maka inlet dikatakan sempit apabila C.D kurang dari

11,5 cm.

2). Kesempitan panggul tengah atau midpelvis

Terjadi bila :

a.       Diameter interspinarum 9cm atau

b.      Kalau diameter tranversa ditambah dengan diameter sagitalis

posterior kurang dari 13,5 cm

Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen

pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan

kemungkinan kesempatan midpelvis , kalau :

- Spina menonjol, partus akan tertahan disebut midpelvic arerest

- Side walls konvergen

- Ada kesempitan outlet

Midpelvic contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus 

sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan

sebetulnya ini  merupakan kontraindikasi dengan forsep  Karena

daun forsep akan menambah kesempitan ruangan.

3). Kesempitan pintu bawah panggul atau outlet

Pintu bawah pangul terdiri atas segitiga depan dan segitiga

belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia

tuberum. Bila distansia tuberum dengan diameter sagitalis

posterior kurangdari 15 cm, maka dapat timbul kemacetan pada

kelahiran ukuran normal.

14

2. Kelainan bentuk janin2,4

a. Pertumbuhan yang berlebihan

Berat neonates normal pada kehamilan aterm berkisar 2500-

4000 gram. Yang dinamakan bayi besar jika berat lahirnya melebihi

4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peranan

penting. Pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada

postmaturitas dan pada grandemultipara juga dapat mengakibatkan

janin besar. Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit

dilakukan. Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah

tidak adanya kemajuan dalam persalinan pada panggul normal dan his

yang kuat. Walaupun panggul ibu luas dan dapat dilewati janin lebih

dari 4000 gram sebaiknya dilakukan persalinan perabdominal dengan

pertimbangan jalan lahir lunak ibu. Disebut makrosomia bila lingkar

kepala janin 37-40 cm, dan untuk persalinan pervaginam dilakukan paa

janin engan lingkar kepala <37 cm.

b. Hidrosefalus

Hidrosefalus dalah penimbunan cairan serebrospinal dalam

ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran-

pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Cairan yang tertimbun di

ventrikel biasanya antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang

dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat

Gb. 3. Pervic inlet, midcavity, dan pelvic outlet

15

berakomodasi di bagia bawah uterus, maka sering ditemukan dalam

letak sungsang. Pada presentasi kepala, hidrosefalus dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan dala teraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang

melebar dan tegang, sedangkan tulang kepala sanga tipis dan mudah

ditekan. Pemeriksaan rontgenologik menunjukka kepala janin angat

besar dengan tulang-tulang yang sangat tipis.

3. Mal presentasi kepala

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati pintu

jalan lahir berada dalam keadaan fleksi dengan presentasi belakang kepala.

Dengan adanya malpresentasi kepala seperti presentasi puncak kepala,

presentasi dahi dan presentasi muka maka dapat menimbulkan kemacetan

dalam persalinan. Hal ini dimungkinkan karena kepala tidak dapat masuk

PAP karena diameter kepala pada malpresentasi lebih besar disbanding

ukuran panggul khususnya panjang diameter anteroposterior panggul.

Bentuk bentuk mal persentasi kepala

a. Persentasi puncak kepala

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati

jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan

tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi sehingga kepala dalam

keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat

terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka.

Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi

apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar

merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya

lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah.

Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka

janin merupakan bagian yang terendahpaling rendah. Presentasi muka

bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan

bagian yang terendah7.

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan

kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi

16

presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama

dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehinggakeduannya

seringkali dikacaukan dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah pada

presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal,

sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah

sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada

di bawah simpisis ialah glabela7.

Bentuk puncak kepala merupakan bentuk defleksi yang

paling ringan, tetapi karena lingkaran kepala bayi yang akan melalui

jalan lahir (sirkumfrensia oksipitobregmatika) sepanjang 34 cm, maka

akan terjadi distorsia. Pada keadaan dan kedudukan atau penempatan

belakang kepala terdapat8

1) Kekuatan fleksi lebih dominan sehingga sejak awal sudah terjadi.

Fleksi kepala menuju tulang dada.

Fleksi ekstremitas sehingga mendekap dada dan kedua

tungkai bawah fleksi pada bokong dan perut janin.

2) Penurunan kepala janin, yang menemui hambatan akan

menyebabkan terjadi perubahan lebih menjurus kearah fleksi. Hal

ini disebabkan oleh:

Persendian leher berbentuk engsel sehingga dapat diarahkan

ke segala jurusan.

17

Kedudukan persendian leher tidak terletak ditengah atau garis

tengah kepala, tetapi sedikit ke belakang kepala sehingga

lebih memberikan keleluasaan untuk terjadi fleksi kepala.

Diagnosis

Diagnosis presentasi puncak kepala8 :

1) Dapat diraba kedua fontanella mayor dan minor

2) Persalinan dapat berlangsung dengan:

Glabella (daerah licin tanpa rambut) bertindak sebagai

hipomoglion.

Sirkumferensia oksipito frontalis sebesar 34 cm, melalui jalan

lahir.

b. Persentasi Muka

Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam

kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada

punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke

bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak

masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu

persalinan7. Prinsip penanganan untuk ibu dengan kompikasi ini

adalah dengan persalinan lewat tindakan operasi. Atau biasanya seksio

secarea. Untuk bayi ada beberapa bentuk trauma yang dapat terjadi

pada presentasi ini. Edema yang besar pada kelopak mata, hidung,

bibir dan leher didapatkan pada presentasi muka terlihat merupakan

tanda bahaya tetapi dapat kembali kekeadaan semula secepatnya9.

Diagnosis

Pada presentasi muka, tubuh janin berada dalam keadaan

ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti

punggung. Bagian kepala yang menonjol, yakni belakang kepala,

terdapat di sebelah yang berlawanan dengan letak dada. Di daerah

dada dapat pula di raba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung

janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosis presentasi muka,

18

selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan

pemeriksaan dalam. Bila muka sudah masuk ke dalam rongga

panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan

pinggir orbita. Pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati,

sehingga tidak melukai mata dan mulut. Adanya kaput suksadenum

menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang muka dikacaukan

dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya

telah dilakukan pemeriksaan luar yang seksama. Di samping itu mulut

dapat dikenal karena adanya pinggir alveola. Apabila masih ada

keragu-raguan dapat dilakukan foto rontgen atau bila ada dengan

MRI7.

Pada waktu persalinan, sering kali muka menjadi edema,

sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada

keadaan tersebut perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada

anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis

sebelum kala II 7.

c. Persentasi Dahi

Presentasi dahi ialah keadaan dimana kedudukan kepala

berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi

merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini

merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagaian besar

aka berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Angka kejadian presentasi dahi kurang lebih satu di antara 400

persalinan7.

Diagnosis

Pada permulaan persalinan, diagnosis presentasi dahi sulit

ditegakkan. Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada

presentasi muka, tetapi bagian belakang kepala tidak seberapa

menonjol. Denyut jantung janin jauh lebih jelas didengar di bagian

dada, yaitu di sebelah yang sam dengan bagian-bagian kecil 7.

19

d. Persentasi Majemuk

Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih

ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki

panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Presentasi majemuk

juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan

dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk

presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat.

Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu

atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi7.

Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk

adalah prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda,

atau pecah ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi.

jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala

dengan tangan atau lengan. Kaki yang menyertai kepala atau tangan

yang menyertai bokong jarang terjadi. Prolaps tali pusat dapat terjadi

sebagai komplikasi presentasi majemuk dengan kejadian 13-23% 7.

Diagnosis

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan

apabila terjadi kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase

aktif, bagian terendah janin (kepala atau bokong) tidak dapat masuk

panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi

majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina. Apabila pada

presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki atau apabila

20

pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis

presentasi majemuk dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan

diagnosis tersebut oleh karena seringkali terjadi kareksi spontan

terutama pada derajat ringan prolaps ekstremitas.

E. Diagnosis4

1. Anamnesis

Ada riwayat kesalahan letak (letak lintang, letak bokong), partus yang

berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolong dengan alat-alat

(vakum ekstraksi atau forcep) dan operasi.

2. Ispeksi

Ibu kelihatan pendek, pada tulangnya terlihat ada skoliosis, kifosis dll.

Kelainan panggul luar (rachitis). Jika kepala terdepan belum masuk PAP

akan kelihatan kontur seperti kepala menonjol di atas simfisis,

3. Palpasi

Kepala tidak masuk PAP atau masih goyang dan terdapat tanda dari

osborn yaitu kepala didorong kearah PAP dengan satu tangan diatas

simfisis pubis, sedangkan tangan lainnya mengukur tegak lurus pada

kepala yang menonjol.

(+) : 3 jari

(-) : masuk PAP

± : kesalahan letak.

4. Pelvimetri klinis

a. Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya kurang dari normal.

Tidak banyak artinya kecuali untuk pintu bawah panggul dan panggul

yang miring.

b. Pemeriksaan dalam: apakah promotorium teraba, lalu diukur

conjugata diagonalis dan conjugata vera.

21

5. Pemeriksaan sudut Muller Kerr Munrow (sudut MKM)

Pemeriksaan yang lebih sempurna ialah metoda Muller Kerr Munro,

tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya kearah rongga

panggul, sedangkan 2 jari tangan yang lain dimasukkan kedalam rongga

vagina untuk menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan

tersebut. Sementara itu ibu jari atngan yang masuk dalam vagina

memeriksa hubungan antara kepala dan simpisis. Sudut MKM dibentuk

oleh garis singgung permukaan dalam simfisis pubis denga garis singgung

kepala janin.

<MKM <90o: tak ada DKP

<MKM =90o: DKP ringan

<MKM >90 o: DKP berat

6. Rongten pelvimetri

Dari foto dapat kita tentukan ukuran conjugata vera, vonjugata obsetrica

apakah kurang dari normal, serta imbang kepala panggul

F. Komplikasi4

1. Saat persalinan

komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan

panggul.

a. persalinan akan berlangsung lama

b. sering dijumpai ketuban pecah dini

c. karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali

pusat menumbung.

22

d. Maulage kepala berlangsung lama

e. Sering terjadi insertia uterus sekunder

f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer

2. Pada anak

a. infeksi intra partal

b. kematian janin intra partal

c. prolaps funikuli

d. perdarahan intrakranial

e. caput succedaneum dan cepalohematoma yang besar

f. robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage

yang hebat dan lama

g. fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh

karena alat-alat yang dipakai.

h. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila

berlarut-larut akan menyebabkan ruptur uteri.

i. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal

j. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak

menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak akan

menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.

G. Prognosis2,4

1. Bahaya pada ibu:

a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan

kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi

inrapartum.

b. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan

dapat timbul regangan segmen bawah uterus (rupture uteri mengancam)

dan bila tidak segera diambil tindakan akan terjadi rupture uteri.

c. Dengan persalinan tidak maju karena diproporsi kapala panggul, jalan

lahir mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang

panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat

terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut.

23

Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau

fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.

2. Bahaya pada janin:

a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi bila

ditambah dengan infeksi intrapartum.

b. Dengan adanya disprpoporsi kepala panggul kepala janin dapat

melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage.

Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai

batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui

akan terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan

intracranial.

c. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh

simfisis dapat menyebabkan perlukan pada jaringan diatas tulang kepala

janin dan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.

H. Penatalaksanaan

1. Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni

sebelum persalinan mulai atau pada awal fase persalinan, dan secara

sekunder yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dulu dan dalakukan pada

kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat atau

karena terdapat disproporsi kepala panggul yang cukup nyata. Selain itu,

seksio sesarea dilakukan pada kesempitan pangul ringan apabila ada

faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua,

kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamila pada wanita

yang mengalami masa infertilitas yang lama dan riwayat penyakit jantung.

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena partus percobaan dianggap

gagal atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas

mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalianan per vaginam tidak atau

belum terpenuhi2,4.

2. Partus percobaan

24

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaaan pada

hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul

dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan

setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat

berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk

dilakukan persalinan percobaan. Persalinan ini merupakan suatu test

terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala

janin. Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan

dengan cermat. Janin harus berada pada presentasi kepala dan tuanya

kehamilan tidak lebih dari 42 minggu (karena kepala makin besar dan

lebih sukar mengadakan maulage dan kemungkinan fungsi dari plasenta

yang sudah menurun). Persalinan percobaan hanya dilakukan pada

persentasi belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi,

letak muka, atau kelainan letak lainnya. Mengenai penanganan khusus

pada partus percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut2,4:

a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan

janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya

dehidrasi dan asidosis pada ibu.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin harus terus diawasi. Kesempitan

panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan

pembukan serviks.

c. Sebelum ketuban pecah, pada umumnya kepala janin tidak dapat

masuk kedalam rongga panggul dengan sempurna. Pemecahan

ketuban secar aktif hanya dapat dilakukan bila his berjalan secara

teratur dan udah ada pembukaan serviks sepruhnya atau lebih.

d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan

boleh berlangsung. Apabila his cukup sempurna maka sebagai

indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut ada hal-hal

yang mencakup keadaan-keadaan berikut:

1) Adakah gangguan pembukaan serviks, misalnya pemanjangan

fase laten, pemanjangan fase aktif.

25

2) Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang

kepala).

3) Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang

menunjukkan adanya bahaya bagi anak atau ibu (gawat janin,

rupture uteri). Apabila ada salah satu gangguan diatas maka

menandakan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin dan

harus diseleaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya bila

kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar,

maka persalinan per vagina bisa dilaksanakan.

Partus percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan rest of

labour. Trial of labour serupa dengan persalinan diatas, sedangkan test of

labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru

dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini

test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap

pada persalinan dengan panggul sempit dan terdapat kematian anak yang

tinggi pada cara ini. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat

lahir spontan pervagina atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan

anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau

kurang sekali kemajuaanya, keadaan ibu atau anak kurang baik, setelah

pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP selama 2

jam meskipun his baik, serta pada forcep yang gagal. Pada keadaan ini

dilakukan seksio sesaria5,6.

3. Cunam Tinggi

Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction foreceps. Tujuannya

membawa kepala janin yang belum melewati PAP ke dalam rongga

panggul dan kemudian dilahirkan (sudah jarang dikerjakan lagi)6.

4. Simfisiotomi

Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada

simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi2.

5. Kraniotomi

26

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi. Apabila panggul

sempit dan janin tetap tidak bisa dilahirkan, maka dilakukan seksio

sesaria2.

6.

27

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis DKP oleh karena faktor ibu, hal

ini berdasarkan adanya beberapa hal yang mendukung, antara lain:

2. Tinggi Ibu kurang dari 145cm

3. Kepala bayi yang belum masuk panggul, dan kepala bayi yang masih floating

dala usia kehamilan aterm. Sedangkan taksiran berat janin tidak terlalu besar.

4. Adanya pemeriksaan fisik yang mendukung yaitu adanya osborn tes (+)

5. Pemeriksaan dalam yang mendukung yaitu terabanya promotorium yang

mendukung adanya penyempitan PAP.

Etiologi DKP yang mungkin pada pasien ini kemungkinan adalah

panggul ibu yang sempit karena faktor tinggi badan dan bentuk panggul. Pada

pasien ini tidak dilakukan pelvimetri luar karena hasil dari pengukuran ini tidak

cukup kuat untuk menggambarkan bentuk panggul, sedangkan pelvimetri

rongtenogenik idak dilakukan karena pemeriksaan tersebut dianggap tidak

diperlukan mengingat diagnosis DKP sudah dapat ditegakkan tanpa pemeriksaan

tersebut.

Penyeban lain dari DKP seperti adanya perubahan bentuk panggul

karena penyakit tulang panggul dapat disingkirkan mengingat dalam anamnesis

pasien menyangkal adanya riwayat penyekit pada tulang maupun sendi. Adanya

perubahan bentuk panggul karena penyakit tulang belakang, seperti: kifosis,

skoliosis, spondilolistesis juga dapat disingkirkan karena secara umum pasien

tidak menunjukkan adanya kelainan tulang belakang tersebut. Sedangkan etiologi

lain belum bisa disingkirkan karena pemeriksaan yang telah dilakukan pada

pasien ini sangat terbatas.penanganan terhadap pasien ini adalah dilakukanya

operasi seksio sesaria elektif mengingat DKP pada pasien ini cukup nyata.

Persalinan percobaan pada pasien ini tidak dilakukan karena selain adanya tand-

tanda penyempitan panggul, pada pasien ini belum memasuki masa persalinan.

28

Bayi dilakukan secara perabdominal melalui operasi seksio sesaria

pada tanggal 6 januari 2011, pukul 09.58 bayi lahir perabdominal laki-laki

3000gr, 47cm, AS 7/9. Perkembangan ibu pasca operasi cukup baik, dan sejauh

pengamatan penulis tidak ada tanda-tanda yang mengarahkan pasien pada

komplikasi dan prognosis yang buruk. Pasien pulang dalam keadaan membaik

29

BAB IV

KESIMPULAN

Dari iraian diatas dapat diambil beberapa kesimpulan, antara lain:

1. Disproporsi sefalopelfik merupakan keadaan yang menggambarkan ketidak

sesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat

keluar melalui vagina.

2. Disproporso sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar

ataupun kombinasi keduanya.

3. Diagnosis disproporsi sefalopelvik dapat ditegakkan dengan beberapa cara

diantaranya melalui namnesis, tes osborn, pemeriksaan dalam, pemeriksaan

sudut Munro-Kerr-Muller serta pelvimetri.

4. Penanganan disproporsi sefalopelvik dapat dilakukan dengan beberapa

tahapan antara lain: persalinan percobaan, seksio sesaria, kraniotomi,

simfisiotomi. Untuk simfisiotomi sudah jarang dilakukan.

5. Disproporsi sefalopelvik yang tidak mendapat penanganan yang tepat dapat

berakibat buruk bagi janin maupun ibu.

30

DAFTAR PUSTAKA

1Cunningham, G., Profitasari at all . Obstetri Williams. 2004. Edisi 21. volume 1. Jakarta . EGC. Bab 18. Hal: 467-468.

2Wiknjosastro, H., Saifuddin, B. A., Rachimhadi, T. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo. Jakarta. 2006. Bab 7. Hal; 637-647.

3Snell, Ricard. 2006. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC

4Mochtar,R. Lutan, D. Synopsis obstetri. edisi 2. Jakarta. EGC. 1998. Bab 9. Hal: 332-328

5Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri R., Wardani W. I., Setyowulan, W. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius.

6Supriatiningsih., Wahyuni, A., Listiowati, E. 2008. Suplemen Ilmu Kebidanan dan Kandungan. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

7Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

8Manuaba, dkk. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. EGC: Jakarta.

9Hofmeyr, J. Abnormal Fetal Presentation and Position: In Turnbull’s Obstetrics. 3th Edition. Churchill Livingstone. London 2001: 34-35.