refrat obsgin-pph

8/13/2019 Refrat OBSGIN-PPH

1/23

PERDARAHAN POSTPARTUM

(REFERAT)

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Keaniteraan K!inik "i #agian $!mu Ob%tetrik "an &inek'!'gi

RSUD K'"ya 'gyakarta

Di%u%un '!eh

Tentrem Rianita

*++,+,-+-.*

D'%en Pembimbing

Dr/ Tri #u"iant'0 SO&/

#A&$AN O#STETR$K DAN &$NEKO1O&$

RSUD 2$ROSA#AN O&AKARTA

FAKU1TAS KEDOKTERAN

UN$3ERS$TAS MUHAMMAD$AH O&AKARTA

*++4

1


2/23

PERDARAHAN POSTPARTUM

I. LATAR BELAKANG

World Health Organization (WHO)memperkirakan hampir

515000 kemaian i!" perah"n karena k#mp$ika%i &ari kehami$an

&an per%a$inan. Se!an'ak (()*n'a er+a&i &i ne,ara !erkem!an,

&i -i$a'ah*-i$a'ah 'an, i&ak memi$iki %i%em ran%p#r 'an,

mema&ai &an ak%e% 'an, er!aa% ke empa pe$a'anan #!%erik.1

Immediate postpartum hemorrha,e per&arahan

p#%par"m primer/ &i&eini%ikan %e!a,ai per&arahan ek%e%i 'an,

er+a&i &a$am 2 +am pa%3a ke$ahiran4 a&a$ah pen'e!a! "ama

kemaian i!" &i %e$"r"h &"nia.

Per&arahan4 apa!i$a i&ak erk#nr#$ &an i&ak &ihenikan4

&apa 3epa menim!"$kan %'#k &an kemaian. Ke!an'akan

kemaian er+a&i &a$am hari perama %ee$ah !a'i $ahir. Se!"ah

%"&i &i Me%ir menem"kan !ah-a 66) &ari kemaian ini er+a&i&a$am 2 +am %ee$ah !a'i $ahir.

A&a !an'ak ak#r 'an, mempen,ar"hi aa$ i&akn'a

per&arahan p#%par"m ini. In%i&en%i anemia !era 'an, &ia$ami

#$eh para -ania 'an, !era&a &i ne,ara*ne,ara !erkem!an,

!ek#nri!"%i erha&ap in,,in'a an,ka kemaian i!" karena -ania

'an, %"&ah &a$am k#n&i%i anemi i&ak mamp" men#$eran%i

kehi$an,an &arah %eperi pa&a -ania 'an, %eha. 7ak#r $ain 'an,

penin, a&a$ah pr#%e% ke$ahiran pa&a ne,ara !erkem!an, er+a&i

&i r"mah karena a$a%an k"$"r4 a$a%an ek#n#mi4 pe$a'anan

ke%ehaan 'an, i&ak mema&ai aa" karena ke%"$ian &a$am

men,ak%e% pe$a'anan ke%ehaan. Se#ran, -ania ka&an,

me$ahirkan %en&iri aa" &iemani #$eh #ran, 'an, i&ak er$aih aa"

2


3/23

an,,#a ke$"ar,a. Apa!i$a -ania er%e!" men,a$ami per&arahan4

an,,#a ke$"ar,a er%e!" i&ak memi$iki per%iapan &a$am

menan,ani kea&aan&ar"ra er%e!". Da$am ke!an'akan ka%"%4

er+a&i pen"n&aan 'an, $ama &a$am mem!"a kep""%an memina

per#$#n,an aa" &a$am menran%p#r -ania er%e!" ke r"mah

%aki aa" empa pe$a'anan ke%ehaan 'an, memi$iki a$a*a$a

"n"k men#$#n, per&arahan p#%par"m.

II. DE7INISI

Per&arahan p#%par"m &i&eini%ikan %e!a,ai kehi$an,an

&arah $e!ih &ari 500 m$ &a$am per%a$inan per8a,inam &an $e!ih &ari

1000 m$ &en,an per%a$inan %e3ara 3ae%ar. Nam"n4 %"&i e$ah

menem"kan !ah-a &a$am %"a" per%a$inan anpa k#mp$ika%i i!"

!i%a %a+a kehi$an,an &arah $e!ih &ari 500 m$ anpa a&a ,an,,"an

k#n&i%i i!".Se$ain i"4 %"$i "n"k menen"kan +"m$ah &arah 'an,

ke$"ar karena &arah !er3amp"r &en,an 3airan amni#n aa" "rin.

Darah +",a m"n,kin er&i%per%i pa&a $inen4 ka%a ma"p"n pa&a

em!er %aa per%a$inan %ehin,,a pen#$#n, per%a$inanmemperkirakan +"m$ah &arah 'an, ke$"ar $e!ih %e&iki &aripa&a

'an, %e%"n,,"hn'a.

Penem"an ini men,aki!akan per"!ahan &eini%i

per&arahan p#%par"m. Sem"a per&arahan 'an, men,aki!akan

,e+a$a &an an&a in%a!i$ia% hem#&inamik4 aa" per&arahan 'an,

&apa men,aki!akan in%a!i$ia% hem#&inamik !i$a i&ak &i#!ai4

&apa &i%e!" %e!a,ai per&arahan p#%par"m. Kehi$an,an &arah

$e!ih &ari 1000 m$ pa&a per%a$inan per8a,inam aa" pen"r"nan

$e8e$ hema#kri $e!ih &ari 10)/ &i!an&in,kan $e8e$ hema#kri

%aa prenaa$ +",a &apa &i%e!" %e!a,ai per&arahan p#%par"m.

Per&arahan p#%par"m &i!a,i men+a&i 4 'ai"

per&arahan p#%par"m primer (early postpartum hemorrhage)4 !i$a

3


4/23

er+a&i &a$am 2 +am %ee$ah !a'i $ahir &an per&arahan p#%par"m

%ek"n&er (late postpartum hemorrhage) !i$a per&arahan er+a&i

%ee$ah 2 +am !a'i $ahir.

III. MORTALITAS 9 MORBIDITAS

Per&arahan p#%par"m &apa men'e!a!kan m#r!i&ia%

&an m#ra$ia% 'an, parah. Men"r" &aa &ari :D:4 1) &ari

kemaian maerna$ &i%e!a!kan karena per&arahan. Per&arahan

p#%par"m &ikeah"i %e!a,ai %e!a! &ari %eperi,a %ampai

%een,ah &ari ka%"% er%e!".

I;. RAS

Be!erapa %"&i menem"kan !ah-a in%i&en%i per&arahan

p#%par"m pa&a -ania &en,an ra% A%ia &an Hi%pani3 menin,ka

&i!an&in,kan &en,an -ania pa&a ra% 'an, $ain.

;. UMUR

Per&arahan p#%par"m er+a&i pa&a "%ia repr#&"k%i.

;I. ANAMNESIS

Be!erapa in#rma%i %an&ar 'an, per$" &ikeah"i enan,

peri#&e prenaa$4 mina$ah in#rma%i enan,00

m$9+am %ehar"%n'a &im"$ai "n"k men%im"$a%i er+a&in'a

k#nrak%i "er"% &an "n"k men,#nr#$ per&arahan. O!a 'an,

%e$an+"n'a &i!erikan a&a$ah 15*mei$*pr#%a,$an&in %e!an'ak

045 m, inram"%3"$ar. Hai*hai pen,,"naan #!a ini pa&a

pa%ien &en,an hiperen%i.

,. Perik%a$ah p$a%ena "n"k mem!"kikan !a,ian +arin,an

p$a%ena 'an, erin,,a$4 'an, m"n,kin ma%ih erempe$ pa&a

"er"% 'an, men'e!a!kan !an'ak per&arahan. Pen,am!i$an

%i%a p$a%ena akan %"$i &an men'e!a!kan n'eri 'an, %an,a.

12


13/23

Ter,an"n, &ari keerampi$an ker IGD4 akan $e!ih !i+ak%ana

!i$a ini &ian,ani #$eh ker ah$i ke!i&anan %e3ara man"a$ aa"

&en,an men,,"nakan a$a. Bi$a per&arahann'a parah4 ker

IGD !i%a men,,"nakan ka%%a %eri$ &i %a" an,an &an

per$ahan mema%"kkann'a ke &a$am "er"% &an %e3ara $em!"

men,"%ap &in&in, "er"% !a,ian &a$am "n"k men,am!i$

+arin,an p$a%ena 'an, erin,,a$.

h. :er8i3% &an 8a,ina har"% &iin%pek%i "n"k memerik%a

kem"n,kinan a&an'a ra"ma $a%era%i aa" hema#ma/.

Penekanan %e3ara $an,%"n, pa&a $#ka%i $a%era%i &i perine"m4

3er8i3%4 8a,ina aa"p"n "er"% &apa men,#nr#$ per&arahan.

R#!ekan pa&a perine"m4 8a,ina &an 3er8i3% har"% &iper!aiki.

Ke!an'akan pen"$i% i&ak merek#men&a%ikan amp#n ka%%a

pa&a "er"%.

i. Bi$a pa%ien men,a$ami k#a,"$#pai4 perim!an,kan ran%"%i

77P. Bi$a &ari pemerik%aan $a!#ra#ri"m &ikeah"i !ah-a

pa%ien men,a$ami r#m!#%i#penia4 perim!an,kan pem!erianran%"%i p$ae$e.

+. Ani!i#ik pr#i$ak%i &i!erikan !i$a &i$ak"kan manip"$a%i man"a$

"n"k men,hin&ari inek%i.

k. Pa&a ka%"% r"p"r "eri4 &iper$"kan $apar##mi emer,en%i.

$. Er,#amin mi%a$ er,#n#8in &an mei$er,#n#8in/ $e!ih +aran,

&i,"nakan karena !ia%an'a menim!"$kan hiperen%i &an i&ak

er!"ki $e!ih !ermanaa &ari pem!erian #k%i#%in.

13


14/23

Gam!ar 1. A$,#rime penan,anan per&arahan p#%par"m. Sem"a $an,kah

har"% &i$ak"kan %e3ara %im"$an.5

14


15/23

@I. TARGET KEBERHASILAN RESUSITASI SOK HEMORHAGIK2

1. Tekanan pen,i%ian ari"m kiri &an kanan

n#rma$ aa" men&ekai n#rma$ ekanan 8ena %enra$ =*6 3m

HO/.

. Pr#&"k%i "rin $e!ih &ari 045 m$9k, BB9+am.

=. Ke%a&aran !eram!ah !aik.

2. Per"%i +arin,an menin,ka.

5. :"rah +an"n, meni,ka =45 $9meni/.

@II. KONSULTASI

K#n%"$a%i %e,era &en,an ker ah$i ke!i&anan penin,

&i$ak"kan pa&a pa%ien &en,an per&arahan p#%par"m. Di p"%a

pe$a'anan me&i% &imana em!#$i areria$ &apa &ian,,"$an,i4

k#n%"$a%i &en,an iner8en%i ra&i#$#,i har"% &i$ak"kan. S"&i

me$ap#rkan (0) rae ke%"k%e%an &a$am men,henikanper&arahan4 'an, akan men3e,ah in&akan hi%erek#mi.

K#n%"$a%ikan +",a ke !a,ian ane%e%ia &an !a,ian

per%a$inan &an ke$ahiran4 r"an, #pera%i &an !ank &arah &imana

pa%ien kem"n,kinan akan &ipin&ahkan.

?ika4 "n"k %a!i$i%a%i4 pa%ien &i!a-a ke r"mah %aki

anpa pe$a'anan #!%erik4 $ak"kan "%aha re%"%ia%i &an pin&ahkanpa%ien %e3epa m"n,kin ke r"mah %aki &en,an pe$a'anan

#!%erik "n"k men&apa pe$a'anan &einii.

15


16/23

@III. KEGAGALAN RESUSITASI

1. Bi$a er+a&i penin,kaan ekanan pen,i%ian ari"m &an

pr#&"k%i "rin &i aa% n#rma$4 ha$ ini men"n+"kkan er$a$"

!an'ak pem!erian 3airan &an %e,era pem!erian 3airan

har"% &iper$am!a.

. Bi$a ekanan pen,i%ian ari"m !eram!ah4 %e&an,kan

pr#&"k%i "rin !erk"ran,4 !i$a m"nkin &i$ak"kan pen,"k"ran

ekanan !a+i areri par"*par" &an men,"k"r 3"rah +an"n,

%e!a,ai pe,an,an erapi 3airan !erik"n'a.

@I;. DETEKSI ETIOLOGI PERDARAHAN

a. A#nia "eri

Per&arahan p#%par"m %erin, &i%e!a!kan #$eh

ke,a,a$an "er"% &a$am !erk#nrak%i %e3ara mema&ai %ee$ah

pe$ahiran. A#nia "eri 'an, men'e!a!kan pe&arahan &apa

&iperkirakan apa!i$a &i,"nakan Fa*Fa ane%eik !erha$#,en

&a$am k#n%enra%i in,,i 'an, &apa men'e!a!kan re$ak%a%i

"er"%. Uer"% 'an, men,a$ami &i%en%i !er$e!ihan

kem"n,kinan men,a$ami hip##nia %ee$ah per%a$inan. Den,an

&emikian4 -ania &en,an +anin !e%ar4 +anin m"$ipe$ aa"

hi&ramni#n renan erha&ap per&arahan aki!a a#nia "eri.

Kehi$ana,n &arah &ari per%a$inan kem!ar4 %e!a,ai 3#n#h4 raa*

raa hampir 1000 m$ &an m"n,kin +a"h $e!ih !an'ak. ania

'an, &a$am per%a$inann'a &ian&ai &en,an hi% 'an, er$a$" k"a

aa" i&ak eeki +",a !e%ar kem"n,kinann'a men,a$ami

per&arahan !er$e!ihan aki!a a#nia "eri %ee$ah me$ahirkan.

16


17/23

Demikian +",a per%a$inan 'an, &ipa3" &en,an #k%i#%in

$e!ih renan men,a$ami a#nia "eri &an per&arahan

p#%par"m. ania &en,an paria% in,,i m"n,kin !ere%ik#

!e%ar men,a$ami a#nia "eri.

Re%ik# $ain a&a$ah apa!i$a -ania 'an, !er%an,k"an

pernah men,a$ami per&arahan p#%par"m. Akhirn'a4

ke%a$ahan penaa$ak%aan per%a$inan ka$a i,a !er"pa "pa'a

"n"k 3epa me$ahirkan p$a%ena %e$ain &aripa&a

men,e$"arkann'a %e3ara man"a$. Pemi+aan &an penekanan%e3ara er"*mener"% erha&ap "er"% 'an, %"&ah !er#nrak%i

&apa men,,an,," mekani%me i%i#$#,i% pe$epa%an p$a%ena

%ehin,,a pemi%ahan p$a%ena i&ak %emp"rna &an pen,e$"aran

&arah menin,ka.>

!. Reen%i %i%a p$a%ena

In%pek%i %i%a p$a%ena har"% &i$ak"kan %e3ara r"in.Apa!i$a a&a !a,ian 'an, hi$an,4 "er"% har"% &iek%p$#ra%i &an

%i%a p$a%ena &ike$"arkan4 er"ama pa&a per&arahan

p#%par"m 'an, !er$an+".

Pa&a %e!a,ain !e%ar ka%"%4 pa$%ena er$epa% %e3ara

%p#nan &ari empa imp$ana%in'a &a$am -ak" !e!erapa meni

%ee$ah +anin $ahir. Pen'e!a! pa%i er"n&an'a pe$epa%an

%ee$ah -ak" ini i&ak %e$a$" +e$a%4 eapi ampakn'a 3"k"p

%erin, &i%e!a!kan #$eh k#nrak%i "er"% 'an, i&ak a&ek"a.

a$a"p"n +aran,4 p$a%ena &apa me$eka era pa&a empa

imp$ana%i4 &en,an %&iki aa" anpa &e%i&"a4 %ehin,,a i&ak

er&apa ,ari% pemi%ah i%i#$#,i% me$a$"i $api%an %p#n,i#%a

17


18/23

&e%i&"a. Aki!an'a4 %a" aa" $e!ih k#i$en me$eka era ke

&e%i&"a !a%a$i% 'an, 3a3a aa" !ahkan ke mi#meri"m.

Apa!i$a p$a%ena me$eka k"a &en,an 3ara ini4 k#n&i%in'a

&i%e!" p$a%ena akrea.

I%i$ah p$a%ena akrea &i,"nakan "n"k men+e$a%kan

%em"a imp$ana%i p$a%ena 'an, per$ekaann'a ke &in&in,

"er"% er$a$" k"a. ;i$"% p$a%ena me$eka ke mi#meri"m

p$a%ena akrea/4 aa" menem!"% mi#meri"m p$a%ena

perkrea/. Per$ekaan a!#rma$ ini m"n,kin me$i!akan %e$"r"hk#i$en p$a%ena akrea #a$i%/4 %a" %ampai !e!erapa

k#i$en p$a%ena akrea par%ia$i%/ aa" %e!"ah k#i$en

p$a%ena akrea #ka$/. Dia,n#%i% hi%#$#,i% pa$%ena akrea

i&ak &apa &ie,akkan han'a &ari p$a%%ena %a+a eapi

&i!""hkan ke%e$"r"han "er"% aa" k"rea%e mi#meri"m.

3. In8er%i Ueri

In8er%i# "eri a&a$ah kea&aan &imana "n&"% "eri

er!a$ik %e!a,ian aa" %e$"r"hn'a ma%"k ke &a$am 3a8"m "eri.

Pen'e!a!n'a !i%a er+a&i %e3ara %p#nan aa" karena in&akan.

7ak#r 'an, mem"&ahkan er+a&in'a a&a$ah "er"% 'an,

$em!ek4$emah &an ipi% &in&in,n'a &an arikan a$i p"%a 'an,

!er$e!ihan.

In8er%i# "eri 'an, %p#nan &apa er+a&i pa&a

,ran&em"$ipara4 a#nia "eri4 ke$emahan a$a kan&"n,an &an

ekanan inraa!&mina$ 'an, in,,i men,e+an &an !a"k/

18


19/23

In8er%i# "eri 'an, karena in&akan &apa &i%e!a!kan

#$eh 3ara :re&e 'an, !er$e!ihan4 arikan a$i p"%a &an pa&a

man"a$ p$a%ena 'an, &ipak%akan4 apa$a,i !i$a a&a

per$en,kean p$a%ena &en,an &in&in, rahim. An,ka

ke+a&iann'a +aran,4 1 < 0.000 per%a$inan.

&. La%era%i rak"% ,enia$ia

La%era%i perine"m. Sem"a $a%era%i perine"m4 ke3"a$i

'an, pa$in, %"peri%ia$4 &i%erai #$eh 3e&era !a,ian !a-ah

8a,ina &en,an &era+a !er8aria%i. R#!ekan %ema3am ini &apa

3"k"p &a$am "n"k menem!"% %in,er an"% &an me$"a%

menem!"% &in&in, 8a,ina &en,an ke&a$aman !er8aria%i.

La%era%i !i$aera$ ke &a$am 8a,ina !ia%an'a memi$iki pan+an,

'an, i&ak %ama &an &ipi%ahkan #$eh !a,ian m"k#%a 8a,ina

'an, !er!en"k $i&ah. Per!aikan $a%era%i ini har"% men+a&i

!a,ian %eiap #pera%i "n"k memper!aiki $a%era%i perine"m.

Apa!i$a ## &an a%ia 8a,ina %era perine"m &i !a-ahn'a i&ak

&i+ahi4 pin" ke$"ar 8a,ina &apa men,en&"r &an mem"&ahkan

er!en"kn'a rek#ke$ &an %i%#ke$.

La%era%i 8a,ina. La%era%i er!aa% 'an, men,enai

%eperi,a en,ah aa" aa% 8a,ina eapi i&ak !erkaian &en,an

$a%era%i perine"m aa" %er8ik% $e!ih +aran, &i+"mpai. La%era%i

ini !ia%an'a $#n,i"&ina$ &an %erin, er+a&i aki!a 3e&era 'an,

&iim!"$kan #$eh in&akan #r%ep% aa" 8ak"m4 eapi &apa +",a

er+a&i pa&a pe$ahiran %p#nan. La%era%i ini %erin, me$"a% ke

&a$am men"+" +arin,an &i !a-ahn'a &an &apa menim!"$kan

per&arahan !ermakna 'an, !ia%an'a &apa &iaa%i &en,an

19


20/23

pen+ahian 'an, epa. La%era%i ini m"n,kin er$e-akan4 ke3"a$i

apa!i$a &i$ak"kan in%pek%i 'an, 3erma erha&ap 8a,ina !a,ian

aa%. Per&arahan pa&a kea&aan "er"% !erk#nrak%i k"a

mer"pakan !"ki a&an'a $a%era%i %a$"ran ,enia$ia4 reen%i %i%a

p$a%ena4 aa" ke&"an'a. La%era%i &in&in, aneri#r 8a,ina 'an,

er$eak &i &eka "rera %erin, er+a&i. La%era%i ini %erin,

%"peri%ia$ &en,an %e&iki aa" anpa per&arahan4 &an

per!aikan !ia%an'a i&ak &iin&ika%ikan. Apa!i$a $a%era%in'a

3"k"p !e%ar %ehin,,a &iper$"kan per!aikan4 &apa er+a&i

ke%"$ian !erkemih %ehin,,a per$" &ipa%an, kaeer 7#$$e'.

:e&era $e8a#r ani. :e&era ini er+a&i aki!a pere,an,an

!er$e!ihan &ari +a$an $ahir. Sera*%era ## erpi%ah &an

pen"r"nan #n"% %era*%era ini &apa men,,an,," "n,%i

&iara,ma pan,,"$. Pa&a ka%"% %ema3am ini4 -ania 'an,

!er%an,k"an m"n,kin men,a$ami re$ak%a%i pan,,"$. Bi$a

3e&eran'a men,enai ## p"!#k#k%i,e"%4 &apa +",a er+a&i

ink#ninen%ia "rin.

:e&era %er8ik%. Ser8ik% men,a$ami $a%era%i pa&a $e!ih

&ari %epar"h pe$ahiran per8a,inam. Se!a,ian !e%ar $a%era%i ini

!er"k"ran k"ran, &ari 045 3m. R#!ekan %er8ik% 'an, &a$am

&apa me$"a% ke %eperi,a aa% 8a,ina. Nam"n pa&a ka%"%*

ka%"% 'an, +aran,4%er8ik% &apa men,a$ami a8"$%i #a$ aa"

par%ia$ &ari 8a,ina4 &i%erai k#$p#rek%i% &i #rnik% aneri#r4

p#%eri#r aa" $aera$. :e&era ini ka&an, er+a&i %ee$ah r#a%i

#r%ep% 'an, %"$i aa" pe$ahiran 'an, &i$ak"kan pa&a %er8ik%

'an, !e$"m mem!"ka pen"h &en,an &a"n #r%ep% erpa%an,

pa&a %er8ik%. Me%ki +aran,4 r#!ekan %er8ik% &apa me$"a% ke

20


21/23

%e,men !a-ah "er"% &an a."erina %era 3a!an,*3a!an,

"aman'a4 !ahkan ke peri#ne"m. R#!ekan ini m"n,kin %ama

%eka$i i&ak &iperkirakan eapi "m"mn'a !ermanie%a%i

%e!a,ai per&arahan ek%erna$ 'an, &era% aa" pem!en"kan

hema#m. R#!ekan $"a% &i r#n,,a 8a,ina har"% &iek%p$#ra%i

%e3ara hai*hai. Bi$a a&a ke3"ri,aan per#ra%i peri#ne"m4 aa"

per&arahan rer#* aa" inraperi#ne"m4 per$" &iperim!an,kan

$apara#mi. Pa&a 3e&era %eparah ini4 ek%p$#ra%i inra"erin

"n"k men3ari kem"n,kinan r"p"r +",a har"% &i$ak"kan.

Bia%an'a &iper$"kan per!aikan %e3ara !e&ah4 %era ane%e%ia

'an, eeki4 ran%"%i &arah &a$am +"m$ah !e%ar &an a%i%en

'an, 3akap.>

@;. PEN:EGAHAN

Deek%i &ini ak#r re%ik# &ari per&arahan p#%par"m

mem"n,kinkan kia "n"k men3e,ah er+a&in'a per&arahan

p#%par"m. Seka$i er&eek%i4 per&arahan p#%par"m ini har"%

&iin&ak %e3ara a,re%i. Perin,akan pa%ien !ah-a re%ik# er+a&in'a

per&arahan %ee$ah ke$ahiran m"n,kin akan !eram!ah4 er,an"n,

&ari ka"%an'a.>

Be!erapa pa%ien eap men,a$ami per&arahan me%kip"n

mereka i&ak memi$iki ak#r re%ik#.

@;I. KOMPLIKASI

K#mp$ika%i 'an, m"n,kin er+a&i pa&a per&arahan

p#%par"m a&a$ah. Bi$a har"% hi%erek#mi akan men,hi$an,kan

p#en%i "n"k memi$iki ke"r"nan $a,i.

. Keper$"an a&an'a iner8en%i !e&ah &an

k#mp$ika%i &ari in&akan pem!e&ahan er%e!".

@;II. PROGNOSIS

Pr#,n#%i%n'a er,an"n, &ari

refrat obsgin-pph

Documents