buku saku obsgin rahmat

1 PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SC

Persalinan percobaan (Trial of labor) setelah sebelumnya pernah dilakukan seksio sesarea

Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita dengan panggul yang relatip sempit Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala jadi tidak dilakukan pada letak sungsang letak dahi letak muka atau kelainan letak lainnya Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik (KaufmannEI2006)

Prasyarat 1 Bekas insisi tunggal yang melintang dan pada bagian servikal bawah uterus (low cervical

transverse uterine incision) 2 Indikasi untuk prosedur pertama bukan disproporsi 3 Harapan akan kelahiran dan persalinan yang mudah (KaufmannEI2006)

Pedoman penatalaksaan Trial of Labor 1 Harus ada staf dokter tersedia 2 Darah harus tersedia dan sudah dilakukan cross-matching 3 Ada monitoring fetal dan maternal baik secara elektronik maupun personal 4 Trial of labor dilakukan terus sampai terjadi kelahiran pervaginam atau dikerjakannya seksio

sesarea 5 Indikasi utama seksio sesarea adalah macetnya kemajuan persalinan gawat janin dan adanya

kecurigaan rupture cicatrix dalam uterus 6 Oksitosin dapat digunakan untuk membantu persalinan pada kasus-kasus terpilih 7 Eksplorasi manual jaringan cicatrix dalam uterus harus dilakukan setelah kelahiran selesai (KaufmannEI2006)

Protokol persalinan pervaginam dengan parut uterus Menurut ALARM (Advanced in Labour and Risk Management) International Hal dasar yang perlu diperhatikan 1 Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan pertolongan persalinan

pervaginan 2 Menjelaskan dengan cermat mengenai rencana pertolongan persalinan dengan diakhiri

penandatanganan persetujuan pasienkeluarga informed consent 3 Persiapkan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan secara terus-menerus(Alarm

International 2003) ( continuous electronic monitoring ) 4 Dipersiapkan sarana operasi segera untuk menghadapi kegagalan VBAC (vaginal birth after

caesarean) (Alarm International 2003)

Pemilihan pasien 1 Kenali jenis operasi terdahulu 2 Bila mungkin mengenal kondisi operasi terdahulu dari laporan operasinya (adakah kesulitan

atau komplikasinya) 3 Dianjurkan VBAC dilakukan hanya pada uterus dengan luka parut dari sayatan transversal

Segmen Bawah Rahim (SBR) (Alarm International 2003)

Kontra indikasi VBAC(vaginal birth after caesarean) 1 Luka parut uterus jenis klasik 2 Jenis luka T terbalik atau jenis parut yang tidak diketahui 3 Luka parut pada otot rahim diluar SBR 4 Bekas uterus ruptur

5 Kontra indikasi relatif misal panggul sempit relatif 6 Dua atau lebih luka parut transversal di SBR 7 Kehamilan ganda 8 Presentasi bokong (Alarm International 2003)

Pertolongan persalinan dilakukan sesuai dengan standar prosedur tetap yang dibuat sesuai dengan kondisi sarana pelayanan persalinan setempat (Alarm International 2003) Perlu mendapat perhatian 1 Observasi perjalanan persalinan dengan baik kondisi ibu dan kesejahteraan janin terpantau

2 Bila perlu memberikan analgesia

3 Ingat kemungkinan terjadi uterus rupture (Alarm International 2003)

Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik (Alarm International 2003)

Kita menghentikan persalianan percobaan kalau i) Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya ii) Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik iii) Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis iv) Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban kepala dalam 2 jam tidak masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat v) Forcepe gagal vi) Percobaan dilakukan tidak lebih daripada 8 jam bermulanya kala II (Alarm International 2003)

Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan seksio sesarea Kalau seksio sesarea dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi (Alarm International 2003)

bull Seksio primer jika1048707 Plasenta previa 1048707 Vasa previa 1048707 CPDFPD1048707 Panggul patologik 1048707 Presentasi abnormal1048707 Kelainan letak 1048707 Posterm dengan skor pelvik rendah 1048707 2 kali seksio

1048707 Penyembuhan luka operasi yang lalu buruk 1048707 Operasi yang lalu kolporalklasik

2 ZATUCHNI ANDROS SCORE

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zachtuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan Jika nilai le 3 dilakukan persalinan perabdominan jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam dan jika nilai ge5 dilahirkan pervaginamContoh KasusPersalinan Pervaginam Multigravida usia kehamilan 38 mnggutaksiran 3200 gram penurunan

H1-2 tidak pernah letak sungsang dan pembukaan 4 cmPersalinan Perabdominam Primigaravida hamil 40 minggu taksiran 3500 gr penurunan H1-2

pembukaan 1 cm

3 PROPLAPSUS UTERI

DefinisiTurunnya uterus dari tempatnya ke dalam rongga vagina atau keluar dari introitus vagina akibat kelemahan atau cedera otot dasar panggul sehingga tidak mampu lagi menyangga organ panggul

Jenis Prolapsus Uteribull prolapsus dinding depan vagina

Cystocele ( prolapsus kandung kemih )Urethrocele ( prolapsus urethra )

bull prolapsus dinding belakang vaginaEnteroceleRectocele

bull prolapsus bagian atas vaginaprolapsus uteriprolapsus vagina

GradingDerajat I ndash uterus sedikit turun kedalam vagina dan biasanya keadaan ini tidak disadari oleh penderitaDerajat II ndash uterus turun lebih jauh kedalam vagina sehingga ujung uterus berada di orifisium vaginaeDerajat III ndash Sebagian besar uterus sudah keluar dari vagina (keadaan ini disebut sebagai prosidensia uteri)Gejala amp Tanda

bull Sering tidak menimbulkan gejala atau keluhanbull Pasien merasa ada sesuatu yang keluar dari vaginabull Rasa tak nyaman di abdomen bagian bawah bull Inkontinensia urine (stress incontinence)bull Gangguan miksi ( dysuria )bull Konstipasibull Dispareuniabull Iritasi infeksi vulva

Etiologi bull Prolapsus terjadi bila otot dan ligamentum dasar panggul sangat teregang terutama akibat

persalinan lama atau usia tuabull Obesitasbull Keganasan uterusbull Diabetesbull Bronchitis chronisbull Asmabull Pekerjaan - pengangkat beban berat terutama bila otot panggul sudah lemah atau uterus

retroversio

Pencegahanbull Menjaga berat badan dengan merubah gaya hidupbull Latihan otot dasar panggul ( Kegel Exercise )bull Hindari konstipasibull Olah raga teraturbull Berhenti merokokbull Jangan mengangkat beban berat

Penangananbull Non operatif

latihan otot dasar panggul pessarium

bull Operatif Histerektomi Le fort operation Manchaster operation Repair rektokel Repair vesikokel

Terapi agresif seringkali tidak perlu dikerjakan mengingat bahwa keadaan ini tidak bersifat ldquolife threateningrdquo Olah raga dapat memperbaiki fungi otot dasar panggul Pembedahan hanya dilakukan pada kasus prolapsus yang berat

4 PERSALINAN PREMATURE

Definisi Persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (ACOG1995) Timbulnya kontraksi uterus dengan frekuensi dan intensitas yang cukup untuk mempengaruhi dilatasi servix sebelum akhir masa gestasi (antara 27-30 minggu)Penyebab utama kematian perinatal (akibat BBLR)

Penyebab

Decidual hemorrhage (eg abruption mechanical factors such as uterine overdistension from multiple gestation or polyhydramnios)

Cervical incompetence (eg trauma cone biopsy) uterine distortion (eg muumlllerian duct abnormalities fibroid uterus) Cervical inflammation (bacterial vaginosis [BV] trichomonas) Maternal inflammationfever (eg urinary tract infection) Hormonal changes (eg mediated by maternal or fetal stress) Uteroplacental insufficiency (eg hypertension insulin-dependent diabetes drug abuse

smoking alcohol) Persalinan preterm mempunyai banyak penyebab namun infeksi korioamnionitis kini menjadi

dominan Infeksi ini mempunyai potensi untuk cidera pada bayi baru lahir Semakin muda kehamilan semakin buruk prognosisnya

Patofisiologi bull Pengaruh mediator2 terhadap biosintesis prostaglandinbull Infeksi dan inflamasiagraverespons imunologik zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterusbull Cara masuk kuman penyebab infeksi

1) Jalur transervikal masuk ke dalam selaput amniokorion dan cairan amnion (E coli) 2) Melalui jalur transervikal ke desiduachorionic junction pada segmen bawah rahim 3) Penetrasi langsung ke dalam jaringan serviks 4) Secara hematogen ke plasenta dan selaputnya 5) Secara hematogen ke miometrium

Faktor Risiko PrematuritasMayor

1 Kehamilan multipel 2 Hidramnion 3 Anomali uterus 4 Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 5 Serviks mendatarmemendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 6 Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali 7 Riwayat persalinan preterm sebelumnya 8 Operasi abdominal pada kehamilan preterm 9 Riwayat operasi konisasi

10 Iritabilitas uterus Minor

1 Penyakit yang disertai demam 2 Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu 3 Riwayat pielonefritis 4 Merokok lebih dari 10 batang perhari 5 Riwayat abortus pada trimester II 6 Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali

Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor atau dua atau lebih faktor risiko minor atau keduanya

Kriteria Diagnosis1) Usia kehamilan antara 20 dan 36 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari 2) Kontraksi uterus (his) teratur His 1x10rsquo30rdquo 3) Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80 atau dilatasi serviks

sedikitnya 2 cm atau perubahan dilatasi dalam 1 jam4) Selaput ketuban seringkali telah pecah 5) Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi rasa tekanan

intrapelvik dan nyeri bagian belakang 6) Mengeluarkan lendir pervaginam mungkin bercampur darah

Penatalaksanaan Belum Inpartu

1) Bedrest2) Deteksi amp manajemem faktor risiko3) Tokolitik

B-mimetikSalbutamol (Infus 20-50 mikrogrammnt Oral 2-4x 2 mghari maintenance)Terbutalin (Infus 10-25 mikrogrammnt Oral 3-5 mghari)Ritodrine (Infus 100 mikrogrammnt Oral 3x5 mghari)

MgSO4Bolus IV lambat 20-30 mnt 4-6 mgInfua 2-4 gramjam

4) Periksa kesejahteraan janin (USG amp CTG)5) Kortokosteroid (pematangan paru janin)

Protokol Pemberian Kortikosteroid IMObat Dosis Lama Pemberian Total

Betametason 1x12 mg 2 hari (2 dosis) 24 mgDexametason 3x4 mg 2 hari (6 dosis) 24 mgHidrokortison 3x500 mg 4 dosis 2000 mg

Inpartu1) Preskep pervaginam dgn episiotomi lebar amp perlindugan dgn forceps terutama jika lt35 mggu2) SC jika

Presbo letak lintang TBJ lt1500 gr Syarat pervaginam tak terpenuhi Plasenta previa

3) Manipulasi bayi seminimal mungkin inkubator oksigen

Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm1 Konfirmasi diagnosa persalinan preterm2 Kehamilan lt 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif (dilatasi servik gt 4 cm) tanpa

disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi kehamilan rarr Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan

3 Kehamilan lt 34 minggu beri kortikosteroid untuk pematangan paru4 Kehamilan lt 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif

[dilatasi servik lt 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS

5 Pada kehamilan gt 34 minggu lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan janin intrauterin

6 Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif (dilatasi servik gt 4 cm) berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus

Protocol for use of magnesium sulfate in supression of preterm laborCriteria for admission to protocol 1 Preterm labor has been confirmed2 Gestational age of 20 ndash 34 weeks has been confirmed3 Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal disease or disorder in

which it would be best to allow labor to continue4 Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have been ruleout

Protocol ndash Begin intravenous infusion of magnesium sulfate 4 g (40 ml of 10 solution) The

rate of infusion should be slow enough to prevent flushing or vomiting Then continue ous infusion of magnesium sulfate should be started at 2 g per hour (magnesium sulfate 10 solution 200 ml in 5 dextroses 800 ml at a rate of 100 mlhr This infusion can be titrated up by increments of 05 g per hour to a maximum of 40 g per hour until adequate tocolysis is achieved ( lt 4 ndash 6 uterine contractions per hour) Infusion should be continued until labor subsides or progresses to an irreversible stage ( cervical dilatation of 5 cm )

ndash Reduce the rate of infusion if magnesium toxicity is observedProtocol for recurrent preterm labor

If contraindications recur after discontinuation of the infusion the procedure may be repeated

5 Kehamilan Lewat WaktuSerotinusPostterm

Komplikasi Ibu

1 HPP Atonia uteri karena janin besar atau penggunaan oksitosin karena serviks belum matang

Janin1 Kematian janin (3x risiko dari kematian aterm) 30 sebelum partus 55intrapartum

15 post natal2 Gawat janin aspirasi mekonium hipoksia kompresi tali pusat3 Kelainan letak defleksi oksiput posterior distokia bahu trauma kepala janin4 Gangguan pebekuan darah

Permasalahan Kehamilan Postterm1 Insufisiensi plasenta

Masa hidup plasenta terbatas (puncaknya 38 mggukmdian menurun setelah 42 mnggu sirkulasi uteroplasenter turun 50 menjadi 250 mLmnt) Jika kehamilan melampau masa hidup plasenta janin hipoksia pertumbuhan terhambat BB (dismature) bahkan kematian

2 OligohidramnionPd kehamilan 40-42 mnggu terjadi penurunan cairan ketuban scra dramatis yg dapat menyebabkan penekanan tali pusat

3 Aspirasi mekonium4 Malformasi konfenital5 Peningkatan BB Janin berlebihan6 Serviks belum matang

6 PERDARAHAN POST PARTUM

1) Atonia Uteri2) Robekan Jalan Lahir3) Retensio Plasenta4) Sisa Plasenta

2 Robekan Jalan Lahir

3 Retensio Plasenta

4 Sisa Plasenta

7 PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

DefinisiPerdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan uterus abnormal yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endomatrium tanpa kelainan organik alat reproduksi PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenars dan peri menopausePerdarahan rahim disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal tanpa penyebab organik (gangguan organ) Sebelumnya kita harus menyingkirkan kemungkinan kehamilan tumor infeksi koagulopati dan penyakit radang panggul atau penyakit lainnya

5 Kontra indikasi relatif misal panggul sempit relatif 6 Dua atau lebih luka parut transversal di SBR 7 Kehamilan ganda 8 Presentasi bokong (Alarm International 2003)

Pertolongan persalinan dilakukan sesuai dengan standar prosedur tetap yang dibuat sesuai dengan kondisi sarana pelayanan persalinan setempat (Alarm International 2003) Perlu mendapat perhatian 1 Observasi perjalanan persalinan dengan baik kondisi ibu dan kesejahteraan janin terpantau

2 Bila perlu memberikan analgesia

3 Ingat kemungkinan terjadi uterus rupture (Alarm International 2003)

Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik (Alarm International 2003)

Kita menghentikan persalianan percobaan kalau i) Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya ii) Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik iii) Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis iv) Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban kepala dalam 2 jam tidak masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat v) Forcepe gagal vi) Percobaan dilakukan tidak lebih daripada 8 jam bermulanya kala II (Alarm International 2003)

Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan seksio sesarea Kalau seksio sesarea dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi (Alarm International 2003)






pembukaan 1 cm

3 PROPLAPSUS UTERI










retroversio








Penyebab






































Komplikasi Ibu











3 Retensio Plasenta

4 Sisa Plasenta








pembukaan 1 cm

3 PROPLAPSUS UTERI










retroversio








Penyebab






































Komplikasi Ibu











3 Retensio Plasenta

4 Sisa Plasenta






retroversio








Penyebab






































Komplikasi Ibu











3 Retensio Plasenta

4 Sisa Plasenta








































Komplikasi Ibu











3 Retensio Plasenta

4 Sisa Plasenta




3 Retensio Plasenta

4 Sisa Plasenta



4 Sisa Plasenta



buku saku obsgin rahmat

Documents