PRESENTASI KASUS

Hemoroid Pada Kehamilan

Pembimbing :

dr. Arief Setiawan, Sp.BD

Disusun Oleh:

Nely Nurmelani

1010221038

FK UPN ”Veteran” Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA

2012

BAB I

ILUSTRASI KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y

Usia : 32 thn

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tentara

Pangkat : Kopda

Alamat : Asrama korem 063 Cirebon

Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2012

No CM : 40 08 01

I.2 ANAMNESA

Autoanamnesa

Keluhan utama : Nyeri kedua dada bila bergerak

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto atas surat rujukan RS. Cermai

Cirebon suami pasien mengatakan ketika pasien sedang dibonceng naik sepeda motor,

tiba-tiba motor pasien ditabrak motor dari arah berlawanan sehingga tulang rusuk kanan

dan kiri patah,( mekanisme jatuh pasien tidak dapat menjelaskan secara detail ). Sesaat

setelah kecelakaan pasien tidak pingsan, tidak ada perdarahan dari teliga hidung dan

tenggorok, Pasien menggunakan helm, setelah kejadian pasien merasa sesak napas, nyeri

pada kedua dada, dan nyeri pada pinggang bawah. Sebelum ke RSPAD, pasien sempat

dibawa ke RS Cermai cirebon ,pasien dirawat selama 4 hari dan telah dilakukan tindakan

pemasangan WSD,terapi lain tidak diketahui dengan pasti. Pada saat ini pasien telah

dilakukan tindakan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi, DM, penyakit paru disangkal

Primary Survey :

A : Clear, terpasang trakheostomi

B : Breathing and ventilation

RR 22 x / menit

Inspeksi pada saat statis bentuk dada kanan dan kiri tidak simetris, pada

saat dinamis pergerakan dada kiri tertinggal. jejas (-), luka terbuka(-),retraksi

sela iga (-), udem (-), hematom (-)

Palpasi krepitasi (-), vokal fremitus dada sama kanan dan kiri, nyeri tekan

(+) pada dada kanan

Perkusi Sonor pada dada kanan dan kiri

Auskultasi SN vesikuler normal +/+,Rh -/-, Wh -/-

C : Circulation

Stabil, akral hangat, Nadi : 96 x / menit, TD : 120 / 80 mmHg, kualitas nadi

reguler cukup

D : GCS E4 M5 V6 = 15

Pupil isokor, reflek cahaya +/+, parese (-)

Secondary survey :

Status Generalis

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : T 120/80 mmHg, N 100 x/m, RR 22 x/m, S 36,5 C

Kepala

Bentuk normal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak benjolan

Mata

Bentuk normal, kedudukan ke 2 bola mata simetris, palpebra superior et inferior tidak edema,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, diameter 3

mm, RC +/+, tidak ada hematom

Hidung

Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-

Telinga

Bentuk normal, liang lapang, sekret -/-, serumen -/-

Mulut

Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak

hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher

Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar,terpasang trakeostomi.

Pulmo, Cor, Abdomen, Genitalia Eksterna

Lihat status lokalis

Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Akral hangat, ( lihat status lokalis )

Kulit

Sawo matang, turgor baik

Status lokalis :

Et regio toraks

Look pada saat statis bentuk dada kanan dan kiri simetris, pada saat dinamis tidak

ada pergerakan yang tertinggal. jejas (-), luka terbuka (-), tulang iga terpapar

(-), retraksi sela iga (-), udem (-), hematom (-)

Feel krepitasi (-), vokal fremitus normal kanan dan kiri, nyeri tekan (+) pada dada

kanan

Perkusi sonor di dada kanan dan kiri

Auskultasi SN vesikuler kanan dan kiri normal. Rh -/-,

Wh -/-, BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)

Foto rontgen toraks :

- Suspect efusi pleura kanan kiri

- Multiple fraktur segmental costae 3,4,5 posterior kanan

- Multiple frakture komplit costae 2,6,7,8 posterior kanan

- Fraktur lama costae 9 posterior kiri dan costae 3 anterior kiri

- Cor : dbn

I.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Gadar, tanggal 29/10/2012, pukul 16:59 WIB

Jenis

pemeriksaan

Saat ini Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

10,7 *

33 *

3,8 *

11500

13-18 g/dL

40-52 %

4,3-6,0 juta/uL

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

407000

86

28

33

4800-10800/uL

150000-400000/uL

80-96 fl

27-32 pg

32-36 g/dL

Kimia

Natrium

Kalium

Klorida

Glukosa sewaktu

138

3,7

97*

90 *

135-145 mEq/L

3,5-5,3 mEq/L

97-107 mEq/L

<140 mg/dL

I.4 RESUME

Pasien Ny. Y,Perempuan usia 32 tahun, datang ke GADAR RSPAD atas rujukan

RS Cermai Cirebon,dengan keluhan utama nyeri pada kedua dada saat bergerak, akibat

kecelakaan sepeda motor . Sepeda motor pasien ditabrak motor dari arah berlawanan,

Setelah kecelakaan pasien merasa sesak napas, nyeri pada dada sebelah kanan dan kiri,

dan nyeri pada pinggang pasien tidak dapat bangun. Sebelum ke RSPAD, pasien sempat

dibawa ke RS Cermai Cirebon dan sudah menjalani perawatan selama 4 hari. Saat di RS

Cermai pasien mendapatkan tindakan pemasangan WSD. Terapi lain tidak dapat

diketahui pasti.

Pemeriksaan Fisik

Status generalis : Leher terpasang trakeostomi

Status lokalis :

Et Regio Thorax

Look Dalam batas normal

Feel Nyeri tekan (+) pada dada kanan

Perkusi Sonor di kedua dada

Auskultasi Dalam batas normal

Foto rontgen toraks :

- Suspect efusi pleura kanan kiri

- Multiple fraktur segmental costae 3,4,5 posterior kanan

- Multiple frakture komplit costae 2,6,7,8 posterior kanan

- Fraktur lama costae 9 posterior kiri dan costae 3 anterior kiri

- Cor : dbn

I.5 DIAGNOSA KERJA

Post op clipping costae + post stabilisasi posterior + stabilisasi costae hari ke 14

Post trakeostomi

I.6 PENATALAKSANAAN

Bedah Toraks :

Pemasangan WSD ( observasi drain )

Antibiotik

Analgetik

Nebulizer dengan ventolin + Nacl 2x/hari

IVFD maintenance NaCl 30 tpm

Fisioterapi nafas

Mobilisasi miring kanan-miring kiri

I.7 ANJURAN PEMERIKSAAN

Bedah toraks :

Foto toraks ulang setelah post stabilisasi posterior + post op clipping costae

I.8 PROGNOSA

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad santionam : bonam

BAB II

PENDAHULUAN

TRAUMA TORAKS

II.1 Latar Belakang

Trauma toraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga toraks yang dapat

menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi dari kavum toraks yang disebabkan

oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat toraks akut.1

Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh kota

besar didunia dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang

disebabkan oleh trauma toraks di Amerika. Sedangkan insiden penderita trauma toraks di

Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari dan kematian yang

disebabkan oleh trauma toraks sebesar 20-25% . Dan hanya 10-15% penderita trauma tumpul

toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan

sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian. Canadian Study dalam laporan

penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden trauma

tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7%

adalah trauma tajam. Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih didominasi oleh

korban kecelakaan lalu lintas (70%). Sedangkan mortalitas pada setiap trauma yang disertai

dengan trauma toraks lebih tinggi (15.7%) dari pada yang tidak disertai trauma toraks

(12.8%). Pengelolaan trauma toraks, apapun jenis dan penyebabnya tetap harus menganut

kaidah klasik dari pengelolaan trauma pada umumnya yakni pengelolaan jalan nafas,

pemberian ventilasi dan kontrol hemodinamik .2

II.2 Anatomi

a. Rongga toraks

Dinding dada merupakan bungkus untuk organ di dalamnya, yang terbesar adalah jantung

dan paru-paru. Tulang-tulang iga (costa 1-12) bersama dengan otot intercostal, serta

diafragma pada bagian caudal membentuk rongga toraks. Kerangka rongga toraks, meruncing

pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang

iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang.

Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh

berfungsi membentuk tepi costa sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan

rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi

pada luka tusuk. Muskulus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding

anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu

lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior toraks. Tepi bawah

muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior. Dada berisi organ

vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi

terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus intercostalis dan diafragma, yang

menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan

bronkus. 1, 3

www.netterimages.com

b. Pleura

Pleura parietals melapisi satu sisi dari toraks (kiri dan kanan). Sedangkan pleura viseralis

melapisi seluruh paru (kanan dan kiri). Antara pleura parietals dengan viseralis ada tekanan

negatif (“menghisap”), sehingga pleura parietals dan viseralis sering bersinggungan. Ruangan

antara kedua pleura disebut rongga pleura. Bila ada hubungan antara udara luar (tekanan 1

atm). Dengan rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan positif akan

memasuki rongga pleura, sehingga terjadi “open pneumotoraks”. Tentu saja paru (bersama

pleura viseralis) akan kuncup (collaps). Bila karena suatu sebab, permukaan pleura viseralis

robek, dan ada hubungan antara bronkus dengan rongga pleura, sedangkan pleura viseralis

tetap utuh, maka udara akan masuk rongga pleura sehingga juga dapat terjadi pnuemotorax.

Apabila ada sesuatu mekanisme “ventiel” sehingga udara dari bronkus masuk rongga pleura,

tetapi tidak dapat masuk kembali, maka akan terjadi peunomotoraks yang semakin berat yang

pada akhirnya akan mendorong paru sebelahnya. Keadaan ini dikenal sebagai “tension

pneumotoraks”. Apabila terdapat perdarahan dalam rongga pleura, maka keadaan ini dikenal

sebagai hemotoraks. 1,3

c. Paru-Paru

Paru kanan memiliki 3 lobus ( superior, medius dan inferior ), sementara paru kiri memiliki 2

lobus ( superior dan inferior ). Didalam paru, percabangan jalan nafas, percabangan

a.pulmonalis, dan percabangan v.pulmonalis tersusun bersama, berbeda dengan organ lain.

Selain sistem a.pulmonalis dan v.pulmonalis, di paru ada sistem a.brokialis dan v.brokialis

yang berfungsi memberikan nutrien dan zat asam pada jaringan paru dan berasal dari janutng

bagian kiri melalui aorta.3

www.netterimages.com

d. Mediastinum

Mediastinum adalah rongga di tengah toraks yang lateralnya dikelilingi ronga pleura, inferior

oleh diafragma, dan superior oleh pintu masuk toraksis. Mediastinum terbagi atas 3

kompartemen : (1) mediastinum anterior, yang terletak diatas jantung dan berisi timus dengan

jaringan limfoid dan adiposa; (2) mediastinum posterior yang berada di belakang jantung dan

berisi esophagus, duktus toraksikus, aorta desendens, dan trunkus nurvus otonom; dan (3)

mediastinum medius, yang berisi jatung, pericardium, aorta, trakea, cabang bronkus utama,

dan limfonodus yang berhubungan. 3

www.netterimages.com

II.3 Patofisiologi trauma tumpul toraks

Ada 3 mekanisme pada trauma tumpul toraks : 2, 3

Trauma ledakan : Ada semacam gelombang udara dengan suatu tekanan kuat yang

akan merusak/merobek jaringan, seperti trakhea dan bronkhus dan diafragma

Trauma deselerasi : Tubuh yang sedang bergerak menabrak sesuatu obyek yang diam,

tapi struktur yang berada didalam toraks terus bergerak. Terjadi ruptur aorta.

Trauma kompresi :Tubuh tertekan pada suatu obyek yang keras. Terjadi fraktur costa,

sternum dan kerusakan organ intra torakal.

Trauma deselerasi sering terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor atau korban yang

terjatuh dari ketinggian. Trauma kompresi akibat benturan benda tumpul pada toraks akan

menyebabkan kerusakan yang sifatnya terlokalisir, seperti fraktur costa, sternum atau skapula

yang seringkali disertai cedera pada organ intra torakal . Bila gaya kompresi tersebut berasal

dari sisi anterior-posterior, bisa menyebabkan fraktur costa dibagian lateral, sedangkan gaya

yang berasal dari lateral bisa mengakibatkan terjadinya dislokasi sterno klavikula atau fraktur

klavikula. Selain itu faktor usia juga memegang peranan yang cukup penting, pada penderita

dewasa akan lebih mudah terjadi fraktur akibat adanya kalsifikasi dan osteoporosis.

Sedangkan pada anak masih banyak tulang rawan yang dapat menyerap benturan, sehingga

jarang ditemukan fraktur costa pada trauma tumpul toraks. Rongga toraks dibentuk oleh 2

struktur penting, yakni bagian yang keras/kaku yang membentuk ruangan di rongga toraks,

dibentuk oleh tulang tulang seperti costa, klavikula dan sternum, sedangkan bagian lain

adalah otot pernafasan yang berada disekeliling rongga toraks.2

Trauma toraks dapat menyebabkan 2 kelainan yang serius : 2

1) Kegagalan nafas sebagai akibat dari terjadinya pneumotoraks, tension pneumotorak,

open pneumotoraks, flail chest dan kontusio pulmonum,

2) Syok perdarahan sebagai akibat dari terjadinya hematotoraks dan hemomediastinum

Trauma toraks sering mengakibatkan keadaan hipoksia, hiperkarbia dan asidosis. Hipoksia

disebabkan oleh adanya perubahan tekanan intra pleura yang sering menyertai trauma toraks.

Sedangkan keadaan hiperkarbia sering disebabkan oleh gangguan ventilasi serta adanya

gangguan kesadaran yang seringkali menyertai penderita dengan trauma tumpul toraks.

Sedangkan keadaan metabolik asidosis pada penderita dengan trauma tumpul toraks terjadi

akibat adanya hipoperfusi jaringan. 2

II.4 Diagnosis 2

1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik : Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui

mekanisme dan pola dari trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas,

kerusakan dari kendaraan yang ditumpangi, kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain.

2. Pemeriksaan foto toraks : Pemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik

pada pasien dengan trauma toraks. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan

dengan hasil pemeriksaan foto toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks

dapat terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto toraks.

3. CT Scan : Sangat membantu dalam membuat diagnosa pada trauma tumpul toraks,

seperti fraktur costa, sternum dan sternoclavikular dislokasi. Adanya retro sternal

hematoma serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan ini.

Adanya pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas dengan

pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi

4. Ekhokardiografi : Transtorasik dan transesofagus sangat membantu dalam

menegakkan diagnosa adanya kelainan pada jantung dan esophagus.

Hemoperikardium, cedera pada esophagus dan aspirasi, adanya cedera pada dinding

jantung ataupun sekat serta katub jantung dapat diketahui segera. Pemeriksaan ini bila

dilakukan oleh seseorang yang ahli, kepekaannya meliputi 90% dan spesifitasnya

hampir 96%.

5. Elektrokardiografi : Sangat membantu dalam menentukan adanya komplikasi yang

terjadi akibat trauma tumpul toraks, seperti kontusio jantung pada trauma . Adanya

abnormalitas gelombang EKG yang persisten, gangguan konduksi, takiaritmia

semuanya dapat menunjukkan kemungkinan adanya kontusi jantung. Hati hati,

keadaan tertentu seperti hipoksia, gangguan elektrolit, hipotensi gangguan EKG

menyerupai keadaan seperti kontusi jantung.

6. Angiografi : Adalah ‘Gold Standard’ untuk pemeriksaan aorta torakalis dengan

dugaan adanya cedera aorta pada trauma tumpul toraks.

II.5 Prinsip pemeriksaan dan pengelolaan trauma toraks 1,2,3

Pemeriksaan Fisik Paru 1,2,3

a. Inspeksi : Pemeriksaan paru dilakukan dengan melihat peranjakan ke-2 sisi anda simetris

atau tidak.

b. Palpasi : Palpasi dilakukan dengan ke-2 tangan memegang ke-2 sisi dada. Dinilai

peranjakan kedua sisi ada (simetris atau tidak) dan bila ada suara penderita, apakah teraba

simetris atau tidak oleh ke-2 tangan pemeriksa.

c. Perkusi : Dengan mengetukan jari tengah terhadap jari tengah yang lain yang diletakan

mendatar di atas dada. Pada daerah paru berbunyi sonor, pada daerah jantung berbunyi redup

(dull), sedangkan di atas lambung (dan usus) berbunyi timpani. Pada keadaan pneumotoraks

akan berbunyi hipersonor, berbeda dengan bagian paru yang lain. Pada keadaan hemotoraks,

akan berbunyi redup (dull).

d. Auskultasi : Auskultasi dilakukan pada 4 tempat yakni bawah ke-2 klavikula, pada garis

mid-klavikularis, dan pada kedua aksila. Bunyi nafas harus sama kiri-kanan.

Airway

Pengelolaan airway merupakan hal utama yang harus diperhatikan lebih dahulu 4,5,6

1. Ada 2 keadaan yang harus dikenal pada survey primer :

a. Open pneumothorax 4,5

Dapat timbul karena trauma tajam, sedemikian rupa, sehingga ada hubungan udara

luar dengan rongga pleura, sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali hal ini terlihat

sebagai luka pada dinding dada yang mengisap pada setiap inspirasi (sucking chest

wound).

Apabila lubang ini lebih besar daripada 1/3 diameter trakea, maka pada inspirasi,

udara lebih mudah melewati lubang pada dinding dada dibandingkan melewati mulut,

sehingga terjadi sesak yang hebat. Dengan demikian maka pada open pneumothorax,

usaha pertama adalah menutup lubang pada dinding dada ini, sehingga open

pneumothorax menjadi close pneumothorax (tertutup). Harus segera ditambahkan

bahwa Apabila selain lubang pada dinding dada, juga ada lubang pada paru, maka

usaha menutup lubang ini dapat mengakibatkan terjadinya tension pneumothorax. 4,5

Dengan demikian maka yang harus dilakukan adalah: 4

- Menutup dengan kasa 3 sisi. Kasa ditutup dengan plester pada 3 sisinya, sedangkan

pada sisi yang atas dibiarkan terbuka (kasa harus dilapisi zalf/sofratulle pada sisi

dalamnya supaya kedap udara)

- Menutup dengan kasa kedap udara. Apabila dilakukan cara ini maka harus sering

dilakukan evaluasi paru. Apabila ternyata timbul tanda tension pneumothorax, maka

kasa harus dibuka pada luka yang sangat besar, maka dapat dipakai plastik infus

yang digunting sesuai ukuran.

www.netterimages.com

b. Tension Pneumothorax 5,9

Apabila ada mekanisme ventil karena lubang pada paru, maka udara akan semakin

banyak pada satu sisi rongga pleura, akibatnya adalah :

- Paru sebelahnya akan tertekan, dengan akibat sesak yang berat

- Mediastinum akan terdorong, dengan akibat timbul syok

Apabila keadaan berat, maka paramedik harus mengambil tindakan dengan

melakukan tindakan dengan melakukan “needle thoracosynthesis”, yakni

menusukan dengan jarum besar pada ruang intercostal 2, pada garis mid-

klavikuler. 9

www.netterimages.com

c. Hematothorax

Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Tidak banyak yang

dapat dilakukan pra-RS pada keadaan ini. Satu-satunya cara adalah membawa

penderita secepat mungkin ke RS dengan harapan masih dapat terselamatkan dengan

tindakan cepat di UGD. 5,6

www.netterimages.com

d. Flail Chest

Tulang iga patah pada 2 tempat, pada lebih dari 2 iga, sehingga ada satu segmen

dinding dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada ekspirasi, segmen akan menonjol

keluar, pada inspirasi justru akan masuk ke dalam, ini dikenal sebagai pernafasan

paradoksal. Kelainan ini akan mengganggu ventilasi, namun yang lebih diwaspadai

adalah adanya kontusio paru yang terjadi. Sesak berat yang mungkin terjadi harus

dibantu dengan oksigenasi dan mungkin diperlukan ventilasi tambahan. Di RS

penderita akan dipasang pada respirator, Apabila analisis gas darah menunjukan pO2

yang rendah atau pCO2 yang tinggi. 5,6

www.netterimages.com

e. Tamponade Jantung

Terjadi paling sering karena luka tajam jantung, walaupun trauma tumpul juga dapat

menyebabkannya. Karena darah terkumpul dalam rongga perikardium, maka

kontraksi jantung terganggu sehingga timbul syok yang berat (syok kardiogenik).

Biasanya ada pelebaran pembuluh darah vena leher, disertai bunyi jantung yang jauh

dan nadi yang kecil. Pada infuus guyur tidak ada atau hanya sedikit respon.

Seharusnya pada penderita ini dilakukan perikardio-sintesis (penusukan rongga

perikardium) dengan jarum besar untuk mengeluarkan darah tersebut. 5,6

2. Beberapa keadaan yang dapat dikenali pada survei sekunder 5,6

a. Fraktur Iga

b. Kontusi paru

c. Keadaan lain seperti reptur aorta, rupture diafragma, perforasi esophagus dan

sebagainya tidak mungkin dapat dikenal pada fase pra-RS

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

FLAIL CHEST

III. 1 Defenisi

  Flail chest Adalah area toraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga

multipel berturutan = 3 iga , dan memiliki garis fraktur = 2 (segmented) pada tiap iganya. Atau Flail chest

adalah diagnosis anatomi klinis dicatat pada pasien trauma tumpul dengan gerakan paradoksal atau kebalikan

dari segmen dinding dada saat bernapas spontan.

Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” yang akan bergerak paradoksal (kebalikan)

dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan

bergerak keluar pada ekspirasi.

Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan

dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua

atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada

pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada

tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu

trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada

menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasidan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak

akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri

yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada.

Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi

gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan

foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costo

chondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan

pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian

ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan.

Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk

mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkimparu pada Flail Chest, maka akan sangat

sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus

dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-

paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi.

Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting

pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan

pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi

pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing /

waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

III. 2. ANATOMI FISIOLOGI

Tulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagian depan

berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagian belakang berhubungan dengan

ruas-ruas vertebra torakalis dengan perantaraan persendian. Perhubungan ini memungkinkan tulang-tulang

iga dapat bergerak kembang kempis menurut irama pernapasan.

Tulang iga dibagi tiga macam:

a. Iga sejati (os kosta vera), banyaknya tujuh pasang, berhubungan langsung dengan tulang dada dengan

perantaraan persendian.

b. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria), banyaknya tiga pasang, berhubungan dengan tulang dada dengan

perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7.

c. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes), banyaknya dua pasang, tidak mempunyai hubungan dengan

tulang dada.

Berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi organ paru-paru serta membantu menggerakkan otot

diafragma didalam proses inhalasi saat bernapas.

III.3 ETIOLOGI

Trauma tembus :

Luka tembak 

Luka tikam/ tusuk 

Trauma tumpul :

Kecelakaan kendaraan bermotor

Jatuh

Pukulan pada dada

III. 4. PATOFISIOLOGI

Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah terkena

tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung, paru dan pembuluh darah besar. Trauma dada

sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi

kemampuan jantung untuk memompa darahatau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen

darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan

terhadap organ.

Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat mengancurkan atau

terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa penetrasi atau non penetrasi ( tumpuln ). Luka dada penetrasi

mungkin disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi keempatan bagi udara atmosfir masuk ke dalam

permukaan pleura dan mengganggu mekanisme ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi

kerusakan serius bagi paru, kantung dan struktur thorak lain.

III.5. TANDA DAN GEJALA

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :

Ada jejas pada thorak 

Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek 

Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

Penurunan tekanan darah

Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher

Bunyi muffle pada jantung

Perfusi jaringan tidak adekuat

Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan ) dapat terjadi

dini pada tamponade jantung.

III. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

Gasdarah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

Hemoglobin : mungkin menurun.

Pa Co2 kadang-kadang menurun.

Pa O2 normal / menurun

Saturasi O2 menurun (biasanya).

Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.

Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik,observasi

Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum

pleuradengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan

thorakotomi

Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc

segera thorakotomi

III. 7. PENATALAKSANAAN

Sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau

karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu pain

control. Stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi) bronchial toilet

fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet. Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara

terhadap dinding dada akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau

dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan pembedahan. Takipnea, hipoksia,dan

hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dgn tekanan positif.

III. 8. KOMPLIKASI

a.Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

b.Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.

c.Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.

d.Pembuluh darah besar : hematothoraks.

e.Esofagus : mediastinitis.

f.Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson,1990).

BAB IV

DISKUSI

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

Syamsuhidayat R, Wim De Jong 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Seymour I Schwartz, MD 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi ke 6. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 261-84

Wikipedia. 2008. Pneumothorax. diakses dari http://en.wikipedia.org