BAB IPRESENTASI KASUSBENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

I.1IdentitasNama : Umur: Jenis kelamin: Alamat: Tanggal masuk: No. CM:

I.2AnamnesisAutoanamnesis dan alloanamnesisA. Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri pada saat buang air kecil

B. Keluhan tambahan: Buang air kecil harus mengedan, sering tidak tuntas, menetes dan terasa sakit, buang air kecil menjadi lebih sering, dan tampak benjolan pada daerah pubis

C. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Cilegon dengan keluhan gejala nyeri setiap kali buang air kecil. Pasien menyatakan pertama kali dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh harus mengedan agar air kencingnya keluar, selain itu pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas. Pasien menyatakan gejala yang dirasakan menjadi bertambah, pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit. Pada daerah pubis tampak benjolan dan tidak nyeri apabila di tekan. Gejala ini tanpa disertai dengan demam.

D. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat pernah kencing mengeluarkan batu disangkal Riwayat pernah nyeri buang air kecil disertai buang air kecil berwarna kemerahan disangkal Pasien memiliki riwayat hipertensi Riwayat DM dan jantung disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga : Pasien menyangkal bahwa dalam keluarganya ada yang pernah mengalami keluhan seperti dia.

I.3 Pemeriksaan FisikA. Keadaan umum: tampak sakit sedangB. Kesadaran: compos mentisC. Vital sign Tekanan darah: Nadi: Pernafasan: Suhu: D. Status Generalisata Kepala: normocephal Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+) Hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum Telinga: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)

Mulut: Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis Leher: Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat Thorax

Paru-paru : Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetrisPalpasi: Fremitus taktil simetris kanan-kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak teraba.Perkusi: Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiriAuskultasi: Bunyi jantung I II murni, murmur (-)

Abdomen :Inspeksi: Perut datar simetris.Palpasi: Hepar dan Lien tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri Lepas (-), defans muskuler (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

EkstremitasSuperior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)Inferior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

E. Status LokalisRegio Costovertebra- Inspeksi: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)- Palpasi: Bimanual Ballotement ginjal (-)- Perkusi: Nyeri Ketok (-)

Regio Supra Pubis- Inspeksi: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan - Palpasi: Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)- Perkusi: Timpani- Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Regio Genetalia Eksterna- Inspeksi: Orifisium uretra eksterna baik - Palpasi: Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi Kenyal.

Regio Anal- Inspeksi: Bentuk Normal, benjolan(-)- Rectal Toucher: Sfingter Ani MenjepitPada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal, permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai. Tidak teraba nodul- Handscoon: Darah, lendir dan feses tidak ada

F. Pemeriksaan penunjangLaboratorium ( tanggal )Hb: Ht: Leukosit: Trombosit: LED: Masa pendarahan: Masa pembekuan: Golongan darah: Glukosa darah sewaktu: SGOT: SGPT: Ureum: Kreatinin: Asam urat: HbsAg:

I.4ResumeA. Anamnesis Pasien laki-laki berumur 68 tahun datang dengan keluhan : Nyeri pada saat buang air kecil Keluhan dirasakan sudah satu tahun yang lalu Pasien harus mengedan agar air kencingnya keluar Pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas Pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit Pada daerah pubis tampak benjolan dan tidak nyeri apabila di tekan Tanpa disertai dengan demam

B. Pemeriksaan fisikStatus generalisata: dalam batas normalStatus lokalis - Regio Costovertebra : Tidak Ada Kelainan - Regio Suprapubis : Tidak Ada Kelainan - Regio Genetalia Eksterna : Tidak ada kelainan - Regio Anal Rectal Toucher : Tonus Sfingter ani (+), pada mukosa terabamassa konsistensi kenyal permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai.Handscoon : Darah, lendir dan feses tidak adaI.5Diagnosis KerjaBenign prostat hiperplasia

I.6Diagnosis Banding- Striktur urethra- Karsinoma prostat- Prostatitis

I.7TerapiOperatif :

I.8PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam

I.9Laporan Operasi ( 01 Maret 2011 )Diagnosis pre-operasi: BPHDiagnosis post-operasi: BPHTehnik operasi: Open prostatektomi

Follow Up

I. ANATOMI PROSTATKelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelahinferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram.

Gambar 1. Alat Reproduksi PriaKelenjar prostat terbagi atas 5 lobus : 30. Lobus medius0. Lobus lateralis (2 lobus)0. Lobus anterior0. Lobus posterior

Pada kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona : 31. Zona Anterior atau Ventral . Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat. 1. Zona Perifer Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.1. Zona Sentralis. Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi.1. Zona Transisional. Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH). 1. Kelenjar-Kelenjar Periuretra Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 2. Zona Kelenjar ProstatVaskularisasi kelenjar prostat yang utama berasal dari a. vesicalis inferior (cabang dari a. Iliaca interna). a. hemoroidalis media (cabang dari a. Mesenterium inferior) dan a. Pudenda interna (cabang dari a. Iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis prostat di vesico prostatic junction. Darah vena prostat dialirkan kedalam pleksus vena periprostatika yang berhubungan dengan vena dorsalis penis, kemudian dialirkan ke vena iliaka interna yang juga berhubungan dengan pleksus vena presakral.3Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna, iliaca eksterna, obturatoria dan sakral.3Sekresi dan motor yang mempersarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari hipogastricus dan medula sakral III IV dari plexus sakralis.3

II. FISIOLOGI PROSTATSekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi.

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

3.1 DEFINISIPembesaran Prostat Jinak (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia) adalah pertumbuhan jinak kelenjar prostat, yang menyebabkan prostat membesar.13

Gambar 6. Gambaran Prostat Normal dan Pembesaran ProstatMcNeal yakin bahwa pembesaran prostat jinak tidak terjadi pada zona peripheral dan juga berpendapat bahwa sebagian besar karsinoma prostat yang berasal dari zona transisional, biasanya jenis karsinoma dengan gradasi rendah (low grade).5,8

Gambar 7. Sel pada Prostat Normal dan Prostat yang Membesar

3.2 EPIDEMIOLOGIHiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas, waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami perubahan hiperplasi. 14Pembesaran prostat jinak merupakan penyakit tersering kedua di klinik urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih. Penyakit ini seirng juga dikenal sebagai hipertrofi prostat, meskipun sebenarnya yang terjadi ialah hiperplasia dari kelenjar periuretral, sedang jaringan prostat asli terdesak ke perifer menjadi kapsul bedah.15Angka kejadian (insidens) yang pasti untuk pembesaran prostat jinak di Indonesia belum pernah diteliti, tetapi sebagai gambaran hospital prevalence di RSCM ditemukan 423 kasus pembesaran prostat jinak selama tiga tahun (September 1994-Agustus 1997) dan di RS.Sumber Waras 617 dalam periode yang sama.15Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna.Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun. 14Prevalensi yang pasti di Indonesia belum diketahui tetapi berdasarkan kepustakaan luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akan memerlukan pengobatan untuk prostat hiperplasia. Yang jelas prevalensi sangat tergantung pada golongan umur. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan mikroskopoik yang kemudian bermanifestasi menjadi kelainan makroskopik (kelenjar membesar) dan kemudian baru manifes dengan gejala klinik. 14Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30 - 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologi anatomi. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik. 14

Gambar 8. Penderita BPH pada Usia Diatas 40 Tahun dan Akibatnya

3.3 ETIOLOGIHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hyperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostate rat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (penuaan). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat adalah: a) teori dihidrotestosteron, b) adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, c) interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, d) berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan e) teori stem sel.1

Gambar 9. Proses Terjadinya BPHa) Teori dihidrotestosteronDihidrotestosteron (DHT) adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim 5-alfa reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.1Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5-alfa reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.1

Gambar 10. Zat-Zat yang Berperan Dalam Pertumbuhan Sel Prostatb) Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteronPada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relative tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosterone relative meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah resptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel-sel prostat yang ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat lebih besar.1

Gambar 11. Pengaruh Estrogen dan Testosteron terhadap Prostatc) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostatCunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.1d) Berkurangnya kematian sel prostatProgram kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologis untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel di sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.1Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.1Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti factor-faktor yang menghambat proses apoptosis. Diduga hormone androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan factor pertumbuhan TGF-beta berperan dalam proses apoptosis.1e) Teori stem selUntuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.13.4 GAMBARAN KLINISObstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih.41. Gejala KlinisKumpulan gejala yang ditimbulkan oleh BPH disebut sebagai sindroma prostatisme. Walaupun begitu sindroma ini tidak patogomonik untuk BPH. Obstruksi intravesikal yang lain dapat pula memberikan gejala klinis seperti sindroma prostatisme ini. Oleh karena itu istilah ini belakangan sering diganti dengan Lower Urinary Tract Symptom (LUTS). Sindroma prostatisme ini dibagi menjadi dua, yaitu gejala obstruktif dan gejala iritatif.Gejala obstruksi, terdiri dari pancaran melemah, akhir buang air kecil belum terasa kosong (incomplete emptying), menunggu lama pada permulaan buang air kecil (hesitancy), harus mengedan saat buang air kecil (straining), buang air kecil terputus-putus (intermittency), dan waktu buang air kecil memanjang yang akhirnya menjadi retensi urin dan terjadi inkontinen karena overflow. Gejala iritatif terdiri dari sering buang air kecil (frequency), tergesa-gesa untuk buang air kecil (urgency), buang air kecil malam hari lebih dari satu kali (nocturia), dan sulit menahan buang air kecil (urge incontinence). Dari kedua macam gejala tersebut, gejala obstruktif biasanya lebih menonjol. Bila terjadi gejala iritasi lebih menonjol harus dipikirkan penyebab lain selain BPH.Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya Skor International Gejala Prostat/ International Prostate Symptom Score (IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association (AUA). Tabel 1. Skor Internasional Gejala ProstatSKOR INTERNASIONAL GEJALA PROSTATInternational Prostate Symptom Score (I-PSS)

Untuk pertanyaan nomor 1-6, jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut:0 = tidak pernah1 = kurang dari sekali dari 5 kali kejadian2 = kurang dari separuh kejadian3 = kurang lebih separuh dari kejadian4 = lebih dari separuh dari kejadian5 = hampir selaluDalam satu bulan terakhir ini, berapa seringkah Anda:

1. Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis kencing?

2. Harus kencing lagi padahal belum ada setegah jam yang lalu Anda baru saja kencing?

3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali?

4. Tidak dapat menahan kenginan untuk kencing?

5. Merasakan pancaran urin yang lemah?

6. Harus mengejan dalam memulai kencing?

Untuk pertanyaan nomor 7, jawablah dengan skor dibawah ini:0 = tidak pernah1 = satu kali 2 = dua kali3 = tiga kali4 = empat kali5 = lima kali

7. Dalam satu bulan terakhir ini, berapa kali Anda terbangun dari tidur malam untuk kencing?

TOTAL SKOR (S)=

Pertanyaan nomor 8 adalah mengenai kualitas hidup sehubungan dengan gejala diatas, jawablah dengan:1 = sangat senang2 = senang3 = puas4 = campuran antara puas dan tidak puas5 = sangat tidak puas6 = tidak bahagia7 = buruk sekali

8. Dengan keluhan seperti ini, bagaimanakah Anda menikmati hidup ini?

Kesimpulan: S , L , Q , R , V (S = skor I-PSS, L = kualitas hidup, Q = pancaran urin dalam ml/detik, R = sisa urin, V = volume prostat)

Skor International Gejala Prostat/ International Prostate Symptom Score (IPSS) merupakan salah satu skor gejala prostat yang dikembangkan oleh The American Urological Association (AUA) dan telah disetujui oleh WHO untuk dipakai secara luas. IPSS merupakan kuesioner berisi 7 index gejala traktus urinarius bagian bawah yaitu 4 gejala obstruksi seperti kecing tidak puas (incomplete emptying), kencing terputus-putus (intermittency, pancaran kencing lemah (weak stream), dan kencing mengejan (straining) serta 3 gejala iritasi seperti sering kencing (frequency), tidak dapat menunda kencing (urgency), dan kencing malam hari (nocturia).IPSS mempunyai manfaat untuk menilai tingkat keparahan gejala, menentukan cara penanganan, mengevaluasi perkembangan penyakit pada penderita yang menjalani pengawasan, menilai hasil terapi, menilai pengaruh gejala yang dialami penderita terhadap kualitas hidup, dan sebagai alat pengukuran yang konsisten dan telah teruji sehingga memungkinkan untuk membandingkan satu penderita dengan penderita lain.Sistem skoring yang lain adalah skor Madsen-Iversen dan skor Boyarski1,2,5. Skor Madsen-Iversen terdiri dari 6 pertanyaan yang berupa pertanyaan-pertanyaan untuk menilai derajat obstruksi dan 3 pertanyaan untuk gejala iritatif. Total skor dapat berkisar skor < 10 (BPH bergejala ringan), skor 11-20 (BPH bergejala sedang), dan skor >20 (BPH bergejala berat). Perbedaannya dengan skor AUA adalah dalam skor Madsen Iversen penderita tidak menilai sendiri derajat keluhannya.Table 2. Skor Madsen-IversenSKOR MADSEN-IVERSEN

Keterangan01234

PancaranNormalBerubah-ubahLemahMenetes

Mengejan saat berkemihTidakYa

Harus menunggu saat akan berkemihTidakYa

BAK terputus-putusTidakYa

BAK tidak lampiasTidakBerubah-ubahTidak lampias1 kali retensi>1 kali retensi

InkontinensiaYa

BAK sulit ditundaTidakRinganSedangBerat

BAK malam hari0-123-4>4

BAK siang hari>3 jam sekaliSetiap 2-3 jam sekaliSetiap 1-2 jam sekali150 cc- Grade IV: pasien sama sekali tidak bisa kencingIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium 1. Sedimen urin Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa. 1. Kultur urinMencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan1. Faal ginjalMencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang tinggi. 1. Gula darahMencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik)1. Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)Jika curiga adanya keganasan prostat1. Pemeriksaan Patologi Anatomi 9BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia

Gambar 5. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna Prostat Hiperplasia

1. Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia: 1. Foto polosBerguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi urine1. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki keganasan prostat. Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain : Metode step planimetry. Yang menghitung volume rata-rata area horizontal diukur dari dasar sampai puncak. Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height) ,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : (H x W x L)1. Sistoskopi Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang. Tabung, disebut sebuah cystoscope , berisi lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.

Gambar 6. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia1. Ultrasonografi trans abdominal Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah surgical capsule. USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

Gambar 7. Gambaran USG Prostat Normal

Gambar 8. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasiae.Sistografi buli

Gambar 9.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia

1. Pemeriksaan lain:Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur: Residual urin :Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi/USG setelah miksi Pancaran urin/flow rate : Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Post-void residual mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.

Gambar 10. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPHKeterangan :Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.

5 PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah lengkap, faal ginjal, elektrolit serum, perlu dikerjakan sebagai dasar keadaan umum penderita. Pemeriksaan kadar gula juga perlu dikerjakan terutama untuk mengetahui kemungkinan adanya neuropati diabetes yang dapat menyebabkan keluhan miksi. Pemeriksaan urinalisa juga harus dikerjakan, termasuk pemeriksaan bakteriologiknya. Adanya hematuria berarti perlu evaluasi lenjut secara lengkap.1Pemeriksaan Prostate Spesific Antigen (PSA), yang disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific, juga merupakan salah satu sarana untuk meramalkan perjalanan penyakit BPH. Dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: pertumbuhan volume prostat lebih cepat, keluhan akibat BPH/ laju pancaran urin lebih jelek, dan lebih mudah terjadinya retensi urin akut.1 Hasil PSA yang normal merupakan salah satu syarat yang harus dipenuhi sebelum memulai terapi medikamentosa BPH. Sebagai pegangan penilaian PSA diinterpretasikan sebagai berikut:Nilai PSA dan interpretasinya0,5-4,0 ng/ml Normal4,0-10 ng/ml Kemungkinan Ca 20% (perlu TRUS & biopsi)> 10 ng/ml Kemungkinan Ca 50% (perlu TRUS & biopsi)Kenaikan > 20% per tahun Segera rujuk untuk TRUS & biopsi2. Pemeriksaan UroflowmetriSalah satu gejala BPH adalah melemahnya pancaran urin. Secara obyektif pancaran urin ini dapat diperiksa dengan uroflowmeter. Jumlah urine yang cukup untuk mendapatkan flowmetrogram yang representatif paling sedikit 150 ml dan maksimal 400 ml, yang ideal antara 200-300 ml.1Penilaian hasil :Flow rate maksimal : 15 ml/detik : non obstuktif10-15 ml/detik : border line10 ml/detik : obstruktifWalaupun ada beberapa prosedur untuk mendiagnosis BPH, uroflowmetri merupakan cara terbaik dan paling tidak invasif dalam mendeteksi adanya obstruksi traktus urinarius bagian bawah.13. Pemeriksaan Imaging dan RontgenologikPerkembangan teknik pemeriksaan ultrasonogarfi (USG) membawa manfaat yang besar bagi evaluasi penderita BPH. Selain itu dengan USG ini dapat pula diperiksa buli-buli, misalnya ada batu buli-buli, tumor buli-buli, divertikel. Juga dapat diperiksa jumla residual urine. Terdapat beberapa macam tranducer untuk pemeriksaan prostat yaitu suprapubic (abdominal), transrektal dan transuretral.1Pemeriksaan rontgenologik yaitu pyelografi intravena (IVP) sekarang tidak lagi merupakan pemeriksaan rutin untuk evaluasi penderita BPH tetapi hanya dikerjakan secara selektif.14. Pemeriksaan Panendoskopi:Dengan pemeriksaan panendoskopi dapat ditentukan secara review:Keadaan uretra anterior, misalnya adanya striktur uretra.Keadaan uretra prostatika, bagian prostat mana yang membesar, panjangnya uretra yang obstruktif karena pembesaran prostat.Keadaan didalam buli-buli yaitu ada tidaknya tumor, batu, hipertropi dari detrusor, ada tidaknya selulae atau divertikel dan keadaan muara ureter dan mengetahui kapasitas buli-buli.

3.6 PATOFISIOLOGIKarena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan maka efek perubahannya juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan daerah prostat meningkat, dan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke dalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok yang disebut trabekulasi (buli-buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar diantara serat detrusor. Tonjolan serat yang kecil dinamakan sakula, sedangkan yang besar dinamakan divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding. Apabila keadaan berlanjut maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksin sehingga terjadi retensi urin.1Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin dalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut maka pada suatu saat akan terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urin terus terjadi maka vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika terus meningkat dan dapat terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu miksi penderita terus mengedan sehingga lama kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid. Karena selalu terbentuk sisa urin terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu juga dapat menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis.1

3.7 DIAGNOSISDiagnosa ditegakkan dari anamnesa yang meliputi keluhan dari gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Kemudian dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk merasakan/meraba kelenjar prostat. Dengan pemeriksaan ini bisa diketahui adanya pembesaran prostat, benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan (menunjukkan adanya infeksi).1

Selain itu biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan untuk penyaringan kanker prostat (mengukur kadar antigen spesifik prostat atau PSA). Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%. Jika terjadi peningkatan kadar PSA, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan apakah penderita juga menderita kanker prostat.1

3.8 DIAGNOSIS BANDINGOleh karena proses miksi tergantung pada beberapa faktor maka faktor ini pula yang dapat menjadi diagnosis banding BPH, yaitu:11. Kekuatan otot detrusor berkontraksiKelemahan detrusor dapat disebabkan oleh karena kelainan syaraf (neurogenik bladder), misalnya pada lesi medulla spinalis, neuropathy diabeticum, sehabis operasi radikal yang mengorbankan persyarafan didaerah pelvis, alkoholisme, penggunanan obat penenang, ganglion blocking agent, dan obat parasimpatolitik (seperti obat yang sering dikonsumsi penderita asma kronik).2. Elastisitas leher vesikaKekakuan leher vesika dapat disebabkan oleh proses fibrosis (bladder neck contracture).3. Resistensi uretraResistensi uretra dapat disebabkan oleh karena pembesaran prostat jinak atau ganas, tumor dileher vesika, batu di uretra atau striktura uretra. Kelainan-kelainan tersebut dapat dilihat bila dilakukan sistoskopi. Disamping itu, meskipun di Indonesia jarang terjadi, obstruksi infravesikal dapat disebabkan oleh gangguan fungsi misalnya dissynergia detrusor sfingter.Maka setiap kesulitan miksi yang dialami penderita dapat disebabkan oleh ketiga faktor tersebut.Adapun penyakit-penyakit yang gejala-gejalanya menyerupai hipertofi prostat jinak diantaranya adalah sebagai berikut berserta klinis dan pemeiksaan yang membedakan dengan BPH:11. Ca ProstatKeluhan sesuai gejala saluran kemih bagian bawah (Lower urinary tract symptoms = LUTS), yaitu gejala obstuktif dan iritatif. Kecurigaan umumnya berawal dari ditemukan nodul yang secara tidak segaja pada pemeriksaan rektal. Nodul yang irreguler dan keras harus dibiopsi untuk menyingkirkan hal ini. Atau didapatkan jaringan yang ganas pada pemeriksaan patologi dari jaringan prostat yang diambil akibat gejala BPH. Kanker ini jarang memberikan gejala kecuali bila telah lanjut. Dapat terjadi hematuria, gejala-gejala obstruksi, gangguan saraf akibat penekanan atau fraktur patologis pada tulang belakang. Atau secara singkat kita anamnesa dan kita akan dapatkan sebagai berikut :- Terjadi pada usia >60 tahun- Nyeri pada lumbosakral menjalar ke tungkai- Prostatismus dan hematuri- Rectal toucher: permukaannya berbenjol, keras, fixed2. ProstatitisGejala dan tanda prostatitis akut terdiri dari demam dengan suhu yang tinggi, kadang dengan gigilan, neri peineal atau pinggang rendah, sakit sedang atau berat, mialgia, antralgia. Karena pembengkan prostat biasanya ada disuria, kadang sampai retensi urin. Kadang didapatkan pengeluaran nanah pada colok dubur setelah masase prostat. Sedangkan pada prostatitis kronis gejala dan tanda tidak khas. Gambaran klinik sangat variabel, kadang dengan keluhan miksi, kadang nyeri perineum atau pinggang. Dan diagnosa dapat ditegakan dengan diketemukan adanya leukosit dan bakteria dalam sekret prostat. Jadi hal-hal yang perlu sekali kita perhatikan agar dapat membedakan dengan BPH yaitu :- Adanya nyeri perineal- Demam- Disuri, polaksiuri- Retensi urin akut- Rectal toucher: jika ada abses didapatkan fluktuasi (+)3. Neurogenik BladderAdapun gejala dan tanda yamg kita peroleh dari anamnesa adalah :- Lesi sakral 2 4- Rest urin (+)- Inkontinensia urin4. Striktura UretrhaSumbatan pada uretrha dan tekanan kandung kemih yang tinggi dapat menyebabkan imbibisi urin keluar kandung kemih atau uretra proksimal dari striktura. Gejala khas adalah pancaran urin yang kecil dan bercabang. Gejala lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuri, kadang-kadang dengan infiltat, abses, fistel. Gejala lanjut adalah retensi urin.

3.9 TATA LAKSANAPenatalaksanaan terhadap BPH dibagi menjadi watchful waiting, medikamentosa, minimal invasive, dan pembedahan (operatif). Hal ini dapat didasarkan pada skor IPSS yang didapatkan dari penderita.16,17Watchful waiting Watchful waitingdilakukan pada penderita dengan keluhan ringan (skor IPSS