MANAJEMEN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSJ Grhasia Yogyakarta

Disusun oleh:

Ninda Devita

08711236

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Usia : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Nanas, Tileng, Ginisuko, Gunung Kidul

Datang ke Rumah Sakit : 14 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 21 Januari 2013

No RM : 020971

II. ANAMNESIS

2.1. Autoanamnesis

Anamnesa diperoleh secara autoanamnesa pada tanggal 21 Januari 2013.

Pasien mengaku datang ke RSJ Grhasia 1 minggu yang lalu di antar oleh suami dan anak.

Pasien tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS. Pasien sering terbangun tengah malam dan tidak

bisa tidur sampai pagi. Pasien tidak mengetahui sebabnya dan mengatakan tidak ada yang

dipikirkan. Pasien merasa bingung, mudah lelah, aktivitas kurang, mudah lelah konsentrasi

kurang, nafsu makan turun. Pasien menyangkal adanya bisikan, melihat bayangan, atau mencium

bau-bau. Pasien mengaku merasa mempunyai dosa besar yang tidak bisa diampuni. Pasien juga

merasa dirinya tidak berguna dan ingin bunuh diri. Pasien sering sakit berupa operasi kandungan

dua kali dan sering merasa dada, perut, dan badan panas. Pasien sudah pernah mondok di RSJ

Ghrasia dan di rumah obat diminum teratur.

2

2.2. Alloanamnesis

Alloanamnesa didapatkan pada tanggal 22 Januari 2013 diperoleh dari suami pasien dan

Rekam Medis.

Identitas Nara Sumber

Nama Bp. M

Alamat Nanas, Tileng, Ginisuko, Gunung Kidul

Pendidikan SMA

Pekerjaan Perangkat desa

Umur 46 tahun

Hubungan Suami

Lama kenal Sejak menikah 22 tahun yang lalu

Sifat kenal Akrab

A. Keluhan Utama

Pasien tampak bingung

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS terjadi perubahan perilaku pasien secara mendadak. Pasien tampak

bingung dan gelisah. Kegiatan sehari-hari berkurang tetapi masih bisa masak dan terkadang ke

sawah. Pasien sering mengurung diri di kamar. Pasien juga tidak bisa tidur dan nafsu makan

berkurang. Narasumber melihat pasien menjadi murung dan sulit tersenyum. Narasumber juga

sempat melihat pasien menangis dan saat ditanya mengapa pasien tidak mau menjawab. Pasien

mengatakan pada narasumber bahwa hidupnya tidak berguna dan ingin bunuh diri. Narasumber

belum pernah melihat pasien ada usaha untuk mencoba bunuh diri. Namun, pasien pernah

bercerita kepada narasumber bahwa pernah mencoba menyetrum diri sendiri. Pasien rutin minum

3

obat karena narasumber sendiri yang mengawasi pasien masalah obat. Sebelum kejadian ini,

sawah pasien mengalami gagal panen karena terendam air.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Psikiatri

Sejak 8 tahun yang lalu pasien pernah mondok di RSJ Grhasia sebanyak tiga kali. Mondok

pertama tahun 2005. Saat itu pasien sering marah-marah, bicara sendiri, dan merasa orang-orang

tidak menyukainya. Pasien juga merasa ingin bunuh diri. Sebelumnya pasien menjalani operasi

dua kali dalam 8 bulan yaitu usus buntu dan pengangkatan rahim karena ada tumor. Kemudian

pasien mondok kurang lebih 1 bulan. Setelah pulang, kondisi pasien membaik dan sudah bisa

beraktivitas sebagai ibu RT dan bertani. Obat terkadang tidak diminum karena pasien merasa

sudah sehat.

Tahun 2007 terjadi peningkatan gejala lagi berupa bingung, sulit tidur, merasa bersalah,

takut akan bayang-bayang, bicara sendiri, merasa sudah mati dan berada di surga. Faktor

pencetus tidak jelas. Pasien akhirnya mondok di RSJ Grhasia. Kegiatan pasca mondok baik dan

tidak ada gejala. Aktivitas normal. Pasien memang susah untuk minum obat.

Tahun 2012 terjadi perubahan perilaku pasien. Pasien menjadi bingung, bicara kacau, sulit

tidur, mendengar suara-suara yang menjelekkan dirinya, merasa orang-orang membencinya.

Sebelum mondok pasien ada masalah dengan tetangga. Namun, hal tersebut dipendam sendiri

dan tidak diceritakan kepada suami. Putus obat selama 3 tahun. Pasien mondok kembali di RSJ

Grhasia, Setelah pulang, aktivitas normal. Pasien masih sulit minum obat. Namun, oleh suami di

awasi dengan ketat.

Riwayat penyakit medis lain:

Pasien sempat terkena TBC tahun 2007 terapi selesai

Pasien sempat terkena usus buntu dan tumor kandungan tahun 2005

Grafik Perjalanan Penyakit

4

D. Riwayat Keluarga

a. Pola Asuh Keluarga

Tidak ada informasi

b. Riwayat Penyakit Keluarga

Adik ibu pasien juga memiliki keluhan yang sama seperti pasien namun tidak

diperiksakan ke petugas medis.

c. Silsilah Keluarga

E. Riwayat Pribadi

a. Riwayat Kelahiran

Tidak ada informasi

b. Latar Belakang Perkembangan Mental

Tidak ada informasi

5

c. Perkembangan Awal

Tidak ada informasi

d. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Tidak ada hambatan dalam belajar

ataupun sering tinggal kelas.

e. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani dengan sawah milik sendiri. Pasien juga merangkap

sebagai ibu RT di kampungnya. Beberapa bulan yang lalu sawah pasien terendam air

sehingga gagal panen. Padahal untuk musim tanam ini pasien sudah mengeluarkan

modal banyak.

f. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

Pasien rajin melaksanakan sholat lima waktu dan terkadang mengaji setelah sholat.

g. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah selama 22 tahun. Pasien sudah dikaruniai anak satu,

perempuan, berumur 20 tahun, sedang kuliah. Pasien mengalami pengangkatan rahim

pada tahun 2005 karena tumor kandungan. Hubungan dengan suami dan anak baik.

Tetapi memang pasien jarang menceritakan masalahnya kepada suami.

h. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

Pasien mudah tersinggung, sensitif, sering memendam masalah sendiri, hanya sedikit

memiliki teman dekat.

i. Hubungan Sosial

6

Pasien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan di kampung. Pasien sebagai ibu RT di

kampungnya.

j. Status Sosial Ekonomi

Sosial ekonomi keluarga cukup. Pasien dan suami bekerja sebagai petani. Suami juga

bekerja sebagai perangkat desa

k. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Hubungan dengan suami dan anak baik.

Hubungan dengan tetangga saat ini baik, walaupun dulu sempat ada masalah.

Ekonomi keluarga cukup. Pasien masih bekerja sebagai petani.

F. Faktor yang Mendahului

Faktor Organik:

Riwayat trauma kepala (-), kejang (-)

Faktor Predisposisi

Kepribadian pasien tertutup, sulit berteman akrab, mudah tersinggung.

Kelurga pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien

Faktor Presipitasi

Gagal panen

G. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis

Alloanamnesis secara umum dapat dipercaya.

F. Kesimpulan Anamnesis

Seorang perempuan, 43 tahun, sejak 1 minggu SMRS terjadi peningkatan gejala

berupa sulit tidur, bingung, menangis nafsu makan turun, dan ingin bunuh diri. Pasien

merasa berdosa besar dan tidak berguna. Pasien pernah mondok di RSJ Grhasia sebanyak

7

3x sejak tahun 2005. Riwayat putus obat (+), tetapi sebelum mondok ini pengobatan

teratur.

Peningkatan gejala terlihat setelah pasien mengalami gagal panen. Bibi pasien juga

memiliki gejala serupa pasien. Kepribadian pasien cenderung tertutup, susah memiliki

teman akrab dan mudah tersinggung.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internis

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 120/70 mm Hg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,7° C

Kepala : mesochepal, rambut hitam tidak mudah dicabut, Konjungtiva

anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil kanan dan kiri Isokor, bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher : Deviasi trakea (-), struma (-), JVP tidak meningkat

Thoraks:

Paru-paru : Simetris, vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung : Ictus cordis tidak nampak, S1-S2 reguler

Abdomen : Supel, Hepar dan Lien tidak teraba, bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Tonus dan pergerakan normal,

Status Neurologis

Nervus Cranial I – XII: Kesan dalam batas normal

Motorik : tonus otot normal, koordinasi gerak baik, reflex fisiologis (+),

refleks patologis (-), tremor (+)

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan tanggal 21 Januari 2013.

8

a. Keadaan Umum : tampak pasien perempuan, sesuai umur, rawat diri baik

b. Kesadaran : compos mentis

c. Orientasi : O/ W/ T/ S baik

d. Sikap/ tingkah laku : kooperatif, hipoaktif

e. Roman muka : hipomimik

f. Mood dan Afek : disforik, tumpul

g. Bentuk pikir : non realistik

h. Isi pikir : waham nihilistik (+), waham dosa (+), ide bunuh diri (+)

i. Progresi pikir:

Kualitatif : koheren, relevan

Kuantitatif : sedikit bicara, reming

j. Halusinasi : -

k. Ilusi : -

l. Hubungan jiwa : mudah

m. Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum

n. Insight : derajat III

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaaan tanggal 15 Januari 2013

a. Darah Rutin

Hb 14,6 g/dl

Leukosit 5,9 rb/mmk

LED I 21 mm/jam

Eritrosit 5,01 juta/mmk

Hematokrit 42,5%

Trombosit 278 ribu/mmk

Hitung Jenis Leukosit

Eusinofil 1%

Basofil 0

Neutrofil Segmen 0

Neutrofil Batang 0

Limfosit 31%

Monosit 1%

b. Kimia darah

SGPT 18,1 U/l SGOT 30,8 U/l

9

c. Tes Fungsi Ginjal

Ureum 15,7 mg/dl Kreatinin 0,77 mg/dl

VI. SINDROM YANG DIDAPAT

1. Sindrom Psikosis

Waham nihilistik dan dosa, insight jelek

2. Sindrom Depresi

Mood disforik, Sikap tingkah laku hipoaktif, Reming, Ide bunuh diri

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik dan Gejala Somatik (F 32.31)

No Kriteria diagnosis Pasien

1 Memenuhi kriteria umum untuk gangguan depresi berat

Terpenuhi

2 Disertai waham, halusinasi, atau strupor depresif. Terpenuhi

2. Skizoafektif Tipe Depresi (F25.1)

No. Kriteria diagnosis Pasien

1 Afek depresi harus menonjol dengan dua gejala khas seperti uraian episode depresi

Terpenuhi

2 Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, an sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia

Tidak Terpenuhi

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Aksis I : Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala psikotik dan

Gejala Somatik (F 33.31)

Aksis II : Kepribadian cenderung skizoid

10

Aksis III : Sindrom Ekstrapiramidal

Aksis IV: Masalah ekonomi berupa gagal panen

Aksis V : 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang dalam fungsi sosial)

IX. INVENTARISASI MASALAH

Kepribadian cenderung skizoid

Terdapat ide bunuh diri

Riwayat gangguan jiwa pada keluarga

X. PENATALAKSANAAN

X.1. Terapi Psikofarmaka

a. Antidepresan

Fluoxetine 20 mg 1-0-0

Fluoxetine merupakan obat golongan SSRI dipilih karena efek sampingnya minimal,

spektrum antidepresinya luas, lethal dose yang tinggi sehingga relatif aman. Fluoxetine

diberikan pagi hari karena efek sedatifnya rendah sehingga tidak mengganggu aktivitas.

Fluoxetine diberikan selama enam bulan 9-12 bulan setelah remisi. Dosis penuh yang

diberikan karena riwayat episode depresi berulang di masa lalu baru kemudian diturunkan

pelan-pelan untuk mencegah withdrawl syndrome.

b. Antipsikotik

Haloperidol 1,5 mg 1/2-0-1

Chlorpromazine 100 mg 0-0-1/4

Antipsikotik diberikan karena ada gejala psikotik pada pasien ini. Haloperidol yang

dipilih karena respon terapi yang baik di masa lalu dengan obat ini. Dosis pada pagi hari

diturunkan menjadi ½ tablet karena ada gejala sindrom ekstrapiramidal. Sedangkan

chlorpromazine dibarikan karena insomnia yang diderita oleh pasien. Obat ini memiliki

efek sedasi yang kuat.

c. Antikolinergik11

Trihexyphenidyl 2 mg 1-1-1

Trihexyphenidyl termasuk golongan antikolinergik. Obat ini diberikan karena adanya

gejala Sindrom Ekstrapiramidal.

X.2. Psikoedukatif/Psikoterapi

a. Terapi individual

Terapi suportif

Terapi ini berfungsi untuk membantu pasien untuk mengenali kelemahan dan

kekuatan dirinya, membangkitkan percaya diri, dan memberikan solusi untuk

masalah yang dihadapi.

Terapi kognitif

Terapi ini untuk mengubah persepsi pasien dari pikiran/ keyakinan yang salah.

Apalagi pada pasien ini ada ide bunuh diri. Menurut beberapa penelitian, terapi

kognitif ditambah psikofarmaka mengurangi angka kekambuhan (Paykel, 2001).

b. Terapi kelompok

Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan interpersonal pasien. Terapi ini

diperlukan karena pasien memiliki kepribadian cenderung skizoid.

X.3. Terapi Rehabilitatif

Terapi kerja diperlukan pasien untuk menambah ketrampilan pasien. Jika pasien memiliki

banyak ketrampilan, maka pasien dapat mengisi waktu luang di rumah. Kegiatan yang

banyak dapat mengurangi pikiran negatif yang ada.

X.4. Terapi Spiritual

12

Terapi spiritual diperlukan pada pasien ini karena adanya ide bunuh diri. Pada terapi ini

disampaikan hukum bunuh diri dalam agama, cara mendekatkan diri pada Tuhan agar

lebih tenang, cara mengatasi stres dalam agama.

X.5. Terapi keluarga

Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien, pengobatan yang perlu

dilakukan, efek samping yang mungkin timbul, gejala yang mungkin timbul. Keluarga

harus diedukasi jika pasien menunjukkan gejala langsung dibawa ke rumah sakit karena

beresiko bunuh diri. Keluarga juga perlu dimotivasi untuk selalu mendukung pasien dan

meminimalisir stresor dalam keluarga. Selain itu, keluarga juga diedukasi tentang

penyakit ini bisa diturunkan sehingga pola asuh dalam keluarga perlu diperhatikan.

XI. PROGNOSIS

XI.1. Faktor Premorbid

No

.

KRITERIA BAIK BURUK

1. Faktor genetik: ada +

2. Kepribadian: cenderung skizoid +

3. Faktor organik: tidak ada +

XI.2. Faktor Morbid

No

.

KRITERIA BAIK BURUK

1. Jenis penyakit: terdapat gejala

psikotik

+

2. Onset : usia 35 tahun +

3. Faktor pencetus: ada +

4. Perjalanan penyakit: kronik +

13

5. Respon terapi: baik +

XI.3. Kesimpulan Prognosis

Dubia ad malam

XII. RENCANA FOLLOW UP

Respon terapi

Dipantau apakah gejala depresi dan psikotik menghilang. Dilihat perbaikan fungsi sosial.

Efek samping

Efek samping dari antidepresi berupa efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin,

konstipasi) dan antiadrenergik (hipotensi). Selain itu juga efek samping antipsikosis

berupa gangguan ekstrapiramidal (tremor, rigiditas, diskinesia). Pemeriksaan

laboratorium berkala berupa darah rutin, fungsi hati, dan fungsi ginjal karena obat

antipsikosis.

Ide bunuh diri

Dipantau apakah ide bunuh diri masih ada dan apakah terdapat perilaku percobaan bunuh

diri.

14