1

I. IDENTITAS PASIEN Nama Tempat, Tgl. Lahir Umur Agama Suku Alamat Pekerjaan : Tn. B : Jakarta, 10 Mei 1967 : 43 tahun : Islam : Jawa : Komplek AU Dwikora No 47, Cibinong, Bogor : Staf Bagian Perawatan (Bagwat) RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pendidikan Terakhir : SPK RSPAD Gatot Subroto Status Pernikahan Tanggal masuk RS II. RIWAYAT PSIKIATRI A. Keluhan Utama Autoanamnesis : Tanggal 28 dan 29 Maret 2011 Pasien tidak mau beraktivitas hingga pasien masuk di Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto tanggal 17 Maret 2011. Alloanamnesis : Tanggal 26 Maret 2011 (Ny. Sri, 35 tahun, adik pasien) Pasien menyendiri tidak mau berinteraksi dengan siapapun. B. Riwayat Gangguan Sekarang Setelah dipulangkan dari RS sekitar kurang lebih 1 minggu, Pasien terlihat perbaikan dan tenang walaupun masih ada ide-ide atau keinginan pasien yang tidak masuk diakal. Pasien juga tidak kembali ke Paviliun Amino setelah cutinya habis melainkan dia kerja dengan aktivitas yang baik. Setelah obat yang dibawa pulang habis pasien tidak meneruskan pengobatannya lagi karena dia malas untuk mengambil obat di RS. Menurut adiknya sekitar tanggal 3 Maret 2011, pasien mulai tidak masuk kerja. 1 Saat itu pasien merasa teman-teman dikantornya tidak suka dengan pasien, kemudian : Duda tanpa anak : 17 Maret 2011

2

menurut pasien di mobil jemputannya teman-temannya sering membicarakan dia. Menurut adiknya, di tempat pekerjaan pasien, hanya disisakan meja untuk pasien, tanpa kursi. Banyak dari teman-teman pasien yang menyarankan agar pasien berhenti bekerja dan mengatakan hal tersebut ke adik pasien. Semenjak itu pasien hanya berada dirumah dan mengurung diri di kamar. Pasien lebih banyak bernyanyi dan tertawa sendiri. Biasanya pada malam hari pasien tidak dapat tidur kemudian ia biasanya akan jalan mondar-mandir di dalam rumahnya atau di halaman rumahnya. Pada tanggal 17 Maret 2011, Ayahnya melihat kondisi pasien yang sangat memprihatinkan kemudian pasien dibawa ke Paviliun Amino . Di jemput oleh Provost dengan menggunakan ambulance dalam keadaan sadar. Sesampainya di Paviliun Amino, kemudian pasien diturunkan dari ambulance dengan menggunakan kursi roda karena pasien2 tidak mampu berjalan dan dibantu oleh perawat (Pak Ngatimin) Paviliun Amino. Pasien

tidak mau berbicara dengan sesama kurang lebih selama 3 hari. Menurut pasien, pasien dibawa ke Paviliun Amino karena dirumah tidak bisa tidur disebabkan ada suara-suara yang mengobrol ditelinganya dan suara-suara tersebut juga sering mengata-ngatai pasien dan menyuruh-nyuruh. Selain itu, jika lampu kamar dimatikan pasien melihat bayanganbayangan manusia yang jumlahnya banyak dan membuatnya takut. Selama di perawatan, Pasien mengatakan bahwa ia dirawat di Paviun Amino karena pasien tidak dapat tidur karena kepalanya dibukakan cakranya dan penyakit sinusitisnya masih terasa hingga saat ini. Pasien mengaku pernah dibawa ke orang Bali oleh ayahnya di obati penyakit sinusitisnya tapi justru dibukakan cakranya oleh orang yang tersebut. Setelah dibukakan cakranya pasien sering melihat bayangan dan suara-suara pemancar dan suara yang sedang berbicara. Pasien mengaku pernah bermimpi saat dirawat di Paviliun Amino satu minggu lalu bermimpi bersama adiknya naik truk besar kesurga. Pasien tidak bisa membawa truk tersebut, lalu adiknya yang membawa truk tersebut. Pasien juga mengatakan ingin membuat pabrik komputer dan handphone di bangsal dari rumput dan kulit jeruk bali sebagai protipenya serta membuat gedung seribu tingkat di Paviliun Amino dalam waktu 24 jam. Pasien juga ingin membuat robot yang bisa terbang sehingga bisa membantu pesta barbeque yang akan diadakan pasien di Paviliun Amino. Selain itu, pasien yakin mempunyai gelar Br.Bambang Setiawan, Master TK MBHRT . Hingga saat ini pasien

3

banyak menulis lirik lagu kemudian menyanyikannya serta menulis proyek-proyek selanjutnya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Menurut adik pasien pada tahun 1992, pasien menjalin hubungan cinta dengan seorang gadis, menurut pasien dan keluarganya, gadis ini yang terlebih dahulu mengejar-ngejar pasien. Mereka berpacaran selama satu tahun. Kemudian ayah menyarankan agar segera menikah saja dan pasien menyetujuinya. Saat pasien dan kedua orang tuanya datang melamar, ternyata keluarga gadis meminta uang lamaran sebesar dua puluh juta rupiah juga diketahui ternyata gadis itu memiliki pacar lain selain dirinya. Menurut adiknya pasien hal ini menyebabkan ayahnya pasien tidak setuju dengan pacarnya. Ayahnya pasien kemudian menyuruh pasien untuk memutuskannya karena masalah lamaran. Semenjak saat itu, pasien mulai terlihat merenung, berdiam diri di kamar dan tidak bisa tidur. Pasien juga mulai terlihat sering berbicara sendiri. Pasien pun menjalani rawat jalan di Poliklinik Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Pasien dan keluarga tidak mengingat obat apa saja yang diberikan. Pasien juga lupa bagaimana keadaannya setelah ia menjalani rawat jalan. Pada tahun 1994 ia dipindahkan ke BAGWAT, menurut pasien atas rekomendasi kepala perawat di ICU karena pasien sering rawat jalan di perawatan jiwa. Menurut pasien, Rawat jalan yang pasien lakukan karena rekomendasi dari dokter THTnya dan agar pasien lebih mudah untuk menebus obatnya jika dia ke poli jiwa dibandingkan ketempat lain. Pada tahun 1995, pasien menjalani rawat inap yang pertama. pasien dirawat karena marah-marah, tetapi pasien sudah tidak dapat mengingat mengapa pasien marah. Pasien tidak ingat pula obat apa saja yang diberikan dan berapa lama pasien dirawat. Menurut pasien kurang lebih delapan kali mengalami rawat inap di Paviliun Amino antara tahun 1995-2010. Pasien juga tidak dapat mengingat kapan saja waktunya pasien di rawat, yang dapat diingat adalah pasien dirawat karena marah-marah dan merusak barangbarang yang dimilikinya. Orang tua pasien pun tidak dapat mengingat periode antara tahun 1995-2009, tetapi yang mereka ingat pasien selalu pulang dalam keadaan

4

perbaikan walaupun tidak seluruh gejalanya menghilang, misalnya suara-suara. Seingat pasien, suara-suara maupun roh yang memasuki dirinya tak pernah hilang. Roh tersebut hilang timbul, dan bergantian antara roh ayahnya, roh adiknya ataupun roh temannya. Selama ini bila mendapatkan obat, maka dipegang sendiri oleh pasien. 29 November 2008 pasien dirawat untuk kesekian kali dengan penyebab pasien sudah dua minggu tidak dapat tidur dan merasa mendengar ada suara-suara lama perawatan kurang lebih sekitar enam minggu, 28 September 2009 pasien dirawat untuk sekian kalinya menurut ayahnya pasien, pasien tidak dapat tidur, pasien sering marahmarah, mengamuk memecahkan kaca jendela dan merusak barang-barang dirumah. Lama perawatan sekitar empat bulan lamanya. 10 Mei 2010 pasien dirawat kembali di Paviliun Amino, menurut ayahnya, pasien tidak mau minum obat, kemudian pasien lebih senang mengurung diri dikamar, selama di perawatan pasien terlihat marah-marah, tidak bisa tidur dan mendengar suara-suara. Lama perawatan kurang lebih empat bulan, sebelum lebaran ayahnya menjemput pasien untuk cuti lebaran. Sekitar bulan September pasien dirawat karena sering marah-marah, merusak barang (handphone), bernyanyi-nyanyi dan tertawa keras-keras. Pasien juga sering keluar malam-malam dan membukakan pintu rumahnya. Pada saat itu, pasien dirawat selama bulan Mei hingga September, kemudian di jemput oleh ayahnya untuk cuti lebaran. Pasien mengatakan ada 3 orang yang selalu menghantuinya. Mereka adalah teman pasien yang sudah mati, tetangga rumahnya, dan guru karate yang mengajari anak anak kecil. Pasien mengatakan bahwa temannya yang sudah mati suka menghantui dia dengan mau menaruh bom di perutnya tapi pasien tidak mati juga. Pasien melihat seperti ada seorang nenek masuk kedalam tubuhnya dan merasukinya sehingga tubuh yang sekarang dikendalikan oleh nenek tersebut bukan oleh pasien. 2. Riwayat Penyakit Sistemik Pasien pernah menderita penyakit sinusitis sejak tahun 1985 dan pada tahun 19881989 pasien pernah pungsi sinus sebanyak 5 kali di bagian THT RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Riwayat trauma kepala (-),riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).

5

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif baik rokok dan alkohol maupun obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Menurut ayah pasien selama kehamilan tidak ada gangguan kesehatan, dilahirkan saat usia kehamilan 9 bulan, dilahirkan di rumah Bidan. 2. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun) Menurut ayah pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya, imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya, tetapi lupa hingga usia berapa diberhentikan. 3. Masa Pertengahan (3-11 tahun) Menurut ayah dan adik pasien, pasien merupakan anak yang rajin dan pintar. Pasien selalu mendapatkan ranking 5 besar disekolahnya. Namun pasien tidak punya banyak teman karena anak yang pendiam dan tidak suka bergaul. Pasien lebih sering bercerita tentang dirinya kepada ibunya walapun tidak sering, sedangkan hubungan dengan ayahnya ia katakan cukup baik. Pasien kurang dekat dengan adik-adiknya karena menurut pasien pemikiran dia dengan adik-adiknya tidak sejalan.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien tumbuh seperti anak seusianya. Selama sekolah, pasien tidak pernah mendapatkan masalah disekolahnya. Prestasi selama disekolah sangat baik dan pernah masuk sekolah tanpa test di SMU 1 Bogor, namun hanya masuk 1 minggu saja. Setelah itu, pasien melanjutkan ke sekolah keperawatan di RSPAD. Selama sekolah di keperawatan pasien mendapatkan juara umum berturut-turut. Biasanya waktu libur pasien hanya digunakan untuk tidur dan membaca setelah aktivitas sekolah.

6

5. Masa Dewasa a. Riwayat pendidikan Pasien lulusan dari SD, SMP, SMA dari beasiswa di Cilangkap Cibinong, kemudian melanjutkan sekolah di SPK RSPAD Gatot Subroto Jakarta. Menurut adiknya pasien masuk ke SPK karena dorongan ibunya dan keluarga ibunya. Saat itu ayah pasien tidak ada di jakarta namun ayahnya sedang berada di timor-timor sehingga ayah pasien tidak memberikan andil dalam menentukan keputusan tersebut. Walaupun keinginan pasien pada saat itu ingin masuk ke ITB. b. Riwayat pekerjaan Setelah lulus dari SPK pasien magang di RSPAD selama 2 bulan kemudian langsung diangkat jadi PNS dan ditempatkan di bagian ICU dengan predikat yang terbaik. Menurut adik pasien selama di bagian ICU pasien banyak disukai oleh teman-temannya terutama wanita. Setelah diketahui pasien sakit kemudian dipindahkan kebagian BAGWAT (sejak tahun 1994-sampai sekarang), yaitu bagian keperawatan yang pekerjaanya menurut pasien mengantar surat. Pasien juga merasa teman-temannya mengucilkan dirinya dan merasa temannya selalu mengejek dirinya. Sehingga pasien tidak lagi mau bekerja sampai saat ini. c. Riwayat pernikahan Pasien menikah pada tahun 2004, pasien belum dikaruniai anak. Pernikahan ini bertahan kurang lebih selama empat tahun karena menurut adiknya istri pasien jarang dirumah namun pulang kerumahnya di Bandung dan hanya mengambil gaji bulanannya saja. Kemudian ayahnya pasien menyuruh pasien untuk menceraikan istrinya saja karena menurutnya wanita tidak benar tidak mau mengurus suami. Pasien juga pernah menyalahkan ayahnya karena menjodohkannya dengan wanita yang tidak benar namun disisi lain menurut adiknya, pasien sangat sayang dengan istrinya tersebut. d. Agama Pasien beragama islam dan semenjak pasien sakit, pasien sudah jarang solat. Jika pasien ingat untuk sholat, barulah pasien sholat. e. Riwayat psikoseksual

7

Pasien pernah berpacaran 1 kali, pacar tersebut bernama Ny T adalah perawat yaitu teman pasien ketika bekerja di bagian ICU. Menurut adiknya pasien sangat menyayangi pacarnya dan begitupun dengan pacarnya. Sempat pasien ingin menikahi pacarnya namun ketika ayahnya ingin melamar pacarnya keluarga pasien meminta sejumlah uang dan menurut ayah pasien keluarganya hanya mengejar materi. Pacar pasien pun telah mempunyai pacar selain pasien dan sewaktu ketika pasien dikeroyok oleh pacarnya pacar pasien, pasien di pukul di kepala menggunakan pipa hingga berdarah. Dari waktu itu ayah pasien menyuruh pasien untuk memutuskannya. Menjelaskan bahwa pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu heteroseksual f. Aktivitas sosial Menurut ayah dan adik pasien, pasien adalah anak yang pendiam, tidak banyak bergaul. Sepulang kerja pasien hanya tidur dan membaca. Pasien sangat jarang berkumpul atau bermain dengan temannya. g. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara, memiliki satu orang adik lakilaki dan empat orang adik perempuan. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki gangguan jiwa.

8

h. Situasi kehidupan sekarang Sekarang pasien tinggal di Komplek AU Dwikora no 47, Cibinong dengan kedua orang tuanya di rumah pasien, adik-adiknya sudah berkeluarga dan tinggal terpisah dari orang tuanya. i. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya Pasien menggambarkan dirinya sebagai seorang pemalu. Pasien berharap bisa menjadi dokter, penerbang dan ahli teknologi. j. Persepsi keluarga tentang diri pasien Orang tua pasien menggambarkan pasien sebagai anak yang cerdas, pendiam dan tertutup. Menurut ibunya, anaknya perlu dibawa ke orang pintar karena kemungkinan sakitnya karena kemasukan roh yang ada dirumahnya. Semenjak pasien sakit, pasien tidak bisa hidup mandiri tergantung kepada kedua orangtuanya terutama ayahnya. Ayah pasien berharap pasien bisa sembuh, karena jika ayah dan ibunya telah meninggal tidak ada lagi yang bisa mengurus pasien selama sakit. Menurut ayah, ibu dan adiknya, kehidupan pasien tidak pernah merasakan kebahagaian karena sakitnya ini.

9

k. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib. l. Mimpi, fantasi Pasien mengaku pernah bermimpi saat dirawat di Paviliun Amino satu minggu lalu bermimpi bersama adiknya naik truk besar ke surga. Pasien tidak bisa membawa truk tersebut, lalu adiknya yang membawa truk tersebut. Pasien ingin membangun rumah 1000 tingkat dan pabrik komputer serta handphone di Paviliun Amino hanya dalam waktu 24 jam dengan produksi sebanyak satu milyar unit dan rumput dan kulit jeruk bali sebagai protipenya dan dibagian taman menjadi inkubatornya. Ciptaannya tersebut bisa di patenkan sehingga bisa mendapatkan uang. Pasien juga ingin membuat robot yang bisa terbang untuk membantu pesta barbeque yang akan diadakan pasien di Paviliun Amino. Pasien juga ingin membuat robot spesialis THT untuk membantu operasi sinusitis dan ingin sekali kuliah dalam 3 bidang studi sekaligus (kedokteran, pilot, dan teknisi) di Jerman dengan mencari universitas yg memiliki fakultas yang berdekatan. m. Nilai Nilai Kehidupan Pasien mengatakan, prinsip dalam kehidupannya adalah veni vidi vici (kami datang, lihat, untuk menang). Yang menurut pasien, itu berarti jalani hidup dengan santai III. Status Mental Pemeriksaan di lakukan pada tanggal 28 Maret 2011 A. Gambaran Umum : Penampilan Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 43 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia. berkulit sawo matang, berambut hitam beruban. Pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berkerah berwarna merah kotak - kotak dan celana pendek dan menggunakan sandal jepit berwarna hijau. Perawatan diri cukup baik. Perilaku dan Akitivitas psikomotor

10

Pasien selalu terlihat menyendiri dan ia tidak terlihat bergaul dengan pasien lainnya. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang di kursi sambil menulis proyek yang akan dibuat olehnya nanti. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. B. Mood dan afek

Mood Afek

: Eutim : Terbatas

Keserasian : Tidak Sesuai

C. Pembicaraan Bicara lancar, spontan, jumlah cukup, volume suara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas dan isi pembicaraan dapat mengerti. D. Gangguan Persepsi Dari hasil wawancara : Halusinasi Auditorik : Merasa ada suara adiknya mengatai pasienbodoh Halusinasi Visual : Riwayat halusinasi auditorik (+) : mendengar suara-suara pemancar seperti suara orangorang sedang berbicara. Saat wawancara, halusinasi auditorik (+) : pasien mengatakan mendengar suara adiknya yang mengkomentari dia kalau dia bodoh. E. Pikiran

Bentuk pikiran Non-Realistik Isi pikiran1. Ditemukan waham bizzare : pasien menyakinin dapat membuat pabrik komputer

dan handhphone dari rumput dan jeruk bali sebagai protipenya serta gedung seribu tingkat dalam waktu 24 jam.

11 2. Ditemukan waham kebesaran : Pasien menyakinin mempunyai gelar Br.Bambang

Setiawan, Master TK MBHRT Proses Pikiran Asosiasi Longgar F. Sensorium dan kognitif Taraf kesadaran Compos mentis, Kesiagaan baik Orientasi Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan malam Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD Gatot Soebroto Personal Daya ingat Jangka Panjang : Baik pasien dapat mengingat keluarga besarnya dan kisah pernikahannya. Jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat dengan siapa ia datang dan kapan ia datang ke RSPAD Gatot Soebroto Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara. Jangka Segera : Baik, pasien tidak mengalami kesulitan untuk mengulang 6 angka maju dan selanjutnya mundur Konsentrasi dan perhatian Baik, pasien tidak mengalami kesalahan saat melakukan penguarangan 100-7 dan seterusnya serta mengeja kata dunia dari belakang. Kemampuan membaca dan menulis : Baik, Pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, perawat, dan teman-teman sebangsalnya.

12

Baik, pasien dapat menulis nama dan alamatnya sendiri serta dapat membaca ulang tulisannya sendiri dengan baik. Kemampuan visuospasial Baik, pasien dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek dengan baik Pikiran abstrak Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa sederhana yang diberikan oleh pemeriksa Besar pasak daripada tiang maupun peribahasa lain. Intelegenesia dan kemampuan informasi Baik, pasien dapat menjawab dengan benar nama presiden RI dan nama presiden pertama RI. G. Pengendalian impuls Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dan berperilaku baik dan sopan. H. Daya Nilai dan tilikan Daya Nilai Sosial Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan seluruh penghuni paviliun Amino Penilaian Realita Terganggu, karena pasien kurang mampu membedakan antara hal yang nyata dan tidak nyata. Pasien mengatakan bahwa dia dapat membangun rumah 1000 tingkat dan pabrik komputer serta handphone dalam waktu 24 jam. Tilikan Derajat 1, pasien menyangkal menderita penyakit. I. Reliabilitas Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun autoanamnesis. IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSA LEBIH LANJUT Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 28 Maret 2011

13

A. Status Interna Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Tanda tanda vital

: Baik : Compos Mentis : terlihat berlebih : 120/70 mmHg : 86x/menit : 16x/menit : Aferbis : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik : Palpasi pada daerah sinus pada bagian sinus : Nyeri (-) pada Sinus Maksilaris. : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis, tidak ada palatoskisis

TD Pulse RR Suhu Mata THT

Mulut dan Gigi Thorax

Cor Pulmo

: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing maupun rhonki : Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal : Akral hangat, capillary refill time