ASTHMA BRONCHIALEZADDAM WAHID030.09.284

IDENTITASPASIEN

Nama: An. RSuku Bangsa: JawaUmur: 7 tahunAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: Dibawah umurAlamat: Jl. Farmasi No.1B, RT 006/003 BENHILHubungan dengan orang tua : Anak kandung.

IDENTITASAYAHNama: Tn. HAgama: IslamUmur: -Pendidikan: STMSuku Bangsa: JawaPekerjaan: Karyawan SwastaAlamat: Jl. Farmasi RT006/003 No.IBGaji: Rp 2.000.000 3.000.000

IBUNama: Ny. TLAgama: IslamUmur: -Pendidikan: SMEASuku Bangsa: JawaPekerjaan: Ibu rumah tangga.Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

ANAMNESISAlloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 3 Juni 2015 di Bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintohardjo.

KELUHAN UTAMAPanas yang dirasakan sejak 5 hari SMRS.

KELUHAN TAMBAHANPasien juga mengeluh mual, muntah dan pusing

ANAMNESISRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang ke POLI ANAK RSAL dr. Mintohardjo pada tangal 3 Juni Maret 2015 dengan keluhan panas yang sudah dirasakan pasien sejak lima hari yag lalu sebelum pasien masuk rumah sakit. Keluhan panas dirasakan naik turun. Ibu pasien mengatakan pada rabu siang mulai muncul panas, sehingga ibu pasien membeli obat termorex di warung, namun panas pasien masih belum juga turun. Besok harinya pasien dibawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat paracetamol. Selain panas, ibu pasien mengatakan bahwa pasien juga mual, muntah dan pusing, setiap makanan yang dimakan dimuntahkan oleh pasien.

ANAMNESISRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Karena kondisi pasien tidak membaik ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSAL dr.Mintohardjo dan diberikan obat domperidon, paracetamol dan cefadroxil. Tidak terdapat keluhan diare, kejang, batuk maupun pilek pada pasien. Setelah pulang dari IGD ibu pasien mengatakan gejala mual dan muntah berkurang, namun panas masih juga naik turun. Oleh karena itu ibu pasien memutuskan untuk berobat ke poli anak RSAL.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKEHAMILANKELAHIRAN

Perawatan AntenatalPuskesmas Tanah AbangPenyakit KehamilanTidak ada

Tempat KelahiranPuskesmas Tn.Abang

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanSpontan

Masa Gestasi39 minggu 2 hari

Riwayat KelahiranBerat badan : 3.150 gramPanjang badan lahir : 50 centimeterLangsung menangis Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 12 bulan

PsikomotorTengkurap: 4 bulanDuduk: 6 7 bulanBerdiri: 12 bulanBerjalan: 12 bulanBicara: 22 bulanBaca & Tulis: 5 tahun.

Perkembangan Pubertas: belum pubertasGangguan Perkembangan : tidak adaKesan Perkembangan: baik

RIWAYAT IMUNISASIKesan : Imunisasi dasar lengkap.

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)BCG1 bulan DPT/DT2 bulan4 bulan6 bulanPolio0 ; 2 bulan4 bulan6 bulanCampak9 bulanHepatitis B0 bulan2 bulan6 bulan

RIWAYAT MAKANANKesan : Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan pendamping sesuai dengan usianya.

Umur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM0 2ASI2 4 ASI4 6 ASI6 8 ASI8 10 ASI10 12 ASI

RIWAYAT MAKANANKesan : Kualitas dan kuantitas gizi kurang terpenuhi.

JENIS MAKANAN-FREKUENSI DAN JUMLAHNYANasi / pengganti3 x/hari, 1 piring setiap makanSayur3 4 x/minggu, 1 mangkok setiap makanDaging1 x/mingguTelur3 4 kali per minggu, 1 butir setiap makanIkan1 x/minggu, 1 bagian setiap makanTahu4x/minggu, 1 potong setiap makanTempe4x/minggu, 1 potong setiap makanSusu (merek/takaran)-

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKITUMURPENYAKITKETERANGANDiare-Morbili-Otitis-Parotitis-Radang Paru-Demam Berdarah-Tuberculosis-Demam TifoidRawat JalanKejang-Cacingan-Ginjal-Alergi-Jantung-Kecelakaan-Darah-Operasi-Difteri-Herpes di ketiak-

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Data Keluarga

Riwayat Penyakit dalam Keluarga tidak diketahui

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain / orang serumahtidak diketahui

Tgl Lahir(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan12 tahunLaki-lakiSehat7 tahunLaki-lakiPasien

AYAH / WALIIBU / WALIPerkawinan ke-12Umur saat menikah-32 tahunKosanguinitas--Keadaan kesehatan /Penyakit bila ada--

DATA PERUMAHANKepemilikan Rumah : Rumah pribadi.Keadaan Rumah : Rumah berukuran 10 x 5 meter. Rumah berlantai 2, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Terdapat 1 jendela kaca yang selalu dibuka setiap pagi, sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Untuk mandi dan keperluan rumah tangga sehari hari memakai air PAM. Untuk minum menggunakan air gallon isi ulang.

Keadaan Lingkungan :Jarak antar rumah berdekatan, namun masih ada jarak. Pembuangan sampah rutin dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah utama berada jauh dari tempat tinggal. Septik tank berada di belakang rumah, dengan kedalaman 10 meter dari rumah.

Kesan : Keadaan rumah merupakan rumah yang relative padat penduduk, namun untuk kondisi rumahnya sendiri cukup nyaman bagi pasien dan keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK (24/03/15)PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: TSSKesadaran: Compos MentisVital sign: TD: 100/60 mmHg Nadi: 100 kali/menit Suhu: 37,7C RR: 22 kali/menit

Data Antropometri: BB : 17,5 kg TB : 118 cmLingkar kepala: 51,5 cmLingkar dada: 65,5 cmLingkar lengan atas : 18 cmStatus gizi: Underweight (severe thinless)

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : NormocephaliRambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutWajah : Simetris.Mata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva tidak pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

PEMERIKSAAN FISIKTelinga: Normotia, serumen +/+Hidung: Deviasi septum (-), sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-)Bibir: Warna merah mudaMulut : Mukosa mulut lembab, oral hygiene baik.Gigi-geligi: Hygiene baik, karies (-)Lidah: Normoglotia, lembab, papil atrofi (-)Tonsil: T2-T2 HiperemisFaring: Hiperemis

LEHERTidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea letak di tengah, tidak terdapat kaku kuduk.

PEMERIKSAAN FISIKTHORAKSDinding ThoraksI : Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP : Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan - hepar : Linea midclavicularis dextra setinggi ICS VI, peranjakan 1 jari.Batas paru kiri - gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VIA : Suara nafas vesikuler, ekspirasi lebih memanjang dibanding inspirasi, Ronkhi -/-. Wheezing +/+.

PEMERIKSAAN FISIKJANTUNGI : Ictus cordis tampak pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS VP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP : Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, VBatas kiri jantung : Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VBatas atas jantung : Linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIIA : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENI : Datar, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran pembuluh darah.A : Bising usus (+) normal.P : Supel, nyeri tekan epigastrium +, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba.P : Timpani pada ke 4 kuadran abdomen.

PEMERIKSAAN FISIKANUS Tidak terdapat kelainan.

GENITAL Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.

ANGGOTA GERAK Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedem maupun sianosis.

KULIT Warna kulit sawo matang, kelembaban baik.

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM3 Juni 2015

HEMATOLOGIHasilNilai RujukanDarah LengkapLeukosit10.3005.000-10.000/ulEritrosit4,654.2-5.4 juta/ulHemoglobin12,210.8-15.6 g/dlHematokrit3633-45 %Trombosit211.000150.000-450.000/ulLED25Hitung JenisBasofil00 1 %Eosinofil00 5 %Neutrofil Batang12 6 %Neutrofil Segmen7250 70 %Limfosit 1820 40 %Monosit92 8 %

Laboratorium

TUBEX TESTHasilNilai RujukanSalmonella IgM / IgG

RESUMESeorang anak laki-laki, berusia 7 tahun, datang bersama orang tuanya ke POLI ANAK RSAL dr. Mintohardjo, dengan keluhan panas yang sudah dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan panas tersebut dirasakan naik turun. Ibu pasien mengatakan sudah minum obat dan berobat. Karena kondisi pasien tidak membaik ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSAL dr.Mintohardjo dan diberikan obat domperidon, paracetamol dan cefadroxil.

RESUMEPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 100 x/menit, suhu 37,7 0C, RR 24x/menit, status gizi Underweight. Pada pemeriksaan fisik secara sistematis ditemukan adanya Tonsil T2-T2 hiperemis dan juga faring hiperemis . Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan kadar leukosit yang meningkat yaitu 10.300/l, kadar LED yang meningkat, yaitu 25 mm/jam, kadar neutrophil batang yang menurun, yaitu 0 %, kadar neutrophil segmen yang meningkat, yaitu 72 %, kadar limfosit yang menurun, yaitu 6 %, serta kadar monosit yang meningkat, yaitu 9 %. Pada pemeriksaan Tubex Test juga di dapatkan hasil yang negatif.

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen ThoraksRumple Leed

PROGNOSISQuo ad vitam: Ad BonamQuo ad functionam: Ad BonamQuo ad sanationam: Ad Bonam

TATALAKSANAMedikamentosa :IVFD Ringer Laktat 24tpm / 4 jamCeftriaxone 1 x 2 grParacetamol Syrup 3 x 2 cthAntasida Syrup 3 x 1 cth.Non-Medikamentosa :Tirah baring.Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda vital.Diet LunakEdukasi pasien untuk mengurangi konsumsi makanan ringan, minum es, makanan yang berminyak, makanan instant.

RESUME TINDAK LANJUTPasien datang dengan keluhan panas yang sudah dialami pasien sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluhkan mual, muntah dan pusing satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien diberikan terapi awal, yaiu IVFD Ringer Laktat 24 tpm/ 4jam, Ceftriaxone 1 x 1 gram, Paracetamol syrup 3x2 cth dan Antasid syrup 3 x 1 cth. Perawatan hari kedua, pasien mengeluh tenggorokan sakit, dan muncul keluhan diare namun masih kuantitas sedikit, terapi yang diberikan berbeda dan sudah tidak terpasang infus ditambah adanya zinkid tab 1x20mg, probiotik 2x1/2 dan lacto-b 2x1 serta antibiotik nya cefixime 2x40mg.

FOLLOW UP

Tanggal Perawatan03/06/201504/06/2015S- Demam- Pusing- Mual, muntah (-)- Nafsu makan baik.- Batuk, berlendir.- Sesak nafas.- Sakit kepala.OKU : TSS, Kes : CM, TD : 100/60 mmHg, Suhu : 37,7C, HR : 100x/menit, RR : 23x/menit.Mata : CA -/-, SI -/-Mulut : T2-T2 HiperemisLeher : KGB & tiroid tidak teraba membesar.Thorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh +/+BJ I II reg, M (-), G (-)Abd : Supel, BU (+) 4x/menit, NT Epigastrium (+).Ext : Akral hangat (+)KU : TSS, Kes : CM, TD : 100/60 mmHg,Suhu : 36,0C,HR : 96 x/menit, RR : 20 x/menitMata : CA -/-, SI -/-Mulut : T2-T2 HiperemisLeher : KGB & tiroid tidak terabaThorax : Sn vesikuler, Rh -/-, Wh +/+BJ I II reg, M (-), G (-)Abd : Supel, BU (+), NT Epigastrium (+)Ext : Akral hangat (+).ATonsilo Faringitis AkutTonsilo Faringitis AkutP- IVFD Ringer Laktat 24tpm- Ceftriaxon inj 1x1gr- Paracetamol syrup 3x2 cth- Antasida syrup 3x1 cth- Paracetamol syrup 3x2 cth- Antasida syrup 3x1 cth- Cefixime 2x40 gr- Zinkid 1x20mg- Probiotik 2x1/2- Lacto-B 2x1

Analisa Kasus

Analisa Kasus

Thank You

*