SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GE AKUT DAN ANEMIA GRAVIS

CASE REPORT

Diajukan Oleh :

Elfera Puri Nur Ilma, S.Ked J 500 090 051

Pembimbingdr. I Wayan M, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. HARDJONO . S PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013 1

STATUS PASIEN

Nama Pasien : Ny SUmur : 55 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Ngasinan PonorogoStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamSuku : JawaTanggal Masuk RS : 20 November 2013Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2013

IDENTITAS

AnamnesisAnamnesis dilakukan secara

autoanamnesis dan alloanamnesis yang dilakukan

pada tanggal 26 November 2013

3

Keluhan Utama

BAB terus menerus

4

Pasien datang ke IGD pada tanggal 20 November 2013 dengan keluhan BAB terus menerus

Keluhan ini dirasakan sejak 8 hari SMRS. Pasien mengatakan dalam sehari BAB bisa 5 sampai 8 kali. BAB dengan konsistensi cair warna kuning, tidak terdapat lendir dan darah.

Kemudian pasien merasa badannya lemas sampai tidak bisa beraktivitas. Awalnya pasien sudah datang ke puskesmas Balong karena keluhan tidak berkurang maka oleh puskesmas dirujuk ke RSUD Ponorogo.

Keluhan lain seperti mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh pasien. BAK dalam batas normal

Ketika pasien ditanya apakah sebelumnya pernah terjadi haid panjang ketika masih haid, pasien mengaku tidak pernah mengalami perdarahan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), Jantung(-), asma (-) ginjal (-)

Riwayat Alergi Disangkal

Riwayat Operasi Disangkal

Riwayat Mondok/opname Disangkal

6

Riwayat Kebiasaan

•Merokok : Disangkal •Makan teratur : Diakui•Minum kopi : Disangkal•Minum alkohol : Disangkal•Minum obat bebas : Disangkal

Riwayat Keluarga

• Riw. Komorbid: Penyakit serupa (-), Alergi(-), HT(-), DM(-), Jantung(-), Ginjal (-).

7

Keadaan Umum

• Keadaan umum : Bail• Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

Vital SignTD : 110/ 80 mmHg (berbaring, pada lengan kiri)N : 84x/mnt (isi dan tegangan cukup) irama regulerRR : 24 x/mnt, tipe thoracoabdominalS : 36,5 0C per aksiler

Kulit

Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperpigmentasi (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) di kaki

Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam-putih, mudah rontok (-), luka (-). Mata

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-)

Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-)

Hidung

Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), fungsi pembau baik (+),

Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)

Leher

JVP tidak meningkat (R0+), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).

9

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

PEMERIKSAAN FISIK

10

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis kuat angkatPerkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, regular,

bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK

11

12

DepanInspeksi : Statis  : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi (-) Dinamis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

pergerakan paru simetrisPalpasi :Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak

ada yang tertinggalDinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggalFremitus : fremitus raba simetris kanan dan kiriPerkusi :Kanan : Sonor hingga SIC IIIKiri : SonorAuskultasi :Kanan : Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-),

ronchi (-), krepitasi (-)Kiri :Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-),

ronchi basah kasar (-), krepitasi (-)Kesan : pemeriksaan thoraks dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

13

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi:timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-)Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri tekan suprapubik (-), ballotement (-)

PEMERIKSAAN FISIK

14

Superior dekstra: odem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-) Superior sinistra: oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

PEMERIKSAAN FISIK

15

Inferior dekstra: oedem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-)Inferior sinistra: odem (-), luka (-),hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Penunjang

16

EKG

Frekuensi: 78x/menit Ritme:Reguler Jenis irama: sinus Zona transisi: normal (v3-v4) Aksis:normal Morfologi gelombang

• Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS dan T • Interval PR 0,16 detik• Gelombang QRS 0,08 detik• Elevasi ST (-)• Depresi ST (-)• LVH (-)

17

LaboratoriumPemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013 Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013 Hb : 3,7 gr/dL ( 11 – 16 gr/dL) Leukosit : 6,0 103/µL ( 4,0 – 10,0 10³/µL) Trombosit : 390 103 (150-450 103/µL) RBC : 3,40 106 (3.50-5.50) Limfosit : 1,6 103 ( 0,8 – 4,0 10³/µL) Granulosit : 65,5 % ( 50.0-70.0) Hematokrit : 26,0 % ( 37-54 %) MCV : 76,6 FL ( 82-100 FL) MCH : 10,8 Pg (27-34 pg) MCHC : 14,2 q/dL (32-36 g/dL)

Pemeriksaan gula darah tanggal 20 November 2013 GDS : 128 mg/dl (<140 mg/dl)

Pemeriksaan kimia darah tanggal 20 November 2013

DBIL : 0,12 mg/dl (0-0,35 mg/dl)TBIL : 0,39 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl)SGOT : 26,8 U/L (0-38 U/L)SGPT : 36,6 U/L (0-40 U/L)ALP : 248 U/L (98-279 U/L)GamaGT : 18,8 mg/dl ( 10 - 54 mg/dl)TP : 4,9 g/dl ( 6,6-8,3 g/dl)ALB : 2,6 g/dl ( 3,5-5,5 g/dl )Glob : 2,3 g/dl ( 2-3,9 g/dl )UREA : 14,84 (10- 50)CREAT : 0,64 mg/dl ( 0,7-1,4 mg/dl)UA : 2,2 mg/dl ( 3,4-7 mg/dl)CHOL : 104 mg/dl ( 140-200 mg/dl)TG : 72 mg/dl ( 36-165 mg/dl)

HDL : 13 mg/dl ( 45-150 mg/dl ) LDL : 77 mg/dl ( 0-190 mg/dl ) Na : 127,7 mmol/L ( 135-148 mmol/L) K : 2,9 mmol/L (3,5 – 5,3 mmol/L) Cl : 89,6 mmol/L (98-107 mmol/L) CA : 8,99 mg/dl (8,110,4 mmol/L) Mg : 2,2 mg/dl (1,9- 2,5 mg/dl) Hbs Ag : Negatif

Pemeriksaan Apusan Darah Tepi 21 November 2013

Eritrosit : Hipokrom normocyterLeukosit : Kesan jumlah normal morfologi normalTrombosit : Kesan jumlah meningkat morfologi normal

Pemeriksaan Feses Lengkap 21 November 2013

Makroskopis Warna :Coklat Konsistensi :Cair Darah : Negatif Lendir : Negatif Leukosit : 2-3

Mikroskopis Eritrosit : 1-2 Leukosit : 5-6 Amoeba : Negatif Kista : Negatif Telur Cacing : Negatif Sisa Makanan : Negatif Benzidin test : Positif

RESUME(Daftar

Masalah)

23

ANAMNESIS

1. BAB terus menerus sudah 8 hari SMRS dalam satu hari bisa 5-8 kali BAB, warna kuning konsistensi cair tidak terdapat lendir dan darah

2. Badan lemas sampai tidak bisa beraktivitas

Pemeriksaan fisik

Vital signTekanan darah : 110/80

mmHg

Respirasi rate : 24 x/menit

Suhu : 36,5 o C

Nadi : 84 x/menit Kepala :

konjungtiva anemis (+/+) Paru-paru : dalam

batas normal Abdomen : dalam

batas normal Ekstremitas : dalam

batas normal

• Pemeriksaan darah lengkap tanggal 20 November 2013

• Hb : 3,7 gr/dl• RBC :3,40 106

• Hematokrit : 26,0 %• MCV :76,6 FL• MCH :10,8 Pg• MCHC: 14,2 q/dL

Laboratoriu

m

25

• Pemeriksaan kimia darah tanggal 20 November 2013

• TP : 4,9 g/dl• ALB : 2,6 g/dl• HDL : 13 mg/dl• Na : 127,7 mmol/L • K : 2,9 mmol/L• Cl : 89,6 mmol/L• Pemeriksaan apusan darah tepi 21

November 2013• Eritrosit: Hipokrom

normocyter• Leukosit : Kesan

jumlah normal morfologi normal• Trombosit: Kesan jumlah

meningkat morfologi normal

Laboratoriu

m

26

Pemeriksaan Feses Lengkap 21 November 2013 Warna:Coklat Konsistensi :Cair Benzidin test : Positif

Assesment

1. Gastroenteritis Akut2. Anemia Gravis

28

POMR

Daftar masalah Problem Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

1. BAB sehari 5-8 kali dalam

sehari sudah dirasakan 8 hari

SMRS konsistensi cair

warna kuning tanpa lendir

dan darah

Gangguan saluran

cerna

GE akut Endoskopi Infus PZ 20 tpm

Diaform 3x2 tab

Loperamid 3x1 tab

Gejala klinis

2. CA (+/+)

Hb 3,7 gr/dL

RBC 3,40 106

Hematokrit 26,0 %

MCV 76,6 FL

MCH 10,8 Pg

MCHC 14,2 q/dL

Eritrosit : hipokromik normositer

Anemia

hipokromik

mikrositer

Anemia

Gravis et

causa

perdarahan

GIT

Anemia

Penyakit

Kronis

Anemia

Defisiensi

Besi

- SI TIBC

-Pemeriksaan

sumsum tulang

- Endoskopi

-Apusan darah tepi

Transfusi PRC 2

kolf perhari

sampai HB 10

-Sulfas ferosus

2x200 mg tab

-Ca Glukonas

1x1 ampul

KlinisDL

3. TP 4,9 g/dl Hipoalbuminemia Hipoalbuminem

ia et causa

intake yang

turun

DL Diet tinggi protein

Inf Albumin 1 flash

-Klinis-DL

Daftar masalah Problem Assesment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

4. Na 127,7 mmol/L

K 2,9 mmol/L

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipocloremia

Gangguan elektrolit ec intake yang turun

DL Drip KCI 2 flash Gejala klinisDL

FOLLOW UP

Tanggal Subjek Vital sign Terapi

20 November 2013 Pasien rujukan dari puskesmas Balong

dengan keluhan diare sejak 8 hari yll

sehari bisa 5x diare, diare cair, warna

kuning

Keadaan umum: lemah, CM

E4V5M6

TD: 120/60

N: 80x/menit

CA (+/+)

Hb 3,7

Inf Pz 10 tpm

Ranitidine 2 x 1 amp

Cefotaxime 3x1 vial

Lansoperazole 001

Antasida 3x1 tab

Diaform 3x2 tab

Cek blood smear

Cek FL

Transfusi PRC 2 kolf

21 November 2013 Diare 3x masih cair warna kuning Keadaan umum: sedang, CM

TD: 130/70

N: 80x/menit

S: 36,1o C

RR: 20x/menit

CA (+/+)

Inf Pz 20 tpm

Drip KCI

Transfusi PRC 2 Kolf

Cefotaxime 3x1 vial

Lansoperazole 001

Antasida 3x1 tab

Diaform 3x2 tab

Ranitidin 2x1 amp

22 November 2013 BAB cair, badan lemas Keadaan umum: sedang, CM

TD: 130/60

N: 74x/menit

S: 36,4o C

RR: 20x/menit

CA (+/+)

Inf PZ 20 tpm

Cefotaxim stop

SF 2x200mg

Ranitidin 2x2 amp

Sotatic 3x1 amp

Diaform dan loperanid kp

FL

USG Abdomen

GASTROENTERITIS AKUT

Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus. Gastroenteritis akut ditandai dengan diare, dan pada beberapa kasus, muntah-muntah yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan  dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit.

KLASIFIKASI

Berdasarkan lama waktu : Akut : berlangsung < 5 hari Persisten : berlangsung 15-30 hari Kronik : berlangsung > 30 hari

Berdasarkan mekanisme patofisiologik Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit

Berdasarkan derajatnya Diare tanpa dihindrasi Diare dengan dehidrasi ringan/sedang Diare dengan dehidrasi berat

Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak Infektif Non infeksif

PATOGENESIS

Gangguan sekresi Gangguan osmotik Gangguan motilitas usus

MANIFESTASI KLINIS

Konsistensi feces cair (diare) dan frekuensi defekasi semakin sering

Muntah (umumnya tidak lama) Demam (mungkin ada, mungkin tidak) Kram abdomen, tenesmus Membrane mukosa kering Fontanel cekung (bayi) Berat badan menurun Malaise

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan medis pada pasien diare meliputi: pemberian cairan, dan pemberian obat-obatan.

ANEMIA

Sindrom klinis yang ditandai dengan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit dalam darah.

KRITERIA

Kriteria anemia menurut WHO

No. Kelompok HB

1. Laki-laki dewasa <13 g/dl

2. Wanita dewasa <12g/dl

3. Wanita dewasa hamil <11g/dl

4. Anak 6 bulan- 6 tahun <11g/dl

5. Anak 6 tahun -14tahun <12g/dl

KLASIFIKASIKlasifikasi anemia menurut morfolgi

No Morfologi Sel Keterangan Jenis Anemia

1. Anemia makrositik-

hiperkromik MCV > 100

fl

MCHC > 35 g/l

Bentuk eritrosit yang besar

dengan konsentrasi

hemoglobin yang normal

- Anemia Megaloblastik

- Anemia defisiensi folat

2. Anemia mikrositik-

hipokromik MCV < 80 fl

MCHC < 30 g/l

Bentuk eritrosit yang kecil

dengan konsentrasi

hemoglobin yang menurun

- Anemia defisiensi besi

- Anemia sideroblastik

- Thalasemia major

3. Anemia normositik –

normokromik

MCV 80 – 100 fl

MCHC 30-35 g/l

Penghancuran atau penurunan

jumlah eritrosit tanpa disertai

kelainan bentuk dan

konsentrasi hemoglobin

- Anemia aplastik

- Anemia post hemoragik

- Anemia hemolitik

- Anemia Sickle Cell

- Anemia pada penyakit

kronis

Klasifikasi anemia berdasarkan derajatnya menurut National Cancer Institute

Grade Kategori Hb

0 Normal 12.0-16.0 g/dl (wanita)

14.0-18.0 g/dl (pria)

1 Ringan 10.0 g/dl s.d batas normal

2 Sedang 8.0-10.0 g/dl

3 Berat 6.5-7.9 g/dl

4 Mengancam jiwa <6.5 g/dl

Tabel Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi

AAnemia hipokromik mikrositer

a. Anemia defisiensi besi

b. Thalassemia major

c. Anemia akibat penyakit kronik

d. Anemia sideroblastikB

Anemia normokromik normositer

a. Anemia perdarahan akut

b. Anemia aplastik

c. Anemia hemolitik didapat

d. Anemia akibat penyakit kronik

e. Anemia pada gagal ginjal kronik

f. Anemia pada sindrom mielodisplastik

g. Anemia pada keganasan hematologicC

Anemia makrositer

a. Bentuk megaloblastik Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin B12, termasuk anemia pernisiosaa. Bentuk non megaloblastik Anemia pada penyakit kronis Anemia pada hipotiroidisme Anemia pada sindrom mielodisplastik

GEJALA KLINIS

sistem kardiorespirasi

sistem saraf

ada jaringan epitel

sistem urogenital

ANEMIA

ANOKSIA

DIAGNOSIS

Tahap-tahap dalam penegakkan diagnosis anemia:

1. Menentukan adanya anemia

2. Menentukan jenis anemia

3. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia

4. Menentukan ada tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penyaring

Pemeriksaan khusus

Pemeriksaan darah seri

anemiaPemeriksaan sumsum tulang

Pemeriksaan non hematologik: tes faal hati, faal ginjal, faal tiroid

folat serum, vitamin B12 serum, tes supresi deoksiuridin dan tes

schilling

serum iron, TIBC, saturasi transferin, protoporfirin eritrosit, feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang

biopsi sumsum tulang

Anemia def. besi

Anemia megalobla

stik

Anemia aplastik

PENATALAKSANAANCari penyebabnya dan berikan pengobatan yang memadai:1. Anemia defisiensi besi dan folat mengandung 200mg Ferro

Sulfat atau 60mg besi elementar dan 0,25mg asam folat dan vitamin C 500mg

2. Pada anemia hemolitik dengan menekan proses hemolisis seperti splenektomi , imnosupresif

3. Pada anemia aplastik, merangsang sumsum tulang, cangkok sumsum tulang

• Bila anemia timbul sekunder akibat penyakit lain, dengan pengobatan dasarnya anemia akan membaik.

• Pada anemia jenis umum tidak diperlukan obat-obatan anemia kecuali bila progresif dan timbul keluhan

Thank you