PowerPoint Presentation

Disusun olehIrvandi406138063Pembimbing : dr. Slamet Triyono, Sp.SLAPORAN KASUS UJIAN NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK RSD KUDUSFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA2014

IDENTITAS PASIENNama:Tn. SUmur :56 tahun Jenis kelamin:Laki-lakiAgama:IslamStatus:Menikah Alamat:Kutuk 06/05, Undaan - KudusPekerjaan:PetaniPendidikan:SDNo.CM:691 371Dirawat di ruang:Melati 2Masuk bangsal:16 Desember 2014Dikasuskan: 20 Desember 2014

Daftar masalahMASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGAL1. Hemiparesis Dextra20 Desember 20142. Hipertensi grade II20 Desember 20143. Diabetes Mellitus type 220 Desember 2014Pemeriksaan subjektifAutoanamnesa dilakukan pada tanggal 20 November 2014 pukul 10.00 WIB di bangsal Melati 2, RSUD Kudus

KELUHAN UTAMA : Lumpuh badan sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGLokasi:Tubuh sebelah kanan Onset:Lumbuh badan dirasakan sejak 4 hari SMRS, mendadak saat pasien melakukan shalat IsyaKualitas:Pasien mengeluhkan mengalami kesulitan saat berjalan karena penglihatannya ganda dan mengalami kesulitan bicara karena menjadi peloKuantitas:Keluhan baru dirasakan pasien pertama kaliFaktor memperberat:-Faktor memperingan:-Gejala penyerta:Penglihatan ganda, pelo

Kronologi Pada tanggal 16 Desember 2014, pasien dibawa ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan lumpuh badan sebelah kanan. Keluhan dirasakan pasien mendadak setelah melakukan shalat Isya. Keluhan tidak pernah dirasakan pasien sebelumnya dan belum diobati. Keluhan lumpuh badan disertai dengan bicara menjadi pelo dan penglihatan menjadi ganda. Tidak ada keluhan pada makan, minum, BAB atau BAK. Keluhan nyeri kepala disangkal, kejang disangkal, mual muntah disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat trauma disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi (+)Riwayat Trauma (-)Riwayat Gangguan memori (-)Riwayat DM (+)Riwayat Gastritis (-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Alergi (-)Riwayat Merokok (+)Riwayat Penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)Riwayat DM (-)Riwayat Hipertensi (-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Penyakit jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, berobat menggunakan BPJS kelas 3, kesan sosial ekonomi kurang.Pemeriksaan objektifSTATUS PRESENTKesadaran:Compos Mentis, E4 V5 M6 Tekanan Darah:160/90 mmHg Nadi:72 x/menit , regular, isi cukupRR:22 x/menit, thorako-abdominalSuhu aksiler:36.7oCKepala BentukMesocephaleNyeri Tekan-MataConjungtiva anemis:- / -Sklera Ikterik:- / -Pupil:bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mmReflex Cahaya Langsung:+ / +Reflex Cahaya Tak Langsung:+ / +

HidungRhinorrhea:-Epistaksis:-Deviasi septum: -TelingaOtorrhea:- / -Nyeri tekan tragus:- / -Nyeri tekan mastoid : - / -

Leher Sikap:NormalPergerakan:NormalPembesaran KGB:Tidak adaKaku kuduk:-Nyeri tekan:-

ThoraxInspeksi:Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)Palpasi:Stem fremitus dextra et sinistra simetrisPerkusi:Paru: sonor pada seluruh lapang paruJantung: redupAuskultasi:Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi:datarAuskultasi :peristaltik (+), normalPerkusi:timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi:supel, nyeri tekan abdomen (-)

STATUS PSIKIKUSCara berpikir: BaikPerasaan hati: Tidak dinilaiTingkah laku: NormoaktifIngatan : BaikKecerdasan: BaikStatus neurologisKepalaBentuk:MesocephaleNyeri tekan:-Simetris:+Pulsasi:-

LeherSikap:NormalPergerakan:NormalKaku kuduk:-

CT-ScanKesan : infark di corona radiata kiri

ResumeAutoanamnesa dilakukan pada tanggal 20 November 2014 pukul 10.00 WIB di bangsal Melati 2, RSUD Kudus

KELUHAN UTAMA : Lumpuh badan sebelah kanan

Kronologi : Pada tanggal 16 Desember 2014, pasien dibawa ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan lumpuh badan sebelah kanan. Keluhan dirasakan pasien mendadak setelah melakukan shalat Isya. Keluhan tidak pernah dirasakan pasien sebelumnya dan belum diobati. Keluhan lumpuh badan disertai dengan bicara menjadi pelo dan penglihatan menjadi ganda. Tidak ada keluhan pada makan, minum, BAB atau BAK. Keluhan nyeri kepala disangkal, kejang disangkal, mual muntah disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat trauma disangkal oleh pasien.

RPD:Riwayat penyakit seperti ini Riwayat Trauma (-)

RPK:Riwayat penyakit seperti ini Riwayat Hipertensi +Riwayat Diabetes +Pemeriksaan umum dan neurologi (20 Desember 2014):Kesadaran:Compos Mentis, E4 V5 M6 Tekanan Darah:160/90 mmHg Nadi:72 x/menit , regular, isi cukupRR:22 x/menit, thorako-abdominalSuhu aksiler:36.7oC

Pemeriksaan Fisik : Kepala:dbn MataReflex Cahaya Langsung + / +Reflex Cahaya Tak langsung + / +Leher: Kaku kuduk-THT:dbnThorax:dbnAbdomen:dbn

Status neurologis :Nervus III pergerakkan bulbus paresis ke arah nasal pada mata kanan, ptosis (+) mata kananNervus IV paresis pergerakkan ke arah nasal pada mata kananNervus VI paresis pergerakkan ke arah temporal pada mata kiri

Nervus VII raut muka asimetris (paresis dextra), mengerutkan dahi tidak dapat, mengangkat alis (-), menyeringai dapat (sudut mulut kanan tertinggal), mencucu tidak dapatNervus Xberbicara dapat, pelo (+)Nervus XII kedudukan lidah di luar deviasi ke kiriKekuatan anggota gerak superior 4/5, inferior 4/5Tes disdiadokinesis kanan lebih lemah dibanding kiri

Pemeriksaan penunjangLaboratorium :GDS 215 mg/dlCT-scan kepala polos Infark di corona radiata kiri

AssesmentI . Diagnosis NeurologiDiagnosis Neurologi1. Diagnosa klinis : Hemi paresis dextra2. Diagnosa topis: Cerebrum3. Diagnosa etiologi: Stroke Non Hemoragik

II. Diagnosa lainnya1. Diagnosa lain : Hipertensi grade II, Diabetes Mellitus type 2

Planning TERAPIMedikamentosa RL20 tpmPiracetam inj3 x 1 amp @15mL 200mg/mLVit. B1, B6, B121 x 1 Dexamethasone3 x 1 1mg Clopidogrel 75 mg1 x 1

Non medikamentosaMonitor : keadaan umum, nilai GCS, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tandaEdukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.Cukup istirahatMinum obat secara teratur. Menerangkan tentang pola hidup sehat.Kontrol jika keluhan semakin beratMemberikan dukungan kepada pasien dan keluarga.

Prognosis Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia Quo ad fungsionam: dubia ad bonam