jesly - case ujian demam dengue

LAPORAN UJIAN KASUS

“SEORANG ANAK PEREMPUAN 13 TAHUN DENGAN

DEMAM DENGUE”

Disusun oleh :

JESLY CHARLIES

406138116

Pembimbing :

dr. Abdul Hakam, M.Si. Med, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS

PERIODE 24 NOVEMBER 2014 – 31 JANUARI 2015

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak Jesly Charlies (406138116)

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. PS

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gemiring Kidul 01/04, Nalumsari – Jepara

Agama : Islam

Pendidikan : SMP kelas X

Masuk RS : 12 Januari 2015

Dirawat di ruang : Bougenvile 2 / Kelas 3

Status : BPJS

Keluar RS : 14 Januari 2015

Nomor rekam medis : 701 153

II. ANAMNESIS (Selasa, 13 Januari 2015)

Anamnesis dilakukakan secara autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa

dengan keluarga.

KELUHAN UTAMA

Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus atas rujukan dari

Puskesmas Nalumsari dengan keluhan demam 5 hari sebelum masuk rumah

sakit, demam dirasakan terus menerus, turun sebentar jika diberi obat penurun

panas, tapi kemudian naik lagi.

Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, sakit kepala dan badan pegal pegal

sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mengeluh mual dan

muntah, mimisan disangkal, gusi berdarah disangkal. Nafsu makan pasien

berkurang, tetapi minum masih baik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD dr.Loekmono Hadi KudusPeriode 24 November 2014 – 31 Januari 2015 2


Riwayat BAB lancar, warna kuning kecoklatan. Riwayat BAK lancar, warna kurning jernih, nyeri (-), darah (-).

Saat ini demam sudah turun, nyeri ulu hati dan sakit kepala sudah

berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

o Sakit seperti ini sebelumnya disangkal. Pasien mengaku baru pertama

kali ini dirawat di rumah sakit.

o Kejang (-)

o Alergi obat (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

o Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal.

o Riwayat kejang (-)

o Riwayat alergi (-)

RIWAYAT KELAHIRAN

o Hamil aterm lahir secara spontan pervaginam ditolong oleh bidan

o Langsung menangis

o Berat badan lahir 2700 gram

o Panjang badan saat lahir 47 cm

o Lingkar kepala saat lahir ibu tidak ingat

o Lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat

o Tidak ada kelainan bawaan

RIWAYAT PEMELIHARAAN PRENATAL

o Ibu pasien memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan

o Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan



RIWAYAT PEMERIKSAAN POSTNATAL

o Pemeriksaan postnatal dilakukan di bidan dan tidak ditemukan kelainan

pada anak

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAK

o Pertumbuhan

Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 47 cm

Berat badan sekarang 36 kg, tinggi badan sekarang 147 cm

Usia saat ini 13 tahun.

o Perkembangan

Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

o ASI hingga usia 2 tahun 2 bulan tanpa susu formula, mulai diberi bubur

tepung pada usia 4 bulan, kemudian mulai makan nasi, sayur, daging

pada usia 1 tahun.

RIWAYAT IMUNISASI

o Imunisasi diberikan lengkap dan sesuai dengan jadwal imunisasi di

posyandu

Usia (bulan

)Vaksin yang didapatkan

0 Hepatitis B dan polio

1 Hepatitis B , BCG

2 Polio dan DPT

4 Polio dan DPT

6 Hepatitis B, polio, dan DPT



9 Campak

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adik pasien. Ayah pasien bekerja

sebagai tukang kayu di toko meubel dan ibu pasien sebagai penjahit. Pasien

adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Biaya RS ditanggung BPJS kelas 3.

RIWAYAT LINGKUNGAN

Di daerah tempat tinggal pasien, keluarga mengaku bahwa dalam 1 RT

terdapat 5 kasus DD/DBD.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Selasa, 13 Januari 2015)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15

Tanda vital

o Denyut nadi : 92 x/menit, regular, isi cukup

o Laju pernafasan : 18 x/menit

o SpO2 : 99 %

o Suhu : 36o C (aksila)

Antropometri

o Berat Badan : 36 kg

o Tinggi Badan : 147 cm

o BMI = 16,66 kg/m2



BB/U = 36 / 46 x 100% = 78,2 % (kurus / wasted)

TB/U = 147 / 157 x 100% = 93,6 % (perawakan normal / normal height)

BB/TB = 36 / 39 x 100% = 92,3 % (gizi baik)



BMI/U = 16,6 kg/m2 à P5 – P85 (normal)

Kulit : Anemis (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala : Mesochepale, rambut terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik

aurikula (-/-), pembesaran KGB retroaurikula (-/-), liang

telinga lapang dextra et sinistra, serumen (-/-), sekret(-/-)

Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-/-)

Mulut : Sulcus nasolabialis simetris, mukosa bibir merah muda,

tidak kering, sianosis (-)

Tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-), mukosa

faring merah muda, lidah bersih

Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-),

pembesaran tiroid (-)

Jantung

o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1cm medial

Midclavicula line sinistra

o Perkusi : Redup

Batas atas jantung di ICS II PSLS

Batas kanan jantung di ICS IV PSLD

Batas kiri jantung di ICS V 1cm medial MCLS

o Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo

o Inspeksi : bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi simetris,

tidak ada sisi yang tertinggal, retraksi otot pernafasan (-)



o Palpasi : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi(-),

nyeri tekan (-)

o Perkusi : Sonor (+/+)

o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : tampak datar

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-) pada seluruh kuadran, hepar tidak

teraba

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (13 Januari 2015 pukul 07.42)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Golongan darah B / Rhesus +

Hema Rutin 5 Diff

Hemoglobin 14.2 g/dL 12.0 – 15.0

Eritrosit 5.26 jt/uL 4.0 – 5.1

Hematokrit 44.0 % 36 – 47

Trombosit 62 10³/uL 150 – 400

Leukosit 9.1 10³/uL 4.0 – 12.0

Netrofil 37.8 % 50 – 70

Limfosit 52.4 % 25 – 40

Monosit 7.4 % 2 – 8

Eosinofil 0.8 % 2 – 4

Basofil 1.0 % 0 – 1

MCH 27.0 Pg 27.0 –31.0



MCHC 32.3 g/dL 33.0 – 37.0

MCV 83.7 fL 79.0 – 99.0

RDW 12.2 % 10.0 – 15.0

MPV 10.8 fL 6.5 – 11.0

PDW 15.8 fL 10.0 – 18.0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (13 Januari 2015 pukul 17.26)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Golongan darah B / Rhesus +

Hema Rutin 5 Diff

Hemoglobin 13.7 g/dL 12.0 – 15.0

Eritrosit 5.10 jt/uL 4.0 – 5.1

Hematokrit 41.1 % 36 – 47

Trombosit 95 10³/uL 150 – 400

Leukosit 10.3 10³/uL 4.0 – 12.0

Netrofil 35.6 % 50 – 70

Limfosit 51.8 % 25 – 40

Monosit 10.6 % 2 – 8

Eosinofil 1.0 % 2 – 4

Basofil 1.0 % 0 – 1

MCH 26.9 Pg 27.0 –31.0

MCHC 33.3 g/dL 33.0 – 37.0

MCV 81.0 fL 79.0 – 99.0

RDW 12.5 % 10.0 – 15.0

MPV 8.7 fL 6.5 – 11.0

PDW 11.1 fL 10.0 – 18.0

V. DIAGNOSIS

Demam Dengue



VI. PENATALAKSANAAN

Tatalaksana Farmakologi

• Infus RL 20 tpm

• Inj. Cefotaxim 3 x ½ ampul

Tatalaksana Non Farmakologi

• Mengedukasi pasien atau keluarga mengenai gejala – gejala dan

penatalaksanaan awal DD/DBD:

• Kenali gejala DD/DBD : demam mendadak tanpa sebab yang jelas,

terus menerus, badan lemas, dan anak tampak lesu.

• Penatalaksanaan awal : berikan banyak air dan berikan paracetamol,

serta kompres pasien. Bila tidak ada perbaikan dan disertai tanda-tanda

kedaruratan seperti syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dan

kaki dingin, kulit lembab), muntah terus-menerus, kejang, kesadaran

menurun, muntah darah, berak hitam maka segera bawa pasien ke

tenaga kesehatan terdekat.

• Mengedukasi pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan pencegahan

DD/DBD. Pencegahan berfokus pada pemberatasan jentik-jentik nyamuk

Aedes-aegypti, dengan cara:

• Membersihkan tempat – tempat penampungan air yang ada di rumah

seminggu sekali dan menutup tempat – tempat penampungan air.

• Mengubur atau membuang sampah pada tempatnya.

• Pada tempat atau bak air yang sulit dibersihkan, gunakan bubuk abate.

• Pada saat tidur untuk menghindari gigitan nyamuk dapat menggunakan

kelambu.



VII. PROGNOSIS

ad Vitam : bonam

ad Fungtionam : bonam

ad Sanationam : bonam

CATATAN KEMAJUAN

Rabu, 14 Januari 2015 (Hari sakit ke-8, hari rawat ke-3)

S : demam (-), nyeri ulu hati (-), sudah tidak ada keluhan

O : Keadaan umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Nadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular

RR : 20 x/menit

Suhu : 36°C (aksila)

Mata : CA -/-, Sklera ikterik -/-

Cor : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-,

wheezing -/-

Abdomen : flat, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat

A : Demam Berdarah Dengue Grade I

P : Pasien diperbolehkan rawat jalan

Infus aff dan injeksi stop

PO. Cefadroxil 2x1 tab



PEDIATRIC SOCIAL

DATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN

1. Komposisi keluarga

Pasien tinggal di daerah Gemiring Kidul, Nalumsari - Jepara. Pasien

tinggal bersama kedua orangtua dan adik perempuannya. Komposisi keluarga (yang

tinggal 1 rumah) berdasarkan jenis kelamin, usia, hubungan dengan kepala keluarga,

agama, status pernikahan, pekerjaan, pendidikan terakhir.

NamaL/

P

Usi

a

Hubunga

n dengan

kepala

keluarga

Agam

a

Status

perni-

kahan

Pekerjaa

n

Pendidi

-kan

terakhi

r

Keteranga

n

Tn.K L35

th

Kepala

keluargaIslam

Menika

h

Tukang

kayu di

toko

meubel

SDAyah

pasien

Ny.S

KP

38

thIstri Islam

Menika

h

Ibu

rumah

tangga

dan

sebagai

penjahit

SMP Ibu pasien

An.P

SP

13

th

Anak

pertamaIslam

Belum

menika

h

- SMP Pasien

An.A P 7 thAnak

keduaIslam

Belum

menika

h

- SDAdik

pasien



Kesan : Orang di rumah pasien tidak ada yang mengalami sakit yang sama dengan

pasien, sedangkan di lingkungan sekitar terdapat 5 orang yang mengalami sakit yang

sama.

2. Kondisi sosial ekonomi

Ayah An. PS adalah seorang tukang kayu yang bekerja di sebuah toko

meubel. Menurut ayah pasien penghasilannya selama sebulan cukup untuk

kebutuhan sehari – hari. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga dan sambilan

bekerja sebagai penjahit di rumahnya.

Kesan: Penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sehari – hari. Pasien tidak memiliki

tabungan.

3. Pola berobat

Pasien dan keluarganya biasa berobat ke bidan di dekat rumah dan

Puskesmas Nalumsari. Jarak rumah pasien dengan tempat praktik bidan ±500 m dan

dengan Puskesmas Nalumsari ±2 km. Ibu pasien mengaku tidak ada program

fogging dari puskesmas Nalumsari di daerah rumahnya. Pasien dan keluarga

memiliki jaminan kesehatan BPJS kelas 3.

4. Pola makan sehari- hari

Makanan sehari - hari biasanya dibeli dari penjual keliling, tetapi terkadang

dimasak oleh ibu pasien. Bahan makanan dibeli dari penjual keliling di sekitar

rumahnya, kemudian dicuci dengan air sumur yang menggunakan pompa sebelum

dimasak. Air untuk memasak juga menggunakan air sumur, sedangkan minum

menggunakan air galon isi ulang. Pola makan pasien teratur 3x sehari, yang terdiri

dari makan pagi, makan siang, dan makan malam. Pasien jarang mengkonsumsi

buah-buahan. Sumber karbohidrat didapatkan dari nasi putih. Sumber protein



didapatkan dari tahu / tempe / ikan / telur . Jenis ikan yang biasa dikonsumsi adalah

ikan air tawar. Sumber serat didapatkan dari sayur-sayuran seperti kangkung.

Kesan : Asupan gizi sehari – hari cukup

5. Kondisi rumah

5.1. Perumahan

Status rumah : rumah hak milik

Lokasi : ±2 KM dari Puskesmas Nalumsari, tidak terletak didepan jalan

raya, tetapi masuk ke dalam gang.

Kondisi bangunan : terbuat dari beton dan belum dicat

Luas tanah : 7 m x 11 m = 77 m2

Luas rumah : 7 m x 11 m = 77 m2

Atap rumah : terbuat dari genteng, langit-langit : tidak ada plafon

Lantai : semen dan keramik

Jumlah orang dalam rumah : 4 orang

Jumlah keluarga : 1 keluarga

Jumlah ruangan :

o 1 ruangan kamar tidur pasien bersama ayah, ibu dan adik

o 1 ruangan sebagai gudang

o 1 ruangan sebagai dapur

o 1 ruang tamu untuk bersantai, bermain, makan dan nonton tv.



Lingkungan disekitar rumah pasien : rumah – rumah tetangga dan

beberapa tanah kosong yang belum ada bangunan (hanya pepohonan dan

rerumputan)

5.2. Ventilasi

Rumah pasien memiliki jendela sebagai ventilasi utama. Terdapat

masing – masing 2 jendela di ruang tamu, ruang tengah, dan kamar tidur yang

dapat dibuka. Sedangkan 2 jendela di gudang tidak dapat dibuka karena

terhalang oleh pagar rumah tetangga. Terdapat 3 pintu kayu, masing – masing

di depan rumah, samping rumah, dan belakang rumah.

Kesan: ventilasi cukup, namun tempat dengan ventilasi terbuka tidak di tutupi

oleh kawat nyamuk sehingga serangga dan binatang melata seperti ular dapat

masuk ke dalam rumah.

5.3. Pencahayaan

Cahaya kurang, tidak menerangi seluruh ruangan. Hanya cahaya pada

ruang tamu (di depan) yang cukup terang. Penerangan listrik hanya digunakan

pada sore dan malam hari.

5.4. Penggunaan air sehari – hari

Sumber air yang dipakai untuk mandi dan mencuci baju didapat dari

sumur bor dengan pompa. Untuk memasak sehari-hari, keluarga pasien

menggunakan air dari sumur tersebut. Air yang telah dipompa selanjutnya

ditampung di tangki air yang tertutup. Sedangkan untuk minum, mereka

menggunakan air galon isi ulang.



Kesan : Penilaian air yang dipakai untuk kebutuhan sehari-hari adalah

memenuhi syarat, seperti bersih, tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak

berbau.

5.5. Pembuangan sampah dan limbah

Sampah dikumpulkan di dalam kantong plastik yang diletakkan di

depan rumah, kemudian akan dibuang ke pinggir kali. Ayah pasien mengaku

membakar sampahnya di pinggir kali, tetapi karena sedang musim hujan

sampah tersebut hanya ditinggal di pinggir kali.

Pembuangan air kotor ke tempat penampungan air (kalenan) yang

nanti akan merembes di tanah, dengan jarak 10 meter dari sumber air. Hanya

ada selokan kecil di depan rumah untuk pengaliran air hujan.

Kesan : Kebersihan rumah dan halaman cukup baik, sampah tidak ada yang

berserakan dan tidak terdapat bau busuk akibat tumpukan sampah maupun dari

selokan sekitar.

5.6. Pembuangan tinja

Tempat pembuangan tinja : kloset jongkok yang terletak di dalam toilet

yang terbuat dari keramik dan di alirkan ke septic tank yang terletak di

bawah tanah

Jarak septic tank ke sumber air : ± 10 meter

5.7. Kamar mandi



Terdapat 1 kamar mandi yang merangkap sebagai wc dan tempat

mencuci pakaian yang terletak di belakang rumah, tertutup pintu, memiliki bak

mandi dan gayung, dan menggunakan kran air biasa. Lantai dan dinding kamar

mandi terbuat dari keramik, dengan atap genteng tanpa plafon. Air yang

digunakan untuk mandi berasal dari air sumur yang telah ditampung di tangki

air tertutup. Kamar mandi digunakan oleh seluruh anggota keluarga.

Ayah pasien mengaku menguras bak mandi seminggu sekali, tetapi

jentik – jentik nyamuk selalu ada sekitar 3 hari sesudahnya.

Tempat mencuci peralatan dapur yang kotor terdapat di samping

kamar mandi, tidak ada pintu, lantai keramik.

Kesan : Pada bak mandi ditemukan jentik – jentik nyamuk. Kebersihan kamar

mandi kurang.

5.8. Halaman rumah

Pasien memiliki halaman di bagian depan rumah berukuran 1m x 11m

dan di bagian samping rumah berukuran 11m x 1m dengan pepohonan rindang

dan terdapat tumpukan kayu di halaman depan.

Kesan: Kebersihan halaman cukup baik.

6. Denah rumah dan lokasi dari rumah ke RSU Kudus



7. Dokumentasi (Minggu, 18 Januari 2015)

Tampak depan rumah dengan halaman



Tampak samping rumah dengan halaman



Tampak ruang tamu, saat memasuki pintu depan



Kamar Keluarga (ayah, ibu, adik dan pasien)

Lorong (ruang tengah). Tampak mesin jahit yan digunakan ibu untuk menjahit

Tempat mencuci peralatan dapur yang kotor



Kamar mandi / WC / tempat mencuci pakaian



Tangki penampungan air yang telah dipompa dari sumur

Dapur

Tempat menyimpan peralatan dapur dan tampak beberapa bahan makanan



Atap rumah dari genteng tanpa plafon


jesly - case ujian demam dengue

Documents