P R E S E N T A S I K A S U S

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :

Dr. Lahargo Sp.KJ

Disusun oleh :Agus Riyanto (030.04.009)

Annisa (030.05.034)Farah Pratiwi (030.05.092)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaRumah Sakit Jiwa Dr. H. Marzoeki Mahdi

Periode 12 September 2011 – 15 Oktober 2011Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta2011

0

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. WA

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 31 th

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, Mei 1980

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Sunda / Indonesia

Status Pernikahan : Janda

Pendidikan Terakhir : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : RT 02/05

Kelurahan Pinang, Kec. Pinang, Kota Tangerang

Tanggal Masuk RS.MM : 06 September 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis keluarga saat masuk (dari status) pada tanggal 06 September 2011 pukul

14.30. Autoanamnesis di R.Arimbi RS.Marzoeki Mahdi pada tanggal 26 dan 30

September 2011

Pukul:10:00 wib.

A. Keluhan Utama

Pasien datang diantar keluarga, menurut pasien disuruh istirahat di RS karena sering

merasa capek.

Keluhan Tambahan

Pasien mudah marah, bicara dan tertawa sendiri.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RS Marzoeki Mahdi tanggal 6 September 2011 pukul 14.30 WIB

diantar oleh keluarganya (ayah pasien) dengan keluhan sudah beberapa hari tidak mau

minum obat dan muncul kembali gejala : sulit tidur, sering tertawa sendiri, kadang

bicara sendiri, marah-marah dan keluar dari rumah. Saat wawancara tanggal 26

1

September pasien merasa sedih karena tidak bisa mengetik pakai komputer dan tidak

bisa mengetik sms, hasil ketikan pasien harus diserahkan sebagai bahan jurnalistik yang

akan diserahkan kepada Ibrahim dan Siti Fatimah yang diyakini sebagai pemberi

mukjizat kepada pasien dan yang menerima sholat pasien. Kemudian pasien berganti

topik bahwa anak pasien disiksa oleh kakaknya yang bernama Erlinawati, pasien yakin

akan hal ini karena pasien pernah melihat Erlinawati memukul dan menyiksa anaknya

layaknya penyiksaan Yesus. Saat presentan menanyakan perihal agama kepada pasien,

pasien mengaku akan melamar agama Nasrani dengan ijazahnya akan tetapi dirinya

terkekang dalam lindungan Budha. Pasien juga meyakini bahwa dirinya memiliki

derajat yang tinggi dalam Hindu. Pasien menjalankan sholat lima waktu tapi tidak

pernah mendapat mukjizat. Saat itu pasien menyembah Ibrahim dan Siti Fatimah karena

mereka yang memberi mukjizat dan menerima sholatnya. Mereka juga akan

mengangkat pasien sebagai Putri Dunia dan Rasul. Pasien sering melihat cahaya putih

berkilau yang diyakini sebagai mukjizat dari Ibrahim dan Siti Fatimah. Pasien juga

meyakini bahwa Anisa Pohan adalah musuh terbesarnya karena merebut Agus

Harimurti sebagai perwira pemegang Batalyon sehingga menyuruh pasukanya untuk

menyiksa pasien. Pasien bercerita tanpa henti dan tiba-tiba pasien meninggalkan

presentan karena merasa capek dan meminta kepada presentan untuk kebebasanya dan

pengobatan agar suaminya tidak melihatnya dalam kondisi seperti ini.

Hasil wawancara tanggal 30 September 2011, pasien merasa ketakutan karena

anaknya disiksa oleh kakak pasien dan tiga hari ini pasien melihat anaknya bermain

sepeda di rumah sakit sendirian. Pasien juga ketakutan karena anaknya akan dibakar

oleh kakak pasien. Saat ditanya berapa jumlah anak pasien, pasien menjawab memiliki

7 anak hasil perkawinan dengan Agus Harimurti Yudhoyono. Pasien mengetahui kalau

anaknya disiksa dari loudspeaker yang dia dengar dan diberitahu oleh Agung Laksono

dan Pak Herlambang. Pasien menyebutkan nama anaknya yakni Dwi, Anisa Pohan,

Brahmana dan beberapa nama terkenal lainya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Berdasarkan status pasien, pasien pernah dirawat di RS Jiwa Grogol selama 3

bulan pada tahun 2006 dan kemudian berobat jalan. Sudah satu tahun terakhir pasien

putus obat.

2

2. Riwayat Penyakit Medis

Alloanamnesa (status) didapatkan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan,

terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Berdasarkan status pasien, tidak pernah mengkonsumsi NAPZA.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara (status pasien).

2. Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Tidak didapatkan informasi.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

Orangtua pasien bercerai saat pasien berusia 5 tahun.

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan Sosial

Pasien mengaku mempunyai banyak teman orang-orang penting karena ia

mengaku cukup mudah bergaul.

b. Riwayat Pendidikan

Pasien mengatakan sekolah sampai tingkat SMU, pasien juga mendapat gelar

master dalam bidang agama Budha karena penguasaan materi di bidang Budha.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien dapat membaca dan menghitung.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Tidak didapatkan data

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyatakan mulai bergaul dengan teman laki-laki saat SMA.

f. Latar Belakang Agama

Pasien beragama Islam dan rajin shalat sebelum pasien sakit (status pasien).

3

5. Masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku pernah bekerja dalam bidang jurnalistik dan tapi tidak tahan

dengan pergaulannya sehingga keluar.

b. Aktivitas sosial

Pasien aktif dalam kegiatan masyarakat (status pasien).

c. Kehidupan Seksual masa dewasa

Pasien tidak pernah berhubungan seks sebelum menikah. Berdasarkan pengakuan

pasien, pasien menikah tahun 2007 di Ka’bah dengan Agus Harimurti

Yudhoyono.

E. Riwayat Keluarga

Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu tiri dan ayahnya. Orang tua pasien bercerai pada

saat pasien berusia 5 tahun.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Setelah bercerai dengan suami, pasien

tinggal bersama kedua orangtuanya.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan

1. Impian:

Pasien mengaku ingin bekerja dalam bidang jurnalistik.

2. Fantasi:

Pasien mengaku akan diangkat menjadi Putri Dunia dan Rasul oleh Ibrahim dan

Siti Fatimah. Memiliki gelar master dalam bidang agama Budha. Pasien

merupakan suami Agus Harimurti Yudhoyono dan berteman dekat dengan Agung

Laksono. Pasien juga ketakutan karena anaknya disiksa oleh kakaknya dengan

cara disalib seperti Yesus dan dibakar.

3. Sistem nilai:

Pasien mengganggap dirinya adalah Putri Dunia dan Rasul.

4. Dorongan kehendak:

4

Pasien ingin segera keluar dari rumah sakit dan menyelamatkan anaknya.

5. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia

atau senang:

Pasien merasa sedih dan takut karena anaknya disiksa dan menginginkan

kebebasan dari Ibrahim dan Siti Fatimah.

Pohon Keluarga

Keterangan :

: Pria : Wanita

: Pasien

5

II. STATUS MENTAL

dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2011 jam 11:30 wib di Ruangan Arimbi

A. Deskripsi Umum

1. Kesadaran

Compos Mentis

3. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 31 tahun, berpenampilan fisik terlihat sama

dengan usianya, berkulit sawo matang, rambut sepunggung, terlihat beberapa uban,

tersisir cukup rapih. Pasien memakai alas kaki.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Wawancara pertama : pasien mendatangi pemeriksa dan berkenalan langsung dengan

pemeriksa dan bersikap ramah. Selama wawancara pasien tampak senang dan

bercerita banyak, kontak mata baik, bicara volume cukup, kadang menunjukan

kesedihan kemudian gembira lagi. Menjawab pertanyaan tetapi kadang kacau. Pasien

duduk tenang dan banyak bercerita tentang utusan Putri Dunia dan mukjizat Siti

Fatimah Ibrahim kepada dirinya, bercerita tentang teman-teman Batalyon.

Pertemuan kedua, pasien duduk diluar pojokan tampak termenung, saat diajak

wawancara banyak bersedih dan penyiksaan anaknya yang pasien dengan dari suara

loudspeaker dan disarankan oleh Agung Laksono. Pasien tampak gelisah dan banyak

melihat ke arah luar karena takut adanya penyiksaan.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, panjang, lancar dan artikulasi

jelas, kadang terlalu bersemangat, kadang tidak bersemangat. Pembicaraan sering

diselingi dengan hal kebebasan pasien. Saat pasien sudah merasa jenuh dan

meninggalkan pemeriksa karena lelah dan capai.

5.Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

B. Alam Perasaan

1. Afek : Menyempit

2. Mood : Hypothym

3. Keserasian : Serasi antara emosi dan isi pembicaraan.

6

(respon pasien kadang datar kadang tampak sedih saat bercerita

tentang kesedihanya, pada pertemuan kedua pasien sempat

menangis dan takut akan penyiksaan anaknya).

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :

Taraf Pendidikan : Tamat SLTA.

Pengetahuan Umum : Cukup baik

(pasien dapat menyebutkan siapa nama presiden

sekarang )

Kecerdasan : Cukup baik

(pasien dapat menyebutkan nama orang-orang penting)

2. Daya konsentrasi :

Kurang baik (pasien tidak dapat mengurangi 100 dengan 7 secara berurut).

3. Orientasi :

Daya Orientasi Waktu : kurang baik

( hanya bisa mengidentifikasi tahun)

Daya Orientasi Tempat : kurang baik

(pasien tidak tahu bahwa mengetahui dirinya

berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi )

Daya Orientasi Personal : kurang Baik

(pasien tidak mengenali pemeriksa meskipun

sudah dua kali bertemu pemeriksa).

4.Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik, namun kurang konsentrasi

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik, namun kurang konsentrasi

Daya Ingat Sesaat : Baik, namun kurang konsentrasi

7

5. Pikiran Abstrak : kurang baik

(Saat wawancara pasien mengalihkan

pembicaraan).

5. Kemampuan Menolong Diri : Baik

(Pasien mengaku bisa mandi sendiri)

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi Auditorik : Saat diwawancara pasien meyakini dia mendengar suara-suara yang berkata bahwa

anaknya disiksa dan diperintah oleh Ibrahim sebagai putri dunia.

Halusinasi Visual :

Saat diwawancara pasien menceritakan bahwa ia melihat anaknya bermain sepeda di

bangsal, melihat cahaya yang merupakan mukjizat dari Ibrahim.

2. Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Terbatas

(Pembicaraan pasien terbatas antara penyiksaan anak,

mukjizat, diutis menjadi Putri Dunia).

Kontinuitas Pikiran : Flight of Idea, Inkoherensi

(Saat dilakukan wawancara, pasien terkadang loncat

piker dan jawaban yang diberikan kadang tidak sesuai

dengan maksud/pertanyaan).

Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

(Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak

dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti

(neologisme), pasien mengunakan tata bahasa secara

8

lazim sesuai dengan tata bahasa dan cenderung

menggunakan kata2 yang lebih formal).

2. Isi Pikir

Preokupasi : Ada

(Pasien selalu menanyakan tentang kebebasan dirinya

yang dijanjikan oleh Siti Fatimah, dan pasien juga

selalu menyakan kebebasan anaknya).

Waham : - waham kebesaran

(Pasien yakin mendapatkan mukjizat dari Siti Ftaimah

dan Ibrahim yang menerima salatnya dan diutus

sebagai Putri Dunia).

- waham kejar

(Pasien merasa anaknya disiksa oleh kakaknya dan

meyakini hal itu karena pasien diberitau dengan

loudspeaker dan diberi bisikan).

F. Pengendalian Impuls : Baik.

selama wawancara pasien tenang.

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Belum dapat dinilai, karena pasien tidak dapat konsentrasi dan terlalu membicarakan

pikirannya.

2. Uji daya nilai

Belum dapat dinilai, karena pasien tidak dapat konsentrasi dan terlalu membicarakan

pikirannya.

3. Penilaian realita

Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik, visual, waham kebesaran dan adanya

waham kejar/curiga.

9

H. Tilikan : Derajat I

Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 September 2011.

Jam 10:00 wib

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Suhu : afebris

Status gizi : Kesan gizi cukup

BB 150cm BB = 43 kg: IMT= 19.1

Kulit : sawo matang

Kepala : Tidak ada deformitas

Rambut : Hitam, lurus

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT : Dalam batas normal

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen : Buncit, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

10

Pupil : Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 31 tahun dirawat di RS. Marzoeki Mahdi karena

tidak mau minum obat, sukar tidur, tampak suka berbicara sendiri, tertawa sendiri, sering

pergi keluar rumah?kabur, tiba-tiba marah, mengamuk, dan kadang suka mengganggu orang

lain. sejak 2 minggu SMRS. Pada pasien juga ditemukan adanya halusinasi auditorik,

halusinasi visual, dan waham kebesaran. Pasien pernah dirawat di RSJ Grogol , lalu berobat

jalan kemudian berhenti. Setahun ini melakukan pengobatan alternatif. Pasien tidak pernah

dirawat di RSMM.

Pada status mental ditemukan :

Penampilan

Pasien berumur 31 tahun. Berpenampilan fisiki usianya. Kebersihan dan perawatan

diri kurang.

Pembicaraan

Pasien kurang menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Komunikasi pasien baik

dengan arus pikir terbatas, tanpa neologisme, kadang dengan nada yang datar dan

kadang sedih. Ide cerita hanya seputar kebebasan diri, penyiksaan anak, utusan dunia,

mukjizat, ingin pulang untuk kebebasan.

Kesadaran à Compos mentis

11

Gangguan alam perasaan berupa

- Afek : menyempit

- Mood : hypothim

- Keserasian : serasi antara emosi dan isi pembicaraan.

Gangguan Alam pikiran berupa:

- Gangguan arus pikir: Produktivitas: Terbatas

- Gangguan isi pikir :

à Waham kebesaran

Waham kejar/curiga

à Preokupasi (+)

- Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual

- Pengendalian impuls: Baik.

à Selama wawancara sikap pasien tenang dan kooperatif

- Daya Nilai Realita : Terganggu

- Tilikan : Derajat 1

- Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera

kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung

ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik

(F00-09) dapat disingkirkan.

Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, Sehingga diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid, dengan

ditemukannya halusinasi auditorik, waham kejar/curiga, waham kebesaran, dan waham

dikendalikan oleh kekuatan Siti Fatimah-Ibrahim yang akan menjadikannya Putri Dunia.

Selain itu ditemukan juga gejala yang memenuhi kriteria diagnostik kelainan skizofrenia,

yaitu : adanya “delusion of control” dimana pasien meyakini bahwa dirinya dipengaruhi oleh

suatu kekuatan dari Siti Fatimah - Ibrahim (dari luar diri pasien) untuk manjadikannya

seorang Putri Dunia. Pada pasien juga ditemukan adanya halusinasi auditorik, yang mana

adanya suara-suara yang memberitahukan penyiksaan terhadap anaknya lewat loudspeaker.

12

Pada pasien juga ditemukan adanya gejala negatif seperti : penarikan diri, hilangnya minat

untuk makan dan minum, dan kesulitan untuk tidur.

Diagnosis aksis II

Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan Retardasi mental

sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II.

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik

yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tak ada diagnosis

pada aksis III.

Diagnosis aksis IV

Ditemukan faktor pencetus atau stressor berupa :

Masalah psikososial à pasien lebih banyak menyendiri, kurang bersosialisasi

dengan lingkungan sekitar pasien.

Masalah keluarga à pasien merasa terkekang oleh keluarganya.

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

GAF HLPY : 50 (gejala berat, disabilitas berat)

Fungsi Pekerjaan : Pasien ibu rumah tangga.

Fungsi sosial/keluarga : Menurunnya kemampuan pasien bersosialisasi dengan

lingkungan sekitar

GAF Current : 60 (gejala sedang, disabilitas sedang)

Fungsi pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja.

Fungsi perawatan diri : Meningkatnya kemampuan pasien dalam merawat diri

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan jiwa Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ditemukan ciri/ganguan kepribadian dan Retradrasi mental

Aksis III : Tidak ada diagnosis

13

Aksis IV : - Pasien seorang janda, bercerai 1x

- Pasien lebih suka menyendiri, atau menjauhi lingkungan

Aksis V : GAF HLPY : 50 (hendaya berat, disability berat)

GAF Current : 60 (hendaya berat, disability sedang)

VII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter

Psikologis : waham kebesaran, waham kejar/curiga, halusinasi

auditorik, halusinasi visual.

Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

VIII. DIAGNOSA BANDING

Skizoafektif tipe bipolar

gangguan waham

IX.PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungtionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan :

Tidak terdapat faktor herediter

B. Faktor yang memperberat :

Pasien seorang janda, dengan kegagalan pernikahan 1x

Pasien tidak mempunyai skill tertentu, pekerjaan, dan penghasilan sendiri

Pasien lebih suka menyendiri dan menjauhi lingkungannya

Riwayat putus obat

Pasien tidak merasa sakit à Tilikan derajat I.

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Haloperidol tablet 10mg x 3

Chlorpromazine 100 mg x 1

14

THP 2 mg x 3

Depakote 500 mg x 1

Psikoterapi :

– Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup

menghadapi masalah yang ada.

– Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan

memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali seperti

sebelum sakit.

Sosioterapi :

- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien

dan selalu memberi dukungan kepada pasien, mengikut sertakan pasien

dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, juga

pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Puskesmas yang

terdekat dan mengambil obat secara teratur

- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan

pendidikannya

- Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari

dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

15