STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Fransiska Kartika

NIM : 03011108

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. RDS

Umur : 10 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Alamat : Pagerbarang

Tgl Masuk : 14 November2015

Asuransi : - (Umum)

No. Rekam Medis : 433169

1

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan

pasien dan ibu pasien pada hari Senin 16 November 2015 pukul 10.00 WIB di

ruang rawat Anggrek, RSUD dr. Soeselo Slawi dan didukung catatan medis

pasien.

1. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 14 November 2015

pukul 22.20 WIB, dengan keluhan nyeri perut kanan bawah ± 10 jam sebelum

masuk rumah sakit. Nyeri berawal di sekitar pusat berpindah ke perut kanan

bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus disertai mual dan muntah, pasien muntah

setiap kali makan. Nyeri bertambah apabila melakukan aktifitas, dan nyeri

berkurang apabila pasien dalam posisi tidur. Pasien tidak mau duduk dan hanya

berbaring saja sejak pulang sekolah. Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya terasa

panas sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah sakit tetapi tidak diukur

temperaturnya dengan termometer. Pasien mengatakan tidak dapat flatus, dan

tidak BAB + 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami trauma, kecelakaan atau operasi

sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, asma, dan penyakit lainnya disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, kelainan jantung dan

keganasan dalam keluarga disangkal.

5. Riwayat Pengobatan

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke

praktik dokter umum dan mendapatkan obat penurun panas dan penghilang nyeri

tetapi dirasa belum ada perbaikan, lalu ibu pasien membawa pasien ke puskesmas

Jatibarang tetapi tidak menjumpai dokter, hanya diberikan terapi infus. Setelahnya

ibu pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi.

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat seperti sayur dan buah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Sakit : Tampak sakit berat

Kesan Gizi : Kurang (di bawah persentil 5)

2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 99 x/menit

Resp : 28 x/menit

Suhu : 37,8 @C

3. Status Generalis

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)

Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

Mulut : Bibir simetris, gigi caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula

ditengah, arkus faring simetris

Leher : KGB tidak teraba, pembesaran tiroid (-)

Thorax

- Inspeksi : bentuk normal, simetris, gerakan napas simetris, tidak ada

bagian yang tertinggal, tipe pernapasan torako abdominal,

ictus cordis tidak tampak.

- Palpasi : Pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian

yang tertinggal, vocal fremitus simetris kanan dan kiri

- Perkusi : Kedua lapang paru sonor

- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Abdomen sedikit membuncit, gambaran gerak usus (-),

benjolan (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) menurun

- Palpasi : tidak teraba massa, defens muskular (+), nyeri tekan (+)

terasa di seluruh lapang perut terutama pada kuadran

kanan bawah, hepar, lien, dan ginjal sulit dinilai.

- Perkusi : Nyeri ketuk di seluruh lapang perut

- Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas

- Ekstremitas atas : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,

deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+,

kekuatan otot 5/5

- Ekstremitas bawah : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,

deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+,

kekuatan otot 5/5

4. Status Lokalis

Regio Iliaka (Inguinal) Kanan

Inspeksi : Sedikit membuncit, warna kulit seperti warna kulit disekitarnya.

Palpasi : Defens muskular (+), nyeri tekan di seluruh lapang perut dengan

punctum maksimum di titik Mc Burney. Nyeri tekan titik Mc Burney

(+), Nyeri lepas titik McBurney (+).

Tambahan : Rovsing Sign dan Blumberg Sign tidak dapat dinilai karena nyeri

dirasakan di seluruh lapang perut , Psoas Sign (+), Obturator Sign (+)

Perkusi : Nyeri ketuk di seluruh lapang perut

Auskultasi : Bising Usus (+) menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal : 14 November 2015 Pukul : 23.48

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

MCV

MCH

15.300/uL

4,8 juta/uL

12,6 gr%

36 %

75 fL

26 pg

4500 -13.000/uL

3,8 juta -5,2 juta/uL

11,7 – 15,5 gr%

35 – 47 %

80 – 100 fL

26 – 34 pg

Meningkat

Normal

Normal

Normal

Menurun

Normal

MCHC

Trombosit

Diff Count:

Eosinofil

Basofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

35 g/dl

346000 uL

0,00%

0,10 %

93,5%

4,00 %

2,40 %

32 – 36 g/dl

150.000 – 400.000/uL

2 – 4%

0 – 1%

50 – 70%

25 – 40%

2 – 8%

Normal

Normal

Menurun

Normal

Meningkat

Menurun

Normal

Seroimunologi

Widal

S. Typhi O

S. Typhi H

S. Paratyphi A

S. Paratyphi B

HBsAg

1/80

Non Reaktif

Non Reaktif

1/160

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Non Reaktif

Tanggal : 16 November 2015 Pukul : 10.45

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI

Masa perdarahan

Masa pembekuan

Golongan darah

Rhesus faktor

1 menit

3 menit

B

Positif

1-3 menit

8-18 menit

Normal

Menurun

Kimia Klinik

Elektrolit

Kalium

Natrium

4 mmol/L

131 mmol/L

3.5-5.0

135.0-147.0

Normal

Menurun

Klorida

Albumin

Kalsium

9.8 mmol/L

4.10 g/dL

8.8 mg/dL

95.0-105.0

3.8-5.3

8.8-10.3

Normal

Normal

Normal

2. USG Abdomen

Kesan :

Tampak struktur tubuler en tube non compressible pada regio Mc Burney yang mendukung gambaran appendisitis

Meteorismus

Tidak tampak kelainan lain pada rongga intra abdominal di atas secara sonografi

V. DIAGNOSIS

Suspek peritonitis generalisata ec appendisitis akut perforasi

VI. DIAGNOSIS BANDING

Peritonitis ec perforasi organ berongga

VII. PENATALAKSANAAN

1. Edukasi Pasien

2. Persiapan Operasi

Informed Consent

Pasien puasa selama 6-8 jam sebelum operasi

Rencana anestesi umum

Infus RL 20 tpm

Antipiretik (Paracetamol 4x300 mg)

Antibiotik spektrum luas intravena (Ceftazidim 2x1g)

Pre Medikasi

3. Operatif : Laparatomi eksplorasi dan appendiktomi

VIII. LAPORAN OPERASI DAN TINDAKAN

Jenis Operasi : Laparatomi eksplorasi dan appendiktomi

Diagnosis Bedah : Suspek peritonitis generalisata ec. appendisitis

akut perforasi

Diagnosis Pasca Bedah : Peritonitis generalisata ec. Appendisitis Akut

Perforasi

Operasi dilakukan pada hari Senin tanggal 16 November 2015 pukul 12.30 sampai

dengan 13.00 WIB.

Gambar 1. Hasil Operasi

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

X. RESUME

An. RDM berusia 10 tahun datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi

dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah

sakit. Nyeri berawal dari sekitar pusat lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri

dirasakan terus-menerus disertai mual dan muntah, pasien muntah setiap kali

makan. Nyeri bertambah apabila melakukan aktifitas, dan nyeri berkurang apabila

pasien dalam posisi tidur. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan

berserat seperti sayur dan buah. Pasien mengatakan tidak dapat flatus, dan tidak

BAB + 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapat pasien demam dengan suhu 37,8oC. Pada

status lokalis regio iliaka (inguinal) kanan, didapatkan adanya defens muskular,

nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign dan Blumberg sign

sulit dinilai karena nyeri dirasakan di seluruh lapang perut, psoas sign (+) dan

obturator sign (+), didapat bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukosit meningkat (leukositosis), dan neutrofil

meningkat (shift to the left). Pada pemeriksaan didapatkan tanda-tanda peritonitis

generalisata sehingga tatalaksana untuk pasien adalah dengan melakukan tindakan

laparatomi eksplorasi dan appendiktomi. Kemudian jaringan appendiks dikirim ke

laboratorium untuk dianalisa ahli patologi anatomi.