LAPORAN KASUS BEDAH UMUMKEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANGDisusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit bedahRumah Sakit Daerah Kota Semarang

Pembimbing :dr. Radian Tunjung Baroto ,M.si, M.ed,SpBDisusun oleh

Adhika Manggala Dharma

012106064FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANGLEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi dokter di bagian Ilmu Bedah RSUD Kota Semarang periode 20 April 20 Juni 2015Nama

: Adhika Manggala dharmaNIM

: 012106218Fakultas: Kedokteran Umum, Universitas Islam Sultan Agung SemarangBagian

: Ilmu Bedah UmumPeriode: 20 April 20 Juni 2015Judul

: AppendicitisPembimbing: dr. Radian Tunjung Baroto ,M.si, M.ed,SpBTelah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui:

Pembimbing

dr. Radian Tunjung Baroto ,M.si, M.ed,SpBI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny EndangUmur

: 27 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah tanggaAgama

: Islam

Status

: MenikahAlamat

: GroboganRuangan

: Nakula 1Nomor CM: 222009Tanggal Masuk : 17 Mei 2015

II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 19 Mei 2015, 17.00 WIB Keluhan Utama : Nyeri tekan di Regio kanan bawah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke UGD pada tanggal 17 Mei 2015 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 10 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang saat membungkuk. Selain itu pasien juga sering merasa panas sejak 10 hari yang lalu bersamaan dengan munculnya nyeri perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan menggigil. BAB dirasakan frekuensi meningkat 5 kali dan konsistensi cair. BAK tidak ada keluhan. Haid teratur dan pernah merasakan nyeri saat haid. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM

: disangkal Riwayat Alergi

: disangkal Riwayat Hipertensi

: disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit serupa

:disangkal Riwayat Dm

: positif sejak 3 tahun yang lalu mengalami pengobatan teratur Riwayat HT

:disangkal Riwayat Asma

:disangkal Riwayat Keganasan

:disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Pasien menggunakan BPJS RIWAYAT KEBIASAAN

Nafsu makan baik frekuensi makan 3 x sehari III. OBJEKTIF1. Status GeneralisDilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 pukul 17.00

Keadaan Umum: Tampak kesakitan Kesadaran

: Compos mentis, GCS: E4V5M6 Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 37,8o C

TB

:15 3cm

BB

: 45 kg

IMT

19,2 normoweight

Kepala

: Mesocephal, simetris Rambut: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor , Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/- , luka bakar -/- Leher:Trakea letak di tengah, Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), Paru

Inspeksi: simetris statis dinamis, retraksi ICS (-) Palpasi: Nyeri(-) Stem fermitus (D=S) Perkusi: Sonor (+) Auskultasi: suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-) Jantung

Inspeksi: tidak terlihat iktus kordispada ICS V midclavicula line sinistra.

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di ICS V Midclavula line Sinistra Perkusi

: Batas Atas : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas Kanan Bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas Kiri Bawah : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: datar, tampak simetris , Striae(-), Caput Medusa (-) Auskultasi: Bising Usus (+) 25 x/ menit, peristaltik normal, friction rub(-) Perkusi: Timpani (+), Pekak Sisi(-), Pekak Alih (-)

Palpasi: Nyeri tekan pada regio kanan bawah Ekstremitas: Akral Edema-- Akral dingin- -

--

- -

CRT < 2detik Rectal Toucher :

1. Tonus Spingter ani kuat cengkram

2. Mucosa Recti tidak ada benjolan,nyeri tekan di jam 9-10

3. Cavum doglasi tidak menonjol

4. Handscone : Darah(-) Feses(-) Alvrado Score : Gejala

Perpindahan nyeri

:-

Anoreksia

:1

Mual

:1

Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan (Kwadran kanan bawah):2

Nyeri Lepas

:1

Peningkatan suhu tubuh

:1

Laboratorium

Leukositosis

:-

Shift to the left

:-

Alvrado Score 6(Posible Appendicitis

Status Lokalis :

Inspeksi1. Datar,Simteris,Eritem(-),Benjolan(-) Palpasi1. Nyeri Tekan(+)2. Nyeri Tekan lepas (+)3. Nyeri Ketok (+)4. Obturator Sign (+)5. Psoas sign (-)6. Rovsing sign(-)7. Blomberg Sign (-)8. Defans Muscular (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium ( 21-22 April 2015)Hematologi Hemoglobin

: 10,9 g/dl

(14,0-18,0) Hematokrit

: 34,2 %

(37-47%)

Leukosit

: 9,7 /uL

(4,8-10,8/uL)

Trombosit

: 477 10^3/ul

(150-40010^3/ul)

Kimia Klinik SGOT

:18 U/l