app infiltrat

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HR

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Jl. C Sahabat Baru RT09/RW01 Duri Kepa, Kebon Jeruk,

Jakarta Barat

II. ANAMNESA

Autoanamnesa : Tanggal 30 April 2014

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah selama 5 hari SMRS

Keluhan tambahan : Mual dan demam sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri perut kanan bawah

sejak 5 hari yang lalu, dirasakan hilang timbul dan baru menetap 2 hari ini. Awalnya rasa

sakit dirasakan di daerah sekitar pusat kemudian menjalar ke perut kanan bawah namun

tidak diperdulikan karena hilang setalah minum obat. Os mengaku merasa mual dan

demam sejak 3 hari SMRS, namun tidak terdapat muntah. Pasien mengaku BAB(-) 2

hari, BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Alergi Obat : Tidak Ada

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Berat Badan : 65 kg

Tinggi badan : 168 cm

Gizi : Baik

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 38,8˚ C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata.

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Telinga : secret (-), serumen -/-, nyeri tekan mastoid -/-

Hidung : septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), oedem mukosa (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang

Leher : KGB tidak teraba mambesar

Thoraks :

Pulmo: Inspeksi : gerak napas simetris

Palpasi : vocal fremitus paru simetris dikedua hemithoraks

2

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing-/-

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavikularis

sinistra

Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra

Auskultasi : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Abdomen datar, benjolan (-)

Palpasi : massa (+ ) diameter 10 cm,

Nyeri tekan mcburney (+), defans muskuler (+),

Perkusi : timpani (+) Shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : BU + menurun

Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-)

Pemeriksaan khusus:

- Obturator sign (+)

- Rovsing Sign (+)

- Blumberg sign (+)

- Psoas sign (+)

3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

30 April 2014

Pemer

iksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi umum

Hemoglobin 16,2 g/dL 13– 18

Leukosit 14.800/uL 4.000-10.000

Eritrosit 5,98 juta 4,5 – 5,5

Hematokrit 48,5 % 40 –50

Trombosit 248.000/uL 150.000 – 450.000

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium (Na) 138 mEq/L 135 -150

Kalium (K) 4,3 mEq/L 3,6 – 5,5

Clorida (Cl) 95 mEq/L 94 - 111

Laboratorium

5 Mei 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi umum


Leukosit 16.530/uL 4.000-10.000



Trombosit 409.100/uL 150.000 – 450.000

Hitung Jenis

4

Basofil 0% 0 - 1

Eosinofil 1% 1-2

Batang 0% 2-6

Neutrofil 79% 54-62

Limfosit 13% 25-33

Monosit 7% 3-7

Laju endap darah 31 mm/jam 0-15

USG

Sesuai gambaran apendisitis akut, tidak tampak perforasi, dan tidak tampak

kelainan pada organ intra abdominal lainnya.

V. RESUME

Pria berusia 21 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan pada dengan keluhan nyerip

erut kanan bawah sejak 3 minggu yang lalu, dirasakan hilang timbul dan baru menetap 2

hari ini. Awalnya rasa sakit dirasakan di daerah sekitar pusat kemudian menjalar ke perut

kanan bawah namun tidak diperdulikan karena hilang setalah minum obat. Mengaku

merasa mual dan demam sejak 1 minggu SMRS, namun tidak terdapat muntah. Pasien

mengaku BAB(-) 2 hari, BAK tidak ada keluhan.

TANDA VITAL

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

5

RR : 20 x/menit

Suhu : 38,8˚ C

STATUS LOKALIS

Inspeksi : Abdomen datar, benjolan (-)

Palpasi : massa (+ ) diameter 10 cm,

Nyeri tekan mcburney (+), defans muskuler (+)

Perkusi : timpani (+) Shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : BU + menurun

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

30 April 2014

Pemeiksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi umum

6


Leukosit 14.800/uL 4.000-10.000



Trombosit 248.000/uL 150.000 – 450.000

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium (Na) 138 mEq/L 135 -150

Kalium (K) 4,3 mEq/L 3,6 – 5,5

Clorida (Cl) 95 mEq/L 94 - 111

Laboratorium

5 Mei 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi umum


Leukosit 16.530/uL 4.000-10.000



Trombosit 409.100/uL 150.000 – 450.000

Hitung Jenis

Basofil 0% 0 - 1

Eosinofil 1% 1-2

Batang 0% 2-6

Neutrofil 79% 54-62

Limfosit 13% 25-33

7

Monosit 7% 3-7

Laju endap darah 31 mm/jam 0-15

USG

Sesuai gambaran apendisitis akut, tidak tampak perforasi, dan tidak tampak

kelainan pada organ intra abdominal lainnya.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Apendisitis Infiltrat

VII. DIAGNOSIS BANDING

Apendisitis perforasi

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa : IVFD RL 20 tetes/menit

Inj Ceftriakson 1x 2 gram I.V

Metronidazol drip 3x500 mg I.V

Ranitidin 2x1 amp

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungtionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

8

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan

penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus

buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang

merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti

apa fungsi apendiks sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah

kesehatan.

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya kira-

kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum. Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per

hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum.

Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya merupakan salah satu penyebab

timbulnya appendisits. Di dalam apendiks juga terdapat immunoglobulin sekretoal yang

merupakan zat pelindung efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan

immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun demikian, adanya

pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah

jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada

saluran cerna lain. Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan.

Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.

Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi

oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa

(appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai

apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien

berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan

omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

ETIOLOGI

9

Penyumbatan lumen apendiks disebabkan oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit,

striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya,cacing usus atau neoplasma. penyebab

lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit

seperti E. Histolityca, dan 1% oleh striktur lumen yang bisa disebabkan karsinoma (Aksara

Medisina, 4% oleh benda asing (termasuk cacing), 35% disebabkan karena fekalith. Penyebab

sumbatan 60% adalah hyperplasia kelenjar getah bening.

EPIDEMIOLOGI

Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada negara berkembang.

Namun dalm tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini

diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 1 tahun jarang

dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens

pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki

lebih tinggi.

PATOFISIOLOGI

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia

folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau

neoplasma.

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan

berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi

tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan

sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal

hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60

cmH20. Manusia dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga

menjadi gangrene atau terjadi perforasi.

10

Kombinasi tekanan tinggi di sekum dan peningkatan flora kuman di kolon

mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Pencetus lain

ialah erosi dan tukak kecil di selaput lendir oleh E.histolytica dan penghambatan evakuasi isi

apendiks . Evakuasi ini terhambat oleh stenosis atau penyumbatan lumen atau gangguan

motilitas oleh pita, ades dan faktor lain yang mengurangi gerakan bebas apendiks.

Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplet, yang meliputi semua

lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang

menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan

pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis

pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal

yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam,

tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri

didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan

gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu

pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan

bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis.

Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan

melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan

usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat

11

terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk

abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk

selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding

apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang

memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena

telah ada gangguan pembuluh darah.

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya

tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan

juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses

peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan

timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat

menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-

benar istirahat (bedrest).

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini

dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

MANIFESTASI KLINIK

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai

adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di

daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri

beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat

juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat

konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya

12

penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen

kanan bawah akan semakin progresif.

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak

apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum

lokal. Umunya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan

bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga

merupakan somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi

sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena

bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien

mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum

maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa

nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot

psoas mayor yang menegang dari dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan

tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan

menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat

terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada

waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala

awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa

nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan menjadi

lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah

perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambat

diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. 7

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu

diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada

13

kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak

dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Fisik

Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada

penderita dengan komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler

terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah

terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1Demam biasanya

ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri

lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut

kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirawakan

nyeri di perut kanan bawah. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam

untuk menentukan adanya rasa nyeri.

Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat

membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari

(waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang

fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka

massa dapat diraba pada RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat.

Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada

peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri

bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada

apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas

sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas

dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.

Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila

apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji

obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator

14

internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi

panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.

Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot

psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan).

Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan.

Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping

dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam.

Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak denhgan

otot obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya

pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak

adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran

kekiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih

dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.

Pemeriksaan Radiologi, foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau

pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran

perselubungan mungkin terlihat ”ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan air-udara

disekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar fekalit.

USG atau CT Scan. USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan

bawah atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada apendiks

menyebabkan ukuran apendiks lebih dari normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain pada

kuadran kanan bawah seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulum

meckel’s, endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat menyebabkan positif

palsu pada hasil USG.

15

Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain dapat

mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapat

melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik.

Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon. Tetapi untuk apendisitis akut

pemeriksaan barium enema merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture

apendiks.

DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan Ektopik

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada

rupture tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang

mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan

vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan cavum Douglas.

Adenitis Mesenterium

Penyakit ini juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis.

Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi neri

diperut kanan bawah tidak konstan dan menetap.

Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh

omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas

campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat

segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-

rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,

semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana

16

penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiks

yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya,

dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat

operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau

dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang

pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika

perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang

masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi

lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa

dengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan

untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta

luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit

normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian

agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan

terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi,

bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan

pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks

dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat

penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa

perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila

dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah

terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila

dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum.

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita

hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi

abses, dianjurkan operasi secepatnya.

17

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi

ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat:

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2. Diet lunak bubur saring

3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman

aerob dan anaerob.

Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi.

Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8

minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani

dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan

membatalakan tindakan bedah. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan

nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi

maka harus dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda

(demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila

massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan

didrainase.

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan

adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah

diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks sukar

dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat

menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat

samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari,

drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik

dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan abses tiap hari

penderita di RT.

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang, LED, Jumlah

leukosit. Massa Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila penderita sudah tidak

18

mengeluh sakit atau nyeri abdomen, pemeriksaan fisik keadaan umum penderita baik, tidak

terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler). Tanda-tanda apendisitis sudah tidak

terdapat, massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil

dibanding semula. Laboratorium LED kurang dari 20, Leukosit normal.

Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan,

operasi tetap dilakukan. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi

abses dan terapi adalah drainase.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas

maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri

atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya

abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah

nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh, suhu tubuh naik

tinggi sekali, nadi semakin cepat, Defance Muskular yang menyeluruh, bising usus berkurang,

perut distended. Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya:

1. Pelvic Absces

2. Subphrenic abses

3. Intra peritoneal abses lokal.

PROGNOSIS

Dengan diagnosis yang akurat, tingkat mortalitas dan morbiditas dari penyakit ini sangat

kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi

komplikasi.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta; 2005.

2. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah: Apendisitis akut. Edisi II. Jakarta:

EGC. Jakarta; 2004.

3. Sabiston David C. Buku ajar bedah jilid II. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 2012.

20

app infiltrat

Documents