APPENDISITISDr. Jan Tumatar Ngantung, SpB, SpBP(K).

BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

APPENDISITIS Insidens 10 % Zaman. pra-antibiotica 2 % Zaman. antibiotica Jarang pd bayi Meninggi pd anak Maximum pd masa remaja Menurun pd umur > tua Dewasa dan orangtua relatif umum- : = 1 : 1 anak pre-puber- : = 3 : 2 remaja- : = sama masa > 25 tahun

PATOGENESA Obstruksi radang Hyperplasia folikel limfe 60 % ( submukosa appendix ) { Anak } Fecalith / Fecal stasis 35 % { dewasa } Benda asing lain 4 % Tumor App. Caecum 1 %

Infeksi traktus respiratorius atas Morbilli Mononucleosis Penyakit lain pembesaran kel. limfoid Hyperplasia kel. limfoid obstruksi partial lumen Appendisitis

PEMBENTUKAN FECALITHSerat masuk lumen appendix rangsangansekresi mukus ( kaya Calcium ) kentaldan melekat pada seratnya DST2 nya

KAUSA INTRALUMINER LAIN / BENDA ASING Ascaris, Taenia, E. vermicularis Biji-bijian sayuran Batu-batu kecil Barium yang kental Carcinoma caecum, Carsinoid Metastasis carsinoma ke appendix

BILA ADA OBSTRUKSI pd APPENDIKS4 Faktor peranan :1. Isi lumen2. Derajat obstruksi3. Sekresi lanjutan mukosa4. Serosa yang tak elastisMukus dalam lumen meningkat Tekanan Intraluminer Bakteri virulen robah mukus PusSekresi mukus bertambahTekanan Intraluminer Obstruksi pembuluh limfe oedema appendiks kuman2 diapedesis ulcera pada mukosa Stadium appendisitis akuta focalis.

Keluhan : - Nyeri lokal sekitar umbilikus - Anoreksia, muntah, mual (Usus halus & appendiks persarafan visceralis yg sama) Tekanan intraluminer lama kelamaan obstruksi vena trombosis oedema >> + ischemia kuman menyebar ke dinding appendiks serosa yang meradang peritoneum parietalis nyeri pada peritoneum lokal Stadium appendisitis akuta suppurativaKeluhan : nyeri lokal pada daerah perut quadran kanan bawah.Selanjutnya obstruksi pada arteri Gangren Stadium Appendisitis gangrenosa

Sekresi berlebihan dan tekanan intra luminer perforasi pada daerah gangren pus tersebar Stadium Appendisitis akuta perforataPerlangsungan appendisitis tidak progresif adhesi antara appendisitis Akuta dengan belokan2 usus sekitar, peritoneum & omentumAppendikuler infiltrat (Peri-appendikuler phlegmone)Perforasi terlokalisir peritonitis lokal lama2 bila tidak diobati Abses appendikuler Perforasi Peritonitis generalisataBayi / anak & orang tua sekali mekanism ketahanan tubuh tidak efektif

Nyeri abdomen difus sekitar umbilicus.- Turun ke Nyeri perut kanan kuadran kanan bawah - Nyeri: Selalu ada pada appendisitisAnoreksia: Selalu ada pada appendisitis- Nausea, - Anoreksia, Nausea : 90 % penderita appendisitis- Muntah-muntah- Variabel: - 1-2 x- sering pada anak dan remaja- orang tua jarang / 70 % 48 jam Appendisitis akuta Appendisitis akuta + Peritonitis lokal Appendisitis akuta + Peritonitis abses Appendisitis akuta + Peritonitis difusaSeharusnya Diagnosa kmd Appendektomi dilakukan dalam 24 jam sejak mulainya gejalaAppendisitis akuta spontan appendisitischronika 50 % appendisitis rekurens Appendektomi : 6 8 minggu kemudianAPPENDISITIS AKUTA

Serangan2 ulangan (Exacerbasi akut dp appendisitis chronika) - Tak begitu mendadak- Sakit perut kanan bawah (Appendisitis subakuta)Rontgen : FecalithBa-enema non filling appendiks (obstruksi)Tindakan : - Appendektomi elektif- Tidak dalam waktu serangan- Keluhan sering mengganggu- Tinggal jauh terpencil (jauh dari pusat kesehatan)- Pekerjaan Tentara / Kapal- Indikasi Pendidikan / Sosial.APPENDISITIS CHRONIKA

Perforasi app akut : peritonotis difusa(wall off process gagal)- diagnosis perionitis umum- Tindakan : Appendectomy / Laparotomy dgn drainage ??- Pasca bedah : Perawatan seperti konservatif.

APPENDISITIS AKUTAAPPENDISITIS KHRONISNORMALAPPENDISITIS AKUTA SUPPURATIVAAPPENDISITIS AKUTA PERFORATAAPPENDISITIS AKUTA GANGGRENOSAAPPENDISITIS AKUTA FOCALISPERIAPPENDIKULER PHLEGMONAPPENDISITIS KHRONISPERITONITIS DIFUSSAAPPENDIKULER ABSES

Anak : - MGE akut - Mesenteric lymphadenitis - Pyelitis - Meckel diverticulitis - Invaginasi - Duplikasi usus - Peritonotis primer - Henoch-schonlein purpura - LLADIFERENTIAL DIAGNOSA

Remaja/dewasa muda : - Penyakit2 ovarium dan tuba - KET - Mittelschemerz - Endometriosis - Salphingitis : - Acut regional enteritis - Batu ureter/ginjal kanan - Torsio testis - Akut epididimitisDIFERENTIAL DIAGNOSA

Dewasa : - Akut divertikulitis - Perforasi ulcus duodenum- Perforasi ulcus ventrikel- Cholecystitis akut- Pancreatitis- Obstruksi intestinal- Perforasi ca caecum- Perforasi divertikulum ileum- Oklusi pembuluh darah- Ruptur aneurisma aorta

Lekosit & dif count biasanya abnormal (korelasi kelainan app).- 1/3 pnderita lekosit normal - diff. count shift to the left- Urin : Albuminuria ringan & bbrp lekosit - pd 20% pria dengan app. Akut, Bakteri dalam sedimen urin- Sel darah merah dalam urine app yang kontak dengan ureter. LABORATORIUM

X ray : Tak ada tanda2 patognomonik - Fecalith - Caecum melebar - Gas dalam lumen appendix (gangren / perforasi) - Skoliosis (psoas shadow hilang) - Regio kanan bawah tidak ada gas - Oedem dinding abdomen

- Insisi : - Transversal - Gridiron - Paramedian kanan - Pararectus( Battle)- Puntung App : - Meso app. Dipisahkan - Appendix diangkat (antegrad atau retrograd) - Jahitan purse string/ Z. - Double ligasi bila oedem.TINDAKAN pd APPENDECTOMY

Sebelum ditutup : cuci luka op dan fossa iliaca dengan larutan campuran antibiotikPemasangan drain ??Penutupan luka operasi :Jahit + drain atau dibiarkan kulit dan sub cutan terbukaDRAINAGE

Non operatif : App. Acuta > 50 jam.- Catatan klinis lengkapposisi fowler- Grafik nadi, suhu tiap 1-2 jam- Aspirasi cairan lambung/takar urine- Infus / cairan iv mula2 (48 jam)- Diet berangsur cairpadat- Antibiotika- Evaluasi periodik : tumor, leukosit, LED, RTTINDAKAN pd APPENDIX INFILTRAT

1/3 penderita dengan massa pada daerah app tetap ada dengan terapi konservatif app abses- Insisi : * pada bagian yang paling menonjol * medial dari crista iliaca- Otot2 dinding perut dipisah/split- Tumor didekati dari posterior/ aspek retro peri- toneal- Explorasi abses hatijangan merusak dinding medial abses.- Kalau app mudah dicapai appendektomiTINDAKAN pd APPENDICULAR ABCES

- Pasang drain tube(3 hari) kemudian irigasi dengan cairan + antibiotik- Luka op ditutup : Jahit otot? Insisi kulit tak dijahit- Perawatan secara Ochsner Sherren.

- App utuh 5 %- App gangren / perforasi 30%- Infeksi luka- Abses : *Pelvis*Subfrenik*Intra peritoneal- Fistula fecal- Portal pyemi multipel abses hati.- Obstruksi usus * paralitik * mekanikKOMPLIKASI PASCA BEDAH

- Mortalitas < 1 tiap 100.000- App akut gangrene < 0,6%- App perforasi 5%- Morbiditas 10 % pada semua penderita PROGNOSA

- Anoexia, nausea, nyeri tak begitu menonjol- Mortalitas : * daya tahan * penyakit lain* tertunda tindakan operasi- Fisik : * Tak khas * Nyeri kanan bawah saja * Kembung * Tanda2 obstruksi usus halus> 30% perforasi : * Blood supply * Fisik * Tertunda operasiAPPENDISITIS pd ORANG TUA

- 1:1000 graviditas- Mortalitas me pada triwulan terakhir- > sering pada 6 bulan pertama- Gejala pd trimester terakhir agak lain * Posisi caecum* Posisi appendix* Lokal nyeri* OmentumAPPENDISITIS pd KEHAMILAN

TERIMA KASIH