longcase app infiltrat print

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMFBEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

LONG CASE

Nama Mahasiswa : Vitya Resanindya

NIM : 030.08.253

Dokter Pembimbing : dr. Santi Andiani, SpB

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn.N Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 75Tahun Suku bangsa : Padang

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : STM

Alamat :KP. Kramat. RT 02/15 Tanggal masuk RS : 18/09/12

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 19 September 2012, pukul 13.30.

Keluhan Utama:

Nyeri perut kanan bawah sejak satu hari SMRS.

Keluhan Tambahan:

Mual, muntah, dan sulit BAB.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengeluh nyeri ulu hati dua minggu SMRS. Os menyangkal adanya mual,

muntah, dan demam. Os sempat berobat ke klinik dan diberi obat maag, tetapi nyeri tidak

hilang. BAB os lancar 1x/hari, tidak nyeri saat BAB. BAK os lancar 3-4x/hari berwarna

kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih.

Tujuh hari SMRS os mengatakan nyeri perut kanan bawah dirasakan hilang timbul

namun nyeri tidak menjalar, hanya di perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terutama pada saat

os sedang beraktivitas. Os juga mengalami susah BAB. Os merasakan mual namun tidak ada

muntah. Os juga mengeluh nafsu makannya berkurang.

Satu hari SMRS os mengatakan nyeri perut kanan bawah semakin berat, nyeri juga

dirasakan terus menerus. Os juga merasakan mual semakin berat dan muntah bila terisi

makanan, 2x/hari. Os mengeluh BAB tidak lancar, BAK os lancar 4-5x hari/hari berwarna

kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Os tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya.Os juga tidak memiliki

riwayat penyakit maag.Os menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi maupun

riwayat penyakit jantung.Os tidak memiliki alergi makanan dan obat.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga os tidak ada yang pernah mengalami hal seperti ini.Tidak ada yang

memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi.Tidak ada yang memiliki riwayat alergi.Tidak

ada yang memiliki riwayat penyakit jantung.

Riwayat Kebiasaan:

Os mengatakan bahwa os tidak suka makan sayur-sayuran, minum 7-8 gelas setiap

harinya.Os juga mengatakan suka makan makanan pedas.Os juga mempunyai kebiasaan suka

menahan BAB.

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran :Compos Mentis

Tekanan Darah :100/80mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasaan : 20 x/menit

Keadaan gizi : Baik

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 74 kg

IMT : 27,1 kg/m2

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

2

Habitus : Astenikus

Cara berjalan : Tidak dinilai (pasien bed rest)

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tenang

Alam Perasaan : Normothym, serasi

Proses Pikir : Wajar, sesuai

Kulit

Warna : Sawo Matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab

Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar

Keringat : Ada Turgor : Baik

Lapisan Lemak : Merata Ikterus : Tidak ada

Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tampak kesakitan Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam merata Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Tidak oedem Lensa : Agak keruh

Konjungtiva : Tidak anemis Visus : 6/6

3

Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : dbn

Lapangan penglihatan : Baik Tekanan bola mata : Normal/palpasi

Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran : Intak

Lubang : Lapang Penyumbatan : -/-

Serumen : +/+ Perdarahan : -/-

Cairan : -/-

Mulut

Bibir : Normal Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : Normal Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : OH baik Trismus : tidak ada

Faring : Tidak Hiperemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : Licin, Atrofi papil (-)

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : Tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe : Tidak tampak membesar

Dada

Bentuk : Simetris

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Buah dada : Simetris, Ginekomastia (-), Benjolan (-)

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

InspeksiKiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiri - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris

Kanan - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris

PerkusiKiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

4

Auskultasi

Kiri- Suara Nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara Nafasvesikuler


Kanan- Suara Nafas vesikuler


- Suara Nafas vesikuler


Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri.

Perkusi :Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Batas bawah : sela iga V linea sternalis kanan

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen : Status lokalis

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement negatif, Nyeri ketok costovertebral negatif

Lain-lain : Tidak ada

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotoni Normotoni

Massa : Tidak ada Tidak ada

Sendi : Bebas Bebas

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

5

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot : Normal Normal

Tonus : Normotoni Normotoni

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : Bebas Bebas

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Status Lokalis Regio Abdomen:

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, sedikit buncit, simetris,

smiling umbilicus (-),dilatasi vena (-), efloresensi ( - ).

Auskultasi : Bising Usus (+).

Perkusi: : Redup pada regio iliaka kanan.

Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+), Nyeri

tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (+), Teraba massa> 10 cm pada

kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras, terfiksir. Rovsing sign (-),

Blumberg sign (-).

PEMERIKSAAN KHUSUS

Psoas Sign (+), Obturator Sign (+)

Pemeriksaan Rectal Toucher :

Inspeksi : massa (-), fissure (-), abses (-).

Rectal toucher :

Tonus muskulus sphincter ani mencengkram kuat

Ampulla recti permukaan regular

Mukosa licin tidak teraba massa

Nyeri pada jam 9-11

Tidak terdapat feses, lendir maupun darah pada sarung tangan

Prostat :teraba membesar dengan berat 40 gram, permukaan licin, teraba kenyal,

tidak ada nodul, sulcus mediana tidak teraba, pool atas tidak teraba.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

6

Laboratorium: Tanggal : 19 September 2012

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal KeteranganHEMATOLOGI

Leukosit (WBC) 44.9 Ribu/uL 3.8-10.6 Hemoglobin (HGB) 10.9 g/dL 13.2-17.3 Hematokrit 33 % 40-52 Trombosit (PLT) 923 Ribu/uL 150-440 LED 10 mm/jam 0-20 dbn

URINALISISUrine Lengkap Warna Kuning tua Kuning dbn Kejernihan Agak keruh Jernih Glukosa Sedikit Negatif Bilirubin Negatif Negatif dbn Keton +2 Negatif pH 5.5 4.6-8 dbn Berat Jenis 1030 1005-1030 dbn Albumine Urine +1 Negatif Urobilinogen 4 E.U /dL 0.1-1 Nitrat - Negatif dbn Darah - Negatif dbn Esterase

Leukosit+ Negatif

Sedimen Urine : Leukosit 3-5 /LPB <5 dbn Eritrosit 0-1 /LPB <2 dbn Epitel + /LPB Positif dbn Silinder - /LPK Negatif dbn Kristal - Negatif dbn Bakteri - Negatif dbn Jamur Negatif dbn

KIMIA KLINIKHATI

AST/SGOT 34 mU/dl <53 dbnALT/SGPT 22 mU/dl <50 dbn

METABOLISME KH

GDS 64 mg/dL <110 dbnGINJAL

Ureum 24 Mmol/L 17-40 dbnKreatinin 0.64 Mmol/L <1.2 dbn

ELEKTROLITKalium (K) 121 Mmol/L 135-155 Natrium (Na) 4.8 Mmol/L 2.0-5.5 dbnKlorida (Cl) 95 Mmol/L 95-109 dbn

FAAL HEMOSTASISWaktu Perdarahan 3.00 Menit 1-6 dbnWaktu Pembekuan 13.00 Menit 5-15 dbn

7

Laboratorium Tanggal : 21 September 2012

Jenis Pemeiksaan Hasil Satuan Nilai Normal CatatanHEMATOLOGI

Hematologi Rutin 2Leukosit (WBC) 24 Ribu/uL 3.6-10.6 Hemoglobin (HGB) 9.6 g/uL 13.2-17.3 Hematokrit 28 % 40-52 Trombosit 594 Ribu/uL 150-440 LED 20 Mm/jam 0-20 dbn

Appendicogram Tanggal : 23 September 2012

KESAN : - Non filling appendix suspect appendicitis kronik

- Curiga retensi urin

USG Abdomen Tanggal : 24 September 2012

KESAN : 1. Observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter e.c retensi urine akibat Hipertrofi

Prostate

2. Tidak tampak gambaran Appendicitis Acute

RINGKASAN

Tn. N, laki-laki berusia 75 tahun, datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh

anaknya dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu hari SMRS. Os mengatakan

nyeri ulu hati dua minggu yang lalu, kemudian 1 minggu yang lalu nyeri berpindah ke perut

kanan bawah. Os mengaku sulit BAB sejak 7 hari yang lalu. 1 hari SMRS, nyeri dirasakan

semakin berat pada perut kanan bawah, os juga mengeluh mual dan muntah setiap setelah

makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital yaitu tekanan darah 110/80, nadi 80

x/menit, suhu 36,50C, RR 20 x/menit. Status lokalis regio iliaca dextra pada palpasi

didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas McBurney, teraba massa dengan diameter lebih dari

10 cm pada kuadran kanan bawah regio abdomen, adanya defense muskular lokal. Pada

pemeriksaan khusus psoas sign (+) dan obturator sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan Leukosit 44.9 ribu/uL, Hemoglobin 10.5 g/dL, Hematokrit 33%, dan Trombosit

923 ribu/uL.

DIAGNOSIS KERJA

Appendicitis Infiltrat

8

Dasar Diagnosis :

1. Nyeri epigastrium nyeri perut kanan bawah

2. Mual dan muntah

3. Nafsu makan berkurang

4. BAB tidak lancar

5. Nyeri tekan dan nyeri lepas McBurney (+)

6. Psoas sign dan Obturator sign (+)

7. Teraba massa > 10 cm pada kuadran kanan bawah regio abdomen, batas tidak tegas,

konsistensi keras, terfiksir

8. Nyeri pada jam 9-11 pada pemeriksaan Rectal Toucher

9. Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit 44.9 ribu/uL

DIAGNOSIS BANDING

1. Ureterolithiasis dextra

2. Tumor Caecum

RENCANA PENGELOLAAN

Tatalaksana pada pasien ini adalah dengan pengobatan konservatif

Pro : acc rawat inap

Non medikamentosa

1. Rawat inap

2. Bedrest total

3. Diet makanan lunak

4. Monitoring tanda vital

Medikamentosa

1. Infus Asering kolf/8 jam

2. Infus Metronidazole 3x500 mg

3. Ceftriaxon 2x1 gram vial

4. Tradosik 1x1 ampul

Rencana

1. Appendicogram

9

2. USG abdomen

3. Cek LED setiap 3 hari

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

PERAWATAN HARI KE-1 (19 SEPTEMBER 2012)

Subjektif:

Nyeri perut kanan bawah (+)

Mual (+), Muntah (+) setiap setelah makan

Demam (-)

Tidak bisa BAB, BAK lancar

Objektif:

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 100/80mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ºC

Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1 tenang

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Abdomen : Status lokalis regio iliaca dextra

Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+),

Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (+), Teraba massa >

10 cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras,

terfiksir. Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus (+) dalam batas

normal.

10

Ekstremitas : Akral hangat

Lab 19 September 2012 : Leukosit 44.9 ribu/uL, Hemoglobin 10.9 g/dL, Trombosit 923

ribu/uL, LED 10 mm/jam.

Assesment :

Appendicitis infiltrat

Planning:

Infus Asering kolf/8 jam

Infus Metronidazole 3x500 mg

Ceftriaxon 2x1 g IV

Tradosik 1x1 ampul IV


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Subjektif :

Nyeri perut kanan bawah (+)

Mual (+), Muntah (+) 3x/hari

Sudah bisa BAB, namun nyeri dan keras.

Objektif:



TD : 120/80mmHg

Nadi : 72 x/menit

RR : 16 x/menit

Suhu : 36,3 ºC

Xx

11





Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+),

Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Teraba massa 7

cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras, terfiksir.

Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus (+) dalam batas normal.


Lab 21 September 2012 : Leukosit 24 ribu/uL, Hemoglobin 9.6 g/uL, Trombosit 584

ribu/uL

Assesment :


Planning:

Infuse Asering kolf/8 jam

Infuse Metronidazole 3x500 mg

Ceftriaxon 2x1 g IV


Nutriflam 3x1 caps


Subjektif :

Nyeri perut kanan bawah (+), namun sudah berkurang

Nyeri perut kiri bawah (+), menjalar ke pinggang kiri belakang

Sulit BAB

Xx

12

Susah BAK, tersendat sendat, merasa tidak puas setelah BAK

Objektif:



TD : 120/80mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 16 x/menit

Suhu : 36,0 ºC





Supel, sedikit buncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (-),

Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Teraba massa < 5

cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi keras, terfiksir.


Status lokalis regio iliaca sinistra

Supel, sedikit buncit, nyeri tekan pada kuadran kiri bawah, nyeri ketok CVA

(+)


Assesment :


BPH

Planning:



Xx

13

Ceftriaxon 2x1 g IV

Tradoxic 1x1 ampul IV

Nutriflam 3x1 caps


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Subjektif :

Susah BAB sejak kemarin

Susah BAK, BAK tersendat, merasa tidak puas BAK

Objektif:



TD : 130/80mmHg

Nadi : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,0 ºC






Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Teraba massa < 2

cm pada kuadran kanan bawah, batas tidak tegas, konsistensi lunak, terfiksir.




(+)

Xx 14


Appendicogram 23 September 2012

Kesan : - Non filling appendix suspect appendicitis kronik

- Curiga retensi urin

Assesment :


BPH

Planning:



Ceftriaxon 2x1 g IV


Nutriflam 3x1 caps

Dulcolax 1x2 supp


Subjektif :

Perut kiri bawah semakin nyeri

Susah BAK, tersendat, merasa tidak puas BAK

Objektif:



TD : 120/80mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ºC



15




Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-),tidak teraba massa

pada kuadran kanan bawah. Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus

(+) dalam batas normal.



(+)


USG Abdomen 24 September 2012

Kesan : 1. Observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter bilateral e.c retensi urine akibat

Hipertrofi Prostate


Assesment :


BPH

Planning:



Ceftriaxon 2x1 g IV


Nutriflam 3x1 caps

Dulcolax 1x2 supp


X

X

16

Subjektif :

Susah BAK, tersendat, merasa tidak puas BAK

Objektif:



TD : 130/90mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 28 x/menit

Suhu : 37,6 ºC






Nyeri tekan episgatrium (-), Defense muscular lokal (-), Tidak teraba massa

ada kuadran kanan bawah. Rovsing sign (-), Blumberg sign (-). Bising usus

(+) dalam batas normal.



(+)


USG Abdomen 24 September 2012

Kesan : 1. Observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter bilateral e.c retensi urine akibat

Hipertrofi Prostate


Assesment :


X

X

17

BPH

Planning:



Ceftriaxon 2x1 g IV


Nutriflam 3x1 caps

Dulcolax 1x2 supp

Konsul ke dokter spesialis bedah urologi dengan USG Abdomen Hydronefrosis e.c

Hydroureter bilateral e.c retensi urine akibat Hipertrofi Prostate.

ANALISA KASUS

Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh nyeri yang menjalar dari ulu hati ke

perut kanan bawah. Nyeri tersebut merupakan nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya difus,

terletak pada midline, sekitar umbilikal, tidak dapat ditunjukkan, bersifat tumpul dan tidak

jelas, tidak menetap, referred pain sesuai persarafan yang terjadi akibat peregangan suatu

organ. Nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar umbilicus ini juga sesuai dengan

persarafan simpatis appendiks yang berasal dari N. Torakal X. Nyeri ini disebabkan oleh

obstruksi lumen appendiks yang akan menyebabkan peningkatan sekresi normal mucus dari

mukosa apendiks yang distensi. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas

dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks

bertambah (edema).Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri

epigastrium.

Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan bawah yang menetap, nyeri tersebut

merupakan nyeri visceral yang berubah menjadi nyeri somatis. Nyeri ini disebabkan oleh

sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Kemudian hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan yang timbul akanmeluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga

18

menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif

akut

Pasien juga mengeluh adanya mual. Hal ini dapat terjadi karena adanya inflamasi dan

tekanan yang berlebihan pada appendiks yang distensi sehingga pusat muntah akan diaktifkan

dari saluran pencernaan melalui aferen nervus vagus. Pasien juga mengeluh nafsu makannya

berkurang, nafsu makan pada pasien berkurang dapat disebabkan karena mual.

Tidak adanya penurunan berat badan secara mendadak pada pasien dan riwayat buang

air besar berwarna hitam,menyingkirkan diagnosis adanya tumor caecum.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa periapendikular hal ini merupakan usaha

pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum dan usus halus sehingga terbentuk massa periapendikular.Infiltrat apendikularis

merupakan tahap patologi apendisitis yang terbentuk 72 jam setelah peradangan dimulai.

Pada pasien juga didapatkan nyeri tekan pada daerah Mcburney.Adanya nyeri tekan terjadi

karena adanya translokasi bakteri yang menyebabkan nyeri somatis, ini yang dapat

menyebabkan Defans muscularlokal(+). Myeri tekan kontralateral/Rovsing sign (-), nyeri

lepas kontralateral/Blumberg sign (-). Hal tersebut tidak mendukung adanya diagnosis untuk

appendicitis. Selain itu, hal tersebut juga terjadi karena sudah terbentuknya infiltrat pada

pasien.

Pada pemeriksaan juga didapatkan hasil Iliopsoas sign (+) dan Obturator sign (+). Illiopsoas

sign (+) apabila appendiks dekat dengan otot psoas. Jika apendiks terletak di dekat otot

obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien maka obturator sign

(+).

Pada pemeriksaan rectal toucherdidapatkanhasil normotoni, tidak terdapat adanya

massa pada ampula, tidak ada darah dan lendir pada handskun., namun didapatkan nyeri pada

jam 9-11. Pemeriksaan ini dilakukan dengan tujuan untuk menggerakkan peritoneum dan

dilihat apakah terdapat nyeri atau tidak, jika ada dilihat lokasinya, dan pemeriksaan ini

dilakukan bukan untuk meraba appendiksnya.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan darah

lengkap tanggal 19 September 2012, appendicogram pada tanggal 23 September 2012, dan

USG abdomen pada tanggal 24 September 2012. Pada pemeriksaan darah lengkap

didapatkanHb : 10.9 g/dL ,Ht : 33%, Leukosit : 44.900/uL , LED : 10 mm/jam. Anemia ini

dapat terjadi karena nafsu makan pasien yang menurun, sehingga intake berkurang yang

19

menyebabkan kandungan zat besi yang ada pada makanan tidak masuk ke dalam tubuh. Ht

juga ikut menurun karena Hb juga menurun.Pemeriksaan darah lengkap yang mendukung

diagnosis adalah adanya peningkatan leukosit, leukositosis yang terjadi pada pasien terjadi

akibat adanya respon tubuh terhadap infeksi.

Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan appendikogram, USG, dan konsul ke dokter

bedah urologi.Pada appendikogram didapatkan hasil non-filling appendiks yang dapat

mendukung diagnosis appendicitis infiltrat, dimana zat kontras tidak dapat masuk ke dalam

appendiks karena appendiks diselimuti oleh omentum dan usus halus.Pada pemeriksaan USG

didapatkan hasil observasi Hydronefrosis e.c Hydroureter e.c retensi urine akibat Hipertrofi

Prostate dan tidak tampak gambaran Appendicitis Acute.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat

ditegakkan diagnosis appendicitis infiltrat.

Pada pasien, penatalaksanaan awalnya dilakukan secara konservatif, yaitu pasien

diminta untuk bed rest dengan posisi fowler. Hal ini bertujuan supaya jika mass/infiltrat

pecah, maka tidak akan menyebar kemana-mana. Selain itu, diberikan antibiotik dan diet

lunak. Biasanya tatalaksana konservatif ini dilakukan selama 6-8 minggu. Peri appendikular

infiltrat sebaiknya tidak segera di operasi karena penuh risiko, yaitu perdarahan yang banyak

dan appendiks sulit diambil.

Pasien juga di instruksikan :

1. IVFD Asering 20 tetes per menit

Diberikan untuk memenuhi kebutuhan cairan pada pasien. Selain itu, sebagai akses

pemberian obat secara intravena.

2. Infus Metronidazole 3x500 gram

Metronidazole diberikan untuk bakteri anaerob.

3. Ceftriaxone 2x1 gram IV

Pada pasien diberikan antibiotik golongan sefalosporin generasi ke-3 yaitu ceftraxone.

Ceftriaxone diberikan untuk bakteri aerob

4. Tradosik 1x1 ampul IV

Pada pasien diberikan analgetik golongan OAINS, untuk menghilangkan nyeri.

5. Nutriflam 3x1 caps

Pada pasien diberikan analgetik golongan OAINS, untuk menghilangkan nyeri.

6. Dulcolax 2x1 supp

20

Dulcolax diberikan sebagai laksatif (pencahar) untuk menghilangkan keluhan sulit

BAB atau konstipasi pada pasien.

Pasien diperbolehkan pulang karena pada anamnesis tidak didapatkanya keluhan pada

pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital yang stabil, pada pemeriksaan

status lokalis didapatkan massa periapendikular yang sudah mengecil, NT (-) dan NL (-)

Mcburney. Dari hal diatas didapatkan bahwa peradangan pada appendiks sudah berkurang.

Pasien diberikan cefixime dan ranitidin sebagai obat pulang. Cefimine yang merupakan

sefalosporin generasi 3 untuk bakteri aerob dan Ranitidin apabila pasien mual. Pasien juga

diberikan edukasi untuk banyak makan sayur dan mengurangi makan makanan pedas,

terlebih harus menghilangkan kebiasaan menahan BAB. Kemudian pasien dianjurkan untuk

kontrol ke poli bedah urologi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut mengenai penyakit

BPH pasien.

APPENDICITIS

I. Anatomi

21

Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analogdengan Bursa

Fabricus) membentuk produk immunoglobulin.(2) Appendiks adalah suatu struktur kecil,

berbentuk seperti tabung yang berkait menempel pada bagian awal dari sekum. Pangkalnya

terletak pada posteromedial caecum..Panjang antara 7-10 cm, diameter 0,7 cm. Lumennya

sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.(1) Appendiks terletak di kuadran

kanan bawah abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli

(taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum). Dari topografi anatomi, letak pangkal

appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS

kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.(3)

Appendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung

dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.Mesenteriolum berisi a.

Apendikularis (cabang a.ileocolica).Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup

ileocecal.Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh

appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil.(4,7)

Jenis posisi:

Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontoriun sacri

Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan biasanya retroperitoneal.

Antecaecal : appendiks berada di depan caecum.

Paracaecal : appendiks terletak horizontal di belakang caecum.

Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor

Retrocaecal : intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar ke atas ke belakang caecum.(6)

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal dari

cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendikularis,

sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral

pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.(2)

22

Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis , cabang dari a.Ileocecalis, cabang

dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri

ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.(2)

Secara histologis, appendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar. Glandula

mukosanya terpisahkan dari vascular submucosa oleh mucosa maskularis. Bagian luar dari

submukosa adalah dinding otot yang utama. Appendiks terbungkus oleh tunika serosa yang

terdiri atas vaskularisasi pembuluh darah besar dan bergabung menjadi satu di

mesoappendiks. Jika apendik terletak retroperitoneal, maka appendiks tidak terbungkus oleh

tunika serosa.

Histologis:

- Tunika mucosa : memiliki kriptus tapi tidak memiliki villus.

- Tunika submucosa : banyak folikel lymphoid.

- Tunika muscularis : stratum sirculare sebelah dalam dan stratum longitudinale ( gabungan tiga tinea coli) sebelah luar.

- Tunika serosa : bila letaknya intraperitoneal asalnya dari peritoneum viscerale.(6)

II. Fisiologi

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam

lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks

tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.(2)

Dinding appendiks terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian dari sistem imun

dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut

associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks,

ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun

demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah

jaringan limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna

dan di seluruh tubuh.(2)

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir.

Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang

23

mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan

terjadi obliterasi lumen apendiks komplit. (5)

III. Definisi

Apendisitis merupakan peradangan pada appendix vermiformis. Peradangan akut apendiks

memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.(2)

IV. Etiologi

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab

tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa

barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk

ascaris.Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada

apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau

stasis fekal. (5,8) Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit

ditemukan pada 40% dari kasus apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis

gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan rupture.(5)

Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks

karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan

makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis.

Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan

fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya

akan mempermudah terjadinya apendisits akut.(2)

V. Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel

limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau

neoplasma.(9)

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan

berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi

tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan

24

sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya

sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60

cmH20. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang dapat

mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau

terjadi perforasi.(5)

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan

pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis

pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal

yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36

jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. (9,10)

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri

didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.(9)

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan

gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh

itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. (9)

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak

kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.

Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.(9)

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan

melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan

usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya

dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak

terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang

untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. (2)

25

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks

lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang

memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena

telah ada gangguan pembuluh darah.(9)

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan

tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan

juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir

proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi

maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum

cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu

pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest). (4)

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini

dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah.Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.(2)

VI. Gejala Klinis

Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain

1. Nyeri abdominal

Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan

samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau

sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen

kanan bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya

sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium

biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.(2)

2. Mual-muntah biasanya pada fase awal.

3. Nafsu makan menurun.

4. Obstipasi dan diare pada anak-anak.

5. Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh

belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5º-38,5º C

26

Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya

rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Karena

gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis appendisitis diketahui setelah terjadi

perforasi. (2)

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang

terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah

perforasi. (2)

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah.

Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan

muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga

keluhantidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. (2)

VII. Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin

sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C.

1. Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut.

Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik.

Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan

perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.

2. Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal

yaitu:

Nyeri tekan di Mc. Burney

Nyeri lepas

Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan

peritoneum parietal.

27

Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada

nyeri pinggang.

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

nyeri kanan bawah bila ditekan pada sebelah kiri (Rovsing)

nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan,

batuk, mengedan.

Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya

penonjolan di perut kanan bawah.(2)

3. Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada

peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Pemeriksaan colok dubur akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada

appendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. (2)

Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah

nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan.

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan

untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat

hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas,

tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah

apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding

panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang,

pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri. (2)

Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri.

Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal

paha kanan. (11)

28

Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot

psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). (10)

Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan.

Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi

samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam. (10)

Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak dengan otot

obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver. (10)

VIII. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus

appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-reaktif protein

meningkat. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

b. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam

urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding

seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang

hampir sama dengan appendisitis.

2. Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis. Pemeriksaan

ini dilakukan terutama pada anak-anak.

3. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama

pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk

menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan

sebagainya.

Sistem skor Alvarado

Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya berdasarkan gambaran

klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi antara anak, orang tua dan dokter. Anak belum

29

mampu untuk mendiskripsikan keluhan yang dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah pada

umur dewasa. Keadaan ini menghasilkan angka appendiktomi negatif sebesar 20% dan angka

perforasi sebesar 20-30% (Ramachandran, 1996). Salah satu upaya meningkatkan kualitas

dan kuantitas pelayanan medis ialah membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak

dikemukakan cara untuk menurunkan insidensi apendiktomi negatif, salah satunya adalah

dengan instrumen skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa

dilakukan dengan mudah, cepat dan kurang invasif (Seleem; Amri dan Bermansyah, 1997).

Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala , tiga

tanda dan dua temuan laboratorium.

Skor Alvarado untuk diagnosis appendisitis akut:

Gejala dan tanda: Skor

Nyeri berpindah 1

Anoreksia 1

Mual-muntah 1

Nyeri fossa iliaka kanan 2

Nyeri lepas 1

Peningkatan suhu > 37,30C 1

Jumlah leukosit > 10x103/L 2

Jumlah neutrofil > 75% 1

__________________________________________________

Total skor: 10

Keterangan Alavarado score :

Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point

Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:

1 – 4 dipertimbangkan appendicitis akut

5 – 6 possible appendicitis tidak perlu operasi

30

7 – 9 appendicitis akut perlu pembedahan

Penanganan berdasarkan skor Alvarado :

1 – 4 : observasi

5 – 6 : antibiotic

7 – 10 : operasi dini

IX. Diagnosis Banding

1. Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit.Sakit perut lebih

ringan dan tidak berbatas tegas.Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan

leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis.

2. Limfadenitis mesenterica

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut

yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mual-

muntah.

3. Ileitis akut

Berkaitan dengan diare dan sering kali riwayat kronis, tetapi tidak jarang anorexia,

mual, muntah. Jika ditemukan pada laparotomi, appendiktomi insidental diindikasikan

utntuk menghilangkan gejala yang membingungkan.

4. Peradangan pelvis

Tuba fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang kedua organ ini

sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnecitis. Untuk

menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak sexual. Suhu biasanya

lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya

disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa

nyeri.

5. Kehamilan ektopik

31

Ada riwayat terhambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu. Jika terjadi

ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang

mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok hipovolemik. Pada

pemeriksaan colok vagina didapatkan nyeri dan penonjolan di cavum Douglas, dan

pada kuldosentesis akan didapatkan darah.

6. Diverticulitis

Meskipun diverculitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang

dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada

diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala appendisitis.

7. Batu ureter atau batu ginjal

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan

gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi

intravena dapat memastikan penyakit tersebut.(10)

X. Penatalaksanaan

Appendiktomi

§ Cito : akut, abses & perforasi

§ Elektif : kronik

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan

merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan

antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang

dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak

masalah.

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum

dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas

campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat

segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi

rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi

32

menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas

batasnya. (2)

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana

penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang

apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan

sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular,

sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat

mudah didrainase.(2)

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau

dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang

pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum

jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa

periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit

tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu

2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan

pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil

diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam,

massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi

elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat

ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini

ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba

pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. (2)

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan

pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses

apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya

mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana

tanpa perforasi. (3)

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila

dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah

terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera

bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. (3)

33

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil,

dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi

abses, dianjurkan operasi secepatnya. (2)

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup

lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2. Diet lunak bubur saring

3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap

kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu

kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja

dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada

keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak

menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan

tindakan bedah.(4,2)

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja.Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala

akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan

appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya

pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil,

tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.(4)

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah

maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah

diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks

sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan

infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan

dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah

kurang dari 100 cc/hari, drain dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci

tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk

mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT. (4)

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :

34

LED

Jumlah leukosit

Ukuran massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1. Anamnesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen.

2. Pemeriksaan fisik :

o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur

rectal dan aksiler)

o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

o Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil

dibanding semula.

o Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

1. Bila LED telah menurun kurang dari 40

2. Tidak didapatkan leukositosis

3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil

lagi.

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa

o Apakah penderita sudah bed rest total

o Pemakaian antibiotik penderita

o Kemungkinan adanya sebab lain.

35

Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi

tetap dilakukan.

Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah

drainase.(4)

Pembedahannya adalah dengan appendiktomi, yang dapat dicapai melalui insisi Mc Burney

(Raffensperger, 1990; Cloud, 1993). Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut

dengan penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi

(Raffensperger,1990; Mantu, 1994; Ein, 2000).

Lapisan kulit yang dibuka pada Appendektomi :

1. Cutis 6. MOI

2. Sub cutis 7. M. Transversus

3. Fascia Scarfa 8. Fascia transversalis

4. Fascia Camfer 9. Pre Peritoneum

5. Aponeurosis MOE 10. Peritoneum

XI. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas

maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang

terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.(2)

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.

Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :

Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh

Suhu tubuh naik tinggi sekali.

Nadi semakin cepat.

Defance Muskular yang menyeluruh

Bising usus berkurang

Perut distended

36

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

1. Pelvic Abscess

2. Subphrenic absess

3. Intra peritoneal abses lokal.(4)

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen,

dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.(4)

XII. Prognosis

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit

ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila

terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.

2. Anonim, .Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR.

Surabaya.

3. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-

Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic

Publication.

4. Kartika, Dina, 2005. Chirurgica. Tosca Enterprise. Yogyakarta.

5. Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis

Akut. Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.

6. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua.

Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

7. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American Academy

of Family Physicians. Texas A&M University Health Science Center, Temple,

Texas .http://www.aafg.org

8. Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah Mada

University Press. Yogyakarta.

9. Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf

Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara. Jakarta.

10. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services.

National Institute of Health. NIH Publication No. 04–4547.June 2004.

www.digestive.niddk.nih.gov

38

http://www.digestive.niddk.nih.gov/

http://www.aafg.org/

longcase app infiltrat print

Documents