PRESENTASI KASUS

PENGELOLAAN ANESTESI UMUM DENGAN MENGGUNAKAN LMA PADA PASIEN TUBEKTOMI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anastesiologi dan Terapi Intensif RSUD Panembahan Senopati Bantul

Diajukan Kepada :dr. Kurnianto Trubus, M.Kes, Sp.An

Disusun Oleh :Siti Karlina20090310167

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIFRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTULUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014

HALAMAN PENGESAHANPENGELOLAAN ANESTESI UMUM DENGAN MENGGUNAKAN LMA PADA PASIEN TUBEKTOMIDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anastesiologi dan Terapi Intensif RSUD Panembahan Senopati BantulDisusun Oleh:Siti Karlina 20090310207

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Maret 2015

Oleh :Dokter Penguji

dr. Kurnianto Trubus Pranowo Sp. An., M.Kes

BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama UmurJenis kelaminAlamatPekerjaan PendidikanTanggal masukNomor RM : Ny. MG: 47 tahun: Perempuan: Plawonan Rt 06 Argomulyo Sedayu Bantul: Ibu rumah tangga: SMP: 24 Maret 2015: 5903**

B. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Maret 2015 di bangsal Alamanda 21. Keluhan Utama : pasien post partum G4P4A0 cukup anak2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Post Partum pervaginam 1 hari yang lalu, ingin melakukan tidakan kontrasepsi mantap, karena pasien sudah cukup untuk memiliki anak, pasien tidak memiliki keluhan dalam reproduksinya, mensntruasi lancar setiap bulan.3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Asma: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat Operasi: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluararga (-)

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :BaikKesadaran :Compos mentisBB : 60 kgTB : 155 cmVital Sign A: Clear, TMD > 6.5 cm , M IIB: Spontan, RR : 18x/menit, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)C : TD = 120/70 mmHg, N = 82x/menit, S1-S2 regulerD: Afebris, oedem (-), GCS 15

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Thorak Foto: Cor dan Pulmo dalam batas normal2. EKG: normal sinus rythm3. LaboratoriumHemoglobin (Hb) : 10,6 g/dlNormal : 12-16 g/dlLeukosit : 8,000 /ulNormal : 4000-11000/ulHematokrit (Ht): 31,8 %Normal : P 40-48; W 37-43 %Eritrosit: 4,63 jt/ulNormal : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ulTrombosit: 243.000/uINormal : 150000-450.000/ulHitung Jenis Eosinofil : 2 %Normal : 1-4% Basofil : 0 %Normal : 0-1% Batang : 2 %Normal : 2-5 % Segmen : 58 %Normal : 51-67 % Limfosit : 34 %Normal : 20-35 % Monosit : 4 %Normal : 4-8 %PT: 11,5 detikNormal : 12-16APTT: 30,6 detikNormal : 28-38Pemeriksaan ElektrolitNatrium: 137.5 Normal : 137.0-145.0 mmol/lKalium: 4.53Normal : 3.50 5.10 mmol/lClorida 104.0Normal : 98.0 107.0 mmol/lPemeriksaan Kimia KlinikUreum: 21,0 mg/dlNormal : 17-43 mg/dlKreatinin : 0,73 mg/dlNormal : 0,6-1,1 mg/dlGDS: 80 mg/dlNormal : 200

E. DIAGNOSIS KERJA Pre Op. Tubektomi pada pasien G4P4A0 dengan status fisik ASA 1 Rencana General Anestesi dengan LMAF. PENATALAKSANAAN1. Persiapan Operasi Lengkapi Informed Consent Anestesi Puasa 8 jam sebelum operasi Tidak menggunakan gigi palsu Memakai baju khusus kamar bedah2. Premedikasi : Midazolam 2,5 mg; Fentanyl 50 g3. Diagnosis Pra Bedah: tubektomi 4. Diagnosis pasca Bedah: Post tubektomi a/i cukup anak5. Jenis Anestesi : General Anestesi dengan LMA6. Teknik: Nafas spontan, nasal canul dewasa7. Induksi: propofol 100 mg8. Pemeliharaan: O2 dan N2O9. Obat-obat: Ondansentron 4 mg, Ketorolac 30 mg10. Jenis Cairan: Ringer Laktat11. Kebutuhan cairan selama OperasiBB : 60 kgPuasa selama 8 jam Lama operasi : 15 menitMaintenance (MO): Cairan maintenance: 2 cc/kgBB: 100 cc Pengganti Puasa (PP): 8 jam x maintenance: 8 jam x 100 cc/jam: 800 ccStress operasi (SO): Operasi sedang: 6 cc/kg BB/jam: 6 cc x 60/jam : 360 cc/jam Pemberian cairanJam I : PP + MO + SO: (.800) + 100 cc/jam + 360 cc/jam : 860 cc Perdarahan : 100 ccUrin output : 0 Jadi total kebutuhan cairan: Jam I + perdarahan + urin output : 860 cc + 100 cc + 0 cc : 960 cc Jumlah pemberian cairan : RL II= 860 ccJadi sisa kebutuhan : 860-960: -100 cc EBV : 65 ml/kgBB x 60 kg : 3900 cc ABL : 20% x EBV: 780 cc

12. Instruksi Pasca BedahPosisi: SupineInfus: Ringer laktat 20 tpmAntibiotik: Sesuai dr. OperatorAnalgetik: Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV mulai jam 18.00Anti muntah: Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam/IV K/P mulai jam 18.00Lain-lain: - Awasi Vital sign dan KU Jika sadar penuh, Peristaltik (+) coba minum makan perlahan.13. Lama Operasi : 15 menit14. Maintanence anastesiB1 (Breathing) : Suara nafas vesikuler, nafas terkontrol, B2 (Bleeding) : Perdarahan 50 ccB3 (Brain) : Pupil Isokor B4 (Bladder) : terpasang kateter (-)B5 (Bowel) : BU (-) B6 (Bone) : Intak15. Monitoring pasca OperasiSkor Lockharte/Aldrete Pasien Jam I (per 15)Jam IIJam IIIJam IV

Aktivitas2

Respirasi2

Sirkulasi2

Kesadaran1

Warna Kulit2

Skor total9

BAB IITINJUAN PUSTAKA2.1. KontrasepsiKontrasepsi adalah menghidari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat adanya pertemuan antara sel telur dengan sel sperma (Suratun, 2008). Istilah kontrasepsi berasal dari kata kontra dan konsepsi. Kontra berarti melawan atau mencegah, sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang matang dengan sperma yang mengakibatkan kehamilan. Maksud dari kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat adanya pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma.Kontrasepsi ideal harus memenuhi syarat-syarat antara lain dapat dipercaya, tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan, daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan, tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus, tidak memerlukan motivasi terus menerus, mudah pelaksanaannya, murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, dan dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang bersangkutan.Kontrasepsi dapat reversible (kembali) atau permanen (tetap). Kontrasepsi yang reversible adalah metode kontrasepsi yang dapat dihentikan setiap saat tanpa efek lama di dalam mengembalikan kesuburan atau kemampuan untuk mempunyai anak lagi. Kontrasepsi permanen adalah kontrasepsi yang tidak dapat mengembalikan kesuburan dikarenakan melibatkan tindakan operasi.

2.1.1. Jenis-jenis KontraspsiMenurut Hartanto (2004) ada beberapa jenis kontrasepsi yaitu :2.1.1.1. Metode Sederhana(1) KB alamiah Natural Family Planning, Fertility Awareness Mewthode, Periodik Abstinens, Metode Rhythm, Pantang Berkala, Metode Kalender (Ogino-Knaus), Metode Suhu Badan Basa (Termal), Metode Lendir Serviks (Bilings), Metode Simpto-Termal, Coitus Interruptus.(2) Dengan AlatMekanis (Barrier) : Kondom pria. Barrier Intra-Vaginal : Diagfragma, Kap Serviks (Cervical Cap), Spons (Sponge), Kondom wanita. Kimiawi : Spermisid, Vaginal cream, Vaginal foam, Vaginal jelly, Vagibal suppositoria, Vaginal tablet, dan Vaginal soluble film.2.1.1.2. Metode Modern1) Kontrasepsi Hormonal (1)Per-oral Pil oral kombinasi (POK), Mini-Pil, Morning after pill(2)Injeksi/suntikan(DMPA, NET-EN, Microspheres, Microcapsules).(3)Sub-kutis : ImplantAlat Kontrsepsi Bawah Kulit (AKBK) : Implant Non-biodegradable. Norplant, Norplant-2, ST-1425, Implanon : Implant biodegradable2)Intra Uterin Devices (IUD, AKDR)3)Kontrasepsi mantap2.2. Kontrasepsi Mantap (Tubektomi)Kontrasepsi berasal dari kata kontra yang berarti mencegah atau melawan. Sedangkan konsepsi berarti pertemuan antara sel telur yang matang dan sel sperma yang mengakibatkan kehamilan. Dengan demikian, yang dimaksud dengan kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat dari pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma tersebut (Indiarti & Hotimah, 2008). Menurut Mochtar (1998), kontrasepsi atau antikonsepsi (conception control) adalah cara untuk mencegah terjadinya konsepsi, alat, atau obat-obatan.Sedangkan menurut Siswasudarmo.et.al (2007), istilah kontrasepsi mantap merupakan terjemahan dari bahasa Inggris, scure contraception. Nama lain adalah sterilisasi (strelization), atau kontrasepsi operatif (surgical contraception). Pada wanita sterilisasi lazimnya dilakukan dengan memotong dan mengambil sebagian saluran telur (tuba) sehingga dikenal istilah tubektomi. Kontrasepsi mantap adalah suatu metode kontrasepsi yang pada pria disebut vasektomi dan pada wanita disebut tubektomi. Kontrasepsi mantap pada wanita yang disebut tubektomi ialah suatu pembedahan dengan cara mini laparatomi (minilap) yaitu tindakan pada tuba fallopii wanita melalui irisan kecil di dinding perut 2-3 cm yang dapat mengakibatkan wanita tersebut tidak dapat hamil.Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Uchida dkk (1961) di Jepang untuk akseptor kontrasepsi mantap (kontap) atau sterilisasi pada wanita pasca persalinan. Selanjutnya Mark dan Webb (1968) melakukan sayatan kecil yang tersembunyi di balik lipatan kulit bawah pusat pada akseptor pasca persalinan, sehingga parutnya tidak kelihatan. Untuk akseptor masa interval baru dikembangkan sejak tahun 1970-an, diantaranya Vitoon Osathanondh (1972) dari Thailand mengembangkan teknik minilaparotomi yang sederhana dengan memakai alat-alat yang sederhana pula, anestesi lokal tanpa tinggal di rumah sakit. Dan untuk menempatkan rahim sedemikian rupa ke depan dinding perut dipergunakan elevator rahim Ramathibodi sehingga tuba Fallopii dengan mudah ditampilkannya. Kemudian dilakukan pengikatan atau pemotongan. Ternyata teknik yang sederhana ini mudah, aman dan murah sesuai untuk program kontap di negara-negara berkembang. Pembedahan tubektomi minilap merupakan salah satu teknik kontap pada wanita yang resikonya sedikit tetapi manfaatnya banyak. Teknik pembedahan tubektomi (Minilap) dapat dibedakan anatara pasca persalinan, pasca keguguran, dan masa interval berdasarkan atas saat melakukan pembedahan, lokasi minilaparotomi untuk mencapai tuba, dan teknik pembedahan tubektomi.

2.2.1. Pengertian TubektomiTubektomi atau kontap wanita ialah suatu kontrasepsi permanen untuk mencegah keluarnya ovum dengan cara tindakan mengikat atau memotong pada kedua saluran tuba. Dengan demikian maka ovum yang matang tidak akan bertemu dengan sperma karena adanya hambatan pada tuba (Suratun dkk, 2008).2.2.1.1. Kefektifian TubektomiAngka kegagalannya hanya 0,2-0,4 per 100 wanita pertahun, kegagalan ini umumnya karena kesalahan tehnik operasi tetapi mungkin juga karena rekanalisasi (Siswasudarmo.et.al, 2007). Sedangkan menurut Saifuddin (2008), angka kefektifannya 0,5 kehamilan per 100 perempuan selama tahun pertama penggunaan.

2.2.1.2. Yang Dapat Menjalani dan Yang Sebaiknya Tidak Menjalani TubektomiYang Dapat Menjalani Tubektomi1) Usia > 26 tahun2) Paritas > 23) Yakin telah mempunyai besar keluarga yang sesuai dengan kehendaknya4) Pada kehamilannya akan menimbulkan resiko kesehatan yang serius.5) Pascapersalinan6) Pasca keguguran7) Paham dan secara sukarela setuju dengan prosedur ini

Yang Sebaiknya Tidak Menjalani Tubektomi1) Hamil (sudah terdeteksi atau dicurigai)2) Perdarahan vaginal yang belum terjelaskan (hingga harus dievaluasi).3) Infeksi sistemik atau pelvic yang akut (hingga masalah itu disembuhkan atau dikontrol)4) Tidak boleh menjalani proses pembedahan5) Kurang pasti mengenai keinginannya untuk fertilitas di masa depan6) Belum memberikan persetujuan tertulis.(Saifuddin, 2006).

2.2.1.3. Jenis-jenis Tubektomia. Minilaporatomi Adalah sterilisasi tuba yang dilakukan melalui suatu insisi suprapubik kecil dengan panjang biasanya 3-5 cm. Minilaparotomi merupakan metode sterilisasi wanita yang paling sering dilakukan di seluruh dunia karena keamananya, kesederhanaannya, dan kemudahan adaptasinya terhadap lingkungan bedah (Speroff, Darney, hlm.357). Keuntungan minilaparotomi dapat dikerjakan oleh setiap tenaga medis yang memiliki dasar-dasar ilmu bedah dan keterampilan bedah, hanya memerlukan alat-alat yang sederhana dan tidak mahal terutama alat-alat bedah standar, komplikasi umumnya hanya komplikasi minor dan dapat dilakukan segera setelah melahirkan (Hartanto, 2004, hlm.251). Kerugian minilaparotomi yaitu waktu operasi sedikit lebih lama dibandingkan dengan laparoskopi yang rata-rata memerlukan 10-20 menit, sukar pada wanita yang sangat gemuk bila ada perlekatan-perlekatan pelvis atau pernah mengalami operasi pelvis, operasi ini meninggalkan bekas luka parut kecil yang masih dapat terlihat, rasa sakit abdomen yang singkat karena luka insisi terjadi pada 50% wanita, angka kejadian infeksi luka operasi lebih tinggi dibandingkan dengan laparoskopi. Gambar 2.1: Minilaparotomi

b. Laparoskopi adalah suatu pemeriksaan endoskopik dari bagian dalam rongga peritoneum dengan alat laparoskop yang dimasukkan melalui dinding anterior abdomen (Hartanto, 2004, hlm.252).

Cara oklusi tuba falopiiCara oklusi tuba falopii adalah dengan ligasi tuba falopii.Ligasi atau pengikatan tuba falopii untuik mencegah perjalanan dan pertemuan spermatozoa dan ovum . tekhnik ligasi tuba falopii antara lain:1. Ligasi biasaLigasi biasa jarang dikerjakan lagi sekarang karena angka kegagalan tinggi. Pernah dicoba untuk melakukan ligasi dengan dua ikatan tetapi menyebabkan terjadinya hydrosalpinx diantara dua ikatan sehingga cara ini tiadak dipakai lagi. 2. Ligasi +penjepitan tuba falopiiTeknik MadlenerBagian tengah tuba falopii diangkat sehingga membentuk suatu loop. Dasar dari loop dijepit dengan klem kemudian diikat dengan benang yang tidak diserap(silk,silicon). 3. Ligasi + pembelahan/pembagian+penanamanAda dua teknik ligasi ini, yaitu :Teknik irvinga. Tuba falopii diikat pada 2 tempat dengan benang yang dapt diserap kemudian dibagi diantara kedua ikatan.b. Ujung atau puntung proximal ditanamkan dalam myometrium uterusc. Ujung atau puntung distal ditanamkan kedalam mesosalpinxTeknik wooda. Pars ampularis tuba falopii dibelah /dibagi(division)b. Kedua ujung atau puntung yang dibelah atau dibagi diikat dengan benang yang dapat diserap c. Ujung /puntung medial ditanamkan kedalam kantong yang dibuat dalam mesosalpinx.Teknik CookeSuatu segmen tuba fallopii dijepit dan dirusak, kemudian ujung proximal ditanamkan dalam ligamentum rotundum. 4. Ligasi + Reseksi tuba fallopiiAda empat teknik dalam ligasi ini, yaitu :a. SalpingektomiSebagai suatu cara kontap wanita yang biasa / rutin , tidak / jarang dikerjakan karena prosedurnya luas, reversibilitas tidak ada dan morbiditas lebih tinggi ( perdarahan )b. Teknik Pomeroy1) Merupakan teknik kontap wanita yang paling sering dikerjakan. Bagian tengah tuba fallopii dijepit dengan klem lalu diangkat sehingga membentuk suatu loop. Dasar dari loop diikat dengan benang yang dapat diserap ( plain catgut ). Bagian loop diatas ikatan dipotong.2) Dengan diserapnya benang ikatan maka ujung-ujung tuba fallopii akan saling terpisah.3) Teknik Pomeroy memusnahkan tuba fallopii sepanjang kurang lebih 3-4 cm.

Gambar 2.2: Teknik Pomeroy

c. Teknik Pritchards = Teknik Parkland1) Suatu segmen kecil dari tuba fallopii dipisahkan dari mesosalpinx. 2) Masing-masing ujung dari segmen tersebut diikat dengan benang chromic kemudian dipotong diantara kedua ikatan dan segmen tuba fallopii dibuang.d. Fimbriektomi KroenerBagian 1/3 distal tuba fallopii diikat dengan dua ikatan benang silk dan ujung fimbrae dieksisi. Pada teknik ini tidak didapatkan gangguan suplai darah ovarium.5. Ligasi + Reseksi + Penanaman tuba fallopiiAda dua teknik dalam ligasi ini,yaitu :a. Reseksi CornuMerupakan prosedur yang ekstensif yang memerlukan laparotomi. Utero tubal junction diikat dengan benang yang dapat diserap. Insisi tuba fallopii proximal dari ikatan, membebaskannya dari mesosalpinx kemudian membuang 1 cm dari tuba fallopii. Myometrium uterus disekitarnya dieksisi terbentuk baji( untuk mencegah endometriosis dan kehamilan ektopik ) dan bagian proximal dari segmen distal tuba fallopii ditanam kedalam ligamentum latum.b. Teknik Uchida1) Larutan garam fisiologis- adrenalin ( 1 : 1000 ) disutikan dibawah serosa pars ampularis, sehingga terjadi spasme vaskuler local dan pembengkakan dari mesosalpinx, dan terjadi pemisahan dari permukaan serosa dengan bagian muskularis tuba fallopii.2) Serosa diinsisi dan dibebaskan kebelakang.3) Segmen sepanjang 5 cm dari bagian proximal tuba fallopi diputuskan / dipotong, ujung yang pendek diikat dengan benang yang tidak diserap dan segmen tuba fallopii dibuang. Maka ujung tuba fallopii yang telah diikat secara otomatis membenamkan dirinya dibawah serosa .4) Pinggir dari insisi serosa dikumpulkan sekitar ujung distal tubafallopii dan diikat secara ikatan rangkaian kantong sehingga tuba fallopii ditinggalkan menonjol ke dalam cavum abdomen.

Elektro-koagulasi / termo koagulasi (fulgurasi) Elektro-koagulasi adalah tindakan membakar suatu segmen dari tuba falopi dengan arus listrik frekuensi tinggi atau dengan panas, sehingga terjadi oklusi dari tuba falopii. Dikenal 2 macam elektro-koagulasi :a. Elektro-koagulasi Uni polar Dikembangkan pada tahun 1960 an Arus listrik mengalir dari forsep laparoskop melalui tubuh wanita ke suatu lempeng logam yang diletakan di bawah bokong atau paha wanita. Bahaya koagulasi Unipolar dapat terjadi luka bakar pada jaringan atau organ lain, terutama luka bakar usus Elektro-koagulasi Uni polar merusak 20-50 % dari tuba falopib. Elektro-koagulasi Bipolar Dikembangkan pada tahun 1970an, untuk mengurangi terjadinya luka bakar usus. Arus listrik mengalir di antara kedua jepitan dari forsep laparoskop sehingga hanya sebagian kecil saja dari tuba falopi yang terlibat.

Thermo-koagulasiMerusak Tuba falopi dengan panas sehingga shock dan luka bakar elektrik tidak terjadi pada jaringan/organ lain.Thermo-koagulasi belum banyak dipakai dan efektivitasnya masih belum diketahui dengan jelas. Dengan memakai aliran listrik voltase rendah (6 volt ) atau temperature rendah(umumnya 10.000 wanita di seluruh dunia dengan angka kegagalan 0,6 per 100. Pada model mutakhir filishe clips yaitu Mark-6, angka kegagalan lebih rendah lagi yaitu hanya 1 kehamilan pada 1.200 wanita. Sejak januari 1983 telah dilakuakan 43.000 kontap wanita. Dengan Mark-6 clips dan dilaporkan terjadi hanya 20 kehamilan.

Gambar 2.3: Filshie Clips4. Bleier Clipsa. Dikembangkan awal 1970-an oleh W.Bleier di jerman mempunyai panjang 10 mm dan lebar 4 mm terbuat dari plasticb. Sekarang bleier clips tidak dibuat dan tiadak dipakai lagi oleh karena angka kegagalannya yang tinggi sekali dan sering timbul persoalan-persoalan dengan aplikatornya.

Keuntungan laparoskopi yaitu komplikasi rendah dan pelaksanaannya cepat (rata-rata 5-15 menit), insisi kecil sehingga luka parut sedikit sekali, dapat dipakai juga untuk diagnostik maupun terapi, kurang menyebabkan rasa sakit bila dibandingkan dengan mini laparotomi, sangat berguna bila jumlah calon akseptor banyak. Kerugian laparoskopi resiko komplikasi dapat serius (bila terjadi), lebih sukar dipelajari, memerlukan keahlian dan keterampilan dalam bedah abdomen, harga peralatanya mahal dan memerlukan perawatan yang teliti, tidak dianjurkan untuk digunakan segera post-partum (Hartanto, 2004).

2.2.1.4. Waktu Pelaksanaan TubektomiMenurut Suratun dkk (2008), waktu palaksanaan tubektomi sebaiknya dilakukan pada saat :a) Pasca persalinan, sebaiknya dalam jangka waktu 48 jam pasca persalinan.b) Pasca keguguran, dapat dilakukan pada hari yang sama dengan evakuasi rahim atau keesokan harinyac) Dalam masa interval (keadaan tidak hamil), sebaiknya dilakukan dalam 2 minggu pertama dari siklus haid ataupun setelahnya, seandainya calon akseptor menggunakan salah satu cara kontrasepsi dalam siklus tersebut.

2.2.1.5. Indikasi dan Kontra indikasi Tubektomi a. Indikasi Dengan sifatnya yang permanen, sterilisasi hanya cocok untuk pasangan yang tidak menginginkan anak lagi. Secara lebih luas, indikasi sterilisasi dapat dibagi lima macam yaitu :1) Indikasi Medis Yang termasuk indikasi medis adalah penyakit yang berat kronik seperti jantung, ginjal, paru-paru, dan penyakit kronik lainnya. Tetapi tidak semua penyakit tersebut merupakan indikasi, hanya yang membahayakan keselamatan Ibu kalau ia mengandung merupakan indikasi untuk sterilisasi. 2) Indikasi Obstetris Indikasi obstetris adalah keadaan di mana resiko kehamilan berikutnya meningkat meskipun secara medis tidak menunjukkan kelainan apa-apa, termasuk kedalam indikasi obstetric adalah multiparitas (banyak anak), apalagi dengan usia yang relatif lanjut (misal grandemultigravida, yakni paritas lima atau lebih dengan umur 35 tahun atau lebih), sesio sesarea dua kali atau lebih dan lain-lain. 3) Indikasi Genetik Indikasi genetik adalah penyakit herediter yang membahayakan kesehatan dan keselamatan anak, seperti hemophilia.

4) Indikasi Kontrasepsi Indikasi kontrasepsi adalah indikasi yang murni ingin menghentikan (mengakhiri) kesuburan, artinya pasangan tersebut tidak menginginkan anak lagi meskipun tidak terdapat keadaan lain yng membahayakan keselamatan Ibu seandainya ia hamil.5) Indikasi Ekonomis Indikasi ekonomis artinya pasangan suami istri menginginkan sterilisasi karena merasa beban ekonomi keluarga menjadi terlalu berat dengan bertambahnya anak dalam keluarga tersebut (siswosudarmo, 2007, hlm.52-53).

b. Konta indikasi Kontra indikasi kontrasepsi mantap pada wanita adalah masalah hubungan, ketidaksetujuan terhadap operasi dari salah satu pasangan, dan keadaan sakit atau disabilitas yang dapat meningkatkan resiko pada operasi (Everett, 2008, hlm.253).

2.2.1.6. Keuntungan dan Kerugian TubektomiKeuntungan yang utama bahwa kontap merupakan suatu metode cara KB yang paling efektif disbanding seluruh cara yang tersedia. Keefektifannya tercapai begitu operasi selesai dikerjakan. Tubektomi merupakan cara KB jangka panjang yang tidak memerlukan tindakan ulang artinya cukup sekali dikerjakan. Dengan kata lain cara ini selain tidak user dependent. Karena cara ini permanent, dapat dikatakan continuation rate-nya praktis 100%. Meskipun kontap harus ditempuh melalui operasi tubektomi merupakan cara yang paling aman, bebas dari efek samping asal semua prosedur dan persyaratan operasi terpenuhi. Sebagaimana cara KB lainya kontap bersifat praktis artinya tidak membutuhkan kunjungan ulang yang terjadwal dan tidak mengganggu hubungan sexsual. Bebas dari efek samping hormonal sebagaimana pil, KB suntik maupun susuk.Kerugian kontap adalah sifatnya permanent, sehingga calon ibu klien harus menyadari betul bahwa sekali dilakukan sterilisasi hamper tidak mungkin hamil kembali. Cara ini hanya cocok untuk mereka yang tidak ingin mempunyai anak lagi, bukan sebagai cara penjarangan. Kontap merupakan tindakan operasi, sehingga syarat operasi harus terpenuhi terutama yang menyangkut pencegahan infeksi (Siswasudarmo.et.al, 2007).2.2.1.7. Tempat pelayanan kontrasepsi mantapPelayanan kontraspsi mantap dapat dilakukan :1) Puskesmas2) Tempat pelayanan kesehatan dengan fasilitas dokter bedah, pemerintah maupun swasta.3) Tindakan kontrasepsi mantap ini murah dan ringan sehingga dapat dilakukan dilapangan (Puskesmas).

2.3. Persiapan Pre-operatif Tubektomia. Konseling perihal kontrasepsi dan jelaskan kepada klien bahwa ia mempunyai hak untuk berubah pikiran setiap waktu sebelum prosedur dilakukan. b. Menanyakan riwayat medis yang mempengaruhi keputusan pelaksanaan operasi atau anestesi antara lain meliputi penyakit-penyakit pelvis, pernah mengalami operasi abdominal atau pelvis, riwayat diabetes mellitus, riwayat penyakit paru-paru seperti asthma, bronchitis, pernah mengalami problem dengan anestesi, penyakit-penyakit perdarahan, alergi dan pengobatan yang dijalani saat ini. c. Pemeriksaan fisik: meliputi kondisi-kondisi yang mungkin mempengaruhi keputusan pelaksanaan operasi atau anestesi. d. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemerisaan darah lengkap, pemeriksaan urin dan pap smear. e. Informed consent harus diperoleh. Standard consent form harus ditandatangani oleh suami atau istri yang dari calon akseptor kontrasepsi mantap sebelum dilakukan. Umumnya penandatanganan dokumen Informed consent dilakukan setelah calon akseptor dan pasangannya mendapatkan konseling (Pinem, 2009, hlm.294).

2.4. Komplikasi Yang Mungkin Terjadi dan Penanganannyaa) Infeksi luka, apabila terlihat infeksi luka obati dengan antibiotik. b) Demam pasca operasi (> 38 c), obati infeksi berdasarkan apa yang ditemukan. c) Luka pada kandung kemih, intestinal (jarang terjadi). Apabila kandung kemih atau usus luka dan diketahui sewaktu operasi, lakukan reparasi primer, apabila ditemukan pascaoperasi,dirujuk kerumah sakit yang tepat bila perlu. d) Hematoma subkutan, gunakan packs yang hangat dan lembab ditempat tersebut. Amati hal ini biasannya akan berhenti dengan berjalannya waktu tetapi dapat membutuhkan drainase bila ekstensif. e) Emboli gas yang diakibatkan laparoskopi (sangat jarang terjadi). f) Rasa sakit pada lokasi pembedahan, pastikan adanya infeksi, atau abses dan obati berdasarkan apa yang ditemukan. g) Perdarahan superficial (tepi-tepi kulit atau subkutan), mengontrol perdarahan dan obati berdasarkan apa yang ditemukan (Saifuddin, 2006, hlm.MK-84).

2.5. Perawatan dan Informasi postoperatifeJagalah luka operasi tetap kering hingga pembalut dilepaskan. Mulai lagi aktivitas normal secara bertahap (sebaiknya dapat kembali ke aktivitas normal dalam waktu 7 hari setelah pembedahan), hindarilah hubungan intim hingga merasa cukup nyaman, hindari mengangkat benda-benda berat dan apabila merasa sakit minumlah 1 atau 2 analgesik (penghilang rasa sakit) setiap 4 hingga 6 jam

A. Tata Laksana Anestesi dan Terapi Intensif pada Tindakan Ekstirpasi1. BatasanTindakan anestesi yang dilakukan pada operasi ekstirpasi2. Masalah anestesi dan terapi intensif Perdarahan luka operasi3. Penatalaksanaan Anestesi dan terapi intensif Penilaian status pasien Evaluasi status generalis dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang lain sesuai dengan indikasi4. Persiapan Pra Operatif Persiapan rutin Persiapan donor5. PremedikasiDiberikan secara intravena 1-2 menit pra induksi dengan obat-obat sebagai berikut: Midazolam: 0,05 0,10 mg/kgBB Fentanyl: 1-2 g/kgBB6. Pilihan AnestesiAnestesi umum dengan LMA7. Terapi Cairan dan TranfusiDiberikan cairan pengganti perdarahan apabila perdarahan yang terjadi < 20 % dari perkiraan volume darah dan apabila > 20%, berikan tranfusi darah.8. Pemulihan AnestesiPemberian obat anestesi dihentikan, pemberian O2 dipertahankan.9. Pasca bedah/anestesi Dirawat diruang pulih, sesuai dengan tata laksana pasca anestesi Perhatian khusus pada periode ini adalah ancaman depresi nafas akibat nyeri dan kompresi luka operasi Pasien dikirim kembali ke ruangan setelah memenuhi kriteria pengeluaran

B. General Anestesi Dengan Laryngeal Mask AirwayKeberhasilan intubasi, ventilasi, cricothyrotomy dan anastesi regional pada laring membutuhkan pengetahuan yang detail tentang anatomi saluran pernapasan. Terdapat dua jalan masuk pernapasan pada manusia : hidung, yang menuju nasifaring (pars nasalis) dan mulut yang menuju orofaring (pars oralis). Saluran ini dipisahkan pada bagian anterior oleh palatum, dan bergabung kembali pada bagian posterior pada faring.Faring merupakan struktur fibromuskular berbentuk U (U-shaped) yang memanjang dari dasar tengkorak menuju kartilago krikoid di dpa pintu masuk esofagus. Masing-masing membuka dari rongga hidung, mulut, laring dan nasofaring, orofaring, serta laringofaring (pars laryngea). Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh bidang imaginer pada bagian posterior. Pada dasar lidah, epiglotis berfungsi memisahkan orofaring dari laringofaring (atau hipofaring). Epiglotis mencegah aspirasi dengan menutup glotis pada pintu masuk laring saat menelan. Laring merupakan tulang kartilago yang disatukan oleh ligamentum dan otot-otot. Laring terdiri dari 9 kartilago : thyroid, cricoid, epiglotic, arytenoid, comiculatem dan cuneifom.

Laryngeal Mask Airway (LMA) merupakan alat jalan napas supraglotic yang dikembangkan oleh British Anesthesiologist Dr. Archi Brain semenjak 1988. Di rancang untuk digunakan pada kamar operasi sebagai metode elektif ventilasi dan merupakan alternarif yang bagus dari bag-valve-mask ventilasi.LMA berbentuk seperti endotracheal tube pada bagian proksimalnya dan terhubung ke elliptical mask pada bagian distalnya. Dirancang untuk menduduki hipofaring pasien dan menutupi struktur supraglotic, Sehingga memungkinkan isolasi trakea.Tipe-tipe LMA :1. LMA Classic : reusable2. LMA Unique : disposale version3. LMA Fastrach, intubaling LMA (ILMA)4. LMA Flexible5. LMA ProSeal : bisa digunakan untuk menghisap isi perutIndikasi 1. Jalan napas susaha. Setelah tidak berhasil di intubasi, LMA bisa sebagai gantinyab. Pada kasus pasien tidak bisa di intubasi tapi bisa di ventilasic. Pada kasus pasien tidak bisa di intubasi atau pun di ventlasi. Untuk persiapan cricothyroideotomy2. Cardiac Arresta. Tahun 2005, America Heart Association guidlines mengindikasikan LMA sebagai alternatif tindakan yang bisa diterima untuk manajemen jalan napas pada pasien henti jantung (Class IIa)3. Pada pasien anak-anakKontra Indikasi1. Absolut :a. Tidak bisa membuka mulutb. Obstruksi total jalan napas bagian atas2. Relatif :a. Meningkatnya resiko aspirasi i. Prolonged bag-valve-mask ventilationii. Obesitasiii. Kehamilan semester dua dan tigaiv. Perdarahan gastrointestinal bagian atasb. Abnormalitas anatomi dari supraglotic

1. Obat PremedikasiTujuan premedikasi bukan hanya untuk mempermudah induksi dan mengurangi jumlah obat obatan yang digunakan, tetapi terutama untuk menenangkan pasien sebagai persiapan anestesi. Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi dilakukan. Tindakan ini biasanya dilakukan sebelum pasien dibawa ke ruang operasi. 4Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat kecemasan, riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya, riwayat hospitalisasi sebelumnya, riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan6Tindakan premedikasi ini mempunyai tujuan antara lain untuk memberikan rasa nyaman bagi pasien, membuat amnesia, memberikan analgesia, mencegah muntah, memperlancar induksi, mengurangi jumlah obat obat anestesi, menekan reflek reflek yang tidak diinginkan, mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.6Obat obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah :Golongan hipnotik sedatif : Barbiturat, Benzodiazepin, Transquilizer.Analgetik narkotik : Morfin, Petidin, Fentanil.Neuroleptik : Droperidol, Dehidrobenzoperidol.Anti kolinergik : Atropin, Skopolamin.Sulfas AtropinSulfas atropin termasuk golongan anti kolinergik. Berguna mengurangi sekresi lendir dan mengurangi efek bronkhial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis akibat obat anestesi atau tindakan operasi. Pada dosis klinik (0,40,6 mg ) akan menimbulkan bradikardi yang disebabkan perangsangan nervus Vagus. Pada dosis yang lebih besar (> 2 mg) akan menghambat nervus Vagus sehingga terjadi takikardi. Efek lainnya yaitu melemaskan nervus otot polos, mendepresi vagal reflek, menurunkan spasme gastrointestinal dan mengurangi rasa mual serta muntah. 6Obat ini juga dapat menimbulkan rasa kering di mulut serta penglihatan kabur, maka lebih baik tidak diberikan pra anestesi lokal atau regional. Dalam dosis toksik dapat menyebabkan gelisah, delirium, halusinasi, dan kebingungan pada pasien. Tetapi hal ini dapat diatasi dengan pemberian Prostigmin 1 2 mg intra vena. 6Sedian : dalam bentuk Sulfat Atropin dalam ampul 0,25 mg dan 0,50 mg.Dosis: 0,01 mg/kgBB dan 0,1 0,4 mg untuk anak anak.Pemberian : SC, IM, IV. 4PethidinMerupakan derivat fenil piperidin yang efek utamanya depresi nafas dan efek sentral lain. Efek analgetik timbul lebih cepat setelah pemberian sub cutan atau intra muskular, tapi masa kerja lebih pendek. Dosis toksik menimbulkan perangsangan SSP misal tremor, kedutan otot dan konvulsi. Pada saluran nafas, akan menurunkan tidal volume sedang frekuensi nafas kurang dipengaruhi sehingga efek depresi nafas tidak disadari. Secara sistemik menimbulkan anestesi kornea dengan akibat hilangnya refleks kornea. Obat ini juga meningkatkan kepekaan alat keseimbangan sehingga menimbulkan mual, muntah dan pusing pada penderita yang berobat jalan. Pada penderita rawat baring, obat ini tidak mempengaruhi sistem kardiovaskuler, tapi penderita berobat jalan dapat timbul sinkop orthostotik karena hipotensi akibat vasodilatasi perifer karena pelepasan histamin. 4Absorbsi petidin berlangsung baik pada semua cara pemberian. Pada pemberian IV kadarnya dalam darah akan turun cepat 1-2 jam pertama. Petidin dimetabolisme di hati dan dikeluarkan lewat ginjal sekitar 1/3 dosis yang diberikan. Preparat oral dalam tablet 50 mg, parenteral dalam bentuk ampul 50 mg per cc. Dosis dewasa 50-100 mg disuntikkan SK atau IM. Jika secara IV efek analgesiknya tercapai dalam waktu 15 menit. 4Midazolam Midazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. Midazolam bersifat larut dalam air serta merupakan benzodiazepin pilihan untuk pemberian parenteral. Penting untuk diketahui bahwa obat ini dapat bersifat menjadi larut lemak pada pH fisiologuis sehingga dapat dengan cepat menembus sawar darah otak dan menimbulkan efek sentral. Merupakan benzodiapin kerja cepat yang bekerja menekan SSP. Midazolam berikatan dengan reseptor benzodiazepin yang terdapat di berbagai area di otak seperti di medulla spinalis, batang otak, serebelum system limbic serta korteks serebri. Midazolam memiliki onset yang lebih cepat , eliminasi waktu paruh yang lebih pendek (2-4 jam), serta kurva dosis responsif yang lebih curam daripada benzodiazepin lain yang tersedia. Oleh karena itu, midazolam seringnya diberikan secara intravena sebelum pasien masuk ke dalam kamar operasi. Efek induksi terjadi sekitar 1,5 menit setelah pemberian intra vena bila sebelumnya diberikan premedikasi obat narkotika dan 2-2,5 menit tanpa premedikasi narkotika sebelumnya. 5Midazolam diindikasikan pada premedikasi sebelum induksi anestesi, basal sedasion sebelum tindakan diagnostik atau pembedahan yang dilakukan di bawah anestesi lokal serta induksi dan pemeliharaan selama anestesi. Obat ini dikontraindikasikan pada keadaan sensitif terhadap golongan benzodiazepine, pasien dengan insufisiensi pernafasan, dan acute narrow-angle glaucoma. 3Pemberian intramuskular pada penderita yang mengalami nyeri sebelum tindakan bedah, pemberian tunggal atau kombinasi dengan antikolinergik atau analgesik. Dewasa : 0,07- 0,1 mg/kg BB secara IM sesuai dengan keadaan umum pasien, lazimnya diberikan 5 mg. Dosis usia lanjut dan pasien lemah 0,025 0,05 mg/kg BB (IM). Untuk basal sedation pada dewasa tidak melebihi 2,5 mg IV 5-10 menit sebelum permulaan operasi, pada orang tua dosis harus diturunkan 1- 1,5 mg dengan total dosis tidak melebihi 3,5 mg IV. 4Fentanil Fentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB, termasuk sufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang ini telah ditemukan remifentanil, suatu opioid yang poten dan sangat cepat onsetnya, telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan residual. Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnya kebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut. Maka dari itu, dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif.3Sebagai analgesik, potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya efek depresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin. Efek euphoria dan analgetik fentanil diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh droperidol, yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai anestesi IV. Dosis tinggi fentanil menimbulkan kekakuan yang jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada tranmisi dopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh nalokson. Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat digunakan sebagai anelgesi pasca operasi. Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk kombinasi tetap dengan droperidol.5 Fentanyl dan droperidol (suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol) diberikan bersama-sama untuk menimbulkan analgesia dan amnesia dan dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu efek yang disedut sebagai neurolepanestesia.4

OndansetronMerupakan suatu antagonis 5-HT3 yang sangat efektif yang dapat menekan mual dan muntah karena sitostatika misalnya cisplatin dan radiasi. Ondansetron mempercepat pengosongan lambung, bila kecepatan pengosongan basal rendah. Tetapi waktu transit saluran cerna memanjang sehingga dapat terjadi konstipasi. Ondansetron dieliminasi dengan cepat dari tubuh. Metabolisme obat ini terutama secara hidroksilasi dan konjugasi dengan glukonida atau sulfat dalam hati.5 Dosis ondansentron yang biasanya diberikan untuk premedikasi antara 4-8 mg/kgBB. Dalam suatu penelitian kombinasi antara Granisetron dosis kecil yang diberikan sesaat sebelum ekstubasi trakhea ditambah Dexamethasone yang diberikan saat induksi anestesi merupakan suatu alternatif dalam mencegah muntah selama 0-2 jam setelah ekstubasi trakhea daripada ondansetron dan dexamethasone.62. Obat InduksiInduksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan (III) yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. 4Macam-macam stadium anestesi 3: Stadium I (analgesia) mulai pemberian zat anestesi sampai dengan hilangnya kesadaranmengikuti perintah, rasa sakit hilang. Stadium II ( Delirium ) mulai hilangnya kesadaran sampai dengan permulaan stadium bedah.gerakan tidak menurut kehendak, nafas tidak teratur, midriasis, takikardi. Stadium III (Pembedahan):Tingkat 1: nafas teratur spontan, miosis, bola mata tidak menurut kehendak, nafas dada dan perut seimbang.Tingkat 2: nafas teratur spontan kurang dalam, bola mata tidak bergerak, pupil mulai melebar, mulai relaksasi otot.Tingkat 3: nafas perut lebih dari nafas dada, relaksasi otot sempurna.Tingkat 4:nafas perut sempurna, tekanan darah menurun, midriasis maksimal, reflek cahaya ( - ) Stadium IV. (Paralisis) : nafas perut melemah, tekanan darah tidak terukur, denyut nadi berhenti dan meninggal.Pada kasus ini digunakan Ketamin.PropofolPropofol merupakan derivat isoprofilfenol yang digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi umum. Propofol secara kimia tidak ada hubungannya dengan anestesi IV lain. Pemberian IV ( 2 mg/kg BB ) menginduksi anestesi secara cepat seperti Tiopental. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus Propofol yang berkesinambungan dengan Opiat, N2 dan atau anestesi inhalasi lain.4Keuntungan Propofol, bekerja lebih cepat dari Tiopental, mempunyai induksi yang cepat, masa pulih sadar yang cepat, sehingga berguna pada pasien rawat jalan yang memerlukan prosedur cepat dan singkat. 3Propofol dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berarti selama induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri perifer dan venodilatasi.10 Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak menimbulkan aritmia, atau iskemik otot jantung, tidak merusak fungsi hati dan ginjal. 4Sediaan :ampul atau vial 20 ml ( 200 mg ) 10 mg/ml Propofol.Dosis : 1,5 2 mg/kgBB iv (anak)2 2,5 mg/kgBB iv (dewasa) Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat. Obat ini didistribusikan cepat dan dieliminasi secara cepat. Hipotensi terjadi sebagai akibat depresi langsung pada otot jantung dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyai efek analgesik. Dibandingkan dengan tiopental waktu pulih sadar lebih cepat dan jarang terdapat mual dan muntah. Pada dosis yang rendah propofol memiliki efek antiemetik. 3Efek samping propofol pada sistem pernafasan adanya depresi pernafasan, apnea, bronkospasme, dan laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardi, bradikardi, hipertensi. Pada susunan syaraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, dll. Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga saat pemberian dapat dicampurkan lidokain (20-50 mg).3KetamineMerupakan larutan yang tidak berwarna, stabil pada suhu kamar dan relatif aman. Ketamin mempunyai sifat analgesik, anestetik dan kataleptik dengan kerja singkat. Sifat analgesiknya sangat kuat untuk sistem somatik tetapi lemah untuk sistem viseral. Ketamin dapat meningkatkan tekanan darah, frekuensi nadi dan curah jantung sampai 20%. 6Mekanisme aksi ketamine adalah memblokade membran terhadap efek eksitasi neurotranmiter asam glutamat pada reseptor subtipe NMDA. Ketamine merupakan obat yang sangat lipofilik dan dengan cepat didistribusikan ke dalam organ yang perfusinya baik seperti otak, hati dan ginjal. Kemudian, ketamine diredistribusi ke dalam jaringan-jaringan yang berperfusi kurang baik bersamaan dengan metabolisme hepatik dan diikuti dengan ekskresi urin dan bilier. Ketamine merupakan satu-satunya anestesi intravena yang memiliki efek analgesik dan mampu menghasilkan stimulasi cardiovaskular yang berkaitan dengan dosis. Nadi, tekanan darah arteri dan cardiac output dapat meningkat secara signifikan di atas nilai normal. Variabel-variabel ini mencapai puncaknya 2-4 menit setelah injeksi bolus intravena, kemudian menurun ke nilai normal selama 10-20 menit kemudian. Ketamine menghasilkan efek terhadap kardiovaskuler ini dengan menstimulasi sistem saraf simpatis pusat, kurang lebih, dengan menghambat reuptake norepinefrin pada terminal saraf simpatis. Peningkatan kadar epinefrin dan noerpinefrin plasma terjadi selama 2 menit setelah bolus ketamine intravena dan kembali ke kadar normal dalam kurang dari 15 menit. Ketamine secara nyata meningkatkan aliran darah otak, konsumsi oksigen dan tekanan intrakranial. Sebagaimana anestesi yang menguap, ketamine merupakan sebuah obat yang secara potensial berbahaya ketika tekanan intrakranial meningkat. Meskipun ketamine menurunkan laju pernapasan, tonus otot pernapasan bagian atas tetap dipertahankan dengan baik dan refleks-refleks jalan napas biasanya tetap dipelihara.3, 4,5Penggunaan ketamine telah dihubungkan dengan disorientasi, ilusi sensori dan persepsi serta mimpi yang nyata postoperasi (sehinggan disebut dengan fenomena emergence). Diazepam (0,2-0,3 mg/kgBB) atau midazolam (0,025-0,05 mg) secara intravena, yang diberikan sebelum pemberian ketamine dapat mengurangi insidensi efek-efek negatif ini. Meskipun demikian, penggunaan ketamin dosis rendah dalam kombinasi dengan anestesi inhalasi dan intravena yang lainnya telah menjadi alternatif pilihan daripada analgesik opioid dalam meminimalkan depresi pernapasan. Selain itu, ketamine sangat bermanfaat bagi pasien geriatri dan pasien dengan resiko tinggi terjadi syok kardiogenik atau syok sepsis dikarenakan efek kardiostimulasinya. Ketamin dosis rendah juga digunakan bagi pasien-pasien rawat jalan yang dikombinasikan dengan propofol serta bagi anak-anak yang menjalani prosedur yang menyakitkan (seperti penggatian dressing pada luka bakar).3Untuk induksi ketamin diberikan secara IV dengan dosis 2 mg/kgBB (1-4,5 mg/kgBB) dalam waktu 60 detik; stadium operasi dicapai dalam 5-10 menit. Untuk mempertahankan anestesi dapat diberikan dosis ulangan setengah dari semula. Ketamin IM untuk induksi diberikan 10 mg/kgBB (6,5-13 mg/kgBB), stadium operasi terjadi dalam 12-25 menit.41. AnalgetikKetorolacKetorolac dapat diberikan secara oral, intramuskuler, atau intravena. Setelah suntikan intramuscular atau intravena efek analgesinya dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam dengan lama kerja sekitar 4-6 jam dan penggunaannya dibatasi untuk 5 hari. 5Cara kerja ketorolac ialah menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa mengganggu reseptor opioid di system saraf pusar. Seperti NSAID lain tidak dianjurkan digunakan untuk wanita hamil, menghilangkan nyeri persalinan, wanita sedang menyusui, usia lanjut, anak usia < 4 tahun, gangguan perdarahan dan bedah tonsilektomi. 6 Sifat analgetik ketorolac setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolac = 12 mg morfin = 100 mg pethidin, sedangkan sifat antipiretik dan antiinflamasinya rendah. Ketorolac dapat digunakan secara bersamaan dengan opioid. 4Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi maksimal 90 mg dan untuk berat < 50 kg, manula atau gangguan faal ginjal dibatasi maksimal 60 mg.Sediaan : dalam ampul 5mg / 5ml Pemberian: IM atau IV2. Terapi CairanDalam suatu tindakan operasi terapi cairan harus diperhatikan dengan serius, terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : Mencukupi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Replacement dan dapat untuk tindakan emergency pemberian obat. 6Pemberian cairan operasi dibagi : 5 Pra operasiPada pasien pra operasi dapat terjadi defisit cairan yang diakibatkan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kgBB / jam. Bila terjadi dehidrasi ringan maka diperlukan cairan sebanyak 2% BB, dehidrasi sedang perlu cairan sebanyak 5% BB, dan dehidrasi berat sebesar 7% BB. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10 15 %. Durante operasiSelama tindakan operasi ini dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi ringan 4ml/kgBB/jam, sedang 6ml/kgBB/ jam, berat 8 ml/kgBB/jam. Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1 2 kali darah yang hilang. Sedangkan apabila terjadi perdarahan lebih dari 20% akan dipertimbangkan untuk dilakukannya transfusi. Post operasiPemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari hari pasien3. PemulihanPasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan diruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasa operasi atau anestesi.Ruang pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.3Di ruang pulih sadar dimonitor jalan nafasnya apakah bebas atau tidak, ventilasinya cukup atau tidak, dan sirkulasinya sudah baik ataukah tidak. Selain obstruksi jalan nafas karena lidah yang jatuh ke belakang atau karena spasme laring, pasca bedah dini juga dapat terjadi muntah yang dapat menyebabkan aspirasi.3 Monitor kesadaran merupakan hal yang penting karena selama pasien belum sadar dapat terjadi gangguan jalan nafas. Tidak sadar yang berkepanjangan adalah akibat dari pengaruh sisa obat anestesi, hipotermi, atau hipoksia, dan hiperkarbi.Hipoksia dan hiperkarbi terjadi pada pasien dengan gangguan jalan nafas dan ventilasi. Menggigil yang terjadi pasca bedah adalah akibat efek vasodilatasi obat anestesi. Menggigil akan menambah beban jantung dan sangat berbahaya pada pasien dangan penyakit jantung. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. Tabel 1. Aldrette Scoring SystemKriteriaRecovery score

in15304560out

AktivitasDapat bergerak volunter atau atas perintah4 anggota gerak222222

2 anggota gerak111111

0 anggota gerak000000

Respirasi

SirkulasiMampu benafas dan batuk secara bebas222222

Dyspnea, nafas dangkal atau terbatas111111

Apnea000000

Tensi Pre opmmHgTensi 20 mmHg preop222222

Tensi 20-50 mmHg preop111111

Tensi 50 mmHg preop000000

KesadaranSadar Penuh222222

Bangun waktu dipanggil111111

Tidak ada respon000000

Warna kulitNormal222222

Pucat kelabu111111

Sianotik000000

BAB IIIPEMBAHASAN

Tubektomi pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Melalui anamnesa didapatkan data bahwa pasien sudah cukup untuk memiliki anak.Status fisik pada pasien ini dimasukkan ke dalam ASA I (pasien keadaan sehat normal). Teknik general anestesi dengan LMA pada pasien ini dilakukan atas pertimbangan lama waktu operasi yang memiliki waktu yang cukup lama sekitar 30 menit.Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intravena untuk dewasa dengan ondansetron 4 mg, Pada pasien ini diberikan premedikasi berupa midazolam 3 mg (0,05-0,1 mg/kgBB) intravena. Selanjutnya diberikan fentanyl 50 meq. Induksi anestesia dilakukan dengan pemberian propofol 100 mg.. Pada pasien ini diberikan maintenance oksigen 3L/m. Oksigen diberikan untuk mencukupi oksigenasi jaringan. Selama operasi berlangsung, dilakukan monitoring perioperasi untuk membantu ahli anestesi mendapatkan informasi fungsi organ vital selama perioperasi, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara elektronik membantu ahli anestesi mengadakan observasi pasien lebih efisien secara terus menerus. Selama operasi berlangsung juga tetap diberikan cairan intravena RL. Pasien dipindah ke ruang pemulihan dan dilakukan observasi sesuai skor Aldrete. Bila pasien tenang dan Aldrete Score 8 dan tanpa nilai 0, pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada kasus ini Aldrete Score-nya yaitu kesadaran 1 (merespon bila nama dipanggil), aktivitas motorik 2 (dua ekstremitas dapat digerakkan), pernapasan 2 (bernapas tanpa hambatan), sirkulasi 2 (tekanan darah dalam kisaran