LAPORAN LONG CASE KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG LAKI-LAKI USIA 49 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS SUSPECT DEMAM TIFOID

Preceptor Fakultas : dr.Madya Adiwicaksono, M.Sc Preceptor Lapangan : dr. Tulus Budi Purwanto

Disusun Oleh :Dedi Adnan FauziG1A211087

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN LONG CASE KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG LAKI-LAKI USIA 49 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS SUSPECT DEMAM TIFOID

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: April 2012

Disusun OlehDedi Adnan FauziG1A211087

Purwokerto, April 2012Pembimbing Lapangan,

dr. Tulus Budi PurwantoNIP. 19820327009031006STATUS PENDERITA

A. PendahuluanLaporan jaga ini disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 28 April 2012 dari pasien rawat inap di Puskesmas I Wangon dengan jenis kelamin laki-laki, usia 49 tahun yang datang ke IGD Puskesmas I Wangon dengan keluhan utama panas.

B. Identitas PasienNama: Bp.KUsia: 49 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus: MenikahPendidikan: SDPekerjaan: Buruh taniAgama: IslamSuku Bangsa: JawaKewarganegaraan: Indonesia Alamat: Desa Jurang bahas Rt/Rw : 02/03 Kec.Wangon, Kab.Banyumas

C. Anamnesis1. Keluhan Utama: Panas2. Keluhan tambahan : Sakit perut, mual, muntah, BAB Cair3. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas I Wangon bersama istrinya dengan keluhan utama panas. Menurut penuturan pasien, panas terasa sejak kemarin. Panas paling berat dirasakan pada malam hari. Panas pada pasien dirasakan sangat memberatkan pasien sampai pasien tidak dapat mengerjakan pekerjaannya. Selain panas pasien juga mengeluhkan mual. Mual dirasakan pasien 2 hari yang lalu dan mual disertai dengan muntah. Pasien memaparkan bahwa muntah sudah lebih 3 kali dalam sehari. Muntah berupa cairan jernih sebanyak kurang lebih setengah gelas belimbing. Pasien juga mengeluhkan sakit perut dibagian tengah. Pasien mempunyai kebiasaan makan terlambat dan makan-makanan yang pedas. Pasien juga mengeluhkan BAB nya cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari. Pasien belum sempat memeriksakan kemanapun dan jugabelum membeli obat untuk meredakan keluhannya tersebut.4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit yang serupa: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes melitus: disangkal Riwayat gastritis: disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat mondok di rumah sakit : disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit sama. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula. Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi.6. Riwayat Sosial dan ExposureCommunity: Pasien dalam kesehariannya tinggal hanya bersama istri. Rumah pasien berada di pedesaan dan merupakan lokasi yang padat penduduk.Home: Rumah tinggal pasien dihuni oleh 2 orang penghuni, yakni Pasien dan istrinya sendiri. Dinding rumah terbuat dari tembok, lantai setengah bilik setengah tanah. Ventilasi dan pencahayaan yang terdapat pada masing-masing ruangan tetapi ventilasi belum cukup menerangi rumah. Dalam rumah terdapat 4 ruangan, yaitu 2 kamar, 1 ruang keluarga, dan 1 dapur. Rumah pasien terdapat kamar mandi dan jamban sehingga untuk BAB pasien tidak harus ke luar rumah. Sumber air bersih yang digunakan pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur. Hobby: Pasien tidak memiliki hobi yang khusus, pasien hanya bekerja saja mengolah lahan persawahanOccupational: Buruh taniPersonal habbit: Pasien memiliki kebiasaan rajin bekerja di sawah.Diet :Pasien makanteratur 3 kali dalam sehari.P Pasienmengakui juga bahwa makan makanan yang cukup bergizi sesuai kebutuhannya. Selain itu pasien menyukai makan-makanan yang pedas.Drug:Pasien tidak mengkonsumsi jamu dan obat-obatan7. Family Genogram

Ny. J42 ThBp.K49 ThXXX XAn.A18 Th

Keterangan :: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

XX: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

8. Riwayat GiziPasien tidak pernah mengalami kekurangan gizi.9. Riwayat PsikologiPasien mendapat kasih sayang dan perhatian yang besar dari istri, anaknya dan anggota keluarga lainnya. Istri pasien yang merupakan buruh tani selalu merawat dan menjaga pasien ketika pasien sehat dan menyiapkan kebutuhan sehari-hari pasien. Pasien juga selalu mendapat perhatian yang sangat dari istrinya ketika pasien sakit termasuk dalam menjalani pengobatan ini. Namun anak pasien belum sempat menjenguk pasien ketika pasien dirawat di Puskesmas dikarenakan sedang bekerja diluar kota.10. Riwayat EkonomiPasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi menengah ke bawah. Pasien bekerja sebagai buruh tani dengan peghasilan pas-pasan dan tidak menentu. Biaya perawatan sepenuhnya ditanggung oleh keluarga pasien.11. Riwayat DemografiHubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat dirawat inap.12. Riwayat Sosial Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien dan keluarganya. Ketika sehat, pasien sering bersosialisasi keluar rumah bersama tetangga-tetangga rumah dan sering mnegikuti kegiatan sosial lainny yang beada di lingkusan desa nya.

D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum/kesadaran : sedang/compos mentis2. Tanda Vitala. Tensi : 100/60 mmHgb. Nadi : 88x /menitc. RR : 20x /menitd. Suhu : 37,50 C per axiller3. Status giziBB : 45 kgTB : 155 cmBMI = BB/ (TB dalam meter)2= 45/2,4= 18,75Kesan status gizi: Baik

4. Kepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut5. Kulit: Sianosis (-), ikterik (-), keriput, tugor kulit menurun 6. Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)7. Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).8. Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).9. Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+), Lidah tampak kotor dan pucat, ujung lidah hiperemis 10. Tenggorokan: Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)11. Leher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba12. Thoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi :Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

13. Punggung: Skoliosis (-)14. Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba15. Genitalia: Tidak diperiksa16. Anorektal: Tidak diperiksa17. Ekstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-), tampak lemahInferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, LED2. Pemeriksaan serologik tes widal3. Pemeriksaan bakteriologik : kultur feses

F. Diagnosis Holistik1. Aspek personalBp.K, usia 49 tahun hidup dalam satu keluarga yang terdiri dari istri dan anaknya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Bp.K menderita Suspect demam thypoid.1) Idea : pasien berpikir bahwa dengan berobat penyakitnya yang diderita pasien bisa sembuh total2) Concern : pasien merasa karena penyakit tersebut, pasien sudah tidak bisa bekerja terlalu berat lagi.3) Expectacy :pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh agar dapat kembali dalam keadaan seperti biasa.4) Anxiety : keluarga pasien tidak terlalu terlihat gelisah mengkhawatirkan keadaan pasien.2. Aspek klinisDiagnosis kerja: Suspect demam thypoidDiagnosis defferensial: Gastroenteritis, Malaria, Demam Berdarah Dengue

3. Aspek faktor intrinsik Aspek faktor risiko intrinsik Individu adalah perilaku individu yang mempunyai kebiasaan makan makanan pedas sebelumnya.

4. Aspek faktor ekstrinsikAspek faktor risiko eksternal individu meliputi ;a. Lingkungan sekitar, pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan kepadatan penduduk yang cukup padatb. Ventilasi dan jendela rumah yang masih kurang sehingga pencahayaan dan pertukaran udara menjadi kurangc. Rumah yang tidak mempunyai jamban sehingga untuk keperluan BAB masih harus pergi ke luar rumahd. Pekerjaan pasien yang sangat berat semakin memperberat penyakit pasiene. Lingkungan pasien yang cenderung kotorf. Makan makanan yang kurang bersih yang dimakan setiap hari

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien dapat merawat diri dan melakukan pekerjaan ringan.

G. Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosaa. Bed rest atau cukup istirahat.b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, lunak, tidak pedas, tidak mentah, bersih, teratur serta tidak telat makan.c. Edukasi untuk minum obat secara teratur dan penggunaan antibiotik sesuai yang diajurkan walaupun gejala sudah membaik.d. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit demam thypoid serta edukasi.2. Medikamentosaa. Cloramphenicol 3 x 1 gr (injeksi intravena)b. Paracetamol 3 x 1 tablet 500 mgc. Domperidone 3 x 1 tablet 10 mg (Sebelum makan)d. Antacid 3 x 1 tablet (Sebelum makan)e. B Complex 3 x 1 tabletf. IVFD RL (20 tetes per menit)3. Dukungan PsikologisSelama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.4. Pencegahan a. Hindari tempat yang kotor atau memiliki sanitasi burukb. Mengurangi aktifitas pekerjaan beratc. Hindari mengkonsumsi makanan mentah dan jajanan yang tidak terjamin kebersihannya.d. Tutup makanan dengan tudung saji dan simpan di tepat yang bersih5. Promosi Kesehatan a. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).b. Upayakan kebersihan lingkunganc. Upayakan memilih makanan yang bersih dan sehat.6. Modifikasi Gaya Hidupa. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih.b. Sering membersihkan lingkungan rumah dan pengelolaan sampah dengan baik dan benarc. Mulai membiasakan diri tidak memakan makanan yang pedas dan mentahd. Bawalah selalu cairan yang mnegandung alkohol untuk membersihkan tangan bila tidak tersedia air bersih.

H. PrognosisAd vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam: ad bonam

I. Follow UpSabtu, 28 April 2012 pukul 16.00 WIBS:Masih demam, lemas (+), mual (-), menggigil (-), muntah (-), mencret (-) O : Keadaan umum/kesadaran: baik/compos mentis Tanda vital : T : 100/70 mmHgRR: 24 x/menit N : 80 x/menitS: 37,80C per axilerKepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabutKulit: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+),Lidah tampak kotor dan pucat, ujung lidah hiperemisLeher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak terabaThoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi:Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung: Skoliosis (-)Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) meningkatPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba.Genitalia: Tidak diperiksaAnorektal: Tidak diperiksaEkstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)

A:Suspect Demam thypoidP: Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.

Minggu, 29 April 2012 pukul 05.30 WIBS:Demam menurun, Masih lemas, mual (-), menggigil (-), muntah (-), mencret (-) O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : T : 100/80 mmHgRR: 24 x/menit N : 86 x/menitS : 36,8 0C per axilerKepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabutKulit: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+),Lidah tampak kotor dan pucat, ujung lidah hiperemisLeher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak terabaThoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi:Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)

JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung: Skoliosis (-)Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit < 1 detikGenitalia: Tidak diperiksaAnorektal: Tidak diperiksaEkstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)A:Suspect demam tifoidP: Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.

Minggu, 29 April 2012 pukul 17.30 WIBS:Demam menurun, lemas (-), mual (-), menggigil (-), muntah (-), mencret (-) O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis Tanda vital : T : 110/80 mmHgRR: 24 x/menit N : 80 x/menitS : 36,3 0C per axilerKepala: Bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabutKulit: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit membaik Mata: Air mata (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga: Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).Mulut: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+), Lidah tidak tampak kotor dan pucat, ujung lidah tidak hiperemisLeher: Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak terabaThoraks: ParuInspeksi :Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)Palpasi:Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hepar SIC VI LMCDAuskultasi:Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari lateral LMCSPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari lateral LMCS, kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSDBatas jantung kiri atas SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah SIC IV 2 jari lateral LMCSAuskultasi: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung: Skoliosis (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit < 1 detikGenitalia: Tidak diperiksaAnorektal: Tidak diperiksaEkstremitas Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)Inferior:Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) kelemahan (-/-)A: Suspect demam tifoidP: Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien. Pasien diperbolehkan untuk pulang.

Kesimpulan :Berdasarkan follow up, gejala simptomatis pasien telah teratasi. Demam pada pasien sudah menurun, pasien sudah tidak merasa lemas dan keluhan muntah sudah menghilang. Pasien sudah diberikan terapi medikamentosa maupun non medikamentosa.

2

Nama: Bp.KDiagnosis: Suspect Demam ThypoidNo.TglProblemTmmHgNx/1T0CRRPlanningTarget

1

28/4/2012Jam16.00

Masih lemas, mual (-), menggigil (-), muntah (-), mencret (-) 100/70

80

37,8

24

1. Cloramphenicol 3 x 1 gr injeksi2. Domperidone 3 x 1 tablet 3. Paracetamol 3 x 1 tablet4. Antacid 3 x 1 tablet5. Vitamin B Complex6. IVFD RL (20 tpm)Lemas (-), Pusing (-),Nafsu makan meningkatMual (-)Bakteri s.thipii (-)

2.29/4/2012Jam05.30Lemas

100/808436,8241. Vitamin B Complex2. IVFD (20 tpm)Lemas (-)

3.29/4/2012Jam 17.30 Tidak ada keluhan110/808036,324IVFD (20 tpm)