case ujian

Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)

PRESENTASI KASUS GERIATRI

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sasana Tresna Werdha YKBRP – Cibubur

I. IDENTITAS OMA

• Nama : Oma RH

• Tempat/tanggal lahir : Padang, 14 Desember 1936

• Umur : 76 tahun

• Status Perkawinan : Tidak Menikah

• Pendidikan : SGA

• Alamat : Sibolga Julu – Tapanuli Tengah

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Suku Bangsa : Batak

• Agama : Kristen

• Masuk STW : 30 Oktober 2000

RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari : Autoanamnesa pada tanggal : 4 Januari 2013

Keluhan Utama

Nyeri pada kedua lutut

Keluhan Tambahan

Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang

Oma mengeluh nyeri kedua lutut sejak 3 tahun ini. Awalnya dirasakan nyeri

pada lutut kiri saja, lalu sembuh. 2 tahun kemudian, gantian lutut kanan yang sakit. Kini

nyeri dirasakan pada kedua lutut. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri timbul terutama

saat berjalan, berdiri lama, atau udara dingin (pagi hari) & dirasa berkurang bila

beristirahat. Oma juga mengaku, kedua lutut dirasa kaku setiap pagi hari & ada bunyi

‘krek – krek’ bila digerakkan. Oma akhirnya memakai alat bantu jalan semenjak nyeri

1


pada kedua lututnya tersebut. Pada tahun 2009 oma memeriksakan diri ke dokter

ortopedi. Dokter mengatakan bahwa cairan sendi lutut oma sudah berkurang, tulang

rawan menipis, sehingga sakit bila dipakai berjalan oleh karena gesekan kedua tulang.

Oma menyangkal bengkak kedua lutut, merah, ataupun panas.

Selain itu, oma juga mengeluh nyeri pada pinggangnya sudah 3 tahun ini,

bersamaan dengan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri dirasakan saat berjalan, namun

makin lama berjalan nyeri dirasa makin berkurang.

Pada tanggal 20 Oktober 2012, oma mengalami diare dengan feses berwarna

hitam. Oma lalu masuk ke RS saat itu juga, & saat dicek Hb hasilnya 6 g/dL. Oleh

dokter di RS dikatakan bahwa lambung oma mengalami luka, penyebab luka

kemungkinan obat renanidac yang konsums 4 bln berturut – turuti. Pada tgl 23-10-2012

Oma diperbolehkan pulang & kadar Hbnya mencapai 11 g/dL & dari hasil pemeriksaan

lab didapatkan hasil oma menderita anemia mikrositik hipokrom. Oma lalu

mengkonsumsi ranitidine 2 x 1 sehari & sohobion.

Pada Mei 2011, oma mengeluh BAB dengan darah menetes, warna merah

segar, tidak nyeri. Oma lalu diberi obat ultraproct rektal 2 selama 3 hari. Hingga

sekarang keluhan BAB berwarna merah segar tidak ada lagi.

Pada November 2005 Oma melakukan pemeriksaan kesehatan tulang dan

didapatkan T-score (-2,3)

Sedang pada tanggal 14 Agustus 2008, oma sempat terjatuh saat sedang

berjalan – jalan di STW menyebabkan lengan kiri oma retak. 6 hari kemudian tangan

oma dipasangi gips ± 2 minggu & menjalani fisioterapi dengan disinari. Lalu oma

membeli alatnya sendiri dan rutin memakai untuk tangan kirinya itu. Oleh dokter diberi

obat asam mefenamat 500 mg 1 x1 selama 2 hari, osteocal 1600 mg 2 x1, ranitidine 150

mg 2 x 1, renadinac 25 mg 2 x1, calcitriol 0,25 mg 2 x 1. Hingga sekarang tidak ada

keluhan terhadap tangan kiri oma, dapat melakukan aktivitas seperti biasa, walaupun

tidak sekuat tangan kanan (tidak dapat diangkat tinggi – tinggi).

Pada tanggal 26 Februari 2005 dilakukan operasi katarak pada mata kanan dan

dipasang lensa. Dan pada tahun 2006 dilakukan operasi katarak pada mata kiri &

ditanam lensa juga. Setelah dilakukan operasi, ukuran kacamata oma yang semula (-7,5)

kini menjadi (-1)

Oma RH juga sudah menderita Hipertensi sejak tahun 2000 & mulai saat itu

menkomsumsi obat darah tinggi Amlodipine 5 mg 1 x 1. Kini tekanan darah oma bisa

dikontrol.

2


Riwayat Makan

Nafsu makan baik, 3x sehari, 1x snack, porsi cukup.

Riwayat Buang Air Kecil

Lancar, 7-8 x / hari, jumlah cukup, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri

sewaktu berkemih

Riwayat buang air besar

Lancar, 1x / hari, konsistensi lunak, tidak ada darah, nyeri ataupun lendir

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi sejak tahun 1990

Post operasi katarak OD : 2005

Osteopenia (risiko sedang osteoporosis) : November 2005

Post operasi katarak OS : 2006

Post fraktur humeri sinistra : Agustus 2008

Hemoroid : Mei 2011

Perdarahan lambung + anemia mikrositik hipokrom (lab) : Oktober 2012

Alergi : disangkal

Kencing manis : disangkal

Ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

a. Darah tinggi : diakui (Hampir seluruh keluarga pasien)

b. Kencing Manis : disangkal

c. Liver : disangkal

d. Jantung : disangkal

e. Asma : disangkal

f. Ginjal : disangkal

3


II. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

Oma RH lahir Padang, 14 Desember 1936. Oma adalah anak ke-8 dari10

bersaudara. Menurut Oma tidak ada masalah bermakna pada saat dan setelah lahir.

Masa kanak-kanak Oma dirasa cukup bahagia.

2. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Setelah menyelesaikan pendidikan menengah pertama, Oma melanjutkan

pendidikannya ke Sekolah Guru Atas (setingkat SMA) di Padang, lalu setelah

itu bekerja sebagai guru SD.

b. Riwayat Pekerjaan

Oma RH bekerja sebagai seorang guru SD di Padang ± 30 tahun, lalu setelah

itu pensiun. Setelah pensiun, oma lalu datang ke Jakarta & tinggal di STW.

Oma senang dengan pekerjaannya sebagai guru SD. Menurutnya pribadi anak -

anak yang masih polos itu sangat menarik.

c. Riwayat Perkawinan

Oma RH tidak menikah. Oma sibuk dan senang dengan pekerjaannya sehingga

tidak terlalu memikirkan laki – laki. Menurut oma tidak ada laki – laki yang

menarik hatinya.

d. Riwayat Keluarga

Oma RH adalah ke- 8 dari 10 bersaudara. Saudara yang no 1-6 telah meninggal,

sedang saudara ke 7 – 10 masih hidup. Kini Oma RH tinggal di STW bersama

saudaranya yang no 7. Hubungan Oma dengan saudaranya harmonis, dan

bahkan memiliki 1 perkumpulan keluarga bernama OM (Ompu Mastur). Oma

rajin ikut perkumpulan tersebut, namun semenjak nyeri pada kedua lututnya,

oma tidak aktif lagi, namun bila dijemput oleh keluarganya, oma akan ikut.

e. Riwayat Kehidupan Sosial

pasien tinggal di STW atas kemauan sendiri bersama kakaknya yang no. 7

karena tidak ingin merepotkan saudara-saudaranya. Selama tinggal di STW

pasien merasa senang & mau bergaul bersama rekan-rekannya & rajin

4


mengikuti kegiatan – kegiatan yang diselenggarakan. Namun semenjak nyeri

pada kedua lutut yang semakin memberat, pasien tidak lagi aktif dalam kegiatan

di STW.

f. Riwayat Agama

Oma adalah seorang kristen yang rajin ke gereja. Oma selalu ke gereja tiap hari

Minggu & Kamis. Oma gereja di GPIB (Gereja Protestan Indonesia) Agape.

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini Oma berada di STW yang dihuni bersama banyak oma-opa lainnya.

Oma belum pernah tinggal di bagian asrama lain di STW. Oma masuk ke STW

atas keinginan sendiri. Biaya hidup di STW didapatkan dari pensiunan PNS.

h. Persepsi Oma RH Tentang Diri dan Kehidupannya

Oma merasa senang tinggal di STW bersama saudaranya & puas dengan

kehidupan yang dimiliki. Oma selalu santai dalam menghadapi segala sesuatu

dalam hidupnya. Menurutnya, apa yang dimiliki sekarang patut disyukuri.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. STATUS INTERNIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit (thoraco-abdominal)

Musculoskeletal : kifosis

Berat badan : 82 kg

Tinggi badan : 156 cm

Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 82 = 33,69 kg/m2

TB2 (m) (1,56)2

Obesitas grade II

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :

Underweight : < 18,5

Normoweight : 18,5 – 22,9

Preobesitas : 23 – 24,9

5


Obesitas grade I : 25 – 29,9

Obesitas grade II : > 30

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut hitam sedikit beruban terdistribusi tidak merata, tidak mudah dicabut.

Mata : bentuk normal, simetris, palpebral oedem -/-, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, Ø3 mm, IOL +/+, refleks cahaya +/+, katarak -/-, arkus senilis +/+

Telinga : bentuk normal, simetris. sekret -/-. serumen +/+, KGB pre-infra-retro aurikula tidak teraba, fungsi pendengaran ADS normal

Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.

Mulut : bentuk normal, bibir kering (-) , lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil tenang, kebersihan mulut cukup, arkus faring simetris, letak uvula di tengah

Leher : trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak dijumpai struma, KGB supra dan infraklavikula, submandibularis, suboksipitalis tidak teraba.

Kulit : secara keseluruhan kulit normal, warna sawo matang , tidak pucat, ikterus (-), sianosis (-)

Ekstremitas dan Muskuloskkeletal:

Pada lutut kiri krepitasi (+), kekakuan (+), nyeri setempat (+), bengkak (-).

Pada lutut kanan krepitasi (+), kekakuan (+), nyeri setempat (+), bengkak (-)

Kesan Pada pemeriksaan mata didapatkan arcus senilis +/+, IOL +/+ Pada pemeriksaan Ekskremitas & Muskoloskletal didapatkan krepitasi (+), nyeri

(+) pada lutut kanan kiri Lain-lainnya dalam batas normal

THORAX

Pulmo

• Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat.

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

• Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

6


Jantung

• lnspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

• Perkusi :

Batas atas jantung : ICS III parasternal line sinistra

Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis line sinistra

Batas kanan jantung:Sternal line dektra

• Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop (-).

Kesimpulan: tidak ada kelainan

ABDOMEN

Inspeks : tampak membuncit karena jaringan lemak

Palpasi : abdomen supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar & lien tidak teraba.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : bising usus normal.

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

C. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15,E4M6V5)

2. Rangsangan meningeal : ( - )

3. Peningkatan TIK : ( - )

4. Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+

5. Nn. Cranialis : baik

6. Motorik : baik

7. Sensorik : baik

8. Sistem otonom : baik

9. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik

10. Fungsi luhur : baik

11. Reflek fisiologis : ( + )

12. Reflek patologis : ( - )

13. Tanda regresi & dementia : ( - )

Kesan : tidak ada kelainan

IV. STATUS MENTAL

7


a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang wanita berusia 76 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan sedang dan

gemuk, sedikit bungkuk, rambut hitam beruban potongan pendek, tersisir rapi, cara

berpakaian rapi dan bersih.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma RH lebih banyak menghabiskan waktu di kamar. Ia dulu seorang yang aktif,

senang jalan – jalan. Namun semenjak nyeri pada kedua lututnya, oma RH lebih banyak

duduk & menghabiskan waktu di kamar. Ketika diwawancara Oma RH bersikap sangat

kooperatif.

3. Pembicaraan

Oma RH berbicara dengan suara jelas dan lancar.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Oma RH sangat kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Bicara jujur apa adanya dan

tenang.

5. Mood dan afek

Mood : eutimik/stabil

Afek : luas

Mood dan afek serasi

6. Pengendalian Motorik

Oma RH dapat mengontrol gerakannya dengan baik dan sesuai kehendak. Oma bila

berjalan membutuhkan alat bantu jalan berupa walker.

7. Kemampuan baca tulis :

Baik, tidak ada kesulitan dalam baca dan tulis.

8. Tingkat Kepercayaan :

Secara umum didapatkan bahwa Oma RH dapat dipercaya.

9. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

8


1. Halusinasi auditorik: tidak ada

2. Halusinasi visual : tidak ada.

3. Ilusi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

5. Apraksia : tidak ada

6. Agnosia : tidak ada

10. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan

2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)

3. Memori segera : baik. Oma RH dapat mengulang dengan benar 3dari 3 macam

benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

4. Memori jangka pendek : baik. Oma RH ingat menu sarapannya.

5. Memori jangka sedang : baik. Oma RH ingat kapan ia masuk STW

6. Memori jangka panjang : baik. Oma RH ingat masa mudanya.

7. Daya konsentrasi dan kalkulasi:baik

8. Kemampuan baca dan tulis : Oma RH dapat menulis tanpa bantuan kacamata.

9. Kemampuan visuospasial : baik

10. Bahasa : baik

11. Daya nilai dan Tilikan

Baik

12. Pikiran

a. Arus pikir

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas pikiran : cukup

c. Hendaya dalam bahasa: tidak ditemukan kelainan

b. Bentuk pikir

a. Asosiasi longgar : tidak ada

b. Ambivalensi : tidak ada

c. Flight of ideas : tidak ada

d. Inkoherensi : tidak ada

e. Verbigerasi : tidak ada

f. Perseverasi : tidak ada

c. Isi pikir

9


a. Fobia : tidak ada

b. Obsesi : tidak ada

c. Kompulsi : tidak ada

d. Ideas of reference : tidak ada

e. Waham : tidak ada

Kesan : Ditemukan mood stabil, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran

baik, memori segera, jangka pendek dan jangka sedang baik , daya konsentrasi dan

kalkulasi baik.

DETEKSI TERHADAP DEPRESI

Pertanyaan Setiap

saat

Sering Kadang-

kadang

Jarang Tidak

pernah

Seberapa sering dalam 1 bulan

terakhir anda merasa cemas dan

gelisah

√


terakhir anda merasa tenang dan

damai

√


terakhir anda merasa sedih

√


terakhir anda merasa bahagia

√


terakhir anda merasa rendah diri dan

tidak ada yang dapat menghibur anda

√


terakhir anda merasa hidup ini tidak

berarti lagi

√

Jawaban seperti “ setiap saat “ atau “ sering “ mengindikasikan kecurigaan adanya depresi

(kecuali untuk pertanyaan 2 dan 4)

Kesimpulan tidak terdapat depresi

10


GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya / Tidak

2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda? Ya / Tidak

3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya / Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya / Tidak

5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu? Ya / Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya / Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda? Ya / Tidak

8. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya / Tidak

9. Apakah anda memilih tinggal di rumah? Ya / Tidak

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan dengan kebanyakan orang? Ya / Tidak

11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya / Tidak

12. Apakah anda merasa kurang berharga? Ya / Tidak

13. Apakah anda merasa penuh energi? Ya / Tidak

14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya / tidak

15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Ya / tidak

Total score : 1

Penilaian GDS versi Indonesia

Jawaban TIDAK untuk butir no. 1,5,7,11,13 mendapat skor 1

Jawaban YA untuk butir no. 2,3,4,6,8,9,10,12,14,15 mendapat skor 1

- Skor < 5 : Tidak depresi

- Skor 5 – 9 : Kemungkinan besar depresi

- Skor > 10 : Depresi

Kesimpulan : tidak ada depresi

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar

3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar

11


5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar

9. Siapa nama keponakan anda ? Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Interpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : Benar semua Fungsi Intelektual Utuh

CLOCK DRAWING TEST

Komponen yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1

Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1

Ke 12 angka komplit 1

Meletakkan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1

Total nilai 4

Instruksi :

Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu klien diminta

menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan lewat lima menit.

Hasil : 4

Kesan : Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

12


MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

Item TesNilai

MaxNilai

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 5

2Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),

(lantai/kamar).5 5

3

REGISTRASI

Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari, kursi) tiap benda 1 detik,

pasien disuruh mengulangi nama benda tersebut dengan benar dan catat

jumlah pengulangan.

3 3

4

ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar, hentikan

setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “WAHYU” (nilai diberikan

pada huruf sebelum kesalahan : misalnya UYAHW = 2 nilai.

5 5

5 Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 3

BAHASA

6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pen, buku) 2 2

7 Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila. 1 1

8Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil kertas ini dengan tangan anda,

lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai.”3 3

9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah : “pejamkan mata anda.” 1 1

10 Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1 1

13


11

Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini :

1 1

JUMLAH 30 30

Penderita dengan skor kurang dari 24 dapat dianggap terjadi gangguan kognitif. Dalam hal ini

dibutuhkan pemeriksaan yang lebih rinci.

Nilai MMSE :

25-30 : tidak ada gangguan kognitif

20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif

<20 : ada gangguan kognitif

Hasil : tidak terdapat gangguan kognitif

NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )

No. Symptom Frekuensi (F) Keparahan (X) Total (FX) Distress

1. Delusi 0 0 0 0

2. Halusinasi 0 0 0 0

3. Agitasi 0 0 0 0

4. Depresi 0 0 0 0

5. Ansietas 0 0 0 0

6. Euforia 0 0 0 0

7. Apatis 0 0 0 0

8. Disinhibisi 0 0 0 0

9. Iritabilitas 0 0 0 0

10.Perilaku motorik yang menyimpang

0 0 0 0

11. Perilaku di 0 0 0 0

14


malam hari

12.Gangguan makan dan selera makan

0 0 0 0

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neuropsikiatrik

STATUS FUNGSIONAL

a) Aktivitas kehidupan sehari – hari / Indeks Katz

1. Bathing : Mandiri

2. Dressing : Mandiri

3. Toiletting : Mandiri

4. Transfering : Mandiri

5. Continence : Mandiri

6. Feeding : Mandiri

Interpretasi hasil :

Katz A : mandiri dalam hal makan, kontinen BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah dan mandi

Katz B : mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas

Katz C : mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas

Katz D: mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi di atas

Katz E : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi diatas

Katz F : mandiri, kecuali mandi, bepakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi di

atas

Katz G: ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Kesimpulan: Termasuk Indeks Katz A

15


b) Aktivitas Sehari – hari / ADL

Mandiri Memerlukan bantuan

orang lain

Bergantung pada

orang lain

Mandi +

Transfer +

Berpakaian +

Kebersihan +

Ke toilet +

Makan +

Menyiapkan makanan +

Mengatur keuangan +

Mengatur pengobatan +

Menggunakan telepon +

Apakah klien inkontinensia ?

Urin : tidak Alvi : tidak

C) Indeks ADL Barthel

No. Fungsi Nilai Keterangan Pasien

1 Mengontrol BAB 0 Inkontinensia 2

1 Kadang – kadang

2 Kontinen teratur

2 Mengontrol BAK 0 Inkontinensia 2

1 Kadang – kadang

2 Kontinen teratur

3 Membersihkan Diri 0 Butuh pertolongan orang lain 1

16


(Lap Muka, Sisir

Rambut, Sikat Gigi)1 Mandiri

4 Toileting 0 Butuh pertolongan orang lain 2

1 Perlu pertolongan pada beberapa

aktivitas

2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu 2

1 Perlu seseorang memotong

makanan

2 Mandiri

6 Berpindah Dari Tidur

Ke Duduk

0 Tidak mampu 3

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa

duduk (2 orang)

2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri

7 Mobilisasi/ Berjalan 0 Tidak mampu 2

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan

orang lain/ walker

3 Mandiri

8 Berpakaian 0 Tergantung orang lain 2

1 Sebagian dibantu

2 Mandiri

9 Naik Turun Tangga 0 Tidak mampu 2

1 Butuh pertolongan

17


2 Mandiri (naik turun)

10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1

1 Mandiri

JUMLAH 20 19

Nilai ADL: ≥ 20 : Mandiri.

11-19 : Ketergantungan ringan (alat bantu jalan).

9-11 : Ketergantungan sedang.

5-8 : Ketergantungan berat.

0-4 : Ketergantungan total.

D) Indeks Barthel Yang Dimodifikasi

1. Makan : 10

2. Minum : 10

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya : 15

4. Personal toilet : 10

5. Keluar masuk toilet : 10

6. Mandi : 10

7. Jalan di permukaan datar : 10

8. Naik turun tangga : 10

9. Mengenakan pakaian : 10

10. Kontrol Bowel (BAB ) : 10

11. Kontrol Bladder ( BAK ) : 10

12. OR / latihan : 5

13. Rekreasi : 5

Kesimpulan: Score: 125 KETERGANTUNGAN SEBAGIAN

18


Penilaian: 130 : Mandiri

60 -125 : Ketergantungan sebagian

66 : Ketergantungan total

e) Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

NO FUNGSI NILAI KETERANGAN

1 Menggunakan

telepon

0

1

2

Tidak mampu (termasuk yang tidak/memiliki telepon)

Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon,tetapi

tidak dapat mengoperasikannya)

Mampu mengoperasikan telepon

2 Berbelanja 0

1

2

Tidak mampu

Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah

kemampuan terbatas (3 buah atau kurang),

selebihnya perlu bantuan orang lain

Mandiri

3 Menyiapkan

makanan

0

1

2

Tidak mampu

Menyiapkan makanan bila telah disediakan bahan-

bahannya atau menghangatkan makanan yang telah

dimasak.

Mandiri

4 Mengurus rumah 0

1

2

Tidak mampu

Mengerjakan tugas harian yang ringan dengan hasil

yang kurang rapi atau tidak bersih

Mandiri

5 Mencuci pakaian 0

1

2

Tidak mampu

Mampu mencuci pakaian atau menyeterika pakaian

yang ringan, lainnya perlu bantuan orang lain

Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

6 Mengadakan

transportasi

0

1

2

Tidak mampu

Berpergian dengan transportasi umum atau taksi

atau mobil

Mampu mengatur perjalananya dengan sarana

transportasi umum atau menyetir sendiri

7 Tanggung jawab

pengobatan

0 Butuh pertolongan orang lain untuk mengkonsumsi

19


1

2

obat-obatan

Mampu, bila obat-obatnya sudah dipersiapkan

sebelumnya

Mandiri

8 Mengatur keuangan 0

1

2

Tidak mampu

Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh pertolongan

dalam urusan bank atau pembelian jumlah besar

Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran

rumah tangga, membayar sewa, kwitansi, urusan

bank) atau memantau penghasilan

TOTAL NILAI 12 Criteria: mandiri /tak perlu bantuan

Catatan : tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas di atas

Nilai IADL :

9-16 : mandiri/tidak perlu bantuan

1-8 : perlu bantuan

0 : tidak dapat melakukan apa-apa

INDEKS BERAT RINGAN NYA OSTEOARTHRITIS

Menurut Lequesne et al “algofunctional index” (1997)

1. Nyeri

Nyeri selama tidur malam

- tidak ada 0

- hanya bila bergerak / pada posisi tertentu 1

- tanpa bergerak 2

Kaku sendi pada pagi hari atau setelah bangkit dari berbaring

- 1 menit 0

- 1 – 15 menit 1

- 15 menit 2

Selama berjalan

- tidak ada 0

- setelah berjalan beberapa langkah 1

- segera setelah berjalan dan makin sakit 2

Ketika berdiri dari posisi duduk

- tanpa bantuan lengan 0

20


- dengan bantuan lengan 1

2. Jarak maksimum yang dapat ditempuh dengan berjalan (dengan nyeri)

a. tidak terbatas 0

b. > 1 km tapi terbatas 1

c. s/d 1 km (± 15 menit) 2

d. 500 – 900 m (± 8 – 15 menit) 3

e. 300 – 500 m 4

f. 100 – 300 m 5

g. < 100 m 6

h. dengan 1 tongkat / penyangga 1

i. dengan 2 tongkat / penyangga 2

3. Aktivitas sehari-hari

Apakah anda dapat menaiki tangga yang tegak? 0 ,1, 2

Apakah anda dapat menuruni tangga yang tegak ? 0 ,1, 2

Apakah anda dapat jongkok ? 0 ,1, 2

Apakah anda dapat berjalan di jalan yang tidak rata ? 0 ,1, 2

Total : 12

Keterangan :

Grade 4 : Skor 14

Grade 3 : Skor 11 - 13




V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

28/12/12

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI

Hb 11,4 12-16 g %

Eritosit 3,8 4 - 5,5 juta / μl

Leukosit 6.700 4.000-11.000 / μl

21


HITUNG JENIS

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 2 1-6 %

Batang 0 2-6 %

Segmen 63 50-70 %

Limfosit 35 20-40 %

Monosit 0 2-8 %

LED (Westegreen) 54 < 15 mm / jam

Trombosit 198.000 150.000 – 400.000 / μl

Hematokrit 34 36 – 48 %

23-10-2012

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah jam 06.00 110 mg / dl < 110

Glukosa darah jam 09.00 109 mg / dl < 110

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HATI

SGOT / AST 27 mg / dl < 27

SGPT / ALT 14 mg / dl < 34

GINJAL

22


Ureum 60 mg / dl 17 – 49

Kreatinin 0, 82 mg / dl < 1,1

ELEKTROLIT SERUM

Natrium (Na) 143 mmol / L 135 - 155

Kalium (K) 3,9 mmol / L 3,6 – 5,5

Klorida (Cl) 110 mmol / L 98 - 109

HEMATOLOGI

Besi (ferron) 15 μg 40 – 150

TIBC – Besi daya ikat total 303 μg 240 - 400

FAAL HEMOSTASIS

Waktu Perdarahan 3.30 menit 1 - 5

Waktu Pembekuan 12.00 Menit 5 – 15

GAMBARAN DARAH TEPI

ERITROSIT MIKROSITIK

HIPOKROM

NORMOSITIK NORMOKROM MAKROSITIK

- +1 +2 +3 - +1 +2 +3

Anisositosis + Ovalosit

Poikilositosis + Sferosit

Sel target Fragmentosit +

Sel pensil + Polikromasi

Sel Burr Rouleaux

23


Sel tear drop Auto aglutinasi

Basophilic stippling

LEUKOSIT

(KESAN JUMLAH)

CUKUP KURANG MENINGKAT

MORFOLOGI: NORMAL

- +1 +2 +3 - +1 +2 +3

Hiperpigmentasi Limfosit atipik

Granul toksik Limfosit plasma

biru

Vakuolisasi

Giant Stab

Eritrosit berinti + / 100 lekosit

TROMBOSIT

(KESAN JUMLAH)

CUKUP KURANG MENINGKAT

MORFOLOGI: NORMAL

- +1 +2 +3 - +1 +2 +3

Trombosit raksasa Hiperagregrasi

Trombosit Bizzare

KESAN: ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM

05/07/2006

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan

24


Trigliserida 299 40 – 155 mg /dL

Kolesterol total 186 < 200 mg /dL

HDL 33 30 -63 mg /dL

LDL 94 < 130 mg /dL

18 / 11 / 2005

Pemeriksaan Tulang BMD, Indeks - 2,3: risiko sedang osteoporosis

RADIOLOGIS

Lumbosakral(20-10-2012):

Spondilolistesis L3-4 grade I

Kyphosis thoracolumbal

Suspek HNP L 2-3, 3-4, 4-5

Pedicle intak

Anjuran : MRI

GENU DEXTRA (15/12-2010):

Tampak spur di patella, emenentia intercondyle, condyle, & epicondyle dextra

Sela sendi sisi medial sangat sempit, permukaan sendi sklerotik

Tak tampak kalsifikasi soft tissue

Kesan: OA genu grade IV

GENU SINISTRA (11-12-2007)

Tampak spur di patella

Sela sendi tak menyempit, permukaan sendi sklerotik

25


Emintensi intercondylaris tajam

Kesan: OA genu grade I

RESUME

ANAMNESA

Oma mengeluh nyeri kedua lutut sejak 3 tahun ini. Awalnya dirasakan nyeri

pada lutut kiri saja, lalu sembuh. 2 tahun kemudian, gantian lutut kanan yang sakit. Kini

nyeri dirasakan pada kedua lutut. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri timbul terutama

saat berjalan, berdiri lama, atau udara dingin (pagi hari) & dirasa berkurang bila

beristirahat. Oma juga mengaku, kedua lutut dirasa kaku setiap pagi hari & ada bunyi

‘krek – krek’ bila digerakkan. Oma akhirnya memakai alat bantu jalan semenjak nyeri

pada kedua lututnya tersebut. Pada tahun 2009 oma memeriksakan diri ke dokter

ortopedi. Dokter mengatakan bahwa cairan sendi lutut oma sudah berkurang, tulang

rawan menipis, sehingga sakit bila dipakai berjalan oleh karena gesekan kedua tulang.

Oma menyangkal bengkak kedua lutut, merah, ataupun panas.

Selain itu, oma juga mengeluh nyeri pada pinggangnya sudah 3 tahun ini,

bersamaan dengan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri dirasakan saat berjalan, namun

makin lama berjalan nyeri dirasa makin berkurang.

Pada tanggal 20 Oktober 2012, oma mengalami diare dengan feses berwarna

hitam. Oma lalu masuk ke RS saat itu juga, & saat dicek Hb hasilnya 6 g/dL. Oleh

dokter di RS dikatakan bahwa lambung oma mengalami luka, penyebab luka

kemungkinan obat renanidac yang konsums 4 bln berturut – turuti. Pada tgl 23-10-2012

Oma diperbolehkan pulang & kadar Hbnya mencapai 11 g/dL & dari hasil pemeriksaan

lab didapatkan hasil oma menderita anemia mikrositik hipokrom. Oma lalu

mengkonsumsi ranitidine 2 x 1 sehari & sohobion.

Pada Mei 2011, oma mengeluh BAB dengan darah menetes, warna merah

segar, tidak nyeri. Oma lalu diberi obat ultraproct rektal 2 selama 3 hari. Hingga

sekarang keluhan BAB berwarna merah segar tidak ada lagi.

Pada November 2005 Oma melakukan pemeriksaan kesehatan tulang dan

didapatkan T-score (-2,3)

Sedang pada tanggal 14 Agustus 2008, oma sempat terjatuh saat sedang

berjalan – jalan di STW menyebabkan lengan kiri oma retak. 6 hari kemudian tangan

oma dipasangi gips ± 2 minggu & menjalani fisioterapi dengan disinari. Lalu oma

26


membeli alatnya sendiri dan rutin memakai untuk tangan kirinya itu. Oleh dokter diberi

obat asam mefenamat 500 mg 1 x1 selama 2 hari, osteocal 1600 mg 2 x1, ranitidine 150

mg 2 x 1, renadinac 25 mg 2 x1, calcitriol 0,25 mg 2 x 1. Hingga sekarang tidak ada

keluhan terhadap tangan kiri oma, dapat melakukan aktivitas seperti biasa, walaupun

tidak sekuat tangan kanan (tidak dapat diangkat tinggi – tinggi).

Pada tanggal 26 Februari 2005 dilakukan operasi katarak pada mata kanan dan

dipasang lensa. Dan pada tahun 2006 dilakukan operasi katarak pada mata kiri &

ditanam lensa juga. Setelah dilakukan operasi, ukuran kacamata oma yang semula (-7,5)

kini menjadi (-1)

Oma RH juga sudah menderita Hipertensi sejak tahun 2000 & mulai saat itu

menkomsumsi obat darah tinggi Amlodipine 5 mg 1 x 1. Kini tekanan darah oma bisa

dikontrol.

A. PEMERIKSAAN INTERNIS

1. Keadaan umum baik, compos Mentis

2. Tanda vital

Tekanan darah: 120/60 mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit (thoraco-abdominal)

Musculoskeletal : kifosis

Berat badan : 82 kg

Tinggi badan : 156 cm

Status Gizi :33,69 kg/m2 (Obesitas grade II)

3. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan mata didapatkan arcus senilis +/+, IOL +/+

Pada pemeriksaan Ekskremitas & Muskoloskletal didapatkan krepitasi (+),

nyeri (+) pada lutut kanan kiri

B. STATUS NEUROLOGIS : tidak ada kelainan neurologis

C. STATUS MENTAL

27


Pada pemeriksaan status mental didapatkan ditemukan mood stabil, afek luas,

produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek dan

jangka sedang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

o GDS, score 1 oma RH tidak depresi

o SPMSQ, score 10 fungsi intelektual utuh

o Clock Drawing Test, score 4 tidak terdapat gangguan kognitif

o MMSE score 30 tidak terdapat gangguan kognitif

o NPI tidak terdapat gangguan neuro – psikiatrik

d. STATUS FUNGSIONAL :

Aktivitas kehidupan sehari – hari : Termasuk kategori Katz A

Indeks ADL Barthel : skor 19 (Ketergantungan Ringan)

Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 125 (Ketergantungan sebagian)

IADL: score 14 (Mandiri)

Indeks Berat Ringan Nya Osteoarthritis: score 12( OA grade 3)

e. PEMERIKSAAN PENUNJANG

28/12/12

Hb 11,4 g %

Eritosit 3,8 juta

LED (Westegreen) 54

Hematokrit 34

20-10-2012

Besi (ferron) 15 μg

Anisositosis + 1

Poikilositosis + 1

Sel pensil + 1

Fragmentosit + 1

Eritrosit berinti + / 100 lekosit

Gambaran darah tepi: anemia mikrositik hipokrom

05 – 07 - 2012 Trigliserida 299

28


18 / 11 / 2005 BMD; Indeks - 2,3 risiko sedang osteoporosis

20 – 10- 2012

RONTGEN

Lumbosakral Spondilolistesis L3-4 grade I


Suspek HNP L 2-3, 3-4, 4-5

Pedicle intak

15 – 12 – 2007

11 – 12 - 2007

OA genu grade IV

OA genu grade I

Permasalahan

Biologi:

◦ Nyeri pada ke dua lutut yang menyebabkan keterbatasan gerak.

Psikososial:

◦ Tidak ada masalah.

Lingkungan:

◦ Tidak ada masalah.

VI. DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA UTAMA

Osteoarthritis genu bilateral grade III

DIAGNOSA TAMBAHAN

Hipertensi grade I terkontrol

Pseudofakia ODS

Obesitas grade II

Osteopenia (risiko sedang osteoporosis)

Anemia mikrositik hipokrom (lab)



PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

29


Foto Genu bilateral AP-Lat

Cek rutin Hb, profil lipid, dan glukosa darah

DEXA (dual energy x-ray absorptiometry) scan

MRI Lumbosakral

RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikiatri

1. Psikofarmaka : tidak ada

2. Non Psikofarmaka : tidak ada

B. Kondisi Medis

1. Osteoarthritis genu bilateral grade III

Anjuran :

Turunkan berat badan, dapat menurunkan beban sendi

Menghindari aktifitas yang berlebihan pada lutut

Alat bantu jalan walker

Fisioterapi (ultrasound, infra red)

Olahraga tanpa membebani lutut: sepeda, renang

Terapi:

Glucosamine 500mg 1 x 2 tab (®Fitbon)

Analgetik topikal : Voltaren gel (Natrium diclofenac) 2x1

2. Hipertensi grade I terkontrol

Anjuran :

Observasi tekanan darah berkala

Hindari makan makanan yang asin dan berlemak tinggi

Kurangi berat badan dengan diet yang sesuai

Olahraga ringan/aerobik seperti renang, bersepeda.

Hindari stress

Minum obat antihipertensi teratur.

Terapi:

Amlodipin 5 mg 1x1 tab

3. Obesitas grade II

Olahraga ringan teratur, terutama yang bersifat aerobik.

30


Membatasi makanan padat energi, seperti kue yang banyak mengandung

karbohidrat sederhana & lemah. perbanyak makanan yang direbus / dibakar /

dipanggang, goreng-gorengan.

Konsumsi serat (25 - 30 g/hari) berasal dari buah dan sayuran.

4. Osteopenia

Anjuran

Olahraga ringan secara teratur disesuaikan dengan kemampuan.

Berjemur di pagi hari

Hindari jatuh

Terapi:

Glukosamin 500 mg (®Fitbon) 2 x 1

Alendronate 10 mg, 1 x 1

calcitriol 0,25 mg 2 x 1

5. Anemia Mikrositik Hipokrom

Konsumsi makanan yang kaya besi

Suplemen tablet Fe (Ferrous sulphat 3 x 200 mg)

6. Spondilolistesis L3-4 grade I

Anjuran:

Fisioterapi

PROGNOSA

Osteoarthritis genu bilateral grade III

Ad vitam : bonam

Ad fungtionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Hipertensi grade I

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam


Osteopenia


31


Ad fungtionam : dubia ad malam


Obesitas grade II


Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : malam

Anemia mikrositik hipokrom


Ad fungtionam : dubia

Ad sanationam : dubia ad bonam


Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam


32

case ujian

Documents