BUERGER DISEASE

Pembimbing: dr. Yeppy, AN, Sp.B,

FINaCS,MM

Disusun oleh:Anggi Novita E 1102010022

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 40 tahun Alamat : Jatisari Desa Margaasih

RT 4 RW 4 Kab. Bandung Pendidikan : SD Pekerjaan : Kuli Bangunan Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam No. Rekam Medis : 415890 Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2014

ANAMNESA

Autoanamnesa pada tanggal 21 Mei 2014

Keluhan Utama:Nyeri pada ujung jari kaki ke-2 kiri yang bernanah

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Soreang dengan keluhan nyeri pada jari kaki ke-2 kiri yang bernanah sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan luka bernanah pada jari kaki ke-2 kirinya karena mata ikan yang didapatkan 6 bulan SMRS, dan mata ikan tersebut menjadi luka dan bernanah saat tertimpa batu bata ditempat ia bekerja. Keluhan nyeri pada kaki ke-2 kiri dirasakan sejak 6 bulan SMRS. Dan keluhan yang sama disarakan juga pada jari kaki ke-3 kiri yang saat ini dirasakan nyeri yang serupa tapi tidak bernanah. Nyeri yang dirasakan makin lama bertambah nyeri terutama bila dingin saat malam hari dan semakin nyeri saat berjalan. Nyeri yang dirasakan diujung jari tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat merokok diakui pasien sejak duduk dibangku kelas 1 SD, kebiasaan merokok tersebut dilakukan pasien hingga saat ini. Pasien mengaku untuk merokok bisa menghabiskan 2 bungkus per hari. Riwayat penyakit kelainan kadar lemak darah atau kegemukan disangkal. Riwayat sakit jantung, nyeri dada, jantung berdebar atau sesak nafas disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat sering kencing, sering merasa haus dan lapar, berat badan sukar naik ataupun dikatakan menderita kencing manis baik pada penderita maupun keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital Keadaan Umum : Tampak sakit

sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/menit Respi : 20 x/menit Suhu (per aksila) : 36,2oC

Status Generalis Kepala : Normocephal Mata : Konjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik Leher : Tidak teraba pembesaran atau benjolan, JVP

tidak meningkat KGB : Tidak teraba pembesaran Thoraks : Bentuk dan gerak simetris Paru-Paru : VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-). Jantung : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-),

gallop (-). Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema

(-/-), sianosis (-/-). Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-)

Status Lokalis a/r digiti II pedis

sinistra Tampak pus pada

digiti II sinistra , basah, tampak adanya jaringan nekrotik

NT (+)

RESUME

Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Soreang dengan keluhan nyeri pada jari kaki ke-2 kiri yang bernanah dan pada jari kaki ke-3 kirinya yang makin lama bertambah nyeri terutama bila dingin atau malam hari. Nyeri dirasakan pasien pada daerah ujung jari. Pasien mengatakan luka bernanah pada jari kaki ke-2 kirinya karena mata ikan yang didapatkan 6 bulan SMRS, dan mata ikan tersebut menjadi luka dan bernanah saat tertimpa batu bata ditempat ia bekerja. Nyeri yang dirasakan makin lama bertambah nyeri terutama bila dingin saat malam hari dan semakin nyeri saat berjalan. Riwayat merokok diakui pasien sejak duduk dibangku kelas 1 SD hingga sekarang. Pasien mengaku untuk merokok bisa menghabiskan 2 bungkus per hari. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat sering kencing, sering merasa haus dan lapar, berat badan sukar naik ataupun dikatakan menderita kencing manis baik pada penderita maupun keluarga disangkal. Riwayat penyakit kelainan kadar lemak darah atau kegemukan disangkal. Riwayat sakit jantung, nyeri dada, jantung berdebar atau sesak nafas disangkal.

DIAGNOSIS BANDING Buerger disease Penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Doppler Angiografi

DIAGNOSIS KERJA Buerger Disease (Tromboangitis Obliterans)

TERAPI Ciprofloxacin 2x1 Metronidazole 2x1 As. Mefenamat 3x1 Dexamethason 3x1 CO-Amoxiclav 3x1 Paracetamol 3x1 Rencana amputasi

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia at bonam. Quo ad functionam : dubia at malam. Quo ad sanactionam : dubia at bonam.

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI PEMBULUH DARAH1. Arteri2. Vena3. Kapiler

ARTERI

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol.

Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.

Arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah yang berdekatan.

End arteri fungsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

VENA

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung; banyak vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-cabangnya,

bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

KAPILER

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada

ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

DINDING ARTERI

Tunika Luar (tunika adventisia) Tunika Tengah (tunika media) Tunika Dalam (tunika intima).

Tunika adventisia mengandung serabut saraf dan pembuluh darah yang menyuplai dinding arteri serta terdiri dari jaringan ikat yang memberikan kekuatan penuh pada dinding arteri.

Tunika media tersusun dari kolagen, serat otot polos dan elastin, yang bertanggung jawab penuh dalam mengontrol diameter pembuluh darah saat dilatasi dan kontriksi.

Tunika intima adalah tunika halus sel-sel endotel yang menyediakan permukaan nontrombogenik untuk aliran darah. Tunika intima dan media mendapat makanan dari proses difusi aliran darah arteri.

Tunika adventisia dan bagian terluar tunika media mendapatkan makanan dari vasa vasorum, “ pembuluh di dalam pembuluh “ yaitu pembuluh darah kecil yang masuk ke dalam dinding arteri terluar.

HISTOLOGI PEMBULUH DARAH

Tunica intima merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.

Tunica media lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan jaringan elastic.

Tunica adventitia merupakan lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

BUERGER DISEASE

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang.

Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior.

Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

ETIOLOGI

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada hubungannya dengan penyakit Diabetes Melitus.

Penderita penyakit ini umumnya

perokok berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda, kadang pada usia sekolah .

Penghentian kebiasaan merokok

memberikan perbaikan pada penyakit ini.

MORFOLOGI

Kelainan di ekstremitas bawah biasanya mulai dari trifurkasio arteri poplitea terus ke arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri fibularis, dan arteri digitalis.

Pada ekstremitas atas, kelainan ini terjadi pada arteri radialis dan arteri ulnaris, berlanjut ke arteri jari-jari.

Biasanya kelainan patologik bersifat segmental, artinya terdapat daerah normal di antara lesi yang dapat berukuran beberapa milimeter sampai sentimeter. Namun pada fase lanjut, seluruh pembuluh akan terkena.

Pada fase awal tampak serbukan sel-sel radang polimorfonuklir di semua lapisan dinding pembuluh. Bersamaan dengan itu terjadi pembentukan thrombus. Perubahan sekunder adalah terbentuknya kolateral yang akan menjamin pasokan darah untuk bagian distal. Pada fase lanjut, sumbatan akan demikian hebat sehingga kolateral tidak akan memadai lagi.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.

GAMBARAN KLINIS

1. rasa nyeri : a. claudicatio intermitten

b. nyeri spontan2 . Pulsasi arteri menghilang3 . Perubahan warna : merah atau normal4 . Suhu kulit5 . Ulserasi & gangren6 . Tromboplebitis superfisial

DIAGNOSIS

Dasar Diagnosis:1. insufisiensi arteri2. pria dewasa muda3. perokok berat4. gangren yang susah sembuh5. riwayat tromboplebitis yang berpindah6. tidak ada anda aterosklerosis ditempat lain7. terbanyak di extermitas bawah8. diagnosa pasti dengan pemeriksaan PA

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) kaki.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik

untuk mendiagnosis penyakit Buerger.

1. Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya gambaran khas “corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

2. Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.

Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.

Allen’s test: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan patensi dari anastomosis pembuluh darah di tangan. Pertama-tama pemeriksa mempalpasi dan mengoklusi (menekan) arteri radialis dan ulnaris. Pasien kemudian diminta untuk membuka dan menutup jari tiga sampai lima kali dengan cepat sampai kulit telapak tangan sembab. Tekanan kemudian dilepaskan salah satu bisa arteri radialis atau ulnaris, kecepatan kembalinya warna normal tangan dicatat. Pengujian diulangi dengan melepas arteri yang tidak dilepas pada pengujian pertama. Hasil tes positif menunjukkan bahwa tidak ada atau berkurangnya hubungan antara arcus ulnaris superficialis dan arcus radialis profunda.

TERAPI

Terutama ditujukan untuk : Mencegah progresivitas penyakit Membuat vasodilatasi Menghilangkan rasa nyeri Mengobati ulkus dan gangren Merokok mutlak dihentikan

SIMPATEKTOMI LUMBAL

merupakan teknik operasi yang dilakukan untuk menyelesaikan masalah vasokonstriksi pembuluh darah perifer pada kaki oleh berbagai sebab , dan penyebab yg di yakini sebagai penyebab utama adalah merokok untuk jangka waktu yang lama. Pada pasien ini setelah di tegakkan diagnosa suatu buerger's desease maka dipersiapkan operasi lumbal simpatektomi. Pada kesempatan di tampilkan gambaran plantar pedis sebelum dan sesudah dilakukan operasi . Ketepatan penanganan akan menghindarkan pasien dari amputasi-amputasi selanjutnya.

Posisi sedikit miring ke kanan sesuai dengan tungkai yang akan di lakukan lumbal simpatektomy yaitu sisi sebelah kiri maka kita akan mengambil ganglion sebelah kiri dengan insisi pada perut sebelah kiri dan rongga perut di buka lalu di buka lapisan perut belakang dekat dengan tulang belakang . Dan di buang 3 buah ganglion simpatik secara berurutan dari beberapa ganglion yang berada di daerah tersebut (Th12, L1 ds L2).

Dengan ini efek penciutan (vasokonstriksi) akan dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar.

KOMPLIKASI SIMPATEKTOMI LUMBAL

Neuralgia pasca-simpatektomiDirasakan nyeri daerah paha dan panggul 10-12 hari pasca operasi. Biasanya membaik sendiri sesudah beberapa lama (1-2bulan)

Reaksi berlawananTerkadang terjadi iskemia yang lebih berat pasca operasi. Ini biasanya disebabkan oleh penurunan tekanan darah selama operasi

TUJUAN SIMPATEKTOMI LUMBAL

Memperbaiki klaudikasio Menghilangkan nyeri spontan Mempertahankan kehidupan

ekstremitas Memperbaiki sirkulasi ekstremitas

supaya amputasi dapat dilakukan serendah mungkin

Membantu kesuksesan operasi langsung pada sistem arteri

PROGNOSIS

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangren, angka kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi.

PENCEGAHAN

Merokok merupakan satu-satunya penyebab yang diketahui dan harus dihindari.

TERIMA KASIH