LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama: M.Yusuf RafiNo. RM: 594693Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 30 tahunBB/TB: 50 kg/ 161 cmAlamat: Jl. Yos Sudarso II Lorong 154 B/ 36 MakassarRuang Perawatan: Lontara 1 atas belakangKamar: Isolasi Bed 2Tanggal masuk RS: 17/02/2013Keluhan utama: Nyeri pada jari-jari kaki sebelah kiriTindakan: DebridementII. ANAMNESIS (Bagian Bedah)KU: Nyeri pada jari-jari kaki sebelah kiriAT: Dialami sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya jari-jari berwarna kemerahan lalu makin lama tampak kehitaman. Keluhan disertai nyeri ketika berjalan, nyeri saat istirahat, perasaan terbakar atau kesemutan pada kaki kiri dan kanan. Riwayat merokok selama 15 tahun sampai sekarang, merokok 1 bungkus/ hari. Riwayat penyakit DM dalam keluarga ada yaitu pada ibu kandung.

III. PEMERIKSAAN FISISB1: 24x/ menit , napas spontan, Bp: vesikuler simetris kiri=kanan, Rh: -/- Wh: -/-B2: 88x/ menit kuat angkat, TD: 120/80 mmHg, anemis (-), suhu: 36,6oC VAS: 3/10B3: Composmentis, GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor kiri=kanan, RC +/+ B4: Sulit dievaluasi (tidak terpasang kateter)B5: Peristaltik (+) kesan normal, Hepar/Lien tidak teraba, NT (-)B6: edema -/-, Region pedis sinistraI: tampak kulit kehitaman digiti I,II,III,IV,V dibandingkan kulit sekitarnya, tampak adanya pus, jaringan nekrotikP: NT (+) di semua digiti I-V, akral dinginROM: gerakan terbatas karena nyeriNVD: sensibilitas , arteri pedis sulit dinilai, CRT >2. Prick test (+)Region pedis sinistraI: tampak kulit kehitaman di digiti I dibanding kulit sekitarnya, tidak tampak adanya pus, tampak adanya jaringan nekrotikP: NT (+) di semua digiti I-V, akral dinginROM: gerak aktif dan pasif metatarsal phalangeal normal, gerak aktif dan pasif interphalang normalNVD: sensibilitas , arteri pedis proksimal teraba, CRT >2. Prick test (+)

IV. FOLLOW UPTanggal/jamHASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANGAN

S (subjective) O (objective) A (Assesment)P (planning)

18/2/2013Pre operasi visite anestesiS: Nyeri pada jari kaki kiriO: TD: 120/70 mmHg N: 84x/menit P: 16x/menit S: 37 VAS: 3/10A: Pasien ASA PS II ERencana anestesi epidural Puasa jam 8 IVFD RL 24 tpm Premed: Ranitidin50mg, ondansetron 4mg Antibiotik profilaksis 2 gr 1 jam pre operasi, skin test terlebih dahulu Siap darah 1 unit WB

19/2/2013Anestesi di OK:KU: baikT: 120/80 mmHgN:84x/menitP:24x/menitS: 36,9Pasien ASA PS II EAnestesi epiduralProsedur epidural:1. Pasien posisi LLD terpasang IV Line di tangan kanan, identifikasi interspace L3-4, desinfeksi2. Skin wheal dengan lidocain 2% 3. Insersi jarum Tuohy 18G dengan paramedian app dengan teknik LOR4. Masukkan kateter epidural 4 cm di kulit, 5cm di ruang epidural.5. TD: lidocain 2% 60mg + epinefrin 1:200.000ID: lidocain 2% 140 mg + epinefrin 1:200.0006. Maintenance: O2 3lpmMidazolam 2mgMD: lidocain 2% 70mg + epinefrin 1:200.000

20/2/201309.00APSKU: nyeri pada jari-jari kakiTD: 120/80HR: 84x/menitRR: 20x/menitS:afebrisVAS:3/10

R/ Bupivacain 0,125% + Fentanyl 25 mcg 6cc/6jam

17.00APSKU:nyeri pada jari-jari kakiTD: 120/70HR: 84x/menitRR: 18x/menitS: afebrisVAS: 3/10 R/ Bupivacain 0,125% + Fentanyl 25 mcg 6cc/6jam

24.00APSKU:nyeri pada jari-jari kakiTD: 120/70HR: 84x/menitRR: 18x/menitS: afebrisVAS: 3/10R/ Bupivacain 0,125% + Fentanyl 25 mcg 6cc/6jam

APS tgl 21-23* KU masi tetap sama(nyeri pada jari kaki tidak berkurang) terapi yang diberikan tidak berubah)

24/3/201306.00S: nyeri pada jari kaki tidak berkurangTD: 120/80 mmHgHR: 84 x/menitRR: 20x/menitS: afebrisVAS: 7-9/10R/Bupivacain 0,125% + Fentanyl 25 mcg 6cc/6jamKetamin 100 mg + NaCl 100cc 8tpm (dgn infuse mikro)

12.00S: nyeri pada jari kaki tidak berkurangTD: 120/80 mmHgHR: 84 x/menitRR: 20x/menitS: afebrisVAS: 7-9/10-Kateter terlepas (blue tip +)-farmadol 1 gram/8 jam/iv (diberikan meski tidak panas)Ketamin 100mg dlm 100cc NaCl 0,9% 8tpm dgn infuse mikro

25/3/2013S: nyeri hilang timbul, saat timbul nyeri sekaliTD: 130/80 RR: 16HR: 88x/menit T: afebrisVAS: 6/10R/Ketamin 100mg dalam 100 cc NaCl 0,9% 8tpmFarmadol 1 gram/8 jam/ivUsul pemasangan epidural

1/3/2013APSS:kesakitan setiap hariTD:130/70 RR:16HR:84 x/menit T:afebrisVAS: 8/10R/Ketamin 100mg dalam 100 cc NaCl 0,9% 8tpmFarmadol 1 gram/8 jam/ivUsul pemasangan epidural

6/3/2013APSS: Nyeri hilang timbulTD:130/70 RR:16HR:84 x/menit T:afebrisVAS: 8/10R/Ketamin 100mg dalam 100 cc NaCl 0,9% 8tpmFarmadol 1 gram/8 jam/ivUsul pemasangan epidural

8/3/2013S: kesakitanVAS: 3/10-4/10TD: 120/80 RR:20HR: 80 T: afebrisProsedur pemasangan epidural

9/3/2013S: masih tetap nyeriTD: 110/70 RR:18HR: 80 T: afebrisVAS: 7/10-8/10R/Bupivacain 0,125 % + Fentanyl2mcg/cc 5cc/jam/sp

Pemeriksaan Laboratorium (17/2/2013)PemeriksaanHasilNilai normal

CBC: WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT15,74x103 mm34,07 x 106 mm311,2 g/dl34,7 [%]85,3 %27,532,3466356 x 103 mm34,0-10,0 x 103 mm34,0-6,0 x 106 mm313,0-17,0 g/dl

40,0-54,0 %80-10027,0-32,032-38150-500 x 103 mm3

HbsAg-Negatif

Anti HCV-Negatif

CT7004-10

BT3001-7

Waktu prothrombine (PT)-PT-INR12,8 kontrol 11,11,0910-14

APTT22,9 kontrol 25,922,0-30,0

GDS131140

SGOT35