TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PEMBULUH DARAH

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh

melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm,

dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri

tidak terdapat katup.

End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya

tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah

yang berdekatan. End arteri fungsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang

terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang

berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan

tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung,

banyak vena mempunyai kutup. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih

kecil atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali

bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering

diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang

menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada

ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa

diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

B. HISTOLOGI PEMBULUH DARAH

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk

terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga

lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

Gambar 2. Histologi pembuluh darah

C. DEFINISI BUERGER DISEASE

Penyakit buerger atau thromboangiitis obliterans adalah suatu kondisi

inflamasi oklusif segmental dari arteri dan vena dengan thrombosis dan rekanalisasi

pada pmbuluh darah tersebut. Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan

yang mengawali terjadinya obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki.

Pembuluh darah mengalami konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh

inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.

Kondisi ini kebanyakan mempengaruhi orang-orang muda usia 20 - 40, yang

perokok berat atau mengunyah tembakau. Hanya 1 dari 10 pasien adalah perempuan.

Banyak pasien juga memiliki kesehatan gigi sangat miskin, mungkin karena

penggunaan tembakau. Gangguan ini sangat jarang pada anak-anak. Hal ini dapat

terjadi pada anak dengan penyakit autoimun.

D. EPIDEMIOLOGI

Sering terjadi pada orang yang merokok. Banyak pasien dengan penyakit buerger adalah perokok berat, tetapi beberapa kasus terjadi pada pasien perokok sedang. Disebutkan bahwa penyakit ini merupakan reaksi autoimun yang dipacu oleh bahan didalam rokok.bagaimanapun faktor  risiko kardiovaskuler lain selain rokok juga penting ,khususnya intoleransi glukosa.

75-90% terjadi pada pria kurang dari 45 tahun. 10-25% terjadi pada pasien wanita. Paling sering pada umur 20-40 tahun, jarang di atas 50 tahun,

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien  penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi  pada 6-7 tahun kemudian.

E. ETIOLOGI

Penyebab penyakit buerger tidak diketahui dengan jelas, tetapi penyakit

tersebut berhubungan erat dengan penggunaan rokok. Penggunaan atau terpaparnya

rokok merupakanhal yang mendasari inisiasi dan progresifitas dari penyakit ini.

Penderita penyakit ini umumnya perokok berat yang kebanyakan mulai merokok pada

usia muda, kadang pada usia sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan

perbaikan pada penyakit ini.

Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang

erat dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun

dampak dari tembakau berperan penting dalam mengawali serta berkembangnya

penyakit tersebut. Kelainan ini hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya.

Tromboangitis Obliterans memiiki predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen

secara langsung.

F. PATOGENESIS

Dalam kasus tromboangitis obliteran, hubungan dengan merokok adalah salah

satu yang paling berpengaruh. Tromboangitis obliterans merupakan penyakit oklusi

kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai

pembuluh darah periferekstremitas inferior dan superior Dimana terjadi toksisitas sel

endotel langsung oleh sebagian produk tembakau yang menyebabkan reaksi

hipersensitvitas. Reaksi inilah yang memicu terjadinya disfungsi endotel. Selanjutnya

akan terjadi inflamasi segmen dari ke2 arteri dan vena. Iskemi (obtruksi aliran darah

perifer ) – hipoksia jaringan, sehingga kebutuhan seluruh tubuh akan nutrisi dan

oksigen yang di angkut oleh darah tidak dapat terpenuhi, kemudian sekitar 4-6 jam

atau lebih penurunan kolateral pembuluh darah, terjadi gangguan peredaran darah,

penyempitan lumen pembuluh darah, terjadi perpindahan siklus aerob yang berubah

menjadi anaerob- nekrosis dan gangren dan dapat melibatkan pembuluh darah serta

saraf-saraf yang ada disekitar luka.

Akibat iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi

perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis, (b) tulang

mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang

berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi

atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai

dari ujung jari. Proses patologis diatas dapat memberikan gambaran klinis yang mirip

dengan penyakit kusta dengan absorpsi berat jari-jari tangan dan kaki.

G. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia.

Gejala (symptom) yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam

tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi

justru waktu istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin,

dan akan berkurang bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga

dapat bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada

keadaan lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan

menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki

yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin

penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri

istirahat iskemik timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga

jari tangan dan jari yang terkena bisa memperlihatkan tanda (sign) sianosis atau rubor,

bila bergantung. Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark

kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanjut menjadi

gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda (sign) dan gejala (symptom) lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal

dan bebal pada tungkai dan penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas

distal : jari, tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan

gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin

sangat terasa pada daerah yang terkena.

Gambar 4. Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang

nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada

fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditanda (sign)i dengan campuran pucat-

sianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit

Raynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering

terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda (sign)

fisik yang penting.

Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun

sebelum tampaknya gejala (symptom) sumbatan penyakit Buerger. Fase akut

menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang

mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan

ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung

selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda

(sign) ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif, maka ini hampir patognomonik

untuk tromboangitis obliterans.

Gejala klinis (Symptoms) Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup

beragam. Ulkus dan gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului

dengan udem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas

yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi

sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda (sign) selulitis.

Gambar 5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren.

Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada

daerah yang tersebut.

Gambar 5. Ujung jari pada Buerger Disease

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit

berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari

demi jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat

diramalkan. Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin

keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu

oleh nyeri iskemia.

Beratnya insufisiensi aliran darah di ateri ekstremitas bawah dibedakan dalam stadium

menurut Fontaine:

1. Perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri.

2. Perfusi ke otot tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbulnya klaudikasio

intermiten, yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah yang timbul ketika berjalan

memaksa dan penderitanya berhenti berjalan. Nyeri hilang bila penderita

istirahat. Gejala ini mengurangi penggunaan otot sehingga jarak tempuh dalam

berjalan terbatas.

3. Perfusi sudah tidak memadai saat istirahat.

4. Telah terjadi iskemia yang mengakibatkan nekrosis, kelainan trofik kulit atau

gangguan penyembuhan lesi kulit.

H. KRITERIA DIAGNOSIS

Penyakit Buerger ditandai dengan iskemia perifer dan inflamatory, kriteria

diagnostik harus dibahas dari sudut pandang klinis. Ada beberapa kriteria untuk

diagnosis trromboangitis obliter.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit

Buerger :

a.Adanya tanda insufisiensi arteri 

b.Umumnya pria dewasa muda

c. Perokok berat.

d.Adanya gangren yang sukar sembuh

e.Riwayat tromboflebitis yang berpindah

f.Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain

Yang terkena biasanya ekstremitas bawahDiagnosis pasti dengan patologi

anatomi. Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger

mengalami nyeri iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada

tumit, kaki atau jari-jari kaki.Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita

dengan satu atau lebih tanda klinis berikut ini :

a.Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki

dewasa mudadengan riwayat merokok yang berat. 

b.Klaudikasi kaki

c.Tromboflebitis superfisialis berulang

d.Sindrom Raynaud

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis

penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti

angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah

normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya

vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati;

determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka

sedimen, pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda (sign)-tanda (sign)

serologi pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and

telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi,

screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan homocystein pada

pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam

mendiagnosis penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran

“corkscrew” dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri

tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat

menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari

tangan dan kaki.

Gambar 8. Sebelah kiri merupakan angiogram normal. Gambar sebelah kanan

merupakan angiogram abnormal dari arteri tangan yang ditunjukkan dengan adanya

gambaran khas “corkscrew” pada daerah lengan. Perubahannya terjadi pada bagian

kecil dari pembuluh darah lengan kanan bawah pada gambar (distribusi arteri ulna).

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan

ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus

terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ

lainnya , tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada

jari, organ lain sperti paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak

terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi belum diketahui.

Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis

penyakit ini, yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.

Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh

darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding

pembuluh darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi

limfosit dengan rekanalisasi.

Metode penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT)

dan Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding dari

penyakit Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien dengan ulkus

kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test sebaiknya dilakukan untuk

mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki. 

J. TATALAKSANA

Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif

untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil berhenti

merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena sewaktu terapi

(treatment) diberikan. Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran)

dengan obat vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan

luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim

proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.

Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif

jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan

panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi

lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang

bermanfaat.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai

terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung

(bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka

kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki beberapa

iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog

sebaiknya dipertimbangkan.

 

Gambar 10. Bypass arteri

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien

penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu

dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk

jangka waktu yang lama keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah

ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan

dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau

tangan dirasakan lebih hangat.

Terapi (treatment) bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada

pasien yang terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa

penyembuhan ulcers, gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta

simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan,

tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki

sebanyak mungkin.

K. PENCEGAHAN

Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari

penyakit buerger:

Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki

dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.

Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis

untuk menghindari infeksi

Menghindar dari lingkungan yang dingin

Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

L. PROGNOSIS

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami

amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangren, angka

kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan

pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi

selama periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus

dilakukan multiple amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi

tungkai, pasien juga terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau

fenomena raynaud’s walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.

DAFTAR PUSTAKA

Arkilla, Perrtu. Tromboangiitis Obliterans (Buerger’s disease). Biomed Central. 2006

Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-

Hill Companies, Inc. United States of America. 2010.

Dambro, Mark R. 5-Minute Clinical Consult 2006. Lippincott Williams & Wilkins.

USA. 2006.

Olin JW. Other peripheral arterial diseases. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 80 Sabiston. Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 18

edition. Philadelphia. Saunders Elsevier, 2008; 1944.

Silbernagl Stefan, Florian Lang. Color Atlas of Pathophysiology at a Glance. Thieme Flexibook. New York. 2000