Ca. cervik + Ca. Vulva + anemia sedang + hipertensi stage II

PenyajiDr. Achmadi Sulistyo Nugroho

Presentasi kasus

IDENTIFIKASI Nama : Ny. S Med.Rec : 858232 Umur : 49 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Alamat : Sirah Pulau Padang, OKI

Riwayat Pernikahan• 1x, Lama 51 tahun

Riwayat persalinanP7A0

Riwayat Penyakit Dahulu•Hipertensi (+)•DM (-)•Peny. Jantung (-)

Riwayat Sosek dan Gizi•R/ sosek : sedang•R/ gizi : sedang

Keluhan utama: Benjolan di kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 1 tahun yang lalu os mengeluh ada benjolan di kemaluan, terasa nyeri dan

berdarah . Os kemudian berobat ke RSUD Kayu Agung dan kemudian

dirujuk ke RSMH

PEMERIKSAAN FISIKStatus Present

Keadaan Umum

Kesadaran : kompos mentis

Tipe badan : asthenikus

Berat badan : 45kg

Tinggi badan : 141 cm

Tek darah : 170/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : afebris

Keadaan Khusus

Kepala

Leher dlm batas

Thorax normal

Abdomen : Status ginekologi

Ekstremitas :

Edema pretibial -/-

Refleks patologis -/-

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan luar:

abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak T (-), TCB (-), teraba massa di labia mayor 5 x 10 cm.

Insp :

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, fluor (-), fluxus (+), darah aktif, E/L/P (-) terpasang tampon.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

VT :

Portio berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, massa endofitik 3 x 4 cm, AP ka-ki tegang, CD tak menonjol.

Rectal toucher

TSA baik, mukosa licin, ampula rekti kosong, MIL(-), AP kanan/kiri tegang, CD tak menonjol.

Laboratorium (21-09-2015) Hb 8,9 WBC 9.6 Trombosit 312.000 Ureum 88 Creatinin 4.09 Albumin 3.4

DIAGNOSIS KERJA

Suspek C a. Cervik + suspek Ca. Vulva + anemia sedang + hipertensi stage II

PENATALAKSANAAN Perbaikan KU Obs. TVI perdarahan Ivfd RL gtt xx/m Inj. Ceftriakson 2 x 1 g iv ( ST ) R/ transfusi PRC s/d Hb > 10 R/ Biopsi R/ konsul PDL

Follow Up

Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsional : dubia

Follow Up Jawaban konsul PDL

K/ Hipertensi stage II

Suspek Uropati obstruktif

T/ clonidine 3 x 0,15 mg

Amlodipin 1 x 10 mg

Tanggal 28/9 2015.

S kel : Os meracau

O. St. present

TD 120/80

N 120 x / m

RR 32 x / m

A/ suspek Ca serviks + suspek Ca vulva

Sindrom uremikum

P/ O2 6L/m

Konsul PDL

Laboratorium (28-09-2015; 06:56 WIB ) Hb 12,3 WBC 21,8 Trombosit 197.000 Ureum 155 Creatinin 10,81 Ca 8,6 Mg 2.71 K 6.9

Laboratorium (28-09-2015; 21:28 WIB ) Hb 12,3 WBC 21,8 Trombosit 197.000 Ureum 73 Creatinin 5.57 Ca 9,2 Na 143 K 4.0 , Cl 108

Assesment PDL K/ Sindrom uremikum ec. CKD stage V DD : AKI stage III

Suspek Ca cervik + suspek Ca vulva

Lapor Dr. Suprapti SpPD Acc HD

Saran : RB dengan PDL ginjal hipertensiPantau balans cairan.

Hasil biopsi ( 29-9-2015 )

K/ I. Vulva intraepitelial neoplasia grade III kemungkinan suatu karsinoma invasif belum dapat disingkirkan.

II. Moderately differentiated non keratinizing squamous cell carcinoma pada servik.

Tidak dijumpai invasif limfovaskular

K/ Ca vulva + Ca cervik

T/ Perbaikan KU

R/ USG abdomen ( terjadwaL tanggal 20/10 – 2015 )

R/ BNO IVP ( terjadwal tanggal 28/10-2015 )

Rontgen thorak sudah dilakukan

Biopsi sudah dilakukan.

30/9-2015

Assesment PDL CKD stage V on HD Ca Vulva + Ca cervik

P/ Diet protein 40 gr

Asam folat 3 x 1 mg

CaCO3 3 x 500 mg

HD ulang ( tiap senin dan kamis )

Laboratorium (04-10-2015)

Hb 10,6 WBC 22,8 Trombosit 175.000 Ureum 76 Creatinin 7,34

7/9-2015

Assesment PDL CKD stage V on HD ec uropati obstruktif Ca Vulva + Ca cervik

P/ HD 2 x seminggu

Cek ulang ureum kreatinin

Saran : pasang double lumen.

Permasalahan

1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah tepat?

2. Bagaimana tatalaksana pada pasien ini?

Kanker serviks dimulai di sel yang melapisi serviks - bagian bawah uterus. Serviks menghubungkan rahim ke vagina (jalan lahir). Bagian servik yang berada dekat uterus disebut endoserviks, sedangkan bagian lainnya disebut exocervix (atau ectocervix). 2 jenis sel utama pada serviks adalah sel skuamosa (pada exocervix) dan sel kolumnar (di endoserviks). 2 jenis sel bertemu di suatu tempat yang disebut zona transformasi. Lokasi zona transformasi aklan berubah sesuai dengan perubahan usia dan juga jika melahirkan.

Sebagian besar kanker serviks dimulai di zona transformasi. Sel-sel ini tidak tiba-tiba berubah menjadi kanker. Sebaliknya, sel-sel normal serviks secara bertahap mengalami perubahan dari lesi pra-kanker sampai menjadi kanker

Diagnosis Diagnosis kanker servik diperoleh dari pemeriksaan histopatologi jaringan

biopsi. Pada dasarnya bila dijumpai lesi seperti kanker secara kasat mata maka harus dilakukan biopsi walaupun hasil pemeriksaan pap smear masih dalam batas normal. Sementara itu biopsi lesi yang tidak kasat mata dilakukan dengan bantuan kolposkopi.

Kecurigaan adannya lesi yang tidak kasat mata didasarkan dari hasil pemeriksaan sitologi servik ( pap smear )

Kanker servik hanya ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi jaringan. Hasil pemerioksaan sitologi tidak boleh digunakan sebagai dasar penetapan diagnosa.

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) membuat pedoman tentang tersangka kanker vulva dan merekomendasikan hal-hal sebagai berikut:● Jika seorang wanita datang dengan gejala vulva, pemeriksaan

vulva harus dilakukan. Khususnya jika terdapat benjolan pada vulva

● kanker vulva juga harus dicurigai jika terdapat pendarahan vulva karena ulserasi

● kanker vulva mungkin juga ada dengan pruritus atau rasa nyeri. Untuk pasien yang datang dengan gejala ini dan tidak dicurigai adanya kanker vulva, maka harus dilakukan observasi sebagai metode manajemen. Tapi ini harus mencakup follow up aktif sampai gejala menghilang atau diagnosis ditegakkan.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan dari biopsi. Bila lesi tumor

kurang dari 1 cm sebaiknya dilkukan biopsi eksisional. Sebelum dilakukan tindakan terapi perlu dilakukan evaluasi atau pemeriksaan kolposkopi untuk menilai servik, vagina dan vulva karena meskipun jarang kemungkinan bisa didapatkan kelainan prainvasif atau kjanker invasif pada organ tersebut.

Pada pasien ini pada hasil pemeriksaan histopatologi tanggal 29-9-2015 didapatkan hasil :I. Vulva intraepitelial neoplasia grade III kemungkinan suatu

karsinoma invasif belum dapat disingkirkan.II. Moderately differentiated non keratinizing squamous cell

carcinoma pada servik.Tidak dijumpai invasif limfovaskular

Sehingga untuk diagnosis Ca servik dari hasil pemeriksaan histopatologi tersebut sudah dapat dilakukan, sedangkan untuk diagnose Ca vulva masih harus dilakukan pemeriksaan lanjutan karena kemungkinan lesi pada vulva tersebut bisa merupakan Ca vulva itu sendiri atau merupakan metastase dari Ca servik.

Penaganan pada pasien ini harus ditentukan dulu apakah terdapat Ca vulva dan Ca cervik atau hanya Ca servik dengan metastase ke vulva. Kemudian setelah itu dilakukan penentuan stadium klinik dengan clinical staging. Sehingga jika sudah diketahui stadium klinik maka akan dapat ditentukan penanganan terbaik terhadap ca servik maupun Ca vulva tersebut

Terapi Ca Vulva Pada stadium awal ( T1N0-1 ) pilihan tindakan operasi sangat individual,

tidak ada standar, sangat dipilih tindakan paling konsevatif dengan tujuan respon kesembuhan yang sama.

Pada stadium T2 dan T3 awal N0-1, pada umumnya dilakukan vulvektomi radikal, limfadenektomi inguinal bilateral. Bila tumor telah invasi ke distal uretra atau vagina maka diperlukan reseksi parsial organ tersebut atau sebagai alternatif dilakukan radiasi neoajuvan untuk mengurangi tindakan reseksi radikal.

Pada tumor yang besar T3-4, bila tumor telah menguinvasi anus, rektum septum rektovagina dan proksimal uretra , dapat dilakukan eksentrasi pelvik, vulvektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening inguinal.

Terapi Ca Serviks Karsinoma servik mikroinvasif

Stadium IA1 : TAH/TVH bila disertai VAIN harus dilakukan pengangkatan vaginal cut off.

Stadium IA2 : histerektomi radikal tipe 2 dan limfadenektomi pelvis.

Ca invasif

Stadium IB1-Iia < 4 cm : pembedahan , radioterapi dan terapi adjuvan paska pembedahan

Stadium IB2-IiA > 4 cm : kemoradiasi primer, histerektomi radikal primer dengan limfadenektomi dilanjutkan dengan radiasi adjuvan.