lapkas onko

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Kanker adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel

jaringan tubuh yang tidak normal. Kanker merupakan salah satu penyakit non infeksi

pembunuh kedua di dunia yang sangat ditakutkan oleh kaum wanita, setelah penyakit

kardiovaskuler. Jumlah penderita kanker di Indonesia belum diketahui secara pasti,

tetapi peningkatan dari tahun ke tahun dapat dibuktikan sebagai salah satu penyebab

kematian.1,2,3

Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit

neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim. Penyakit ini oleh Word Health

Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases

(ICD) dengan kode nomor 17. Kanker Payudara merupakan suatu penyakit dimana

terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol dari sel-sel

(jaringan) payudara.4,5

WHO dan Bank Dunia memperkirakan sekitar 12 juta orang di seluruh dunia

menderita kanker pada setiap tahunnya dan 7,6 juta di antaranya meninggal dunia.

Dan jika tidak dikendalikan, diperkirakan 26 juta orang akan menderita kanker dan 17

juta meninggal karena kanker pada tahun 2030. Ironisnya, kejadian ini akan terjadi

lebih cepat di negara miskin dan berkembang, sebanyak 350.000 diantaranya

ditemukan di negara maju sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di

Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa.2,3

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan

bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab

sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.2,3,4

Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti.

Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait

1

http://ehsablog.com/aterosklerosis-gagal-jantung.html

http://ehsablog.com/aterosklerosis-gagal-jantung.html

http://ehsablog.com/diabetes-mellitus-dm.html

http://ehsablog.com/kanker-prostat.html

satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar

dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain

yang bersifat eksogen. Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa

ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum

bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini

karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih pada

stadium dini. Sadari, pemeriksaan payudara secara klinis dan mammografi sebagai

prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.5,6

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa benjolan pada payudara, erosi atau

eksema puting susu, atau berupa pendarahan pada puting susu. Umumnya berupa

benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Sel kanker dapat tumbuh menjadi tumor

sebesar 1cm dalam waktu 8-12 tahun. Benjolan mula-mula kecil makin lama makin

besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau

pada puting susu. Kulit atau puting susu terjadi retraksi, berwarna merah muda atau

kecoklat-coklatan sampai menjadi oedem hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk

(peau d’orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu

makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh

payudara, berbau busuk, dan mudah berdarah. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya

baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada

metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di

ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.6

Penentuan stadium bagi penanganan kanker payudara sangatlah penting. Dari

stadium dan karakteristik sel kanker lainnya dokter akan menentukan terapi yang

paling tepat untuk penderita kanker payudara. Istilah stadium awal/dini dan stadium

lanjut biasa digunakan untuk membedakan perkembangan penyakitnya. Stadium

awal/dini biasanya merujuk pada stadium 0-2 sedangkan pada stadium lanjut pada

stadium 2-4. Biasanya, pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara

menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah

2

biopsi. Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi, dan

obat penghambat hormon.7

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan dan

berpengaruh terbesar adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Oleh karena

penemuan, diagnosis, terapi dini dan tepat adalah kunci untuk meningkatkan

kesembuhan terhadap penderita kanker. Untuk mencapai semuanya itu pengetahuan

dan pendidikan tentang kanker payudara dan cara untuk memeriksa payudara sendiri

sangatlah diperlukan oleh para wanita.8

EPIDEMIOLOGI

Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan

kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi

dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin

tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap

perubahan pola hidup.1,2

Di Amerika insiden kanker payudara 92 kasus baru/100.000 penduduk wanita

dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu ± 18% dari angka kematian pada wanita. Di

Indonesia insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data

pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat

kedua (15,8%) dari 10 kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim tempat pertama.

Diperkirakan pula insiden kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di

masa yang akan datang.3

Distribusi menurut lokasi tumor

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di

kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering

terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan.

3

Distribusi menurut umur

Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49

tahun (dekade V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun

demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun.4

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui pasti, namun

dapat di catat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling

mempengaruhi satu sama lain.5

Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih

belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai

pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:5,6

1. Faktor reproduksi

2. Penggunaan hormon

3. Penyakit fibrokistik

4. Obesitas

5. Konsumsi lemak

6. Radiasi

7. Riwayat keluarga dan faktor genetik

4

PENGARUH FAKTOR GENETIK1

Kanker payudara merupakan penyakit yang bersifat heterogen yang

disebabkan oleh interaksi dari berbagai faktor baik lingkungan maupun yang bersifat

turunan yang menyebabkan terjadinya suatu akumulasi perubahan genetik dan

epigenetik pada sel-sel ganas kanker payudara. Walaupun bukti epidemiologi telah

menunjukkan pengaruh yang bermakna dari faktor-faktor risiko (obesitas, alkohol,

usia), adanya riwayat dalam keluarga memegang peranan yang sangat penting dalam

pencetusan terjadinya kanker payudara. Adanya riwayat keluarga memiliki

probabilitas 20% dalam semua jenis kanker payudara dan hal ini menunjukkan

adanya pengaruh genetik yang cukup besar dalam proses patogenesis penyakit ini.

Walaupun beberapa gen familial telah berhasil diidentifikasi, sebagian besar

dari gen familial tersebut disebabkan oleh adanya mutasi pada TSGs (Tumor

Supresor Genes). Yang termasuk dalam kelompok gen ini adalah BRCA1, BRCA2,

dan kelompok gen lainnya yang berhubungan dengan sindrom kanker yang lebih

jarang seperti p53, PTEN dan ATM serta kelompok gen tambahan risiko rendah –

sedang seperti CHEK2, BRIP1, PALB2, NBS1, RAD50, MSH2 dan MLH. Salah satu

fakta yang penting adalah dari sekian kelompok gen yang ada, kelompok gen yang

memiliki kontribusi terbesar dalam pencetusan terjadinya kanker payudara adalah

kelompok gen yang berperan dalam kontrol siklus sel, metabolisme hormon steroid

dan jalur hubungan antarsel.

5

ANATOMI

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan

memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting

mengetahui anatomi payudara itu sendiri.5-6

Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai

berikut :7

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- Superior : iga II atau III

- Inferior : iga VI atau VII

- Medial : pinggir sternum

- Lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

- Superior : hampir sampai ke klavikula

- Medial : garis tengah

- Lateral : m. Latissimus dorsi

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa

embrio, yaitu berupa penebalan ektoderma sepanjang garis yang disebut garis susu

yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. (1) Korpus (badan), yaitu

bagian yang membesar; (2) Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah; (3)

Papilla atau putting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara. Sedikit dibawah

pusat payudara dewasa terdapat putting (papilla mammaria), tonjolan berpigmen yang

dikelilingi oleh areola. Putting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa

lubang kecil-kecil, apertura duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah

kelenjar lemak pada permukaan areola.7

6

Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier di sekitar

putting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang

mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda,

sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus yang lain.

Drainase dari lobus menuju ke dalam sinus laktiferosa, yang kemudian berkumpul di

duktus pengumpul dan kemudian bermuara ke putting. Di banyak tempat jaringan

ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi

lemak, mengikat lapisan dalam dari fascia subkutan payudara pada kulit. Pita ini yaitu

ligamentum cooper, merupakan ligamentum suspensoriumdari payudara.8

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. Perforantes anterior dari

a. Mammaria interna, a. Thorakalis lateralis yang bercabang dari a. Aksilaris dan

beberapa a. Interkostalis. Persyarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus

servikalis dan n. Interkostalis. Jaringan payudara sendiri di urus oleh saraf simpatis.8

Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada

keganasan tapi sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari

bagian parenkim payudara dan regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening

regional yang kebanyakan terletak di aksila. Kebanyakan aliran limfe dari masing-

masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang

merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila anterior

(pektoral) dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal.

Selanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral.

Dalam jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga

turun ke bungkus rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang

bergabung dengan pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke group torasik

interna dari kelenjar getah bening torak dan mediastinal.8

PATOFISIOLOGI

Transformasi

7

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang

disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.9

a) Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan

oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus,

radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan

yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan

lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu

karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih

peka untuk mengalami suatu keganasan.9

b) Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah

menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh

promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan

(gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).10

KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA

Dari beberapa jenis kanker payudara di atas, ada beberapa di antaranya sangat

langka. Kadang suatu tumor payudara tunggal dapat merupakan perpaduan dari jenis

dibawah ini atau campuran antara kanker invasif dan in situ.10

Jenis kanker payudara yang umum terjadi :10

a) Duktal Karsinoma in situ (DCIS)

8


Ini adalah tipe kanker payudara non-invasif paling umum. DCIS berarti sel-sel

kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar keluar dinding duktus ke

jaringan payudara disekitarnya.

b) Lobular carcinoma in situ (LCIS)

Pertumbuhan jumlah sel jelas terlihat, berada di dalam kelenjar susu, merupakan

kanker yang tidak menyebar dari area dimana kanker mulai muncul.

c) Invasive Ductal Carsinoma ( IDC )

IDC terjadi di dalam saluran susu payudara dan menjebol dinding saluran,

menyerang jaringan lemak payudara dan kemungkinan juga terjadi di bagian tubuh

yang lain. IDC merupakan tipe kanker payudara yang paling umum terjadi sekitar

80% dari seluruh diagnosis kanker payudara.

d) Invasive Lobular Carsinoma ( ILC )

ILC mulai terjadi di dalam kelenjar susu (lobules) payudara, tetapi sering

menyebar (metastase) ke bagian tubuh yang lain. ILC terjadi 10%-15% dari

seluruh kejadian kanker payudara.

Tidak semua tipe kanker payudara berasal dari saluran air susu atau kelenjar air susu.

Beberapa jenis yang tidak umum adalah :10

1) Inflammatory Breast Cancer

Kulit pada payudara menjadi merah dan bengkak. Atau menjadi tebal / besar.

Berbintik-bintik menyerupai jeruk yang terkelupas. Ini dikarenakan oleh sel kanker

yang memblock pembuluh getah bening yang letaknya dekat permukaan payudara.

Payudara yang dikenal dengan Inflammatory Breast Cancer (IBC) ini cukup jarang

9


dan jenis yang sangat agresif. Jika tidak segera terdiagnosa maka bisa menyebabkan

kematian. Kenali gejala-gejalanya sebagai berikut: 11

a. Medullary Carcinoma. Type spesifik pada invasive breast cancer. Dimana batas

tumor jelas terlihat. Sel kanker lebar dan sel system imun terlihat disekitar batas

tumor.

b. Tubular carcinoma, Jenis kanker yang jarang ini dinamai demikian karena

bentuk sel kanker ketika dilihat dibawah microscope. Meskipun merupakan

invasive breast cancer tapi tampilannya lebih baik dari Invasive Ductal

Carcinoma dan Invasive Lobular Carcinoma.

c. Metaplastic carcinoma, Mewakili kurang dari 1% dari seluruh pasien yang baru

didiagnosis mempunyai kanker payudara. Perubahan bentuk jaringan biasanya

terlokalisir / terbatas dan berisi beberapa sel yang berbeda, yang secara typical

tidak ditemui pada kanker payudara yang lain. Harapan kesembuhan dan cara

penanganannya sama dengan Invasive Ductal Carcinoma. Sarcoma Tumor yang

tumbuh pada sambungan antara jaringan di payudara. Jenis tumor ini biasanya

kemudian menjadi kanker (malignant).

d. Micropapillary carcinoma, Type ini cenderung untuk menjadi agresive, sering

menyebarnya ke kelenjar getah bening, meskipun ukurannya kecil.

e. Adenoid cystic carcinoma, Jenis kanker ini penggolongannya dilihat dari

ukurannya, tumor local. Termasuk jenis invasive, tetapi lambat dalam

pertumbuhan dan penyebaran.

2) Paget’s disease of the nipple

Satu jenis kanker payudara yang berawal di saluran susu, kemudian menyebar

ke kulit areola dan putting, terjadi hanya sekitar 1%. Kulit payudara akan pecah-

pecah, memerah, mengoreng (borok), dan mengeluarkan cairan. Wanita dengan

10

kanker jenis ini memiliki tingkat kesembuhan lebih baik, jika tidak disertai

munculnya benjolan.11

3) Phylloides tumor:

Merupakan kanker payudara yang dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor

ini berkembang di dalam jaringan konektif payudara yang dapat ditangani dengan

operasi pengangkatan.11

STADIUM KANKER PAYUDARA

Adalah mutlak untuk menentukan stadium pada setiap proses keganasan,

termasuk pada kanker payudara ini. Berdasarkan stadiumnya baru dapat ditetapkan

kebijakan pengobatan yang akan diambil. Penentuan stadium pada kanker payudara

ini berdasarkan klasifikasi system TNM UICC 1982. Sistem ini menggunakan tiga

kriteria untuk menentukan stadium kanker yaitu :12

1. Tumor itu sendiri, seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya

(T=Tumor)

2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar ke

kelenjar getah bening di sekitarnya? (N=Node)

3. Kemungkinan tumor telah ke organ lain ( M=Metastasis)

Table 2.3. Current AJCC TNM classification and

stage grouping for breast carcinomaClassification

and Stage

Grouping Definition

Primary tumor (T)

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

11

Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) Paget disease of the nipple with no tumor

Note: Paget disease associated with a tumor is classified according

to the size of the tumor.

T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension

T1mic Microinvasion 0.1 cm or less in greatest dimension

T1a Tumor more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm in greatest

dimension

T1b Tumor more than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest

dimension

T1c Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest

dimension

T2 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest

dimension

T3 Tumor more than 5 cm in greatest dimension

T4 Tumor of any size with direct extension to

a. chest wall or

b. skin, only as described as follows

T4a Extension to chest wall, not including pectoralis muscle

T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of the

breast, or satellite skin nodules confined to the same breast

T4c Both T4a and T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Regional lymph nodes (N)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously

removed)

12

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s)

N2 Metastases in ipsilateral axillary lymph nodes fixed or matted, or in

clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the

absence of clinically evident axillary lymph node metastasis

N2a Metastasis in ipsilateral axillary lymph nodes fixed to one another

(matted) or to other structures

N2b Metastasis only in clinically apparent ipsilateral internal mammary

nodes and in the absence of clinically evident axillary lymph node

metastasis

N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s), or in

clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) and

in the presence of clinically evident axillary lymph node

metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph

node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node

involvement

N3a Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) and axillary

lymph node(s)

N3b Metastasis in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and

axillary lymph node(s)

N3c Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s)

Regional lymph

nodes (pN)

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously

removed, not removed for pathological study)

pN0 No regional lymph node metastasis histologically, no additional

examination for isolated tumor cells

pN0(i-) No regional lymph node metastasis histologically, negative IHC

pN0(i+) No regional lymph node metastasis histologically, positive IHC, no

13

IHC cluster greater than 0.2 mm

pN0(mol-) No regional lymph node metastasis histologically, negative

molecular findings (RT-PCR)

pN0(mol+) No regional lymph node metastasis histologically, positive

molecular findings (RT-PCR)

pN1mi Micrometastasis (greater than 0.2 mm, none greater than 2.0 mm)

pN1 Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes, and/or in internal

mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel

lymph node dissection but not clinically apparent

pN1a Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes

pN1b Metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease

detected by sentinel lymph node dissection but not clinically

apparent

pN1c Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes and in internal mammary

lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph

node dissection but not clinically apparent

pN2 Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes, or in clinically apparent

internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph

node metastasis

pN2a Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes (at least one tumor

deposit greater than 2.0 mm)

pN2b Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph nodes in

the absence of axillary lymph node metastasis

pN3 Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes, or in infraclavicular

lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal mammary

lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph

nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with clinically

negative microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes;

or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

pN3a Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one tumor

14

deposit greater than 2.0 mm), or metastasis to the infraclavicular

lymph nodes

pN3b Metastasis in clinically apparent ipsilateral internal mammary

lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph

nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes and in internal

mammary lymph nodes with microscopic disease detected by

sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

pN3c Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

Distant metastasis (M)

MX Distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

DCIS, ductal carcinoma in situ; LCIS, lobular carcinoma in situ; IHC,

immunohistochemistry; RT-PCR, reverse transcriptase-polymerase chain reaction.

Adapted from American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging

Manual. 6th ed. 2002.

Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian

digabungkan dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :13

1. Stadium 0 : T0 N0 M0

Tumor tidak menyebar keluar dari pembuluh/saluran payudara dan kelenjar-

kelenjar susu pada payudara.

2. Stadium I : T1 N0 M0

Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang, tak terfiksir pada kulit atau

pektoral tanpa diduga ada metastasis aksila.

3. Stadium II : T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0/T2 N1 M0/T3 N0 M0

15

Tumor dengan diameter 2cm atau kurang dengan metastasis aksila.

Tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.

4. Stadium IIIa : T0 N2 M0/T1 N2 M0/T3 N1 M0/T3 N2 M0

Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.

Tumor dengan metastasis aksila yang melekat.

5. Stadium IIIb : T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula.

Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks.

6. Stadium IIIc : Kanker telah menyebar ke dinding dada dan menyebar lebih

dari sepuluh titik di saluran getah bening, di bawah tulang selangka.

7. Stadium IV : T apa saja N apa saja M1

Tumor buah dada yang telah mengadakan metastasis jauh.

GEJALA DAN TANDA KANKER PAYUDARA

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:13

1. Benjolan pada payudara yang keras dan tidak bergerak

2. Erosi atau eksema puting susu

3. Ada luka di payudara yang sulit sembuh

4. Payudara terasa panas, memerah, bengkak, dan terasa sakit/nyeri

DIAGNOSIS DAN ALAT BANTU DIAGNOSIS

16

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis.

Kebanyakan dari kanker ditemukan jika telah teraba, biasanya oleh wanita itu

sendiri. Biasanya pasien datang dengan keluhan rasa sakit yang tidak enak atau

tegang di daerah sekitar payudara.14

2. Pemeriksaan fisik.

Dapat dilakukan beberapa pemeriksaan, sebagai berikut :14

a. SADARI (Periksa Payudara Sendiri atau Breast Self Examination)

Sadari dapat dilakukan oleh semua wanita di atas 20 tahun, sebaiknya

dilakukan pada waktu yang sama setiap bulannya. Jika dilakukan secara rutin

maka akan dapat ditemukan benjolan sedini mungkin.

b.Gejala dan Tanda Keganasan

Pada usia 20-39 tahun setiap wanita sebaiknya memeriksakan payudaranya ke

dokter tiap 3 tahun sekali. Pada usia 40 tahun ke atas sebaiknya dilakukan

setiap tahun.

B. Pemeriksaan Radiologi

1. Mammografi

Mammografi adalah pemeriksaan sinar-x terhadap payudara. Skrining kanker

payudara dengan mammografi dianjurkan untuk perempuan berusia lebih dari

40 tahun dengan resiko standar. Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah

untuk mengenal secara dini keganasan pada payudara. Mammografi terutama

berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta

jaringan fibroglandular yang relatif lebih sedikitdan ini biasanya ditemukan

pada wanita dewasa di atas umur 40 tahun, yang pada umur tersebut kekerapan

17

akan terjadinya keganasan payudara makin meningkat. Mammografi dapat

memberikan gambaran yang cukup jelas jika terindikasi terjadinya kanker.

Berdasarkan penyelidikan, jika mammografi dan ultrasonografi dipakai

bersama-sama dalam prosedur diagnostik, maka akan diperoleh nilai ketepatan

diagnosis sebesar 97%.15

2. Ultrasonografi (USG)

USG payudara biasanya di gunakan untuk mengevaluasi abnormalitas yang

ditemukan pada pemeriksaan skrining maupun diagnostik mammografi. USG

memiliki resolusi kontras yang sangat baik, misalnya dapat membedakan

bayangan cairan (kista) dengan struktur normal jaringan payudara. USG

terutama berperan pada payudara yang padat biasanya di temui pada wanita

muda, dimana jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan

mammografi. USG juga sangat bermanfaat untuk membedakan apakah tumor

itu solid atau kristik, dimana gambarannya pada mammografi hampir sama,

tetapi mikroklasifikasi tak dapat di kenal dengan USG. USG sering

dipergunakan untuk diagnosis kista pada payudara. Akan tetapi dengan adanya

sitologi aspirasi pemakaian USG makin berkurang.15

3.Computerised Tomography (CT) Scan payudara

Akhir-akhir ini pemeriksaan payudara dengan CT scan juga telah

berkembang, tetapi mengingat biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, adanya

bahaya radiasi dan perlunya penyuntikan zat kontras, pemeriksaan CT scan juga

menjadi terbatas. Pada tumor ganas payudara, CT scan dapat membantu

perencanaan radioterapi dalam menentukan tebal dinding dada dan mengenal

adanya metastasis pada kelenjar mammaria interna. Umumnya kelenjar

mammaria interna tidak kelihatan pada CT scan biasa, jika ini terlihat berarti

suatu kelainan patologik. Selain itu, CT scan juga dapat mengenal pembesaran

18

atau metastasis kelenjar aksiler atau adanya perluasan tumor ganas berupa

destruksi dinding dada.16

4.MRI

MRI menggunakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi images

(gambaran) detail dari tubuh. MRI bisa di gunakan apabila sekali seorang

wanita, telah di diagnosa mempunyai kanker, maka untuk mengecek payudara

lainnya bisa digunakan MRI. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu

kumpulan massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada

saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan

payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang

terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa menunjukkan

suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk

memastikan lagi harus di lakukan biopsy.16

C. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Dua puluh tahun yang lalu biopsy merupakan cara baku untuk konfirmasi

diagnosis, sedangkan sekarang ini yang menjadi tehnik baku adalah aspirasi jarum

halus ( fine needle biopsy) atau core needle biopsy. Biopsy dengan panduan USG,

biopsy stereotaktik dan biopsy dengan panduan MRI menjadi teknik yang sedang

di kembangkan, khususnya untuk wanita dengan sangkaan kanker tetapi tidak

teraba massa di payudara. Pemakaian jarum yang lebih besar ( large-core needle-

biopsy) memudahkan ahli patologi untuk menilai sediaan. Dengan melakukan

aspirasi jarum halus sifat massa dapat di bedakan antara kistik atau padat. Kista

akan mengempis jika semua cairan di buang. Jika hasil mammogram normal dan

tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa dalam tindak lanjut selama 2-3

minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap atau

terbentuk kembali, atau jika cairan aspirat mengandung darah, maka ini merupakan

indikasi untuk dilakukan biopsy. Biopsi untuk pemeriksaan histologist dapat

berupa eksisional (seluruh massa diangkat), atau insisional (sebagian dari massa di

19

buang). Kebanyakan biopsy merupakan prosedur rawat jalan. Analisis

mikroskopik dari specimen menyatakan ada tidak adanya keganasan. Jika

specimen bersifat ganas, maka direncanakan untuk tindakan pembedahan.16

TERAPI KANKER PAYUDARA

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak

tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:17

a. Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi

(Hirshaut & Pressman, 1992):

a) Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,

jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta

benjolan di sekitar ketiak.17

b) Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja,

tetapi bukan kelenjar di ketiak.17

c) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, kulit, otot

pektoralis mayor dan minor, nodus limfe ketiak dan kadang-kadang nodus

limfe mamari internal atau supra klavikular. Tetapi prosedur ini jarang

dilakukan.

b. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker

dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel

kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek

pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di

20

sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai

akibat dari radiasi.17

c. Terapi Hormon

Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon

dan dapat dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada

stadium akhir.17

d. Terapi Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,

trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan

menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya

juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan

trastuzumab.17

e. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk

pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak

hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek

dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok

karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.17

Secara garis besar pengobatan kanker payudara yang disepakati oleh ahli kanker di

dunia adalah sebagai berikut:17

Stadium I : Operasi + kemoterapi/radioterapi

Stadium II : Operasi + komoterapi (+ hormonal)/ radioterapi

21

Stadium III : Kemotherapi + operasi + radiasi (+hormonal)

Stadium IV : Hormonal terapi + kemoterapi + operasi (+ radioterapi)

PROGNOSIS

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis.

Bila tidak di obati ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%. Sedangkan ketahanan

hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat penyakit

saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila

positif lebih baik. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik

untuk menentukan prognosis penyakit ini.17

Prognosis berdasarkan KARNOFSKY SCORE:17

100% : normal, no complaints or signs of disease

90% : normal activities, slight symptoms or signs of disease

80% : normal activity with effort, some symptoms or signs of disease

70% : can take care of self, but not engage in normal or work activities

60% : requires occasional assistance, but can take care of most needs

50% : requires frequent help and medical care

40% : disabled and needs special care and assistance

30% : severely disabled, hospital admission indicated, but no risk of death

20% : very ill, requires hospitalisation and supportive measures/treatment

urgently

22

10% : approaching death with rapidly progressive fatal disease processes

0% : death

23

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. DU

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 51 thn

Pekerjaan : IRT

Alamat : Malalayang 1 Lingkungan IX Manado

MRS : 16 Juli 2011

ANAMNESIS

Keluhan utama : benjolan di payudara kiri

Benjolan pada payudara kiri dialami penderita sejak ± 5 bulan yang lalu.

Benjolan awalnya hanya kecil tetapi penderita tidak mau memeriksan diri ke dokter.

Benjolan tidak disertai adanya perdarahan, tidak nyeri, tidak gatal dan tidak demam.

Kemudian penderita pergi ke dokter spesialis karena benjolan semakin membesar

pada tgl 15 Juni 2012 dan dianjurkan untuk dilakukan eksisi. Pada tgl 5 Juli 2012,

dilakukan eksisi di RSUP. Prof.R.D.Kandou dan dikirim ke bagian patologi anatomi

untuk diperiksa.

24

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak penderita menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), alkohol (-)

Riwayat Keadaan Sosial

Menikah, anak 3 orang.

Anak pertama melahirkan pada umur 17 tahun

Riwayat KB tablet dan susuk pada tahun 2000.

PEMERIKSAAN FISIK

GCS : E4V5M6

Kesadaran umum : cukup

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 36,50c

25

Warna kulit : Sawo matang

Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks : Inspeksi : Pergerakan nafas simetris kiri = kanan

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler kiri = kanan

Status lokalis : Regio mammae Sinistra

Inspeksi : Terlihat benjolan, berbatas tidak tegas, benjolan di kuadran

atas tengah payudara kiri, retraksi (+), pseudoorange (+),

perdarahan (-), ulkus (-), pus (-).

Palpasi : teraba massa padat, keras, tidak terfiksir, ukuran 2x2cm,

tidak nyeri bila ditekan,permukaan kasar,nipple discharge(+)

Pembesaran KGB Axilla Dextra et Sinistra :

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba massa

Pembesaran KGB Supraklavikula Dextra et Sinistra :



26

Abdomen : Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak

teraba

Ekstremitas : Akral hangat

EKG

Kesan : Dalam batas normal

LABORATORIUM

Leukosit : 10.000 sel/mm3

Eritrosit : 4.700.000 sel/mm3

Hemoglobin : 15,1 g/dL

Hematokrit : 44,7 %

Trombosit : 314.000 sel/mm3

BT : 2’

CT : 8’ 30”

GDS : 96 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL

Ureum : 18 mg/dL

Asam Urat : 4,1 mg/dL

SGOT : 26 U/L

27

SGPT : 28 U/L

Natrium Darah : 142 mmol/L

Kalium Darah : 3,76 mmol/L

Klorida Darah : 99,8 mmol/L

Hasil Pemeriksaan PA :

Makroskopik : Diterima sepotong jaringan dengan ukuran 4 ½ x 3 ½ x 2 ½ cm,

warna putih kuning, kenyal proses sebagian

Mikroskopik : sediaan berasal dari mammae menunjukkan proliferasi acinus /

duktulus dengan hiperplasia epitelial. Epitel padat dengan pleomorfik ringan, inti sel

umumnya versicular dan satu dua hiperkromatik. Mitosis sulit ditemukan. Sel-sel

meluas sampai ke jaringan lemak. Stroma jaringan ikat meluas sampai ke jaringan

lemak. Beberapa fokus menunjukkan sel pleomorfik dengan inti hiperkromatik dan

mitosis dapat ditemukan.

Kesimpulan : Gambaran histopatologik sesuai dengan mammary displasia dengan

fokus karsinoma payudara

RESUME

Seorang perempuan, 51 tahun MRS pada tanggal 16 Juli 2011, dengan

keluhan utama terdapat benjolan di payudara kiri sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan

tidak disertai adanya perdarahan, tidak nyeri, tidak gatal dan tidak demam. Pada

riwayat keluarga, kakak penderita juga menderita penyakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik :

T : 110/70, N : 80 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,50c

Kepala : tidak ada kelainan

28

Leher : tidak ada kelainan

Thoraks :

Regio mammae :

Inspeksi : terlihat benjolan, berbatas tidak tegas, benjolan di kuadran

atas tengah payudara kiri, retraksi (+), pseudoorange (+),

perdarahan (-), ulkus (-), pus (-).

Palpasi : teraba massa padat, keras, tidak terfiksir, ukuran 2x2cm, tidak

nyeri bila ditekan, permukaan kasar, nipple discharge (+).

Pembesaran KGB Axilla Dextra et Sinistra :



Pembesaran KGB Supraklavikula Dextra et Sinistra :



Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

DIAGNOSA SEMENTARA

Ca. Mammae Sinistra Stadium I

29

RENCANA PENGOBATAN/TINDAKAN

- Modified Radical Mastectomy (MRM)

PROGNOSIS

Prognosis berdasarkan Karnofsky Score adalah 90 % karena pada penderita ini masih

dapat beraktivitas normal dengan gejala yang ringan.

FOLLOW UP

16 Juli 2012

S : Benjolan di payudara kiri (+)

O : Regio Mammae Sinistra : Benjolan (+)

A : Ca. Mammae Sinistra

P : Pro. MRM

17 Juli 2012



T : 110/80 mmHg R : 20 x/m

N : 80 x/m S 36,5 0C


P : Pro. MRM

30

18 Juli 2012



T : 120/80 mmHg R : 20 x/m

N : 84 x/m S 36,6 0C


P : Pro. MRM

19 Juli 2012



T : 110/70 mmHg R : 20 x/m

N : 80 x/m S 36,4 0C


P : Pro. MRM

20 Juli 2012



T : 110/80 mmHg R : 20 x/m

N : 84 x/m S 36,5 0C


P : Pro. MRM

31

21 Juli 2012



T : 120/80 mmHg R : 20 x/m

N : 76 x/m S 36,5 0C


P : Pro. MRM

22 Juli 2012



T : 110/70 mmHg R : 20 x/m

N : 80 x/m S 36,6 0C


P : Pro. MRM

23 Juli 2012



T : 110/80 mmHg R : 20 x/m

N : 76 x/m S 36,5 0C


P : Pro. MRM

32

24 Juli 2012



T : 110/80 mmHg R : 20 x/m

N : 80 x/m S 36,5 0C


P : Pro. MRM

33

D I S K U S I

Diagnosa karsinoma mammae ditegakkan berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesa, penderita mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri yang

disertai dengan perdarahan dialami penderita sejak 5 bulan yang lalu, nyeri (-). Tanda

dan gejala pada karsinoma mammae berupa benjolan pada payudara yang tidak nyeri,

selain itu usia penderita yang sudah 51 tahun dimana faktor resiko karsinoma

mammae 60% usia diatas 35 tahun.4

Pada pemeriksaan fisik di regio mammae sinistra terdapat benjolan ukuran

2x2cm, konsistensi kenyal, NT (-), ulkus (-), kemerahan, darah (-), bau (-). Dan

berdasarkan klasifikasi TNM klinis pada penderita ini :

T1 : Ukuran tumor 2x2 cm, belum ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau

pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak

N0 : Belum ada metastasis ke KGB

Mx : Belum bisa dievaluasi.13

Pemeriksaan penunjang untuk karsinoma mammae yaitu dengan USG dan

pemeriksaan x-foto thorax AP tegak.

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari

penderita, maka didiagnosa dengan Karsinoma Mammae sinistra T1N0M0.

Tindakan/pengobatan yang dilakukan pada kasus ini berdasarkan kepustakaan

untuk stadium adalah operasi + kemoterapi/radiasi. Namun pada pasien ini baru

drencanakan untuk dilakukan tindakan pembedahan. Kemoterapi terhadap kanker

mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik; kemoterapi adjuvan karsinoma

34

mammae selain sebagian kecil masih memakai regimen CMF, dan semakin banyak

yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin. Terhadap pasien

dengan kelenjar limfe positif, reseptor hormon negatif masih dapat dipertimbangkan

memakai golongan taksan.17

Prognosis pada penderita ini berdasarkan Kronofsky Score adalah 90%.

Dimana penderita masih bisa beraktifitas dengan usaha disamping terdapat gejala

penyakit.17

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Vincent, DeVita; Theodore L; Steven R. Cancer, Principles & Practice of

Oncology 8th Edition. 2008

2. Kanker payudara.

Available from:http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara.2009

3. Casciato A. Dennis. Manual of Clinical Oncology. Carcinoma Mammae.

Lippincott Williams and Wilkins. 2004

4. Feig, Barry W.; Berger, David H.; Fuhrman, George M. The M.D Anderson

Surgical Oncology Handbook. Breast Cancer. Lippincott Williams and

Wilkins.2004

5. Brennan MF, Singer S, Maki RG, O’Sullivan BO. Cancer Principles &

Practice of Oncology . In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. DeVita,

Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins; 2008. P 1741-94.

6. Periksa payudara sendiri.

Available from http://www.rumahkanker.com downloaded on Mei 2011

7. Breast cancer.

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/283561-overview

8. Penyebab kanker payudara.

Available from: http://cpddokter.com/home/index

9. Kanker payudara.

36

http://cpddokter.com/home/index

http://emedicine.medscape.com/article/283561-overview

http://www.rumahkanker.com/

Available from http://www.singgasanapencarianilmu.org downloaded on Mei

29, 2011

10. Medical Journal of Indonesia Volume 16 Number 1 Jan-March 2007. Breast

cancer Management.Jakarta:FKUI.2007;55-59.Available

11. Kanker Mammae.

Available from from http://www.CCRCFARMASIUGM.com downloaded on

Mei, 30 2011

12. Kanker payudara.

Available from http//www.BlogDokter.com downloaded on 1 Juni 2011

13. Perpanjangan Harapan Hidup Penderita Kanker Payudara.

Available from http://www.masaguz.com downloaded on Juni 2, 2011

14. Kanker Payudara.

Available from http//www.ArticleTunnel.com downloaded on Mei 27, 2011

15. Pilihan Terapi untuk Kanker Payudara.

Available from http://www.indofamilyhealth.com downloaded on Mei 28,

2011

16. Kanker Payudara. Available from http://cancerclubcisc.wordpress.com

downloaded on Mei 30, 2011

17. Kanker Payudara Gejala dan Pengobatan. Available from

http://www.alhamsyah.com downloaded on June 26,2009

37

http://www.alhamsyah.com/

http://cancerclubcisc.wordpress.com/

http://www.indofamilyhealth.com/

http://www.masaguz.com/

http://www.CCRCFARMASIUGM.com/

http://www.singgasanapencarianilmu.org/

lapkas onko

Documents