pleno minggu 2 by 22d

5/14/2018 Pleno Minggu 2 by 22D - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pleno-minggu-2-by-22d 1/37

Diskusi Pleno Minggu 2 BLOK 2.1

- Chaled Adams 1010312010- Dinda Wijaya 1010312021

- Fadhila Aini 1010312023- Aze Andrea Putra 1010312063- Citra Yuriana Putri 1010312074- Wulan Sulistia 1010312113- Rizki Nur Amalia 1010313001- Inez Amelinda 1010313029- Nurul Ziqra 1010313050

- Nurhayati 1010313096



Skenario 2: “Mengapa Saya?”

Ny.Nita, 38 tahun, dengan ditemani suaminya,datang ke praktek dokter karena menemukan benjolan dipayudara kanannya, yang semakin membesar.Sebenarnya benjolan ini telah dirasakan sejak 3 bulan

yang lalu tetapi dia takut memeriksakan diri ke dokter.Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa di sekitarareola, diameter 2 cm, batas tidak jelas, padat, agak sulitdigerakkan dari dasarnya. Di regio aksila ditemukan

limfadenopati multipel, diameter 1cm, padat. Doktersegera memberikan surat pengantar untuk dilakukanpemeriksaan FNAB dan hasilnya adalah atypical ductal hyperplasia dengan bagian ductal carcinoma.



Akhirnya dilakukan operasi dan jaringan tumordiperiksa dengan frozen section, dilanjutkan pembuatanblok parafin. Hasilnya adalah ductal carcinoma in situ

dengan bagian invasif. Dokter menyarankan untukmelakukan mastektomi dan limfedektomi. Jaringantumor payudara juga akan diperiksa menggunakanmetode imunohistokimia.

Ny.Nita sangat sulit untuk menerima kenyataanini. Ketiga anaknya selalu disusui sampai usia 2 tahun,dia juga rajin berolahraga, minum suplemen dan

imunostimulan. Dalam keluarganya juga tidak ada yangmenderita kanker. Bagaimana mungkin dia bisamenderita penyakit menakutkan ini? Apakah dia akanmeninggal karena penyakit ini? Bagaimana anda

menjelaskan permasalahan ini pada Ny.Nita?



I. Terminologi

1. Atypical ductal hyperplasia : pertambahan jumlah sel

yang tidak terdiferensiasi pada saluran2. Ductal Carcinoma : tumor ganas di duktus, dari

jaringan epitel ductus

3. Carcinoma in situ : populasi neoplastik sel di ductus

yang dibatasi membrane sel

4. Mastektomi : operasi pengangkatan payudara

5. Frozen section : metode pemeriksaan untuk

mendapatkan diagnose mengenai keganasan tumordengan cara memotong jaringan yang telahdibekukan

6. Blok paraffin : jaringan yang dicetak dalam lilin untukpemeriksaan mikroskopis tumor



7. Immunohistokimia : penggunaan interaksi antigen-antibodi terhadap teknik histokimia

8. Limfedektomi : pengangkatan kelenjar getah bening

9. Invasif : infiltrasi & destruksi ke jaringan sekitar,merupakan salah satu cirri tumor ganas

10. Suplemen : zat gizi yang berupa vitamin, mineral dan

asam amino yang diperoleh dari tumbuhan maupun hewan11. Imunostimulan : seperti vaksin, perangsang respon imun

12. Kanker : pertumbuhan sel tubuh yang tidak terkontrol

yang menekan jaringan sekitar yang menunjukkankeganasan

13. Tumor : pembengkakan yang abnormal ataupertumbuhan baru suatu jaringan dengan perbanyakan sel

yang tidak terkontrol dan progresif.



II. Menentukan Masalah

1. Mengapa ada benjolan di payudara kanan Ny. Nita dan

mengapa semakin membesar semenjak 3 bulan yanglalu?

2. Bagaimana makna dari hasil pemeriksaan fisik Ny. Nita?

3. Mengapa juga ditemukan limfadenopati multiple dariregion aksila dextra dan bagaimana hubungan denganpembengkakan di payudara kanan?

4. Bagaimana makna dari cirri-ciri limfadenopati yang

ditemukan?5. Mengapa pada FNAB ditemukan atypical ductal

hyperplasia dengan bagian ductul carcinoma?

6. Mengapa harus dilakukan operasi dan pemeriksaan

frozen section?



7. Mengapa pada ductal carcinoma in situ ditemukan

bagian invasive?8. Mengapa dokter menyarankan untuk melakukanmastektomi dan limfadektomi?

9. Apa tujuan dari pemeriksaan imunohistokimia?

10. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nita denganmenyusui ke-3 anaknya, minum suplemen &imunostimulan?

11. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nita denganriwayat keluarganya yang tidak pernah menderitakanker?

12. Mengapa kanker bisa menyebabkan kematian?



III. Analisis Masalah

1. Mengapa ada benjolan di payudara kanan Ny.Nita dan mengapa semakin membesar semenjak 3bulan yang lalu?

Karena ada sel yang mengalami adaptasi,namun, karena penyebabnya belum dapatdihilangkan, sel tidak mampu mengompensasinya.

Tidak terjadi keseimbangan proliferasi sel,sehingga sel-sel tersebut berproliferasi tidakterkontrol.



2. Bagaimana makna dari hasil pemeriksaanfisik Ny. Nita?

Batas tidak jelas, padat, tidak mobil.Menunjukkan suatu keganasan tumortersebut telah invasive.



3. Mengapa juga ditemukan limfadenopatimultiple dari region aksila dextra danbagaimana hubungan dengan pembengkakandi payudara kanan?

Kelenjar getah bening pada aksilar, alirannyaitu berasal dari mammae, sehingga terjadi

pembengkakan kelenjar getah bening padaaksilar. Membesar karena adanya sel-sel yangberinfiltrasi karena adanya karsinoma.



4. Bagaimana makna dari cirri-cirilimfadenopati yang ditemukan?

Telah masuk stadium lanjut.

5. Mengapa pada FNAB ditemukan atypicalductal hyperplasia dengan bagian ductulcarcinoma?

Pada pemeriksaan, telah masuk stadium 4(undifferentiated).



6. Mengapa harus dilakukan operasi dan

pemeriksaan frozen section?Untuk mencegah metastase dan penyebaran

lanjut untuk mengeluarkan jaringan yangterkena tumor.

7. Mengapa pada ductal carcinoma in situ

ditemukan bagian invasive?

Tumor tersebut masih in situ, namun sudahinvasi ke jaringan sekitar



8. Mengapa dokter menyarankan untuk

melakukan mastektomi dan limfadektomi?Untuk mengeluarkan atau mengangkat seluruh

jaringan tumor, karena telah telah berinvasif ke jaringan lain.

9. Apa tujuan dari pemeriksaan imunohistokimia?

Untuk mendeteksi adanya kanker berdasarkanreaksi antigen-antibodi untuk memfollow-upsetelah operasi.



10. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nitadengan menyusui ke-3 anaknya, minumsuplemen & imunostimulan?

Adanya riwayat pemakaian hormonal, orangmenyusui, aktivitas olahraga, pemakaiansuplemen, dan pemakaina imunostimulan.



11. Bagaimana hubungan kondisi Ny. Nita

dengan riwayat keluarganya yang tidak pernahmenderita kanker?

Jika ada riwayat keluarga kanker, memilikirisiko 2-3 kali lebih besar.

12. Mengapa kanker bisa menyebabkankematian?

Jika kanker telah bermestasis ke organ-organ vital.



IV. Skema

FAKTOR RISIKO



V. Learning Objective

1. Terminologi neoplasma

2. Klasifikasi neoplasma

3. Epidemiologi neoplasma

4. Proses karsinogenesis

5. Progresivitas neoplasma

6. Proses invasi dan metastasis kanker

7. Gen yang berperan dalam karsinogenesis

8. Immunologi neoplasma

Mahasiswa mampu menjelaskan:



1. Terminologi Neoplasma



2.Klasifikasi Neoplasma



3. Epidemiologi Neoplasma

Merupakan ilmu yang mempelajari kejadianyang ada di masyarakat. Salah satu defenisidari epidemiologi adalah ilmu yangmempelajari distribusi suatu penyakit dimasyarakat dan faktor-faktor yangmempengaruhi distribusi tersebut dengan

menggunakan perhitungan statistik.



4. Proses Karsinogenesis

Karsinogenesis adalah proses terbentuknya lingkungan yang

menimbulkan kanker. Proses terbentuknya kanker ada 3 tahapan,yaitu :

1) Inisiasi (initiation)

Tahap inisiasi ini merupakan tahap pertama, dimana sel normal

berubah menjadi pre-maligna. Karsinogen harus merupakanmutagen, yaitu zat yang dapat menimbulkan mutasi gen. Padatahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA yangmenyebabkan amplifikasi gen dan produksi copy multiple gen.Proses inisiasi :

Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen

Cukup terkena sekali paparan karsinogen

Keadaan yang permanen dan irreversible

Proses tidak mengubah ekspresi gen



2) Promosi (promotion)

Promoter adalah zat non mutagen tetapi dapat menaikkanreaksi karsinogen dan tidakmenimbulkan amplifikasi gen.Suatu promoter yang terkenal ester phorbol yang terdiridari TPA (tetradecanoyl phorbol acetate) dan RPA (12-retinoyl phorbol acetate) yang terdapat dalam minyak

kroton.

Sifat-sifat promoter :

Mengikuti kerja inisiator

Perlu paparan berkali-kali

Keadaan dapat reversible

Dapat mengubah ekspresi gen, seperti : hiprplasia,

induksi enzim, induksi diferensiasi



3) Progresi (progression)

Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi, atauhilangnya gen. pada progresi ini, timbul perubahanbenigna menjadi pra-maligna dan maligna. Dalamproses karsinogen ada 3 mekanisme yang terlibat,

yaitu : Onkogen yang dapat menginduksi timbulnya

kanker

Anti-onkogen atau gen suppressor yang dapatmencegah tibulnya kanker

Gen modulator yang dapat mempengaruhiekspresi karakteristik gen yang mempengaruhi

penyebaran



5. Progesivitas Neoplasma

Sebagian besar tumor jinak tumbuh perlahan,dan sebagian besar kanker tumbuh jauh lebihcepat, akhirnya menyebar ke sekitar dank e

tempat jauh serta menyebabkan kematian.

Namun, banyak terdapat pengecualian terhadapgeneralisasi ini, dan sebagian tumor jinak

tumbuh lebih cepat daripada sebagian kanker.Sebagai contoh, laju pertumbuhan leimioma(tumor otot polos jinak) pada uterus dipengaruhioleh kadar estrogen dalam darah.



Laju pertumbuhan tumor ganas secara umumberkaitan dengan tingkat diferensiasinya.Laju pertumbuhan ini sangat bervariasi.

Tumor ganas yang tumbuh pesat seringmemiliki bagian sentral ynag menglaminekrosis iskemik karena pasokan darah, yang

berasal dari pejamu, gagal mengimbangikebutuhan oksigen massa sel tumor yangtumbuh pesat.



6. Proses Invasi dan Metastasis Kanker

Sel tumor yang telah terlepas harus masuk kepembuluh darah dan limfe agar dapat menyebarke area yang jauh. Oleh karena itu, sel tumor harusmenembus membran basalis ( lapisan tipis suatu

jaringan) yang memisahkan jaringan asli/asalnyadari jaringan lain di seluruh tubuh, dan menembusmembran basalis pada pembuluh darah lokal ataulimfe.

Sel tumor mengeluarkan enzim khusus yaknikolagenase tipe IV yang menyerang integritas jaringan agar dapat memecahkan dindingmembran basalis dan memperoleh akses kesirkulasi.



Pada proses metastasis sel kanker menginvasi danmasuk ke dalam pembuluh darah, dan selanjutnyaakan :

Terhenti pada suatu tempat dan menempel

pada endothel pembuluh darahdengan bantuan glikoprotein seperti fibronektin,laminin, dan reseptor membran sel.

Sel kanker merusak membran basal dan

matriks pembuluh darah

dengan mengeluarkan enzim, seperti : protease,collaginase, cathepsin sel kanker dapat keluar

dari pembuluh darah.



Sel kanker migrasi ke jaringanextravaskuler

lalu membentuk koloni sel-sel sehingga perluada pasokan darah yang hanya dicukupidengan angiogenesis, yaitu pembentukanpembuluh darah baru.

Sel kanker merangsang pertumbuhanpembuluh darah baru

untuk memberikan pasokan darah ke tumor.



Metastasis terjadi melalui 3 jalur:

Penyebaran ke dalam rongga tubuh lewat

perbenihan sel-sel tumor pada permukaanrongga peritoneum, pleura, pericardium, atausubaraknoid.

Invasi ke sistem limfatik

diikuti olehpengangkutan sel tumor ke kelenjar regional dan

akhirnya ke bagian lain tubuh, sering terjadi diawal penyebaran suatu karsinoma.

Penyebaran hematogen. Khas untuk semuasarcoma tetapi juga menguntungkan bagibeberapa karsinoma tertentu, seperti yangberasal dari ginjal.



7. Gen yang berperan dalam

karsinogenesis1) Gen p53 memproduksi protein p53,

merupakan faktor transkripsi yang melekat

pada sekuen DNA. Fungsinya untukmenghentikan siklus sel untuk perbaikanDNA, apoptosis, penuaan Sel.

Jika gen p53 bermutasi, fungsi normal dari genp53 akan hilang sehingga sel akan senantiasaberproliferasi dan kehilangan mekanismeapotosisnya.



2) Gen p27 berikatan dengan cdk dan cyclinuntuk menghambat perpindahan siklus sel ketahap S (sintesis).

3) . Gen ABL : mendorong apoptosis pada sel yang

mengalami kerusakan DNA. Jika terjadi mutasipada gen ini, akan terjadi translokasi darikromosom 9 ke kromosom 22. Translokasi inimenyebabkan gen ini menyatu dengan BCR(breakpoint cluster region). Gen BCR-ABL tidakmampu memprogram sel untuk apoptosis danmenimbulkan aktivitas tirosin kinase sehingga

terjadi otonomi pertumbuhan.



4) Gen RAS Gen ini menghasilkan protein RAS

yang pada keadaan normal berfungsi menyalurkansinyal ke inti sel. Seperti protein-G, RAS beradadalam keadaan inaktif. Pada mutasi gen RAS,transduksi sinyal ini diperkuat sehingga sel terusmenerus melakukan proliferasi.

5) Gen RB: gen supressor tumor yang menghambat

melajunya siklus sel dari G1 ke S. Jika terjadi mutasisiklus sel melaju cepat dari G ke S.



6) Gen APC Menimbulkan efek antiproliferasi dengan cara mengatur kadar beta-katenin agar tetap rendah. Pada mutasi gen

APC, beta katenin mengalami peningkatan,sehingga proliferasi berlangsung cepat.

8 l i l



8. Immunologi Neoplasma

Tumor ganas memicu reaksi dari system imun yang akan

menyerang sel tumor tersebut dengan sel imun dan antibodysebagaimana benda asing.

Sel imun yang terlibat dalam mekanisme perlawananterhadap sel tumor adalah

Sel limfosit T sitotoksik : membunuh sel melaluilimfotoksin setelah tersensitisasi

Sel nk : membunuh sel tumor dengan perforin baik tanpasensitisasi awal maupun setelah berikatan dengan

antibody.

Makrofag : membunuh sel tumor tanpa sensitisasi melaluimetabolit O2 , enzim lisosom dan TNF.

Polimorfonuklear



Namun, sebagian sel tumor mempunyai kemamouan untuk lolos dariserangan sel imun. Hal ini disebabkan oleh :

Enhancing antibody : tumor dapat membentuk sejenis antibody

asing, yang berikatan dengan reseptor di permukaan sel tetapitidak memicu aktivasi komplemen, menyembunyikan sel tumortersebut dari sel limfosit T dan sel imun lainnya sehingga sel imuntidak dapat menghancurkan sel tumor tersebut.

Blocking antigens : tumor melepaskan antigen massif yangmemicu nekrosis, antigen ini berikatan dengan reseptor dari selimun dan menghambat kemampuan sel tersebut untuk berikatandengan permukaan antigenic sel tumor yang masih ada.

Imunosupresi Supresi atau tidak adanya system imun yang mungkin disebabkan

oleh destruksi secara kimiawi atau radiasi terhadap systemlimfatik.

Perubahan profil antigenic

pleno minggu 2 by 22d

Documents