Penulisan Rekam Medis di Ruangan

Tim Stase Ruangan September 2014

Topik Diskusi

• Bagaimana penulisan S-O-A-P yang sederhana tetapi tetap sesuai standar JCI?

• Bagaimana sistem kendali terhadap penulisan status?

Penulisan SOAP Saat Ini

Penulisan Resume Medis Saat Ini

Penulisan S-O-A-P

• Kapan ditulis?– Setiap PPDS menerima pasien tersebut (misalnya

saat baru datang atau operan SOAP buka / tutup)?

– Setiap kali diperlukan nilai ulang?– Setiap kali ada perubahan yang berarti?– Setiap menerima hasil pemeriksaan penunjang

seperti lab?

Penulisan S-O-A-P

• Format– Setiap kali SOAP harus menulis lengkap atau hanya

perubahan yang berarti?– Memakai daftar singkatan

Penulisan Summary

• Ringkas dan padat• Keluhan awal, pemeriksaan klinis yang berarti,

hasil lab, USG, penunjang yang penting, diagnosa primer dan sekunder, terapi ( operatif, konservatif, medikamentosa )

Saran

• Diadakan refreshing atau pelatihan pengisian RM secara berkala kepada PPDS dan konsulen.

• Terdapat kesepakatan / panduan mengenai pengisian RM di Dept Obstetri-Ginekologi FKUI-RSCM.