Download - Penulisan RM
![Page 1: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/1.jpg)
Penulisan Rekam Medis di Ruangan
Tim Stase Ruangan September 2014
![Page 2: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/2.jpg)
Topik Diskusi
• Bagaimana penulisan S-O-A-P yang sederhana tetapi tetap sesuai standar JCI?
• Bagaimana sistem kendali terhadap penulisan status?
![Page 3: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/3.jpg)
Penulisan SOAP Saat Ini
![Page 4: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/4.jpg)
Penulisan Resume Medis Saat Ini
![Page 5: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/5.jpg)
Penulisan S-O-A-P
• Kapan ditulis?– Setiap PPDS menerima pasien tersebut (misalnya
saat baru datang atau operan SOAP buka / tutup)?
– Setiap kali diperlukan nilai ulang?– Setiap kali ada perubahan yang berarti?– Setiap menerima hasil pemeriksaan penunjang
seperti lab?
![Page 6: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/6.jpg)
Penulisan S-O-A-P
• Format– Setiap kali SOAP harus menulis lengkap atau hanya
perubahan yang berarti?– Memakai daftar singkatan
![Page 7: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/7.jpg)
Penulisan Summary
• Ringkas dan padat• Keluhan awal, pemeriksaan klinis yang berarti,
hasil lab, USG, penunjang yang penting, diagnosa primer dan sekunder, terapi ( operatif, konservatif, medikamentosa )
![Page 8: Penulisan RM](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082505/55cf9066550346703ba59501/html5/thumbnails/8.jpg)
Saran
• Diadakan refreshing atau pelatihan pengisian RM secara berkala kepada PPDS dan konsulen.
• Terdapat kesepakatan / panduan mengenai pengisian RM di Dept Obstetri-Ginekologi FKUI-RSCM.