pengkajian jiwa dian.doc

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANGPENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:23 Psikiatri

TANGGAL DIRAWAT: 10 September 2014I. IDENTITAS KLIEN

Inisial: Tn.A

(L)

Tanggal Pengkajian :11-09-2014Umur: 36 tahun

RM No.

:10860386Alamat: Jl.kebon sari gang 9 RT 08 /RW 01 sukunPekerjaan: Swasta Informan: pasien, keluarga dan RMII. ALASAN MASUK

Data Primer

: pasien mengatakan sakit jiwa karna ada halusinasiData Sekunder (keluarga): keluarga mengatakan pasien bingung, mondar mandir di rumah dan tidak bisa tidur selama 4 hari (RM): sejak kurang lebih 4 hari pasien mengeluh sulit tidur dan mondar mandir, gelisah serta tampak bingung, pasien mengatakan ada yang mengganggu saat dirumah px mendengar suara suara bisikan kemudian px menyangkal tidak mendengar.III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien sekitar 5 bulan tidak rutin minum obat karena pasien bekerja di luar rumah, pasien juga kuliah dan waktu kuliah pasien sering ditanya-tanya sehingga pasien capek dan pasien sering ingat anaknya dan merasa sedih, mantan istri pasien sekarang minta harta gono gini dari pasien yaitu rumah yang dibeli oleh jerih payahnya sendiri, didesanya juga ada perebutan musholla yang dibangun ayahnya yang seorang muhammadiyah semasa hidup dan mau di ambil oleh NU dari kejadian tersebut pasien banyak mikir, bingung, mondar-mandir saat dirumah, kadang-kadang bicara sendiri dan diam.Semakin lama keadaan pasien semakin memburuk, pasien gelisah, mondar-mandir, tidak bisa tidur selama 4 hari dan sebelum dibawa ke RSSA pasien terakhir minum obat dari RSJ Lawang warna putih 2x1 tab, orange 2x1/2 tab, pink kecil 2x1 tab,pasien juga sering diruqyah oleh adiknya selama diruqyah sebelum di bawa ke RSSA tapi dalam beberapa hari ini pasien tidak di ruqyah dan akhirnya keluarga berinisiatif membawa pasien ke RS RSSA pada tgl 10-09-2014 pukul 22.00 WIB, di UGD didapatkan pasien menderita Skizoprenia sehingga dirawat untuk mendapatkan penanganan intinsif diruang 23 Psikiatri.IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? FORMCHECKBOX ya FORMCHECKBOX tidak

Bila ya jelaskan : pasien mulai gangguan jiwa pada akhir tahun 1997 yang disebabkan pasien mau masuk ABRI tetapi bayarnya mahal dan orang tua tidak mampu sehingga pasien tidak bisa menerima dan marah-marah, dan pasien masuk RSJ lawang pada tahun 2010, 2012, dan terakhir 2014 bulan maret dengan kondisi marah-marah dan mudah tersinggung, pasien juga stress dan capek selalu disuruh-suruh istrinya untuk melakukan pekerjaan rumah dan akhirnya pasien dicerai istrinya disaat pasien masih sakit dan berpisah dari anaknya pada tahun 2011.2. Pengobatan sebelumnya FORMCHECKBOX Berhasil FORMCHECKBOX Kurang Berhasil FORMCHECKBOX Tidak Berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) FORMCHECKBOX ya

FORMCHECKBOX tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan kriminal

Jelaskan : pasien pernah memukul adiknya disaat pasien marah-marah dirumah pada tahun 2013, pasien juga dicerai istrinya dan berpisah dengan anaknya pada tahun 2011.6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Pasien pernah mengalami konflik dengan ibunya dan sampai sekarang masih marah.Masalah keperawatan:respon pasca trauma7. Kesan Kepribadian klien: FORMCHECKBOX extrovert FORMCHECKBOX introvert FORMCHECKBOX lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? FORMCHECKBOX ya

FORMCHECKBOX tidak

Hubungan keluarga

Gejala

Riwayat Pengobatan/ perawatan

_________-_________________________-______________ __________-________________

_________-_____________ ____________-_____________ ____________-______________

Masalah keperawatan:____-_______________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

FORMCHECKBOX tidak rapi

FORMCHECKBOX penggunaan pakaian

FORMCHECKBOX Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

Jelaskan: panampilan pasien sehari-hari menggunakan celana pendek, disaat pengkajian pasien tidak menggunakan celana, rambut berwarna, berjenggot.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri2. Kesadaran

Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

FORMCHECKBOX compos mentis, GCS: 456 FORMCHECKBOX apatis/ sedasi

FORMCHECKBOX somnolensia

FORMCHECKBOX sopor

FORMCHECKBOX subkoma

FORMCHECKBOX koma

Kwalitatif

FORMCHECKBOX tidak berubah

FORMCHECKBOX berubah

FORMCHECKBOX meninggi

FORMCHECKBOX gangguan tidur: sebutkan: FORMCHECKBOX hipnosa

FORMCHECKBOX disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan:Relasi: Kontak mata tidak ada, tidak bisa mempertahankan interaksiLimitasi: Jarang ganti baju, tidak gosok gigi, disaat berbicara lansung tidur, tidak menggunakan celana.3. Disorientasi

FORMCHECKBOX waktu

FORMCHECKBOX tempat

FORMCHECKBOX orang

Jelaskan: pasien tidak bisa membedakan siang dengan sore, malam dan siangsiang menjelang sore, malam dan akan ada siang

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

FORMCHECKBOX hipokinesia, hipoaktivitas

FORMCHECKBOX sub stupor katatonik

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX flexibilitas serea

Peningkatan:

FORMCHECKBOX hiperkinesia, hiperaktivitas

FORMCHECKBOX gaduh gelisah katatonik

FORMCHECKBOX TIK

FORMCHECKBOX grimase

FORMCHECKBOX tremor

FORMCHECKBOX gagap

FORMCHECKBOX stereotipi

FORMCHECKBOX mannarism

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX akhopraxia

FORMCHECKBOX command automatism FORMCHECKBOX atomatisma

FORMCHECKBOX nagativisme

FORMCHECKBOX reaksi konversi FORMCHECKBOX verbigerasi

FORMCHECKBOX berjalan kaku/ rigit FORMCHECKBOX kompulsif

FORMCHECKBOX lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi

FORMCHECKBOX adequat

FORMCHECKBOX tumpul

FORMCHECKBOX dangkal/ datar FORMCHECKBOX labil

FORMCHECKBOX inadequat

FORMCHECKBOX anhedonia

FORMCHECKBOX marasa kesepian FORMCHECKBOX eforia

FORMCHECKBOX ambivalen

FORMCHECKBOX apati

FORMCHECKBOX marah

FORMCHECKBOX depresif/ sedih FORMCHECKBOX cemas: FORMCHECKBOX ringan

FORMCHECKBOX sedang

FORMCHECKBOX berat

FORMCHECKBOX panik

Jelaskan:disaat pasien ditanya bapak tidak kasian dengan ibunya tinggal sendiri di rumah?

kasian, bapak kangen ngak sama anaknya? kangen dengan mimik muka yang biasa.Pasien sering mondar-mandir dengan mata yang ingin tidur

Masalah keperawatan : resiko cidera6. Persepsi

FORMCHECKBOX halusinasi

FORMCHECKBOX ilusi

FORMCHECKBOX depersonalisasi FORMCHECKBOX derealisasi

Macam Halusinasi

FORMCHECKBOX pendengaran

FORMCHECKBOX penglihatan

FORMCHECKBOX perabaan

FORMCHECKBOX pengecapan

FORMCHECKBOX penghidu/ pembauan FORMCHECKBOX lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan:dari pengkajian yang didapat pada tanggal 11 september pasien tidak mengalami halusinasi

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

4. Proses Pikir

Arus Pikir

FORMCHECKBOX koheren

FORMCHECKBOX inkoheren

FORMCHECKBOX asosiasi longgar

FORMCHECKBOX fligt of ideas

FORMCHECKBOX blocking

FORMCHECKBOX pengulangan pembicaraan/ persevarasi

FORMCHECKBOX tangansial

FORMCHECKBOX sirkumstansiality FORMCHECKBOX logorea

FORMCHECKBOX neologisme FORMCHECKBOX bicara lambat FORMCHECKBOX bicara cepat FORMCHECKBOX irelevansi

FORMCHECKBOX main kata-kata FORMCHECKBOX afasi FORMCHECKBOX assosiasi bunyi FORMCHECKBOX lain2 sebutkan..

Jelaskan:pasien berbicara satu kalimat dengan kalimat yang lain tidak ada hubungan Saya tensi ya pak? ayo pijat badanku

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir Isi Pikir

FORMCHECKBOX obsesif

FORMCHECKBOX ekstasi

FORMCHECKBOX fantasi

FORMCHECKBOX bunuh diri

FORMCHECKBOX ideas of reference

FORMCHECKBOX pikiran magis

FORMCHECKBOX alienasi

FORMCHECKBOX isolaso sosial

FORMCHECKBOX rendah diri

FORMCHECKBOX preokupasi

FORMCHECKBOX pesimisme

FORMCHECKBOX fobia sebutkan.........................

FORMCHECKBOX waham: sebutkan jenisnya

FORMCHECKBOX agama FORMCHECKBOX somatik, hipokondrik FORMCHECKBOX kebesaran FORMCHECKBOX curiga

FORMCHECKBOX nihilistik FORMCHECKBOX sisip pikir FORMCHECKBOX siar pikir

FORMCHECKBOX kontrol pikir

FORMCHECKBOX kejaran

FORMCHECKBOX dosa

Jelaskan: pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ajudan presiden dan mempunyai perusahaan rokok.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir Bentuk Pikir

FORMCHECKBOX realistik

FORMCHECKBOX nonrealistik

FORMCHECKBOX autistik

FORMCHECKBOX dereistik

Jelaskan:pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ajudan presiden dan mempunyai perusahaan rokok.5. Memori

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka panjang FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka pendek

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat saat ini

FORMCHECKBOX amnesia, sebutkan.........................

FORMCHECKBOX paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

FORMCHECKBOX hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan: Setelah berkenalan dengan perawat, pasien langsung lupa namanya.


6. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

FORMCHECKBOX mudah beralih FORMCHECKBOX tidak mampu berkonsentrasi FORMCHECKBOX tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:bapak ada uang Rp.10.000 dibelikan roti Rp.5.000 sisanya berapa? Rp.5.000


7. Kemampuan Penilaian

FORMCHECKBOX gangguan ringan

FORMCHECKBOX gangguan bermakna

Jelaskan: Pasien memilih ngobrol dulu baru tidur

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________8. Daya Tilik Diri/ Insight

FORMCHECKBOX mengingkari penyakit yang diderita

FORMCHECKBOX menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: pasien sakit karena musholla muhammadiyah mau direbut NU dan ingat anaknya.

Masalah keperawatan : resiko kekambuhan penyakit9. Interaksi selama Wawancara

FORMCHECKBOX bermusuhan

FORMCHECKBOX tidak kooperatif

FORMCHECKBOX mudah tersinggung

FORMCHECKBOX kontak mata kurang FORMCHECKBOX defensif

FORMCHECKBOX curiga

Jelaskan: katanya bapak pengusaha rokok, pengusaha rokok pekerjaan sampingan

ajudan presiden sebagai PNS.

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________VI. FISIK

1. Keadaan umum : tampak gelisah, mondar-mandir, berbicara ngelantur dan tidak memakai celana2. Tanda vital: TD:110/80 mmHgN:80x/menit

S:36,4 RR : 20x/menit3. UKur:

TB: 160 BB:67 kg FORMCHECKBOX turun

FORMCHECKBOX naik4. Keluhan fisik:

FORMCHECKBOX tidak

FORMCHECKBOX ya jelaskan...............................5. Pemeriksaan fisik:

Jelaskan: Dilihat dari penampilannya, pasien terlihat berantakan, modar-madir tidak jelas, tampak gelisah, tidak mandi, tercium bau badan, rambut berwarna, berjenggot dan terdapat bekas luka dipergelangan kiri.Masalah keperawatan : VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh:yang disukai kepalab. Identitas:c. Peran

:d. Ideal diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

e. Harga diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

2. Genogram

Penjelasan:

Pasien anak ke 2 dari 5 bersaudara, pasien sudah bercerai dari istrinya dan berpisah dengan anaknya, pasien tinggal serumah dengan ibunya dan pasien dekat dengan adiknya yang cowok yang no 3, pasien bekerja sebagai wira usaha dengan adiknya dan pasien mengalami konflik dengan ibu kandungnya. Komunikasi dengan keluarga baik dan setiap keputusan diambil sendiri.3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat:

sebelum sakit: pasien dekat anaknya dan adik kandungsesudah sakit: orang terdekat dg pasien adik kandungnyab. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

Sebelum sakit: pasien mudah bergaul dengan masyarakat dan aktif dalam kegiatan kelompok/masyarakatSelama sakit: semenjak sakit pasien tidak pernah berhubungan dengan tetanggac. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Sebelum sakit : pasien tidak ada hambatan dalam berhubungan baik dimasyarakat /kelompokSesudah sakit : pasien tidak bisa berhubungan baik dengan keluarga, masyarakat / kelompok dikarenakan pasien mondar-mandir dan masih bingungMasalah keperawatan : harga diri rendah4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan

Keluarga mengatakan bahwa penyakit yang diderita A.jaenuri karena diguna-guna.b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

Konflik dalam keyakinan yaitu mengira penyakit yang diderita adalah karena diguna-guna.c. Kegiatan ibadah

Selama pasien sakit, pasien tidak pernah menjalankan shalat dan yang lain (mengaji)

Masalah keperawatan: Distres SpiritualVIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1.Makan

FORMCHECKBOX Bantuan minimal

FORMCHECKBOX Sebagian

FORMCHECKBOX Bantuan total

2.BAB/BAK




3.Mandi




4.Berpakaian/berhias




5.Istirahat dan tidur

FORMCHECKBOX Tidur siang lama: ________3____________ s/d __________ 4 jam

FORMCHECKBOX Tidur malam lama: ___________5__________ s/d ___________6 jam__________

FORMCHECKBOX Aktivitas sebelum / sedudah tidur : Selama sakit aktivitas tidak teratur6.Penggunaan obat




7.Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Menjaga kerapihan rumah

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Mencuci pakaian

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Pengaturan keuangan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Transportasi

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Lain-lain

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Jelaskan: Ketika sehat pasien keperluan makan, minum, kerapian rumah, mencuci baju dan keuangan ibu.


IX. MEKANISME KOPING

Adatif

Maladaptif

FORMCHECKBOX Bicara dengan orang lain

FORMCHECKBOX Minum Alkohol

FORMCHECKBOX Mampu menyelesaikan masalah

FORMCHECKBOX Reaksi lambat / berlebih

FORMCHECKBOX Teknik relokasi

FORMCHECKBOX Bekerja berlebihan

FORMCHECKBOX Aktivitas konstruktif

FORMCHECKBOX Menghindar

FORMCHECKBOX Olah raga

FORMCHECKBOX Mencederai diri

FORMCHECKBOX Lainnya ......................

FORMCHECKBOX Lainnya ......................

Masalah keperawatan : inefektif mekanisme kopingX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

FORMCHECKBOX Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Tidak ada masalah FORMCHECKBOX Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Tidak ada masalah FORMCHECKBOX Masalah dengan pendidikan, uraikan Pasien kuliah semister 5 bagian hukum,yang membiayai kuliah adalah pasien sendiri dan juga dibantu adiknya dan juga ibunya. FORMCHECKBOX Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Selama sakit pasien tidak bisa berkerja seperti biasa. FORMCHECKBOX Masalah dengan perumahan, uraikan

Tidak ada masalah FORMCHECKBOX Masalah dengan ekonomi, uraikan

Selama sakit pasien tidak bekerja,dan biaya rumah sakit di tanggung keluarga. FORMCHECKBOX Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Pasien mengetahui penyakitnya FORMCHECKBOX Masalah lainnya, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

FORMCHECKBOX Penyakit jiwa

FORMCHECKBOX Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Faktor presiptasi

FORMCHECKBOX Penyakit fisik

FORMCHECKBOX Koping

FORMCHECKBOX Obat-obatan

FORMCHECKBOX Lainnya _______________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Skizoprenia ( F.20)Terapi medik: - Trihexyphenidil 2x2 mg (oral) 2 mg-0-2mg- Risperidon 2x2 mg (oral)

2mg-0-2mg- Chlorpromazine 2x50 mg (oral) 0-50mg-50mg- N.asetil sistein 2x200 mg (oral)XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Respon pasca trauma2. Defisit perawatan diri

3. Gangguan proses pikir

4. Resiko cedera

5. Harga diri rendah

6. Distress spiritual

7. Resiko kekambuhan penyakit

XIV. ANALISA DATANoData PenunjangMasalah

1DS: pasien mengatakan sakit jiwa karena ada halusinasinya. Pasien mengatakan masuk RS karena adanya perebutan musholla yang dibangun ayahnya.

Pasien mengataka pengusaha rokok dan ajudan presiden

Pasien mengatakan dirinya sulit tidur dan bingung

Keluarga mengatakan pasien sering ingat anaknya, mondar-mandir di rumah kadang-kadang ngomong sendiri dan tidak bisa tidur.

DO: Kesadaran : Berubah

Relasi: kontak mata tidak ada, tidak bisa mempertahankan interaksi

Imitasi : jarang ganti baju, tidak gosok gigi, disaat berbicara langsung tidur, pasien tidak memakai celana.

Diorentasi : Waktu; pasien tidak bisa membedakan sore dan siang

Arus piker: irelevansi

Saya tensi ya pak? Ya ayo pijat badanku

Isi piker : waham kebesaran mempunyai perusahaan rokok dan sebagai ajudan presiden bentuk piker : Non realistic Gangguan proses pikir

2DS: Pasien mengatakan Kasian, kangen dengan mimik muka yang biasa

DO : Pasien mondar-mandir tampak bingung, mata mengantuk , berjalan seperti orang mengantuk (terhoyong-hoyong)Resiko Cedra

3DS : pasien mengataka sakit dikarenakan musholla muhammadiyah mau direbut NU dan ingat dengan anaknya

DO : pasien tampak menyalahkan orang lain atas hal yang dialaminyaResiko Kekambuhan Penyakit

XV. POHON MASALAH

Gangguan komunikasi verbal

Gangguan proses pikir

Stimulasi interna

Stimulasi eksterna

Kerusakan interaksi sosial

Harga diri rendah

Kerusakan neurotransmiter

Koping individu inefektif

Faktor Predisposisi

Faktor Presipitasi

Selama 5 bualan pasien tidak minum obat Capek dengan kuliah

Mantan Istri pasien minta harta gono gini/warisan 3 kali masuk RSJ lawang terakhir bulan maret

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATA 1. Gangguan proses pikir

2. resiko cidera3. Resiko kekambuhan penyakit

______________________________

Mahasiswa

______________________________INTERVENSINama klien: Tn. A

Dx Medis: Gangguan proses pikir

No RM

: 10860386

Ruangan: 23 Psikiatri RSSA Malang

Tgl/ No DxTindakan Keperawatan Untuk PasienTindakan Keperawatan untuk keluarga

SP 1

1. Bina hubungan saling percaya2. Membentuk orientasi realita

3. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

4. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya

5. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatanSP 1

1. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala gangguan proses pikir

3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan gangguan proses pikir

SP 2

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Mendiskusikan tentang kemampuan yang dimiliki

3. Melatih kemampuan yang dimilikiSP 2

1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan gangguan proses pikir2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pasien gangguan proses pikir

SP 3

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 3

1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)

2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________Ruangan : _____________________RM No. : _________________

NO

DxTanggal & JamIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI

123

16-09-2014Pukul 11.0017-09-2014

Pukul 11.00 WIB

17-09-2014

Pukul 10.00 WIB

Klien dapat membina hubungan saling percaya Menyapa klien dengan ramah Memperkenalkan diri dengan sopan Menjelaskan tujuan pertemuan Jujur dan menepati janji Menunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya Klien dapat membentuk orientasi realita Berbicara dengan klien dalam konteks realistis antara lain: diri sendiri, orang lain, waktu dan tempat. Memfokuskan terhadap realita, mengurangi pikiran yang tidak realistis. Memberikan pujian tiap kegiatan positif yang dilakukan Berbicara tentang kejadian yang nyata Klien dapat mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Mengobservasi kebutuhan klien sehari-hari Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi dirumah sakit Membantu pasien memenuhi kebutuhannya Mengobservasi kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi selama dirumah sakit Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan Membuat jadwal yang dapat memenuhi kebutuhan waktu Memotivasi pasien untik melakukan kegiatan sesuai dengan yang telah dibuat. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Mengobservasi jadwal kegiatan harian pasien selama di RS Mendiskusikan tentang kemampuan yang dimiliki Mengobservasi kemampuan klien selama dirumah Mengobservasi hoby klien Menanyakan kemampuan yang klien miliki yang bisa dilakukan dirumah sakit Melatih kemampuan yang dimiliki Menganjurkan klien untuk melatih kemampuannyaSP KELUARGA

a. Mendiskusikan dan mengenalkan keluarga tentang

Tanda dan gejala munculnya gangguan jiwa

Situasi dan pemicu munculnya gangguan jiwa

b. Menganjurkan keluarga untuk

Merawat pasien dan memberi dukungan kepada pasien

Meningkatkan interaksi dengan pasien

Mendukung pasien untuk beraktifitas seperti saat sebelum sakit

c. Rencana tindak lanjut

Meminta keluarga dalam pengawasan minum obat secara teratur

Meminta keluarga untuk mengontrol situasi disekitar pasien agar tidak memicu terjadinya kekambuhan

Meminta keluarga agar rutin membawa pasien kontrol ke poli jiwa RSSA Malang sesuai jadwal kontrol yang sudah di tentukan

Meminta keluarga untuk membuat jadwal kegiatan pasien agar waktu yang kosong tidak di isi dengan menyendiri.

S:

Membina hubungan saling percaya Siang nama saya Ahmad jaenuri Membentuk orientasi realita

Jaenuri, bekerja sebagai wiraswataibu saya, Sri.

adik saya, Syaifudin.

siang mbak

di rumah sakit, bingung dan tidak bisa tidur

Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

makan 3x sehari, mandi 2x sehari. Gosok gigi 2x sehari, ganti baju 1x sehari, keramas, ingin bercerita. Membantu pasien memenuhinya

iya

Menganjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan

iya mba (mengerti)

O:

Klien koopertif Tampak tegangA:

Kognitif

Klien mampu menyebutkan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Afektif

Klien mau diajarkan untuk memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi

Psikomotor

Klien duduk tegakP:

Klien: klien dapat memunuhi kebutuhan yang tidak terpenuhiPerawat: lanjutkan SP IIS:

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien sudah mba

Mendiskusikan tentang kemampuan yang dimiliki renang, bulu tangkis, nyanyi, pokoknya saya hobi olahraga. Melatih kemampuan yang dimilikiiya,besok saya terapkan

O:

Kooperatif wajah tampak tegang tampak mengantuk

A:

Kognitif

Klien mampu menjelaskan kemampuan yang klien milikirenang,bulutangkis, nyanyi. Afektif

Klien merasa senang bisa olahraga Psikomotor

Pasien tidak mondar-mandir, aktifitas seperti biasaP:

Klien: klien dapat melatih kemampuan yang dimilikinya.

Perawat: lanjutkan SP III

S: Keluarga pasien dapat menyebutkan tanda dan gejala munculnya gangguan jiwa dan pentingnya minum obat

Keluarga pasien mengatakan akan mendukung aktifitas yang sesuai terhadap pasien

Keluarga pasien mengatakan akan mengantar pasien untuk kontrol rutin sesuai jadwal yang sudah di tentukan

Keluarga mengatakan keluarga akan membuatkan jadwal kegiatan pasien demi mengisi waktu yang kosong.O:

Keluarga terbuka Keluarga persikap ramah

Keluarga mengerti dengan yang dijelaskan perawat

Keluarga tenang

Keluarga merasa ingin tau tentang penyakit yang diderita klien

A:

Kognitif

Keluarga mengerti tentang situasi klien Afektif

Keluarga merasa senang dg penjelasan yang diberikan perawat kerena dapat menambah pengetahuan dalam merawatklien

Psikomotor

Keluarga tidak mondar-mandir

Berjabat tangan

36

Faktor presipitasi

1997 akhir masuk RSSA ruang 23 psikiatri

Pasien mengalami konflik dengan ibunya

Dicerai istrinya

Berpisah dengan anaknya

Memukul adiknya

PAGE

pengkajian jiwa dian.doc

Documents